Coloqueo teu logotipo aqui ANAMNESE - PSICOLOGIA Nome: DNs J Idade:____anos Sexo: _ Entrevistado:( ) Mae. ( ) Pal. ()___ —— Endereco: Pa: dade: __ Ocupacao: Mae: Idade:_ Ocupacio: Responsavel: Idade:__ Ocupagio: Grau de parentesco: Obs. COMPOSICAO FAMILIAR: Nome / Idade / Sexo / Grau de Farentesco IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O TEA Providéncias tomadas na ocasido: ‘TEM LAUDO TEA? O QUE MAIS PRECISA SER TRABALHADO / DESENVOLVIDO NO PACIENTE: PRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTACAO ESPACIAL VISIVEIS? ANTECEDENTES: A gestacio fol planejada? ___ Causas de gestagdes interrompidas e/ou mortes (se ocorreram): GESTACAO: Como a mie reagiu a noticia da gravidez? (explorar sensacées psicolégicas) Fez tratamento pré-natal? Sofreu alguma queda durante a gravidez (m que més)? Qual fol a parte do corpo afetada? Teve doencas durante a gestago?__Quais? Tirou radiografias durante a gestagio? ‘Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) Tomou vacinas durante a gestapo? __ Quais? = Teve ameaga de abort? Fez transfusdo de sangue na gestayao? Outras Informagées:logotipo BOTPO anamnese de: Pag, 2/5 NASCIMENT: arto a Termo (Parto dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas) ()) Hospital ( ) casa ( } Com Médico ) Parteira, Por qué? Parto normal?___( ) Férceps ( ) Cesariana ( ) Por qué? Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( )N3oLembra ( )Nenhuma. Descri¢3o do parto: Durago do parto: Posigo do Bebé: ( ) Cabeca ( )Face ( )} Mos ()Pés ( )Nadegas ( } Outra Houve algum problema com o bebé logo que nasceu? ( ) N3o. ( ) sim. Qual? Precisou de oxigénio? ( } Nao. ( ) Sim. Nasceu cianético? ( ) Nao. ( ) Sim. Chorou logo? ( ) Nao.()Sim. Qual foi o peso? kg. Qual foio tamanho? cm. Teve Ictericla?( ) No. ( ) Sim. Como foi tratado? DESENVOLVIMENTO - Alimentacao: Como foi 0 aleitamento desde o nascimento até o desmame?. E as reagdes & introdugdo de outros tipos de alimentaclo? Teve ou tem problemas para mastigar e/ou engolir? Habitos alimentares da crianca (quantas refelgBes por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco, foi ‘oué forcadoa comer): Desenvolvimento psicomotor — Idade em que sustentou a cabeca? Quando sentou sozinha? Engatinhou? ___ Quando? Quando andou? ____ Anda adequadamente? Quando controlou os esfincteres? Anal: Diumo Noturno Vesical (xixi) Diurno__—Noturno__—s«Onde ficava a crianga quando bebé?- Se a crianca sair sozinha, é capaz de voltar? Perde-se com facilidade? Caia muito quando pequena? Linguagem— Em que idade se deu o balbucio? ‘Quando falou as primetras palavras? Eas primeiras frases? Apresenta algum problema de linguagem? Apresenta gagueira? ___ tem boa compreenséo do que falam? __ _ A crianga foi estimulada a falar ‘Quem conversa mais com a crianca? Contava histérias? Teve acesso a livrinhos? __ Quando a crianga falava errado, qual a reaco dos pals? ( ) Corrigia ( ) Achava bonito ( )engragado ( ) Outro Alguém da familia apresenta dificuldade de linguagem?, Acrianca gosta de ler? Sono-Comoéosono? ()Calmo ( )Suaquandodorme ()Sonambulismo ( ) Agitado | ) Fala dormindo ( )Rangeosdentes ()Babaquandodorme — (_) Outro: ‘A que horas costuma dormir a noite? Apresenta problemas quando deve ir dormir? Dorme durante o dia? Tem algum habito diferente antes de dormir? Dorme em quarto sé seu? Divide com quem? Dormeem cama separada? Outras informagées:logotipo ENP anamnese de: Pag. 3/5 SAUDE ~ Consulta 0 Médico: (_) regularmente ou ( ) somente quando necessario? Obs. Acrianca teve: ( } convulsdes?( ) Nao ( ) Sim. Quando? ( }Desmaios? { ) Nao ( } Sim, Quando? Teve: ( } Sarampo—idade: ( ) Coqueluche ~idade: ( ) Febre alta —idade: ()Asma~ idade: (_) Caxumba - idade: ( ) Traumatismo - idade: (_) Alergia - idade: { } Varicela (Catapora) - idade: (_) Bronquite - idade: ( ) Outras doencas: Vacinas—( ) Triplice ( )Sabin ( )Pélio Sarampo ( )Caxumba ( ) Variola ( ) Outras ReagGes: Fez cirurgias? Quais? Em que idade? Hospitalizagéo (motivo, idade e duracao): Atendimento atual e medicamentos em uso: ACRIANCA TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA? Visio ~ Inclina a cabeca para olhar Aproxima objetos fasta os olhos Franze a testa para diminulr 0 campo visual___ Lacrimejamento excessivo dos olhos Vemelhiddo constante dos olhos Coceira excessiva e constante nos olhas _ Reclama constantemente que a visdo é turva___—__—Assiste TVa menos de1,Smdedistancia___ Movimento excessivo dos olhos __ Reclama de dores de cabecas constantes, principalmente na regio fronto-temporal? Garganta: Audigl0: Defelto fisico: Obs.: Exames ~ Jd realizados, tem resultados: ( }Fezes (]Urina (}Sangue ()Visdo (}Ouvido ( ) Garganta ()Coracéo ( ) Eletroencefalograma ( ) Ressondncia magnética do crdnio ( ) BERA ( ) Outros Manipulagdo e Habitos ~ ( ) Usou chupeta? até quando? Ainda usa? ( ) chupou 0 dedo? Até quando? __Ainda chupa?___( ) Roewunhas? Até quando?_Ainda roi?__( ) Puxaa orelha? ( ) Puxa os cabelos? ( ) Morde os labios? ( ) Teve outemtiques? Quais? Sexualidade — J4 demonstrou curiosidade Sexual? ( ) Masturbagio? Em que idade? com que frequéncia? Jogo sexual com outras criangas? Atitude da familia em relacao4 sexualidade: Dificuldades nesta érea (inclusive da familia) Outras informagdes: Sociabilidade ~ 0 que faz quando n3o est na escola?logotipo Anamnese de: Pag, 4/5 Tem amigos? Acrianga prefere brincar sozinha ou acompanhada? Eretraida ou extrovertida? Faz amizades facilmente? Briga factimente? Como reage as brincadeiras feitas corn ela? Prefere companheiros mais novos au mais velhos? Que tipos de brincadeiras prefere? Demonstra cities em relagSo aalgum amigo? Fala sozinha? Brinca de faz de contas? Imita animais? Imita Pessoas? Quando tem algum problema, como reage?: Vestudtio e Higiene / Organizacao (dificuldades) — A crianca veste-se sozinha? __ Toma banho sozinha? ___Lava_ as mos. sozinha? Penteia-se sozinha? Calga as melas € sapatos adequadamente?___Fazndse lacos? Como organiza os seus brinquedos? Ajuda nas tarefas em casa? ____—Arruma os materials escolares? Todos ajudam? Quem é mais organizado em casa? Costuma colecionar alguma coisa? ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativos aos familiares até avis e tios-avds) - Deficiéncia Fisica: Deficiéncla Mental Outro transtorno ‘Alguém nervaso na familia Quem? Qual é a reacio quando —_nervoso? Alcoolismo ‘Asma “ataques" Sulcidio Alergla Dificuldade Escolar Morte no elaborada pela crianca RELACIONAMENTO FAMILIAR —( ) Existem conflitos? Quals? Acrianga é protegida por quem? ( )Erejettada? Por quem? Com quem a crianga fica quando os pais (ou responsdvels) saem? Relacionamento entre os pais: Entre amaee a crianga: Entre o pal e a crianca: 4 outro parente (ou outra pessoa) vivendo na Entre irmaos: casa? __ Quem? Quem conversa mais com a crianga? A-ctianga mostra-se dependente de alguém da familia? (_) Nao.( ) Sim. De quem? A-ctianga é comparada com algum Irmo ou parente?( } Nao. ( ) Sim. Com quem? s pals costumam realizar atividades juntamente com a crian¢a? (brincar, estudar, crlar, trabalhar, assistir TV, jogar ete.) ( ) Nao.( ) Sim. Quais? Accrianga é res ponsavel por atividadesemcasa?( ) No. ( ) Sim.O que faz? Prefere estar ( )em grupos? ou( )isolada? Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitala? ( }Sim ( ) Nao, Neste caso, ela desviaa atencdo paraosseus proprioslogotipo *BOUPO anamnese de: Pag. 5/5 pensamentos? ( ) Sim ( ) Nao, Quando isto acontece?__ Na hora da ligo a crianga quer tomar lanche?( } Sim ( | Nao, Demonstra comportamento de fuga? ( } Sim ( ) Nao. Quando? O/A Paciente manifesta algum outro comportamento? ESCOLARIDADE - Série Atual; Escolas que frequentou: Accrianga reclama de ir para a escola? ( ) sim ( ) Nao. ___ AEscolatem Professor de Apolo ou Mediador?( } Sim ( ) Nao. Queixa principal da escola em relaco & crianga: Queixa principal da familfa em relac3a 3 escola: Accrianga gosta de estudar? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Nao. Gosta da professora? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Nao. Consegue fazer todas as tarefas ma sala de aula? ( ) Sim ( } No. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ( ) Sim ( ) Nao. Consegue fazer todos os deveres de casa? ( ) Sim ( ) N30. Quem ajuda a crianga nastarefasdecasa?_—_ __ O que a familia faz quando a crianca no vai bem na escola? Qual 6a maior dificuldade apresentada pela crianga_ na escola? = ___ Como a ctianga se comporta na sala de aula? © que a familia pensa da escola? 0 que a familia pensa da professora? Acrianga organiza frases? Demoraa entender as coisas? Interage com outras criangasna escola? Contacomo foio diana escola? ( )Sim ( ) No Como se exprassa? OUTRAS INFORMAGGES - Entrevistador: Psicologola): Data:__/_/ CRP: Assinatura