Hematology Oncol Psietica [39 ’ Capitulo 2 ANEMIA FERROPENICA Gabriel David Tarud, Ornella Ruiz Pérez GENERALIDADES ! La deficiencia de hierro es la carencia nutricional mas comin en nifios) a nivel mundial. Su incidencia es del 40-5C snores de 5 afios; 5.5 % de 5-8 afios; 2.6 % en preadolescentes y 25 % corresponde a adolescentes y embarazo. En paises en via de desarrollo, el aporte insuficiente de hierro, se debé ee a baja ingesta, parasit ‘tosis intestinal y consumo excesi Estados clinicos en el desarrollo de la deficiencia de hierro ‘cuados jpara la formacién de hematies. Usualmente no hay anemia. Se define por la ae la| Hematoiogiay Oncologia Pesitrica | . ‘anemia microcitica hipocrémica Descenso de hemoglobina, microcitosis, hipocromia, Regulacién del metabolismo del hierro it i no y_ er eR eaaaSGt aI el estémago se secretan Acido olorhidric la % Que favorecen le la matriz alimentaria y Su solubilizacién, ya que se reduce este catién a la forma ferrosa. El Deytb (citocromo B duodenal) transforma el hierro férrico (Fe ***+) en ferroso (Fe **) para permitir su paso por DMT-1 (transportador de metales divalentes). £1 hierro ferroso de la luz duodenal través del DMT1 localizado en la superficie apical de la membrana. El hierro sale del enterocito a través de la ferroportina de su Porcién basal. El que permanece en el interior de la célula se almacena en moléculas * de ferritina'La transfert hiro en estado tercn por todo el organismo; por eso, el hierro ferroso que sale del enterocito debe ser transformado en férrico por la hefestina o por la cerulo- Plasmina circulante, Los grupos hemo penetran en el enterocito a través de HCP-1 (heme carrier protein-1). La hemo-oxigenasa libera el hierto que contienen, Que saldré de la célula por la ferroportina, Breage ue pasaré como bilirrubina a la circulacion. (Receptor del wean Saeten abandonar el enterocito | por FLVCR-1 la hemopexina, E ‘ota Ieucemia felina-1) y seran transportados por on fenopante moe hepatico, hepcidina, llega alas células que Su degradacién, Agi fy membrana, uniéndose a ellas e induciendo frena la absorci6n de hi Mayor hepcidina, menor ferroportina, lo cual haciendo que quede ae Snel enterocito y la salida del macrétago, hepeidina estan ifuercidasparnse La sintesis y la secrecién de asi como las Condiciones x como Veles de hierro en el organismo, aS 0 tales TaTnTamaCion, elestg iv ~ Sistema reticulo-endotelial, Id’ eritro? ®SpIénico reciclan alien a ragos del sistema reticulo-endotelial "Ode los globulos r Oj JOS envejecidos. 40| Aronia Feropénica Gabriel David sud - Ore ui Per Metabolismo del hierro plasmatica es de oC el resto es almacenado como ferritina (20 %), En el varon adulto siendo alrededor de 1000 mg, y en la mujer en edad fértil 600 mg. de la dieta es de aproximadamente or lo cual es preciso que los requerimientos en la alimentacién diaria sean de 10-15 mgj/dia (en una persona sin requerimientos adicio- nales, como se mencioné previamente), para absorber ‘(mg/dia))para la formacion de los tejidos fetales y plecentaros se producen por el sudor y por Hea tb de jn nor es) Estas corresponden aproximadamente a 1 mg/dfa en la edad adultal) ‘Ala mujer en edad fei, menstracién, partes olactancia, se adiciona una pérdida de0,6-1 mg/aia, , resaltamos que en los adultos y adoles- En centes de la hemoglobina ; mientras que 41| Henao y Oncol Pec | lel 10 tiene sorcion intestinal. Por su parte, nos di iene de la absorci6n intes ; 1s % se obti orc menos del e % del hierro procede de la dietaly la tasa de reut. lizacién a esta edad es menos significativa. ETIOLOGIA 1 Baja ingesta: Frecuente en paises en desarrollo, dado que las fuentes de hierro de la dieta son muy pobres y hay exceso en el consumo de leche de vaca, que tiene escaso contenido del elemento. 2. Inadecuada absorcién: La pobre biodisponibilidad del hierro se presenta en las siguientes situaciones: presencia de terapia antiécida 0 aumento del pH gastrico, ya que disminuyen su absorcién; ingesta de Salvados-fitatos-almidén, que al: ser Quelantes fuertes del hierro dificultan su absorcién; pérdida © disfuncién del enterocito absortivo y presencia de cobre © cobalto, que al Compartir las vias de absorcién del hierro, disminuyen su biodisponibilidad. 3. /@n la demanda: E| rapido crecimiento en recién Nacidos de ‘bajo peso, Pretérminos, adolescentes: y el n . iNcrementan las necesidades fisiolégicas de hierro, asi como las 8 Clanosantes, 4, 4. Périnatales: * Sangrado 9 lacentario, , feto-fetal, ani Place nta Previa, sangrado ° Rupty ePallps Placentatia ra de} oe “Cordon y poston bilical, Clampeo precoz del rior a, Sanguinotranstusion| sonar | Gabriel David Tarud - Omela Rule Pérwe b. Posnatales: Tracto gastrointestinal: El déficit de hierro, al generar induce pérdidas sanguineas con la consecuente anemia (Figura 2); la con el posterior sangrado intestinal (Figura 3); las lesiones anatémicas intestinales, como las s son causas de ferropenia. Pérdida sanguinea Figura 2. Efectos del déficit de hierro en la mucosa intestinal Fuente: Los autores = Figura 3, Alleraciones en ia mucosa intestinal por consumo de leche de vaca Fuente: Los autoresee \ coe). Gad Figura 3. Alteraciones en la mucosa intestinal por consumo de leche de vaca Fuente: Los autores| Hortoiglay Oncologia Posie | 0 Hemosiderosis, sindrome de Goodpasture, déficit de IgA, tuberculosis pulmonar y bronquiectasias, hemolitica microangiopatica, «Ringing Cistitis, anemia jermedad de Berger, sindrome de sindrome nefritico, en Goodpasture y hemoglobinuria paroxistica nocturna, + Oitas! Epistaxis, sangrado menstrual, trauma, hemodid- lisis, mixoma intracardiaco, defectos en la hemostasia y varices esofagicas. sindrome de malabsorci6n, enfer- 5. medad celiaca, diarrea prolongada severa, postgastrectomia, enfermedad inflamatoria intestinal y gastritis crénica asociada a Helicobacter pylori. 6. 5u La cantidad ite puede ser inadecuada para trans- blastos (atransferrinemia) 0 pueden ransferrina (anticuerpos de transferrina circulant portar hierro a los eritrol existir defectos en la liberacin de t contra el receptor de transferrina). 7. ‘Anorinal transporte/utiizacion intracelular: Defecto en el trasporte del hierro en el eritrocito y defectos en la biosintesis del grupo hem. MANIFESTACIONES CLINICAS trastorno sistémico, por lo que su la sintomatologia no tla anemia La deficiencia de hierro es un espectro clinico es amplio, aunque en ocasiones se relaciona con el nivel de hemoglobina. Antes de aparece! pueden presentarst : y descenso en la capacidad del 44| pew Feropénia | abl Orv tO ie Pe DIAGNOSTICO 1. |Hemograma: Hemoglobina, VCM, HCM y GHOM! por debsjo de 2 desviaciones esténdares de fo normal para edad y sexi Plaquetas: uilocitosis: 3. ie eT la anemia es severa, = Refleja el nivel de an de hierto. Es cuantitativa, especifica y sensible. Una concentracion & 42ngiml|confirma diagnéstico de déficit de hierro. Puede estar aumentada en infecciones, inflamacién crénica o malig- nidad, porque es un reactante de fase aguda. repetir 0 hacer t uso 10 de métodos invasivos (endoscopia de vias digestivas altas, colonoscopia). 6. El criterio diagnéstico mas confiable es la respuesta de la hemoglobina ala terapia adecuada con hierro. Ocurre reticulocitosis entre el quinto y séptimo dia, seguido de un aumento significativo de la hemoglobin: Es importante recordar que en el portador de talasemia hay anemia leve, con microcitosis, hipocromia, recuento de eritrocitos aumen- tados y ADE normal, mientras este ultimo se encuentra aumentado en la ferropenia y los eritrocitos disminuidos. El indice de| Hematology Oncooala Peditrica | TRATAMIENTO Medidas generales 46 " Lactancia materna exclusiva 6 meses. Formula infantil hasta el afo de vida fortificada con hierro: 6-12 mg/L. Evitar leche de vaca hasta después del primer afio de vida. Usar cereales fortificados con hierro de 6 meses a 1 ajio. Hierro suplementario para RN de bajo peso al nacer: 1,5 - 2,0 kg: 2 mg/kg/dia 4,0 - 1,5 kg: 3 mg/kg/dia _< 1kg: 4mg/kg/dia Nutrientes y absorcién del hierro: Facilitadores de la absorci6n: Vitamina C (citricos, tomates y papas). Inhibidores de la absorcién de hierro: Sustancias alcalinas, fosfatos, lignina, taninos como el café o el té, oxalatos, fitatos (cereales y legumbres). Alimentos ricos en hierro hem: Carnes (ternera, cerdo, cordero) y derivados (jamon serrano, jamén cocido, patés, morcilla), aves ( Pollo, pavo, codotniz. y Perdiz), pescados y mariscos ba : (bacalao, Pescadilla, besugo, sardinas frescas, y en aceite, gambas, anchoas), Alimentos ri . a - €n hierro no hem: Verduras, especialmente las ja verc : © (oelgas, coles, sparragos, escarola, endibias. brotes’ de soja, grelos, Nabos, bi 7 , berro, cardo, guisantes): legumbres (alub do, g de trigo, soja en grano, pan), t Cereales, frutos SEC0s y el huevo. y| sonata | vi i.e Medidas farmacolégicas Hierro oral Las sales ferrosas tienen mayor biodisponibilidad que los productos férricos. Deben administrarse con agua y lejos de las comidas al menos 1 hora, para mejorar su absorcién. Duracién del tratamiento: 6-8 semanas, después de que los niveles de hemoglobina y los indices celulares retornen a la normalidad. Dosis terapéutica: 3-5 mg/kg/dia de hierro elemental cada 12-24 horas. Sulfato ferroso: Presentacién: Gotas (frasco por 30 ml): Cada ml (25 gotas) contiene 25 mg de hierro elemental. Las gotas de sulfato ferroso son las prefe- ridas en pediatria, ya que una gota equivale a 1 mg de hierro elemental, entonces seria igual 3-5 mg/kg/dia que 3-5 gotas/ kg/dia. Jarabe (frasco por 120 ml) de 250 mg/S5 cc (36-42 mg de hierro elemental / 5 ml). Tabletas: 100, 200 y 300 mg, las cuales contienen 20 % de hierro elemental. Efectos secundarios: molestias gastrointestinales. Fumarato ferroso + Hierro bisglicina quelato: Presentacién: Gotas (frasco por 30 ml): Dosis terapetttica: 3 gotas/kg/dia. (1 ml=20 gotas; 1 gota=0,33 mg de hierro elemental). Es decir que 20 gotas (1 ml) contienen 6,6 mg de hierro elemental. Suspensi6n (frasco por 120 ml): 3 gramos de hierro bisglicina (600 mg de hierro elemental) / 100 mi. Es decir, que contiene 30 mg de hierro elemental por 5 ml. Capsulas: 330 mg (108 mg de hierro elemental). 47| nao y Oreo Petes | Causas de falla en tratamiento oral: * — Irregularidad en la administraci6n * Poca tolerancia © Tiempo de tratamiento insuficiente * Dosis inadecuada ¢ — Preparado inefectivo © Presencia de otros déficits asociados (folat * — Sangrado persistente 0 NO identificado tos y vitamina B12) * Enfermedad coexistente que interfiere con el metabolismo del hierro: © Portador de talasemia Hierro parenteral Complejo de sacarosa hidroxido de hierro: indicado en casos de muy baja tolerancia a preparados orales, requerimiento de reposicién rapida de los depésitos, alteracion de la absorcién gastrointes- tinal de hierro o en caso de ameritar tratamiento con eritropoyetina (hemodidlisis). Dosis: 1-4 mg/kg/semana IV, La administracion idealmente debe ser intrahospitalaria, con vigilancia durante los primeros 30 minutos de la infusion. Transfusi6n de Glébulos Rojos (GR) SiHb <4 g/dl, existe inestabilidad he inami , lemodindmica o patologia asociada que genere descompensaci6n. ° °Heaney PR capttulo 3 ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES Gabriel David Tarud, Alfonso Ayala, Emelith Sagbini GENERALIDADES (Es la hemoglobinopatia més frecuente; incidencia de 1/600 recién nacidos en Estados Unidos y en Espafia en algunas regiones con 1/5000 neonatos; en Colombia no hay registros. La transmisién es como un ‘rasgo autosomico codominante:/Los homoci-) bina A (HbA) y/poseen eritrocitos con un igotos (SS) no sintetizan Hemoglot ‘S))tiene hematies con Ho A "90 % de Hb S.'EI portador o'heterocigoto (A Imayor al 50 % y Hb S de 20-40 % y son usualmente asintoméaticos. Hb S:'mutacién en el gen de la cadena’ beta de globina;en el feromosoma 11,/en su sexto codén, sustitucién A por T, generando cambio de Acido glutémico por valina; produciendo polimerizacion de la'Hb’en condiciones de baja oxigenacién, La mutacion es independiente producida en cinco ocasiones, hace unos 4000 afios y en relacién con la malaria. Los polimorfismos modulan la expresion de la enfermedad.| Hematology Onell Pai | En Africa son cuatro: 4. Benin, 50-70 % de la poblaciéon. 2. Bantu, Republica Centroafricana. del 15 al 30 % (mayor severidad). 3. Senegal, 5a 15 %. Camerun. Surgid una quinta mutaci6n, [a indo-arébiga 0 haplotipo asiatico caracterizado por altos niveles de Hb F y curso ee La Hb S confiere protecci6n al paludismo por Plasmodium falciparum y aumenta la supervivencia en portadores. FISIOPATOLOGIA Los eventos importantes son latvaso-oclusion y la‘isquemia tisulaf, secundaria. La Hb Salbajas concentraciones de O, es menos soluble} que la Hb A, lo cual genera polimeros y rigidez del eritrocito, siendo menos deformables y causan ,sudestruccion precoz) \ Los cambios oxigenacién-desoxigenacién producen: Lesion en la membrana del glébulo rojo (GR), alteracién de la bomiba de iones y deshidratacién celular condicionando la @estruccion intravascular temprana. t \ 6! Lahemblisis genera reduccién del éxido nitrico, subsiguiente vaso-oclusi6n y activacion plaquetaria. ’ * La exposicin de Ja fosfatidilserina por el dafio de membrana | activa la cascada de la coagulacién y se produce un ‘incre- mento en la viscosidad sanguinea local. J ‘ Otros factores que influyenjen la vaso-oclusion e isquemia: * — Activacién del endotelio. . ‘ooremenio, en la adhesividad\de células rojas y leucocitos reduciendo el flujo sanguineo. 50Afdi uomaleritia = | denn cists | Gabriel David Tarud ~ Alfonso Ayala - Emelith Sagbini La leucocitosis y trombocitosis habitual aumentan la visco- sidad sanguinea. La Hb S puede polimerizar con otros tipos de Hb, siendo la Hb F con la que polimeriza menos; esto es un mecanismo protector en los pacientes con anemia de células falciformes (ACF) que condiciona una mayor o menor severidad. )DIAGNOSTICO Hemograma ya. SS! Anemia normocitica normocrémica, usualmente leuco- citosis y trombocitosis, asociadas a reticulocitosis. b. S-beta talasemia: Anemia microcitica hipocrémica. 7VSG “’Disminuida por la rigidez de los glébulos rojos. Es usual en sangre periférica la policromatofil Células falciformes y dianocitos. “Siclemia Prueba de tamizaje con metabisulfito de sodio que indica la presencia de células falciformes pero no hace diagnéstico y eS poco util en recién nacidos y lactantes por el alto contenido de Hb F. Electroforesis de Hb RN es SF. Mayor de 1 afio sera SS 0 SF. MANIFESTACIONES CL{NICAS Los sintomas secundarios ala anemiahemoliticacronica, vaso-oclusion en los diferentes érganos y asplenia funcional (infeccién = causa importante de muerte en la edad pediatrica). Usualmente el paciente sin crisis presenta|palidez, ictericia, espleno=, | megaliagpeso bajo por la hipoxia y niveles de Hb entre 6 y 8 gr/dl. La 51Hb S tiene poca afi logia de anemia con niveles bajos di la sobrecarga de volumen por el ries 52 i | Hemaotogt yOnenog pediaica | inidad por el oxigeno Y no siempre hay sintomato.. le Hb; sin embargo, se debe evita, go de Cor anémico: ico (6 a 24 meses de edad), puede ser fatal, Caracterizado por lesplenomegalia progresiva y masiva con es cantidades de sangre en el bazo, minal, nauseas Y vomitos: El nivel de uido por shock hipovolémico, ‘fiebre o infeccion. ‘Secuestro esplén atrapamiento de grand produciendo dolor abdor Hb puede caer bruscamente seg e. El episodio puede asociarse a’ mograma hay anemia severa y puede haber trombo- e\reticulocitosis y nomoblastos. y muert En el her citopenia asociada. Usualments Sospechar en aumento de necesidad de transfusion en forma repetida cada 30 a.45 dias (requieren en promedio solo 203 transfusiones al afio). ‘ Laesplenectomia es el tratamiento de eleccion si el episodioes mayor asociado a falla multisistemica o mas de dos episodios menores. Aplasia pura transitoria eritroide: Freno en la produccién de GR a nivel medular, asociado al parvovirus B19 (a cualquier edad).Disminucién brusca de la Hb, usualmente inferior a 5 dr, yhasta 1 gramo, con reticulocitopenia, El recuento de leuco- citos y plaquetas es normal. Puede persistir por 10 a 14 dias (observacion, Acido folico para prevenir la megaloblastosis y transfusién si se requiere) Crisis hiperhemoliticas; medicamentos, o durani los cuales aumentan la Marcada disminucién 18xacerbacién de la icte, Crisis vaso-oclusivas: y complcaciones eal Principales manifestaciones Asociadas a infecciones y ciertos He una crisis vaso-oclusiva severa, lestruccién del glébulo Tojo, con una de i de la hemoglobina, reticulocitosis) y rcia.Ana hi tae | vl aa At Eth Sh ¢ Oseas Dactilitis (Del lactante) Edema del dorso de manos y pies, dolor, fiebre, derrame articular, leuco- citosis con neutrofilia, disminucién del movimiento por compromiso de las falanges, llanto e irritabilidad. comun en las estaciones frias y asociada a infecciones. Con el tiempo el tejido medular rojo es reemplazado por tejido fibroso, el cual presenta menos demanda de oxigeno y puede perdurar en situaciones de anaerobiosis. Por la injuria continua aparecen los dedos marfanoides o bradidactilia, ademas de las epifisis en cono y metdfisis con cavidades. Crisis de dolor 6seo Las mas frecuentes, dadas por la isquemia de la medula 6sea (huesos largos y planos). Si hay fiebre, realizar cultivos para descartar infeccion por Staphylococcus aureus y Salmonella. Cuando los dolores 6seos mejoran y de manera residual persiste dolor 6seo unico con o sin signos inflamatorios, sospechar infecci6n o infarto éseo. Tratamiento: hidrataci6n, evitando la sobrecarga de volumen, cuya tasa hidrica dependera del nivel de hemoglobina. Los dolores leves pueden ser tratados ambulatoriamente con liquidos orales, acetami- nofén e ibuprofeno. Si el dolor es moderado a severo, es prioritaria la hospitalizacion para evitar mayor isquemia tisular a organos blancos, y su manejo incluye liquidos parenterales a 1800 cc/m*sc/dia o menos inicialmente, dependiendo del nivel de hemoglobina, analgésicos por horario, como el tramadol 1 a 2 mg/kg/dosis intravenoso cada 6-8 horas, alternando con acetaminofén 15 mg/kg/dosis cada 6-8 horas 0 ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. No se deben suministrar analgésicos con dosis-respuesta si no se logra el control del dolor. Si es refractario considerar la transfusion de hematies. 53| Hersicogty rele eae | inistrar analgesia, controlar dolor y dar manejo ambula- 7 del manejo intrahospttalario desorio, : Hidratar, sum! torio en casos severos, en vei aumenta la tasa de reingresos. mas complejo su control y mayor estancia, medicamentos; transfusiones ¥ riesgo de secuelas con ausencia escolar y mala calidad de vida. Necrosis avascular la segunda década de la Mas frecuente en la cabeza femoral y en e en mufieca, y es menos comun en vida, aunque puede encontrars' los huesos tubulares argos: Hay reportes de osteonecrosis en el talus y calcaneo. Es comun en los SS, hemoglobinopatias S-alfa talasemia yenlaSc. La cabeza femoral recibe el peso corporal, con posterior obstruccion de los sinusoides medulares, necrosis y colapso. E150 % intomaticos, Pero la progresion genera dolor y alteraci6n de la fe la rotacion interna. El diagndstico temprano se hace con la resonancia magnética, detectando los cambios dseos incipientes en asintomaticos © con poca clinica. El manejo general inicialmente incluye ortopedia y reposo de Ia articulaci6n para limnitar el movimiento, antiinflamatorios nO esteroideos y por Ultimo, descom- presion y protesis. son asil marcha, con limitacion d Sindrome de Térax Agudo (STA) on la infeccién son causas on, Sospechar ante dolor do indistinguible de una las infecciones seguida por Mayor incidencia en adolescentes y © frecuentes de muerte y hospitalizaci toracico, asociado a tos, disnea, fiebre, sien neumonia. Su etiologia més frecuente en nifios son por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Neumococo, Parvovirus B 19y otros virus. crosis de 4 ion vasoulat poxeria Y Otras causas son la embolizacién grasa secundaria a ne médula 6sea posterior a una crisis vaso-oclusiva; oclusi pulmonar (trombosis in situ), hipoventilaci6n con hi 54 ad| rr ec atoms | Satie Ovi Tad Alonso Aya Emel gb) vaso-oclusién subsiguiente como en el infarto costal o en la anestesia general. Su tratamiento incluye hidratacion, analgesia, antibioticoterapia de amplio espectro (cefalosporinas y macrélidos), oxigenoterapia que puede requerir ventilacion mecdnica, broncodilatadores, dexame- tasona y transfusion o exanguinotransfusién. Dolor abdominal Puede semejar un abdomen agudo quirtirgico. Sus mecanismos princi- Pales son la obstruccién de los vasos mesentéricos, infarto hepatico, esplénico 0 de nédulos linfaticos. Otras causas son la necrosis papilar renal, infarto vertebral y costal, colelitiasis. El dolor abdominal con fiebre, ictericia obstructiva y aumento de enzimas hepaticas nos hace diagnéstico de colestasis intrahepatica. Priapismo Ereccién mantenida y dolorosa, por obstruccién del flujo de salida venosa e ingurgitacién secundaria de los cuerpos cavernosos. La erecci6n fisiol6gica es usual en la madrugada por la deshidratacién y la acidosis, con aumento de la polimerizacin y rigidez del eritrocito. Pueden ser episodios cortos, multiples e intermitentes durante 3 horas, nocturnos, que aparecen como premonitorios de episodios largos y su tratamiento es la hidratacién oral, analgésicos, micciones frecuentes, ejercicios, bafios con agua caliente y el apoyo de urologia. Los episodios prolongados mayores de 3 horas pueden ser conco- mitantes a manifestaciones neurolégicas, y cuando persisten mas de 4 horas pueden generar injuria irreversible y disfuncién sexual. Su tratamiento es intrahospitalario con Iquidos endovenosos, analgesia, aspiraci6n del cuerpo cavernoso, seguido de irrigacién con adrenalina 55| Herat nla | © incluso una infusion con fenilefrina y un agente alfa adrenérgico. Considerar la exanguinotransfusion si persiste, la cual se ha asociado a eventos neurolégicos. Si no hay mejoria realizar derivacién cavernosa esponjosa 0 cavernosa safena. Se han descrito farmacos que evitan la recurrencia temprana, como la pseudoefe- drina, hidroxiurea, inyecciones de leuprolide, ademas de un protocolo (1:1,000,000), de transfusiones por 6 a 12 meses. Enfermedad Cerebro-Vascular (ECV) Dafio generado por la célula falciforme en la intima vascular, con posterior proliferacion de fibroblastos y musculo liso, produciéndose estrechez del lumen de las arterias cerebrales, aumentando la velocidad de flujo, dejando zonas isquémicas con posterior revascu- larizaci6n. La prevencion de la ECV isquémica se hace con el doppler- transcraneal (DTC), el cual mide la velocidad del flujo en las arterias cerebrales grandes y debe realizarse periddicamente entre los 2 y 16 afios, los vasos mas comprometidos son arteria carétida interna (ACI) y la arteria cerebral media (ACM) izquierdas siendo normal velocidades <170 cm/seg. La angiogénesis posterior se denomina enfermedad de moyamoya y se confirma con la angiorresonancia de cerebro. La forma isquémica es la mas frecuente, con prevalencia del 11 % antes de los 20 afios, y mayor en la primera década, con 1,02 por cada 100 nifios de 2 a5 afios y 0,79 por cada 100 nifios de los 6 49 afios. Pueden haber episodios asintomaticos o infartos silenciosos €" 20 a 30 %, que se diagnostican por resonancia magnética de cerebro, por ser microvasculares. Los sintomas incluyen cefalea, convulsiones, hemiparesia, alteracion en la marcha, habla, del estado mental y cognitiv. Puede habe’ recuperacién motora pero el déficit neurocognitivo habitualment persiste, 56| ewra cos times | Gat Ovi Tau - ons Aya Emotn Sgbn Su tratamiento es la exanguinotransfusién automatizada (eritroci- toaféresis) 0 manual (flebotomias) para reducir la Hb S un 30 % 0 menos y elevar la Hb a 10 gr/di. Si no es posible lo anterior, realizar la transfusion de eritrocitos para alcanzar el mismo nivel de Hb. Por la alta recurrencia, el paciente debe ingresar a transfusiones cronicas de manera indefinida y debe acompajiarse de rehabilitacion. Otras alternativas: estimulaci6n de la Hb fetal, trasplante de precursores hematopoyéticos y revascularizacién. Infeccion , Causa mas frecuente de muerte en los primeros 5 afios. Secundaria al hipoesplenismo funcional causado por el siclaje intraesplénico que conduce a fibrosis progresiva y autoesplenectomia, favoreciendo infecciones por encapsulados y riesgo de sepsis. En menores de 5 afios con fiebre debe realizarse hemograma, hemocultivo, uroandlisis, urocultivo, radiografia de torax e iniciar Cefalosporina de tercera generacién; pero si hay compromiso pulmonar, adicionar claritomicina. Todos los pacientes deben recibir profilaxis con penicilina oral desde los 3 meses a dosis de 250 mg/dia hasta los 3 afios y después 500 mg/dia hasta los 5 afios o indefinida segun el numero de eventos de infecciones posterior a esta edad. Por lo anterior requiere el concurso de infectologia e inmunizacién adecuada. ’ Las complicaciones crénicas Las complicaciones crénicas deterioran la calidad de vida e incluyen compromiso de drganos como /coraz6n, cerebro, pulmén, rifén, ‘higado, ojos, piel. , La maduraci6n sexual maxima se alcanza a los 17 afios en promedio. El sulfato de zinc, a dosis de 220 mg, 3 veces al diaydesde los 10 57| Hematclogay OncototePelstica I afios, ha mostrado mejoria significativa en el crecimiento y desarr lo gonadal. TRATAMIENTO entros de referencia, ya que el manejo Realizar manejo integral en ‘disminuyen la sobrevida, la cual no; inadecuado y sus complicaciones es superior a los 45 afios segun reportes. Todo procedimiento quirirgico es de riesgo mayor y los pacientes deben hospitalizarse previamente para evaluar necesidad de trans- fusion, doppler transcraneal reciente, hidratacion, antibidticos y valoraci6n por anestesia. El frio, deshidratacion, estrés, hipoxia, infeccion, trauma y medica- mentos estan asociados a polimerizacién y vaso-oclusi6n. Las cirugias mas frecuentes en estos pacientes son la colecis- tectomia por colelitiasis, esplenectomia en secuestros esplénicos graves 0 repetidos, adenoidectomia y amigdalectomia en hipertrofias con obstruccién de via aérea y colocacién de catéteres centrales permanentes. Transfusiones Usualmente estos pacientes requieren transfusion de hematies’ con niveles de Hb de 5 gr/dl o inferiores!si no estén asociados a un evento agudo 0 una complicacién crénica. La aloinmunizacién en ACF eS aproximadamente del 17 % y la mayor frecuencia es a Kell y Rh (CY 6). Ideaimente debe realizarse fenotipo de células rojas al momento del diagnéstico y los concentrados leucorreducidos, ‘ eaten tres tipos de modalidades transfusionales: las simples util+ Zadas en sequestrg, esplénico, aplasia eritroide, previa a cirugla & 58| Anemia de Ceues Fletormes | Gabriel David Tarud - Alfonso Ayata - Emeiith Sagoin! insuficiencia cardiaca. Exanguinotransfusién en crisis graves Como ECV, STA con mala evoluci6n, priapismo y crisis de dolor refractarias, la cual se puede hacer en forma automatizada o manual; y esta ultima, por via central o periférica. Todas las extracciones y transfusiones pueden ser realizadas por la misma via/ Con Hb entre 8 y 9 gr/di se. removerdn 5 cc/kg de sangre, luego se infundiran 5 cc/kg de soluci6n salina 0,9 % (SSN), y posteriormente se transfunden hematies a 15 cc/) kg: Cuando la Hb es mayor a 9 g/dl se practica flebotomia de 5 cc/\ kg de sangre con infusion posterior de 10 cc/kg de SSN,,una segunda flebotomia de 5 cc/kg y transfusion de 15 cc/kgide hematies; y la Ultima modalidad es la profilactica, peri6dica generalmente mensual, ante riesgo de ECV, STA a repeticién y ulceras cronicas. La sobrecarga de hierro como consecuencia de regimenes transfu- sionales crénicos, que conllevan al acumulo temprano de hierro en» la infancia, produciendo dafio cardiaco, hepatico y de glandulas endocrinas. El monitoreo de la sobrecarga se puede realizar por la medicién de los niveles de ferritina sérica y concentracién de hierro en higado o coraz6n por resonancia magnética. Otra manera menos utilizada es la biopsia hepatica, indicada cuando se requiere diagnéstico histolégico. Las indicaciones de quélacién del hierro son una carga transfusional acumulada de 120 cc/kg o mayor, niveles de ferritina de 1000 ng/ml ‘© mayor y concentracién hepatica de hierro mayor de 5-7 mg/gr de peso seco. El unico quelante oral en nuestro medio es el deferasirox y) los estudios han mostrado eficacia similar a la deferoxamina utilizada por via subcutanea o endovenosa. La dosis es 10-30 mg/kg/dfa, vida media de 12 - 16 horas con eliminaci6n intestinal. Su presentaci6n es en tabletas de 180 y 360 mg.\Tiene minimos efectos adversos, sobre todo gastrointestinal; ademas se ha descrito elevacién de transami- nasas, rash y aumento de creatinina. 59| Hematology Oncol Peden | ee Hb Fipero requiere de varios meses Estit la produccién de i ° ‘ raat ee eso deseado. Presenta bree aon aa biodisponibilidad y adecuada tolerancia. See el son peat tacién celular, aumento de éxido nitrico, disminuc i a plaquetas y adhesividad de! GR. Las indicaciones a eons ‘eventos vaso-oclusivos severos en 1 afloly que usual lal ne i n hospitalizacion, prevencién de un STA ee Priapis 10 per is- tente sin respuesta a manejo convencional, Drevoneen de ECV recurrente y con doppler transcraneal anormal asociado 0 no a trans- fusiones. Hay estudios recientes de su utilizacion en doppler anormal para evitar progresién a ECV. La dosis inicial es de 15-20 mg/kg/dia por via oral y se incrementa '5 mg/kg/dia cada 8 semanas) hasta una dosis maxima de 35 mg/, kg/dia. Su presentacién es en tabletas de 500 mg. La toxicidad es infrecuente y se sospecha cuando los neutrdfilos son < 1000/mm3, plaquetas < 80000/mm®, caida de hemoglobina 2 gr/dl y reticulocitos < 80000 /mm®. Se han reportado efectos adversos en el crecimiento, desarrollo y teratégenos, ademas de caida del cabello, cambios Pigmentarios en piel, alteraciones gastrointestinales y reduccion de conteo espermatico y Motilidad. Realiz: hasta estabilizar y luego cada 8- renal. Otros moduladores son los ‘ar hemograma cada 4 semanas | 12 semanas con funcién hepatica y butiratos y la decitabina.Figura 1. Algoritmo enfoque del paciente con anemia