@ PROTESIS AU IMPLANTABLE HEARING DEVICES DRA. GLORIA RIBALTA DRA. CONSTANZA DIAZ @ rinetanngoloai.C! programs de Capoctacen rica tas Condé ) Depantamento de (Medco Cryjano. mal grbalta@cle! RESUMEN 1 bien adn fa mayoria de fos pacientes con hipoacusi? vn beneficiando con [os audifonas convencionates. iplantabies han evotucionado ido en el presente una gran se sigue tas protesis auditivas im vertiginosamente, existien variedad de ells. Los implantes cocte y en las que se tiene mayor experien vonduccién ésea implantables o semi implantables Combiaron el manejo de las aresias y matforraciones de ido externo y medio. Pese a lo prometedor que se visua fiza el presente y futuro con el uso de estos dispositivas, siempre se debe tener presente que requieren de un acto ‘uindegico para su implantacién y que no estén exentas de complicaciones, por lo cual se debe elegir juiclosa- mente la prétesis @ usar. wares siguen siendo tas mds usadas ncia, Las protesis de Palabras clave: Hipoacusia, implantes cocleares, ofdo medio, amplificacién. SUMMARY While still most patients with hearing loss continue to benefit from conventional hearing aids, implantable hearing devices have sapidly evolved existing in the present a great variety of them. Cochlear implants remain the most used ond in which there is greater experience. Implantable or semi Implantable bone conduction prosthesis changed rica recog 22-08-2016 (Palcuo oprobade para publicaion: 14-10-2016 pITIVAS IMPLANTABLEs 1s, Santiago. Chie joringeloga. it a Las Condes. Santiago, Chile of outer and middle eor ates find malformations. Despite how promising presen grat future is visualized with the use of these dev the should always keep in mind chat they require « surgical procedure for implantation and are no exe fomplications, which should make us judiciously chose the prosthesis t0 be use. the management Key words: Hearing aids, Cachlear Implants deafres. bone conduction. INTRODUCCION sn Chile ia aiscapacidad auditva afecta a 488551 pero Ge aferentes edades, lo que representa at 23.05% €8 poblacién con discapacidad (1). De esto. un cestimado se del uo aria beneficiar 75% a 80% de las personas pot 3 puscan 1a aia 3udifono. Sin embargo, muchos °° 7 ela audicién o quienes estén equipados 0 son cose en su uso (ae rapones de exa fata nce mrentacion acstca,eatrsén, efecto de 0c", Trsdel conduct avatvo,rtacténaetcenduc® sociales (3,4), est 5 1 i. y ser ie ermatva par 05 9 det audi¥on0 Us Aparatos auditivos implantables ptantabl se han desarrollado como une alté ‘que obtienen un beneficlo limitad! pero que atin no son candidatos P permitiendo ademés 2 sus usuarios % Scanned with CamScannertanto t6cnicos COMO estEtICOs, de los ausitonos 08 Todos 10S 1HDS tienen en comin cal " fa copacced re drm amici 9 a5 de ee cadena Museo, que es eee my cuaiquier energie electromagnet ae svi © .9 tienen un altavoz para Dees pave Oe i jimina la retroalimentac i nee saosental $2 1clén actistica de tas Tencionales. Revisién de la literature ta literatura reciente ha esisco see os HOS pueden ampliicr el sono igual gastos tne 2-0 sso io aT RS eoncer WM Fn os hn ido edt odelos de cag tbe ce trom bata Wo anced Voraer ieee oe conel? apse usc 4 1 ew eriencia y satisfacciOn. eer or" y gncuaelnorizonte de pacientes benefilaros de aparatos pian 2uctva ha ido aumentand en forma a iment en 95 citimas décadas cdo, yo sea por el ememiento ce 12 poblacién y el consecutive mayor sama de pacientes con presbiacusia, como también pore ee nmero denis de ato riesgo que fogransobrevvc Tracen con deficit auditvo, xj msmo et hecho que muchos paises ye cuenten con pminje auditivo ha logrado la deteccién precor de la tetera en nifos y facilltado su implementacién auditve desde temprena edad. tamejris en los indices de calidad de vida de los pafses inbiénha contribuido @ una mayor exigencia en|a calidad ios dispositives de amplificacién auditiva por parte de lospacientes, Sibien la gran mayoria de los pacientes con hipoacusia siquen beneficiindose con los audifonos convencionales, hay um aso campo de accién pare los audifonos total o IMDS. fos lkimos son dispositivas de amplificacion auditiva Pero. 42 requeren de un tiempo quirirgico pare su colocaci6a Yhoxeriormente, en la mayoria de los casos. una etapa de ibvacin y muchas veces educacién y rehabiltacion en 52 ‘eens uiizacién por parte del paciente (2-4) ‘Aut determina ts eleccién de una u otto tipo de protesis? oes son sas, er potiamas dec ave el ‘Sls implantes cocteares, la decisién se tome cuando el im tYadicional no logra amplificar correctamente a 603 auditiva, ya sea por su profundidad osu mala dsc acidn (2-4), yan indicacién M2 mero 1 orétes Brotesis de conduccén 65e2, 12 9 0 €nlasagersias del CAE, solucionande 2 4° ba amplio de pacientes tas matesti ae Auton de vbrcin en con eto meatco = Seder de crnee 5-1 a ficaciones, Cleaciones des cspostiasimplatables hay muchas de fra ghia es segin seg et ipo de hiposcuia implifique como se ve en ia Tabla 1. ‘TABLA 1. PROTESIS, AUDITIVAS IMPLANTABLES SEGUN TIPO DE HIPOACUSIA QUE AMPLIFIQUEN Maxum HP SM moder a cevera \iornt sound bridge qr “HP SN moderada a severa a + HP mixta o conductiva Retro X_ e = Bone bridge +H condccion at Behe Congintta ce yo. esi. Ponto one Sophone she mista ‘HP SW unilateral “HP SN severa a profunds bilateral “+ HPN profunda unilateral “HP SN severa Unilat + Tisitus Implantes cocleares + Agenesia coclera onervio auditlve + Osificactén coclear + Neurofibromatosis, Implantes tronco cerebral ‘APSR pata sensor nL Cae Conducto Audtivo Extero, Una forma didéctica de ordenar estos dispositivos es segn {que via ampliiquen. Exsten entonces, protesis que ampli= fiean via aérea, prétesis que amplifican via dsea y prétesis de testimulacién eléctrica que se saltan la cécea, estimulando Sirectamente et nervio auditivo como son Ios implantes cocleares. MPLIFICACION VIA AEREA PROTESIS DE AI ifican en seri implantables y total estas a su verse sub clasi mente implantables: ni implantables de conduccién area rreaxume febricado por ororonics: é© un dsposkive que consta de 2 partes: Un pracesador de sonido externo que va en el conduct aualtvo extern (CAB y que recibe protesis se eS SSE Scanned with CamScannerPee 826 Uns tinbina electramagnsticn ae ingen 908 acitin y te tate Wi amngitiead, Figura + FiGUnAs.pROTESIS AUDITIVA MANUM: (OTOTRONICA) Par ener ns CM Crna Warts Lm) pane wins 6 oteratauitan Lerns conn la Intenns deben queda a un Tantei gant Sng ure cannula, 1 his vp gta fa vinci oie il ness aan sean barge? sabicarso por MED EL, #5 una protests roy en eh nerd, san spi wlectoanagneticat. at ‘emi kniplantable, que Wea tarsante 1 W cosmunica ona paren di, 9 srs ye an ot Ue an races qe at ve transite a seal auto al FMT yt te Mea Fovante, FAT cur betula dite testoneds (7-4, OLE gu a parte interns th Cranes ainente la cadena ay A FIGURA 2. VIBRANT SOUND BRIDGE® CON SUPORCION EXTERHA EINTERNA 5, VIBRANT SOUND BRIDGE®: F447 a gon FLOTANTE) UNIDO A. ARTICULACION ET, ESTAPEDIANA 0 ma 4, VIBRANT SOUND BRiDGEO, FIeKSDUCTOR DE MASA FLOTANTE) INSTALADO fh VENTANA REDONDA std indicada en: Hipoacusia sensorlo neural bilateral moderada-grave, iseriminacion superior al 50%. Hipoacusla mixta 0 conductiva por malformaciones oen- medades crdnicas del ofdo medio que cursen con ate clones de fa cadena osicular. 3.tviste otro tipo de protests, que en nuestro pals 9% Usa ain, la RetroX Transcutaneous Air Conduction Hearing System - fabricado por Auric Hearing System. Como se P= ‘precloren ta Figura , se trata mds bien de un auditona urcular, que funciona sin utilizar un molde ins ca? {ue deja al CAE libre, Necesita dela instalacion quiiai lun tubo que atraviesa la pared posterior del CAE, como s*™ {nla figura 5, at cual se uno el audifono que queds enters? 0: detrs del pabelln auricular, Susindicaciones 0" Cualquler avatfono digital (2-4, 11, 12) (Ura contraindiccién formal al uso de este tipo de aus”? ta inflamacin crénica y/o infeccién erénica del CAE ad Scanned with CamScannerpetro X TRANSCUTANEOUS sip th oN HEARING AID SYSTEM uC Fo! Se “Gum exconvames en este tipo de proteis sem implantables Tin ee cuchiea Corp TM Coeniesr METRO y Cochlest cea ‘.Gochieor MET® es un implante acdstico de ofdo medio {ue ecibe I sefal auditiva por medio de un procesador ean tipo bot6n, que el paciente lleva en zona retro ‘xrclary que se comunica al implante por un magneto. El inte, como se ve en la figura 6 consta de un magneto, ndreutoeléctrico y un actuador, que es el que mueve la (ate osicular (Figura 7). £1 implante transforma la energie ‘ities entregad2 por el botén externo hacie energis teinica que mueve los huesecillos del ofdo medio. Su icin es en hipoacusia sensorio neurales moderads 3 S1¥2y en hipoacusia mixtas (2-4,13~ 15). 6. COCHLEAR MET®: CON SU IMPLANTE DE /MEDIOY EL BOTON EXTERNO FIGURA 7, COCHLEAR MET@: : : EL PERCUTOR MUEVE LA CADENA OSICULAR, TRANSFORMANDO LA SENAL ISTICA RECIBIDA EN LA SERAL MECANICA 5. Cochlear Cadacs™a diferencia del MET, se conecta direc- tamente a la céclea al tener una prétesis en el estribo. Al Igual que los implantes cocleares, tiene un procesador externo que se lleva detrés del pabellén auricular y que tenvia al pracesador interne, por medio de un imén, las sefiales aucitivas digitalizadas. El procesador interno trans- forma la sefal digital en una sefal andloga eléctrica, que envia al actuador, que a su vez transforma en vibraciones ‘meciinicas que mueve la prétesis en el estrivo, estimulando dlirectamente a la cOclea, Suindicacién est en el drea de las, hilpoacusias sensorio neurales severas a profundas 0 hipoa- ‘cusia mixtas que no se benefician con el audifono acustico tradicional, Aqui entramos en esa drea gris entre colocar un implante coclear 0 este tipo de prétesis. Solo la publicacion de resultados que sean comparables nos permitiré decidir ‘cudl es ia prétesisindicada en cada caso (2-4,13-15). FIGURA 8. COCHLEAR CODACS® atu mpl temo qs coneca aia prot en eesti, que Cena pin ena ncelesvivaconesacsteasoralzads pore rece ener ee Scanned with CamScanner1 hasta ta fecha S010 En este grupo de prtesis encontramo: dos ipo net meread, Carina de Chacear Comp ESTEEM 14 (16) realz6 IMPLANT R de Envoy Medical. Pulcherio en 20 tna busqueda en Pubhted, Embase, Scielo, and Cochrane Library, encontrando 77 publicaciones de estos dos sistemas, con un total de 248 pacientes implantados: 110 pacientes con Carina® y 134 con Esteem. Las publicaciones ‘analizadas no eran factibles de ser comparadas por el bajo volumen de pacientes de cada una y por usar analisis de ‘anancias aucitivas no comparables. Hacen Ia advertencia ue se encontraron con problemas atin no resueltos prin: Cipalmente sobre la funcién de estos equipos y su precio elevado de venta (16-18) 1. Carina® es una protesis totalmente implantable, en 1a cuat el micr6fona y Ia bateria quedan bajo la piel de la regi6n retro auricular, El transductor interna va unido a un ‘motorcito que se ancla en la cadena osicula ya hace vibrar. la bobina magnética permite la carga del sistema al conec~ tarlo al cargador externo. Por ahora fa principal limitante en este sistema es la nece- sidad de cargar cada determinado nimero de horas el sistema (Figuras 9 y 10) las indicaciones son: -hipoacusias sensorio neurales moderadas-graves, ~hipoacusias conductivas-mixtas can defectos en la cadena osicular 0, ~ausencia completa de fa misma, FIGURA 9. CARINA® DE COCHLEAR CORP. ‘TOTALMENTE IMPLANTABLE FIGURA 0, CARINA® CON SUS COMPO Ey, $$$ —_NENTES 4 3 1 mertone 2 med eetenee 5. perce 4 tau 2. a presi ESTEEM IMPLANT A ference Carinae no tiene us mlon sg peste un sersrinstalado ena cadens oslo Insuibraiones deta ys transforms on selene ue ena al processor. El processor amples a reibda y a traduce a vibraciones cue el der teen ent esibo, enviar aa Bele Fig 11, Envoy Medic, us, FIGURA 11, ESTEEM IMPLANTS: ENVOY MEDICAL X Sensor capt ls vioraciones cadeno y ls wandlors en 68 sities qu ena processox Wocesador:recibe a sefal la omliicayenvd 3 Diver taduce seal en viraionesy era 18 26 18s indiesciones de estas prétesis de amplficacion aérea son: Hipoacusia sensorio neural bilateral maderada-g@% Alscriminacién del habla superior al 50%. i Hipoacusia Mixta © de conduccién ya sea por malo" clones o enfermedades crénicas de oido medic Scanned with CamScannerprétesis de conduccién ésea Botas se pueden a Su vez Sub clasificar en prétesis osteo imegradas y en no osteo integradas, dependiendo de si van sinidas al hueso por elementos de fijaciGn a deben tener un tiempo de osteointegracién ala matciz ésea, protesis osteo integradas ppisten en el mercado, al momento actual 2 marcas de este tipo de aparataje auditivo: ponto® de la empresa Oticon y Baha? de ts empresa Cochlear (5.6). 4uPonto? consta de 1 tarnillo de titanio, que se introduce en ta corteza de mastoides, por medio de una técnica quirdr- igica y que se debe osteo integrar a este hueso, al igual que fohhacen los implantes dentarios. Este tornillo se conecta 8 tn pedestal, que queda por fuera de la piel, en la zona retro auricular y que se une a su vez al procesador de sonido, es porlo tanto una técnica tras cuténea (Figura 12). ‘sus indicaciones son; Hipoacusia de conduccién Hipoacusia unilateral FHipoacusia mixta FIGURA 12. PONTO® CON SU NUEVO PRO‘ 13, BAHA® ATTRACT CON SU NUEVO \CESADOR PONTO PLUS 0 PONTO PLUS POWER de necestr mayor ampliicaciny con el Mecca sveamer qu permite cone PROCESADOR BAHAY SU CONTROL REMOTO La via duea de deber 2 45dB para el oido indicado y 2048 fen caso de sordera unilateral ‘Se puede colocar a partir de los 5 afios de vida en el caso de usar el tomillo de osteo Integracién. En pequerios, en espera de esta edad, se usa con un cintillo elistico alre- dedor del créneo. 2.E1 sistema Baha®, de Cochlear Corp. presenta tres ‘entes sistemas. En su versiGn mds antigua, que aun se usa el baha connect, en que el procesador baha 4 se canecta al pedestal por método percutdneo. En su nueva version, fl implante de titanio se une a un magneto, to cual se coloca por medio de una cirugla y queda por debajo de ta piel. Et procesador de sonido se une entances por conexion magnética y envia el sonido al ofdo interno, Esta conexion inaldmbrica ha resultado en un gran beneficio en el cuidado de la piel que queda circundando al pedestal en su version connect y que en algunos pacientes resultaba engorroso ¥ 1s y complicaciones alrededor de la puede llevar a infeccione ‘en el no uso de la protests. piel, que terminan algunas veces. Tiene una versién nueva de procesador mas pequeito y liviano, ef Baha® 5 (Figura 13). nlémbvic con eléfonos televeores tema éaampiicacionyoos, Scanned with CamScannerEn niios, antes de los 4 anos (edad minima de implan- Lacon) se puede usar con cinta elastic, al igual que el Ponto®, con el procesador de sonido, en espera de la cirugis 15,6,19,21,221, Sus indicaciones son iguales a Ponta®: hipoacusio de Conduccién, hipoacusia mixta, debiendo ser la via 63ea menor 0 igual a 45d8 para el aldo ingicado, En la indicacién de sordera unilateral, el oido sano debe tener un umbrat auditive mayor o igual a 20d8. También tiene conectividad ‘nalimbrica con TV, teléfonos y mini mieréfonos. Beotesis de conduccign dsea no osteointearadas En este tipo de protesis. a la fecha de esta publicacién Contamos en el mercado con 2 marcas y modelos, 1. Una de ellas es BoneBridge® de MED-EL, que como odemos apreciar en la figura 14 consta de: Una bobina con un magneto que sostendts el processdor de audio sobre el implante. Un modulador que convierte la sefal auditiva enviada por #1 procesador de audio y 2 envia al transductor BC-FMT (Bone conduction floating mass transducer que produce las vibraciones del créneo, entregando entonces por via dsea, directamente a la céclea la seal auditiva, Esta protests requiere de una cirugia, yva anclada al hueso, a nivel de mastoides, por torrillos Las indicciones son iguales a las prétesis de conduccién 6sea osteo integradas y el paciente debe ser mayor de 5 ‘fos para realizar la cirugia, Esta Indicado en: hipoacusia de conduccién, Hipoacusia mixta, debiendo ser la via dsea menor o igual a 4dB para el oido indicado. En la indicacién FIGURA 14. BONEBRIDGE® CON INALAMBRICA Y TOLERA HASTA 1.5 TESLA EN RESONANCIA SU NUEVO PRocEsADO} de sordera unilateral, el 060 sano debe tener ‘auditivo mayor 0 igual 2 2008, (3,6,71, 4 Ute 2. La otra prétesis de este tipo no osteoin Sophona® de Medtronics. Como apreciamos en te Qtads Fgura 1g Consta de un procesador de sonido que capta Ig con un micréfono y lo convierte en vibraciones miten a través de a piel, por un magneto, haci que se coloca con una corta cirugia, en Ia esea No necesita osteo integracién, tornillos al hueso. Las indicaciones de estos dos tipos de implantes mismas que los otras protesis de conduccién eg, oo embargo al fabricante sefiala que et mejor candvata ‘aquel con via ésea en 3508 (23,24), on tis FIGURA 15. SOPHONO® DE MEDTRONICS, CON sy IMPLANTE CON 2 MAGNETOS DE COBALTO | | | 2 atomic a la escama det temporal y se une en forma tansclies Con el procesador de sonido vanscurines, R SAMBA® GUE OFRECE TAMBIEN CONECTIVIDAD MAGNETICA Scanned with CamScannerwe otantes coclear8S, 2 diferencia de todas ta amurn dtectamente 2 las céllas gang ey orofundss no amplificables con log otr 8 Drotesis i el area e5tas vias nares det 13n peemi- Ipoacusias 05 tipos de in componente externo que tiene un soseen un coma ue tien Procesadar de seri, micr6fono y Un transmisor que se cons lecta al compo- sete intemo por medio de un magneto, através de ta ng dela ein retroauricular. El componente interno tiene vg repr estimuladorfiado al hueso temporal y unida's ung gine electrodos que debe ser puesta en ia espira basal ge Iscclea por medio de una cirugia (Figura 16), Sin duda son los implantes auditivos mas usados y en Ios «ue se tlene mayor experiencia. En el mercado chileno comamds aetualmente con las marcas mas usadas a nivel ‘nenacional,siendo todas ellas comparables en resultados, precios y confabilidad. FIGURA 16, IMPLANTE COCLEAR et trocesndor de sonido capt tos sores y fs ates cw th" Sot oe torsmte a ecepor into soo ssi ents cided es crea als lecodsstuates enc Pea noha expel recon ess sels Y Las indica "eleclones audcligicas ents adultos son Fre-Pero Post locutves “Hipoacusia sensor ve 0 neural moderada a profunde bila- Discriminacién del habia Menor a 60% bia id de frases en SU tengan beneicioimitade con avefonos tradicionales 2-Hipoacusias Poacusia sensorio neural unilateral severa (70 8 9048) a Profunda (90 a 12048), 3 Hipoacusia sensrio neural untateral asociada a tnitus enora 50% en oido a implantar y eral (oraciones en pruebas de discrimina- formato abiertoy 2s indicaciones en nitios son + De 62 24 meses: 'Hipoacusia sensorio neural profunda bilateral +e 2a 17 afos: Hipoacusia sensorio neural severa a profunda bilateral * Beneficio timitado con dptimos audifonos bilaterales o falta de progreso con ellos, * Alta motivaciGn y expectativas apropiadas por parte de los padres, Existen conteaindicaciones absolutas como son la agenesia de céclea 0 la agenesia de nervio auditivo, En la presencia de infecciones activas de oido medio, dado que los elec- trodos se intraducen a la céciea a través de ofdo medio, esta se debe soluciona antes de implantar(2,3,25), IMPLANTES DE TRONCO CEREBRAL Este tipo de implante se coloca directamente en el tronco cerebral y estimula directamente tos micleos cocleares presentes en el tronco, Consta de un dispositiva interno, muy similar 2 los implantes cocleares pero, que en vez de tener una guia de electrados que va en la céclea tiene tun conjunto de electrados que se calocan en los miicleos cocleares del tronco cerebral. Por fuera et paciente usa un procesador de sonido, micré- fono y un transmisor que se conecta al componente interno por media de un magneto, a través de la piel de la regién retro auricular. su ncactn seule n partes con pte ena restund quero unde wa oh IMIS coer evna son los casos de neurofibromatosis tipo il, agenesia de car esac cere sive, Ate ses core ee arpa enrlesconosieacon coer tl 26) cesitados audits no $00 cOMpHAIES con ls de implante coctear tradicional y su manelo es comple, 2 er bunra percep desondes, paola. inacién del habla no es la deseada (29). rminacin del oat i d Scanned with CamScannerCONCLUSIONES Es importante tener presente que la mayoria de estas protesis tienen elementos magnéticas que ponen limitantes, al uso de resonancia magnetica de cerebo. Todos tos implantes mencionados que tienen magnetos. estan autorizados a ser usados hasta 1.5 Tesla. En algunos implantes cocleares existe la opcién de retirar el magneto interno del receptor, por medio de una cirugia. tomar la resonancia y volver a colacar un nuevo magneto. En ese caso la resonancia puede ser hasta 3 Tesla (27). Se debe tener presente que si bien estas prétesis solo iran ‘mejorando y sdapténdose cada ver mejor a las necesidades ¥ exigencias det paciente, no estin exentas de compli- caciones como son la falla técnica tanto del componente externo, que se puede reemplazar, como del interno. Ls Las autoras deciaran no tener conflictos de interés, en relacién a este articulo, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Censo 2042- Resultada Nacional Prevalencia de Personas con Discapacidad en Chile 2. Bittencourt AG, Burke PR, Jardim I de S, Brito R de, Tut RK, Fonseca AC de O, et al. Implantable and semi-implantable hearing AIDS: a review of tstory. indications, and surgery. Int ‘rch Otorhinolaryngol. julio de 2014:18(31303-10. , Juan |. 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Mankeber. det companente inteen0 HCD UM AUeyy gp | xo de componente tern JIEEEISDy rig tino nev, [0 cul HO esta erento de COmpliacnn an general sete alcanzar los niveles de audi Pea ans ta reimplant ion eig srededor de un ato de a reimplantacién (25), fall $e debe ser juicioso al elegir et tipo de prétes, marcas que lleven mis yoo tratando de elegir aquellas que leven mis y em en el mercado y que sus resultados e5tén putiicagg, nee evarconte a esapretd, sn poses {y mejoras en Ios procesadores Que las compaaias hare? Plante Una limitante mayor, al menos en nuestro pas, sayy slendo el elevado costo de estas prétesis y la escary cobertura por medio del sistema de salud, salvo en ie, menores de 2 afios. Fight Nc ts ther char ich rp cation, urbana Singer 2014 97-10 10. Zena Miro Pate for ingots QED Va Sot Brie Gao Menkeberimplonabe arin decree cxcer mpons eaten, Mumba aS 10 me. 1 Gn Goad F. Gale Fomere Mi amar et Fetetitatn of ngheqeney earn os th he extn mpon. 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