TRADUCCION ESTIMULACION ELECTRO-ACUSTICA UN OPCION CUANDO LOS AU FONOS NO SON SUFICIENTE HERBERT i¢<1°CH DIPL-ING. (1), PAUL BOYD Mp. (1) tnBome mal: hmou-hDcochlearcom RESUMEN Los personas con una pérdida auditiva, con cafda abrupta en las frecuencias ogudas, a menudo pueden ofr el habla, pero no Ia entienden, y los tratamientos convencionales, incluyendo audi fonos de transposicién de frecuencia, suelen ser ineficaces cuando la pérdida ‘auditiva es severa a profunda. La estimulacién elec- tro-acdstica (Electro Acustic Stimulation-EAS) es una opcidn de tratamiento relativamente nueva para esta poblacién, en et que la informacién de la frecuencia media alta estd proporcionada por un implante coclear (10 que se inserta en 1a espira basal de la céclea, complementado por ta amplificacién acistica de las frecuencias graves. Nuevos disefios de electrodos de IC atrauméticas y las técnicas quirdrgicas respec- tivas han demostrado facilitar la conservacién de la audiencia en las frecuencias graves en una monera suficiente para permitir el uso de EAS en 1a mayoria de los candidatos indicados. Los estudios clinicos han demostrado consistentemente la combinacién. Palabras clave: Pérdida auditiva, audifonos conven~ Cionales, estimutacidn electro-acistica. INTRODUCCION Los aucifonos convencionales representan el esténdar de ‘uidado para la mayoria de los individuos con pérdida audi- tiva sensorineural y son particularmente efectivos cuando {os umbrates auditivos estén dentro del rango moderado 2 Severo, Sin embargo, para pérdidas auditivas muy severas, la restauracién de reconocimiento de voz por audifonos ha do,con, Tee nascnsin es ae amSca *- Clrical Technical Research Manager Latin America, Cochiear Latinoamérica. Panama Cty. Panama, sido limitada an cuando se puede lograr una mejora de acuerdo a los algoritmos de prescripcién ajustados segin la receta médica. Esto es particularmente cierto para amplificacién de frecuencia mediana-alta, 10 cual incluso puede ser perjudicial para la comprensién de habla son ‘menores que 60 - 7048 HL (1,2). Esto, es probablemente Felacionado al hecho que més umbrales mas severos estén asociados con dafo a las células ciliadas internas ademés e la pérdida de la funcién de sintonia fina de las células, cilladas externas y en casos extremos, puede haber una pérdida total de células ciliadas internas en éreas de la Céclea, denominado ‘éreas muertas” (3). En muchos casos de pérdida auditiva sensorineural, los umbrales auditivas son mejores para balas frecuencias que para altas frecuencias. En clertos individuos, esta dife- rencia de umbral puede ser muy amplio, a veces con audi- clén normal o précticamente normal en las frecuencias bajas y pérdida auditiva severa a profunda en las frecuen- cias altas. En dichos casos, es posible que la amplificacién de frecuencia alta no entregue un beneficio significativo. Estos individuos frecuentemente pueden ofr habla pero no lo entienden debido a que la Informacién importante en las frecuencias media y alta no es audible, Las opciones de tratamiento para estas personas son limi- tadas. Generalmente es difcit proporcianar ta gran varia~ cién en fa ganancia requerida en las distintas frecuencias usando un audifono convencional y algunos individuos ni siqulera requieren amplificacién en las frecuencias bajas. Se puede esperar que los audifonos de transposicién de. frecuencias, los cuales comprimen un rango de frecuencia nner Scanned with CamScanner 7e7erajas (audibles), otor- soliaci6n, pero ausdifonos de entrada amplia a las frecuenclas guen un benefico significativn nara est? F hasta la fecha, los resultados cline disponibles actualmente han sido deen Durante los altimos 30 afios. el fm convertido en el tratamiento de rutin tiva severa a profunda y se he consistente que el rendimiento avdi ° individuos que no tenian audicisn antes de la operacién 0 en aquellas personas que no se benefician de manera sig ficativa usando audifonos convencionales. Sin embargo, 2 pesar de que altos niveles de rendimiento son frecuente- mente reportados en situaciones auditivas favorables. las personas con implantes cocleares cominmente tienen bastante dificultad en diferenciar a las personas cuando thay mucho ruido de fondo. Se cree que esta dificultad se debe en gran parte a una representacién relativamente pobre de a “estructura fina® de la frecuencia baja de l2 sefial acdstica (ie. el rango de frecuencia fundamental ppara vo2) por estimulacién eléctrica (6,7). sstiado der tivo ha mejorado en Los criterios para seleccionar a los candidatos pare un implante coclear, cominmente involucran niveles espe- cificos de comprensién de habla antes de la operacién (usando audifonos cuando cortesponde) y umbrales audiométricos sin asistencia (8), Los individuos con pérdida auditiva de frecuencia alta muy empinada generalmente estén dentro de estos criterios, pero pueden ser reacios a proceder con una Implantacién por temor a perder su. audicién natural restante. En los primeros afos de implante coclear, se asumié que cualquier audicién restante se perderia después de la cirugia, pero la experiencia ha demostrado que la pérdida auditiva no es inevitable espe- clalmente cuando se utilizan técnicas de “cirugia suave". Los individuos con pérdida auditiva muy Inclinada han ‘epresentado titimamente una poblacién particularmente interesante en el drea de implante coclear. Dado que un electrodo para implante coclear generalmente es inser- tado via la regién basal (alta frecuencia) de la céclea, se planteé que una combinacién de estimulacién acistica y ‘eléctrica podria proporcionar una opcién de tratamiento factible para esta poblacién. En principio, un electrodo para implante coclear insertado en la regién basal de la céclea podria entregar informacién de alta frecuencia por ‘estimulacién eléctrica y posiblemente conservar la funcién coclear residual apical (frecuencia baja, lo cual podria ser proporcionado con amplificacién acistica si fuese nece~ sario. Dicha combinaci6n podria ser més efectiva que la estimulacién eléctrica 0 acistica de manera aislada, En este articulo, buscamos entregar una perspectiva general de la experiencia clinica existente en felactén a “stn, lacién electro acustica” (EEA) junto con las opciones ca erdware disponibles de cochlear Ltd y CON UN inforny ‘actuatizado de los resultados clinicos mas recientes, cIPIOS E IMPLEMENTACION DE EEA La mayoria det trabalo inicial en EEA incluy6 studios gp Ia fisiologia de la estimulacién acdstica y eléctrica combj. ‘nado en animales (9), como um intento Para Barer sls dog nodalidades podrian entregar estimulacién sinérgica de ag élulas ganglionares esprales Esto se consider6 importante Gebido a que los patrones de activacién producido por a estimulacién acistica y eléctrica son considerablemente distintas. Sin embargo, progreso con la aplicacién clinica de eA a sido afectada mas directamente por estudis clinicos paralelos. Dado que los resultados de un implante coclear Imente han mejorado a través de los afios, los indivi- jal han recibido PRIN general ‘duos con mayores niveles de audicién residu tun implante. Cuando existe algun nivel de audicién dil, los idividuos frecuentemente son implantados en el ofdo més dabil para tratar de evitar peores resultados post- implante, Muchos estudios han informado que dichos receptores de ‘un implante coclear pueden beneficiarse de la combina- ign de estimulacién eléctrica en el oiéo implantado e input acistico en el oido opuesto, Le. “estimulacién bimodal” (10,11), Esto demuestra que el sistema auditivo central puede combinar efectivamente las respuestas neuronales 8 la estimulacién acistica y eléctrica. ‘Muchas de las pruebas Inicales con estimulacién actstica y eléctrica combinada en el mismo ofdo utilizaron guias de electrodes relativamente cortas con la esperanza de que estos faciltarian una mejor conservacién de ta audicién acdstica de bala frecuencia més que las gutas convenci nales largas. Cochlear Ltd fabricé dos dispositives comer ciales basados en el estimulador coclear Implantables CI24RE Freedom. El dispositivo Hybrid SB utlizo guias de electrodos de 10mm con 6 contactos de electrodos activos. Un ensayo multicéntrico realizado en Estados Unidos report6 audicién de baja frecuencia conservada titi en 80% de los sujetos luego de un afio, y una mejora significativa en ta comprensién del habla en 82,5% de fos sujetos al agregar input actstico (12). Sin embargo, una minoria de 1s suietos parece haber perdido su audicién posterior ala cirugia omss adelante (13), y en esta situacién, una guia de electrodes ‘uy corta entrega menor beneficio auditivo que una gud onvencional (14), Por este motive, una guia alternath2 el “Hybrid 124” fue posteriormente fabricado por Coches El Hybrid (24 tiene 22 contacts repartidos en 17mm.¥$* extiende a aproximadamente 2700 de ta ventana redondh le. a a regién 2000Hz de la céclea (15. Altos niveles [CS] Escaneado con CamScanner 785 Scanned with CamScannereo san ava también han sido Informadas para eran Biiyse demos que el rendimiento solo de ps clea era comparable 2 aquells ograda por v vonvencionales (16). Estos resultados son ores 6 en mayor detale 2 continuacién. post para FEA més reciente de Cochlear Lid incluye feed auaustca, 2 guia. “Sim Straight” 1S. to seg acopiada 21 paquetes de implants Ci24RE 500 "patie para formar 10s dispositivos Nucleus C1422 oer espectvamente (Figur 1. La gua SS es una gua efecodos cerecha, flexible y delgade que puede ser fe da por medio de una cocleostomia 0 a través de a feo edonda y toma posicion por la pared lateral de la el portaelectrodo soporta contactos de electrodos media bands, 10 cval le entrega a la guia un lado liso ter esminuyesignficativamente la fuerza requerida para preawore AGURA1. IMPLANTE INTERNO C1522 ‘tre rtema C1522 (Ay detale dela gula de electrodes Sim-Staight Aicurn AURA 2. CP510 SOUND PROCESSOR LS B we9 Cit son Sound) se Tay {eh mostrando los indicadores de profundided para a insercin. Sone ons la Insercién y puede reducir el trauma cuando es desplazado Porta pared lateral dela scala tympani (ST). Los 22 contactos de electrodos ahora estan distribuldos en 20mm y la guia tlene dos marcadores que estan diseftados para indicar una Profundidad de insercién de 20 0 25mm. Se recomienda una profundidad de insercién cuando la conservacion audi tlva es de importancia, tal como con usvarlos potenciales de EEA. la serie de procesadores de sonido CP900 (CP910 y CP920) pueden, de manera opcional. ser equipados con un ‘componente acdstico’, !o cual reemplaza el auricular esténdar e Incorpora un transductor (receptor? acustico que entrega su output directamente al canal auditivo. Esto permite el uso de un solo dispositivo integrado en ver de necesitar dispositivos de estimulacion acustica y eléctrica por separado (Figura 2A). Otra ventaja de un solo Insertion depth markers \ Franconia pseteart susie toad dma, Becta de ermem@acaerr Get TScanner Scanned with CamScannerdispositive integrado es que los ajustes de output actistico y eléctrico pueden ser fécitmente realizados con un solo sistema de ajuste (software de sonido personalizado), asi ermitiendo un ajuste dptimo del sistema EEA (Figura 26). EL componente acistico del procesador CP900 puede ser colocado © retirado en cualquier momento, pero Su uso efectivo depende del grado de audicién acistica ost-operatoria residual, lo cual no se puede predecir de forma fiable antes del implante, Las indicaciones para el uso del componente acustico son entregadas por el rango de ajuste mostrado en la Figura 3 a continuacién, Los umbrales postoperatorios que caen dentro de los rangos sombreados indican frecuencias que pueden ser amplifi- cados por el CP910/920 en modalidad EEA. Varios estudios clinicos han abordado tas Indicaciones para estimulacién hibrida en términos de niveles de audi- cidn pre-implante, Inicialmente, solamente los sujetos con umbrales de baja frecuencia menor de aproximada~ mente 65dB HL eran implantados (17), pero los resul- tados iniciales alentadores generaron que dichos limites se flexibilizeran. Estudios recientes han sugerido que la amplificacion acistica puede ser efectivamente otorgada para umbrales de audicién de baja frecuencia que estén alrededor de 70d8 HL a 250Hz. Cuando los umbrales son peores que esto, los sujetos tienden a preferir estimula- in sola (etéctrica) del implante coclear (18). En frecuen- cias mis altas, los umbrales deberian estar bajo 8008 HL FIGURA 3. RANGO DE UMBRALES ACUSTICOS POSTOPERATORIO (AREA SUPERIOR SOMBREADA) APTO PARA USO DE LOS PROCESADORES CP900 EN LA MODALIDAD EEA Escaneado con CamScanner ‘aproximadamente (Le. de acuerdo a las indicaciones parg tun Implante coclear convencional, dado que los aug. fonos acisticos no otorgan beneficios de audicién étites para pérdidas de audicién de frecuencia alta. Sin embargo, ‘aunque estas pautas de umbral audiométrica generates, ‘son relativamente claras, existe una heterogeneidag considerable en los tipos de receptores. Algunos indivi. ‘duos tienen muy buena audicién de baia frecuencla y por Io tanto, no requieren ta amplificacién de bajas frecuencias (19), Muchos tienen un nivel de audicién considerable en €1 odo no implantado y se pueden beneficiar de audicién de baja frecuencia binaural ademas de la informacién de frecuencia media-alta entregado por et implante coclear. Las Influencias del disefio del dispositive y téenica quirdrgica en la conservacién de la audicién La conservacin de audicién de baja frecuencia es un prerrequisito para el uso exitoso de EEA y este tema Fundamental sigue recibiendo mucha atencién a través de estudios clinicos ¢ investigacién. Los resultados de estos estudios han demostrado que la conservacién auditiva depende de varios factores especificos, particularmente: (0 Disefio de electrodos para implante coclear (i) Técnica quirdrgica (ii Factores en los pacientes como, por ejemplo, el grado de audicién residual. El concepto de “cirugia blanda* fue introducido inicial- ‘mente por Lehnhardt (20), e incorporé un rango de pautas enfocadas en minimizar et trauma coctear, 1 cual incluia abrir el scala tympani lo més tarde posible, evitar succién el pertina, el uso de lubricantes tal como Heaton® y la insercién lenta de la guia de electrodes. El objetivo original de cirugia blanda era de minimizar el dafo a la céclea en general y particularmente, el sustrato neural, on la esperanza de lograr una estimulacién eléctrica més efectiva. Sin embargo, ta mayoria de estos principios son lgualmente vélidos para la conservacién auditiva (células cilladas). Ademés, tos cirujanos que intentan conservat audicion frecuentemente tratan de evitar la perforacién del endecsteum y hay es comiin el uso de corticoides periope- ‘atorias oral y/o intravenoso (21), ‘Cuando se utiliza cirugia blanda, se ha informado de algin nivel de conservacién auditiva en los receptores de un ‘mplante coclear convencional con audicién medible con {a mayoria de los tipos de electrodos actualmente disponi- bles, asi demostrando que la pérdida de audicién residual no es una consecuencia inevitable de un implante cocleat Por elemplo, Fraysse et al, (22) reportaron un promedio d¢ Geterioro del umbral de baja frecuencia de 2348 despw’s Ge un mes en 12 receptores del dispositive Nuclcus C124 Scanned with CamScannerPear con etect0do Contour Advonce, al usar un pratocolo er argia blanda. ObMOIzeF & Gibson (23) reportar la & genacien de audicién residual en $8 de 81 pacientes corel dispositive Nucleus C124 (con banda derecha y guia Sreterodos Contour luego del contral correspondiente a ces meses promedio de deterior del umbyat a S00Hz We 1508 en aquelias personas con audicién conservada, conservactén auditiva reportada para tipos de sectrodos especifiCos fqunndo la conservacion auditiva es un objetivo especifico, faicomo en candidatos para EEA, la mayorta de los estudlos giricos han utiizado guias de electrodes disefiados espe- Géeamente pare la conservacién auditiva. Estas guias son erecnas, Mexibles y relativamente delgadas y estén dise- jadas para yacer en el Dorde externo del scala tympani, Una ‘qntidad significativa de estudios han cuantificado el grado @e conservacién auditiva logrado con tipos de electrodos espaciicos. Sin embargo, hacer comparaciones entre los dstintos estudios es dificil debido a los miltiples métodos para reportar. Algunos estudios han reportado la proporcién de suietos con umbrales de baja frecuencia postoperatario dentro de 1008 de los niveles pre-Implante (frecuentemente tamado ‘conservacién auditiva total 0 dentro de 20 0 3048, eonservacién auditiva parcial’. Otros estudios han infor~ mado que el umbral de baja frecuencia medio y mediana cambian post implante. Ademds, se han reportado resultados en una amplia gama de tiempos de seguimiento, impidiendo ain mis cualquier comparaci6n. Finalmente, tos resultados de conservacin auditiva con dispositivos especificos pueden ‘estén inflvenciados por variaciones en la técnica quirirgica yo caractersticas de los pacientes. tas pruebas para los aispositivos Cochlear Hybrid vienen srincipalmente de una serie de estudios clinicos multicén- ico. EI dispositive Hybrid $B més corto fue evalvado en unensayo clinica en Estado Unidos reportado por Gantz et al (12,24, 87 adultos fueron implantados con 1a gula de ectodos de 10mm en el ofdo més débil, con umbrales ¢zbajo frecuencia (125-500H2) preoperatorios de 6048 HL mejor. En ta activacién iniclal, dos sujetos (1.3%) hablan Pertido toda sv audicién, y en los sujetos restantes. el romeo de tos umbrales de baja frecuencia dlsminuyeron ‘*" promedio 14,848, Durante los 12 meses subsiguientes, 1 sujetos mas perdieron su audicién funcional (umbrales bala frecuencia >90dB HL, pero hubo poco cambio en umbrates de los suletos restantes. A los 12 meses post ratitn, 80% de tos sujetos retuvieron audicién funcional i frecuencia y pudieron utilizar EEA. lererz et 31, (16) Informaron sobre un estudio multicén= [/Stete fovopean Hora 124, to cual Incluy® (66 adultos {CS} Escanea lo con CamSca con pédida auditiea de alta freeuencls severa a profunda ¥ con umbrales <60dB HL en frecuencias menor a SOOHZ. En ta activacién inicial, 89% de los sujetos demostraron onservacién auditiva de baja frecuencia dentro de 3048 de tos nivetes preoperatorios, y en un 61% de 108 su}etO5. tos umbrates disminuyeron menos que en un 10dB. A los 12 moses, estas proporciones fueron 74% y 43% respectl- vamente, indicando ain més pérdida auditiva en algunos sujetos, El 88% de los sujetos mantuvieron un nivel de audicién suficiente para poder utilizar EEA a los 12 meses. Los resultados del ensayo clinico multicéntrico en Estados Unidos fueron reportados por Roland et al. (25 y se evalud 50 adultos con caracteristicas preoperatorias similares aquellos sujetos en el estudio europeo. El 66% de tos suletos mantuvieron audicién acistica funcional luego de 6 meses, la proporcién de sujetos con cambios en tos umbrales de <10d8 y <30d8 fueron 25% y 56% respectivamente. El mayor grupo de receptores de la guia relativamente nueva de electrodos Cochlear Stim Straight (SS) han sido implantados por Skarzynski y sus colegas. Skarzynski et al. (26) reportaron resultados de conservacién auditiva en 35 adultos separados en tres grupos segiin umbrales preope- ratorios a 500H2. Los grupos A, B y C tuvieron umbrales 2 500H2 de <50d8 HL, 50-80dB HL y >80dB HL respec- tivamente, Para el grupo total, et aumento de umbral promedio para frecuencias balas fue 1048 y 15dBa.un mes y un aio post operacién respectivamente, y tres sujetos (9%) perdieron completamente su audicion residual. Al afio, 38% de los sujetos tenia umbrales a SOOHz dentro de 10dB de los niveles preoperatorios y el 79% tenia umbrales dentro de 3008. La Figura 4 muestra el promedio preope- ratorio y los umbrales postoperatorios a los 12 meses para los Grupos Ay 8 (i.e. los sujetos que eran los tipicos candi- datos para EEA), En cada panel, el trazado superior indica la diferencia entre los umbrales pre-y postoperatorios. £1 mismo grupo informé posteriormente los resultados en 19 nifios implantados con el Nucleus C1422 (27). En este estudio, fa conservacién auditiva fue expresada como un porcentaje general (todas las frecuencias audiométricas mezcladas) comparando umbrales pre-y postoperatorios y tomando en cuenta los limites de output audiométricos (por ejemplo, tos umbrates pre-y post operatorios de 60 y 75d8 HL respectivamente, con un limite de output de 12008 Hi. indicarfa un 75% de conservacién auditival. Los autores sugifieron que una conservacién de >75% puede ser consi- derada ‘completa’ en términos de implementacién préctica de EEA. El promedio de conservacién auditiva registrada era 75%4y 67%alahoy dosafos postoperatorio respectivamente {comparado con 97% y 94% en los oidos sin implanted, Todos {os sujetos mantuvieron audicién suficiente para hacer uso anner Scanned with CamScanner yore[ES] E ran 792 FIGURA 4, MEDIANA DE UMBRALES PRE Y POSTOPERATORIO PARA DOS GRUPOS DE RECEPTORES DE ELECTRON ¢ COCHLEAR SLIM STRAIGHT fay no" ee_ae_e Medianas de umbrates acdsticos ido con implante cambio eegestry LUmbrat de tono pure 60H Grupo A oe oe ‘Elpreop.yRango “+1 ato Postop. Oido sin imptante = Pre0p, Elnera ty 13 en grupos A and B respectvamente. Redibujado de Starzynsi et (26) de EEA a los 24 meses con la excepcién de 4 sujetos que tenian muy malos niveles de audicin preoperatorios. Varios otros estudios han reportado sobre la conservacién auditiva con el electrodo S$ en grupos mas pequefios, gene- ralmente con resultados similares. Lenarz (28) informé de conservacién dentro de 15d8 de los umbrales preoperatorios en el 48% de tos 29 sujetos implantados con el dispositive C1422 tuego de 6 meses, El promedio de los umbrales de baja frecuencia preoperatorios fueron 638 HL y el aumento Promedio pre-postoperatorio en umbrales fue 15d8 a 250Hz y 2548 a SOOHz, Friedmann et al. (21) reportaron un aumento de 2 1.548 en umbrales de baja frecuencia en ta activacién inicial en un grupo de 12 receptores de C1422, con un deterioro de 8.5d8 adicionales a los 12 meses. Estos estudios han incluido una variedad de técnicas quirdrgicas, tipos de pactentes y tiempos de seguimientos, sin embargo, se puede concluir que la audicién de baja frecuencia 2 largo plazo es generalmente conservada dentro de 15-2548 de niveles preoperatorios al usar una guia SS, con la gran mayoria de los receptores aptos para utilizar EEA, Resultados de conservacién auditiva similares hhan sido reportados para la quia MED-EL FLEXEAS de 24 ‘mm, (29,30). Sin embargo, el uso de la guia MED-EL FLEX- SOFT con ef largo total de 31mm en sujetos con audicién preoperatoria funcional ha demostrado ser asociado con una menor conservacién auditiva y un mayor indice de pérdida auditiva total (31,32). FACTORES PREDICTIVOS DE BUENA CONSERVACION ‘AUDITIVA Estudios realizados sobre tIpos de electrodes especificos han implantado una variedad de tipos de receptores y scaneado con CamScanner han usado maltiples técnicas quirdrgicas, y es probable que algunos de estos factores hayan contribuido hacia la variabilidad de los resultados observados. Varios articulos de critica recientes han intentado identificar los factores predictivos de ta conservacién auditiva exitosa anall- zando los resultados de una gran cantidad de estudios. Sin embargo, mientras que algunos factores han emergido, es probablemente razonable estipular que la influencia reportada de muchos factores actualmente se mantiene Inconsistente, Santa Marfa et al. (33), Kopelovich et al, (34) y Causon et al. (35) analizaron por separado una amplia gama de carac- teristicas de receptores y técnicas quirtrgicas, y buscaron Correlaciones por meta-anilisis o andlisis de regresién multivariado de conservacién auditiva, La meta-andlisis de Santa Maria et al. (33) sugirié mejores resultados para: () Inserci6n cocleostomia (en vez de RW). (il) un método de timpanometria posterior (en ver de suprameatall, (ily tiempo de insercién de >30s, (iv) uso de corticoides sistémicos postoperatorio. Parimetros de electrodos no fueron predictivos de resul- {3ados. Causon et al, (35) extrajo la conservacién promedio de audicién de baja frecuencia reportada para 110 Pacientes en 12 estudios. Este analisisIdentificé que el 0 e corticoides, especialmente cuando era administredo Intraoperativamente, era predictivo de mejores resultados Pero también reports mejores resultados de inserciones RW. Ademés, electrodes perimodiolares generaron peores Fesultados y la conservacién auditiva estaba correlacions®? de manera inversa con el éngulo de insercién. Respecto * {2s variables de los pacientes, la pérdida aucltiva estab! Parecié ser predictiva de una mejor conservacién audith? Scanned with CamScanneros Os variables de fos pacientes del ensayo clinico de vn oo Drogas y Alimentos en el Cochlear Hybrid 1 Fee ae a conservacién auditiva de frecuencia bala oe ron y fue signficativamente superior en mujeres. 7a ats que pacientes con perdida auditiva producto de se conta ruido padecian de una mayor nivel de pérdida desconocida en el 31% de los sujetos. wnenceso! jcitha que a jaetiologis ero taedministracén de cortcoides se ha convertido comin en drags de conservacién auditiva pero lava y tiempo varia, ta efeacia de corticoides preoperatorios ‘generatmente geametasona, predrisona 0 triamcinolona? fue recien- tenente analizado por Kuthubutheen et al. (36), quienes trecaron que, aunque la administracién sistémica en varios rromentos entre la induccién y cocleostomia ha llegado a serhabitual, [a eficacia de un tratamiento con corticoides a certo plazo no esta bien establecido por los estudios clinicos, aunque ls pruebas de los estudios clinicos en animales son tris fuerte. La concentracién de corticoides intracoclear puede ser aumentado por administracién local a la ventana reconda durante 1a cirugia, y existen pruebas que esto 1edisminuie pérdida auditiva producto de la cirugia (37). También existen pruebas que exposicién extendida puede efectivo: Sweeney et al. (38) reportaron mejor conser- sacién autitiva en pacientes a quienes se les administré un brotoco'o de 2 semanas de corticoides (prednisona) con Clirinacign gradual, comenzando 3 dias antes de la cirugia, aunque este estudio fue retrospectivo y no aleatorio. Estu- 35 en la administracin de corticoides postoperatorios @ largo plazo, utilizando guisas de electrodes liberados de {irmacos (39) 0 via bombas osmsticas (40) muestran resul- ‘ados zentacores en la reduccién de fibrosis intracoclear ‘ pltcida auaitive, aunque estos métodos actualmente s& antienen en una fase experimental. Bsuitapos FUNCIONALES POR ESTIMULACION ‘CTRO AUDITIVO (EEA) ? el criterio general de candidatos Srensién ce habla preoperatorio) junto con las Indi- icas de EEA, los candidatos potenciales ‘ominmente tienen pérdida auditiva mas 0 menos ca. Cuando existe una diferencia significativa entre A eralmente se selecciona el oido mas débil pare “on ‘© para poder evitar el riesgo de perder la audicion sen Ji tet cde con mis capacidad auaitva. Por lo tanto. EA pueden, generaimente, utilizar informa- cuencia ha de ames oo ums con la sefal Escaneaa ts eléctrica en et oido implantado. Si hay pérdida auditiva en el oido Implantado, los receptores de un implante coctear ‘an pueden beneficiarse de un estimulo “bimodal”, debido a que la combinacién de estimulacién acustica y eléctrica ha ‘demostrado ser efectiva cuando el input acistico es del lado con implante o sin implante. El estudio europe multicéntrico del European Hybrid L, reportado pd? Lenarz et al. (16) entregé una iustracion clara de las contribuciones individuales de estos inputs debido @ que muchos de tos sujetos fueron puestos prueba con los ofdos taponados por separado. Los 61 indi- viduos que participaron en el estudio eran adultos sordos postlocutives con umbrales auditivs de <60d8 HL en frecuencias menores @ S0OHz y >80d8 HL en frecuencias mayores 3 1S00H2. A un ato post implante, 78% de los Sujetos mantuvieron umbrales 2 500Hz dentro de 3048 de los niveles preoperatorios. La sefal eléctrica del Implante coclear fue programada de tal manera como para no solapar, con el limite de filtro mas bajo fjado cerca a la frecuencia donde los umbrales auditivos justo excedtan ‘8048 HL (41]. La Figura 5 muestra el rendimiento de reco- nocimiento monosilabo a los 12 meses postoperatorio para: 58 sujetos conta informacién completa (incluyendo cual- uiera con una pérdida significative de audiciéa residual. Se puede hacer varias observaciones importantes de la infor- rmacién en la Figur 5. Primero, para el ofdo implantado alslado {eloido opuesto esta con un tapén’ el rendimiento.enta moda~ lidad de aucicién (EEA) en Hybrid fue signiicativamente mss alto que aquello obtenido utiizando solamente la seat eléc- ‘rica oa condicién preoperatoria (solo acdstico}, demostrando una combinacién sinérgicaefectva de input eléciica y acts tica, Segundo, ia barras Ay B muestran una mejore del rendi- siento del implantecociear porsisoloal agregar input acdstco desde los lados ipsilateral 0 contralateral respectivamente: tendimiento aproximadamente equivalent es evidente pare tas dos condiciones. Tambign es importante destacar que 8 (etido implantado taponado) indica el rango de rendimiento que se lograris en cualquier suieto que pierde completamente ta audiciin residual en el oido implantado. Tercero, la barra C ‘muestra una posible mejo‘2 adicional en rendimiento cuando Glinput acistico de ambos ladosestéasponible aunque esto to fue estadisticamente signficativo en esta serel, Lenarz et 3.16) también entregaron datos para escuchar en fstening in ois performance en un grupo més pequero de sujtos. to cual rrostté patrones muy similares 2 aquellos demostrados para monositabas en silencio. Skarzynski y sus colegas han reportado extensamente sobre Ios resultados de implantes en sujetos con un rango de alstintos niveles de audicién de baja frecuencia (12,26), io con CamScanner Scanned with CamScanner x[C5] Escaneado con Camocainier 2794 Ellos clasificaron los potenciales receptores de un implante coclear segiin cl nivel de los umbrales de balo frecuencia Preoperatorios. De este modo, los sujetos con ‘comple mento eléctrico” (Grupo A) tuvieron umbrales a SOOHZ ‘mayores a $048 HL y no siempre requirieron amplificacién actstica, Los sujetos “EEA" (Grupo 8) tuvieron umbrales a 500 de 50-8048 y se anticipé que utilizarian amplifica~ clén acistiea y estimulacién eléctrica en el ofdo implan- tado. Los sujetos con ‘estimulacién eléctrica® (Grupo C) tuvleron umbrales a SOOH2 fuera del rango que podria beneficlar de amplificacién (>80d8 HL), i.e. candidatos para Implante coclear convencionales. En una serie con 35 sujetos implantados con el Cochlear C1422 (con guia de electrodos Slim Straight), este centro utlliz6 una insercién parcial (20-23mm) para los sujetos del Grupo A y B y una insercién completa de 25mm para {0s suletos del Grupo C (26). Los resultados para los sujetos del Grupo C ine11) fueron comparables con aquellos obtenidos en candidatos para implante coclear conven- ional con otras guias de electrodos de largo completo. De los dos grupos de usuarios potenciales de estimulacién electro acistica, hubieron 11 y 13 sujetos en los Grupos ‘Ay B respectivamente, La Figura 6 muestra los puntajes al afio para los tres grupos evaluados con palabras mon, bicas en silencio y con ruido simutando palabras (a sefal-ruido 1048), El beneficio adicional de input acisten es evidente par los puntales significativamente més any enllos Grupos Ay B en relacin a aquellos de 10s sujetos en el Grupo C. Una mayor mejora post implante es evidens ‘con ruido comparado con en silencio para los tes grunge orig. lacibn CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA PERDIDA De AUDICION RESIDUAL Tal como se estipulé en la seccién anterior, existen pruebas de un mayor riesgo de una pérdida importante de audicién residual con guias de electrodos ms largos urantela cirugia o en los meses o afios posteriores. Eluso de guias més cortas tiende a conservar la audicién leve- mente més, sin embargo, una guia muy corta puede no proporcionar un rendimiento de implante coclear equi valente a la de guias mds largas. Cuando pérdida auditiva funcionat sucede, el usuario de un implante coclear solo tiene acceso a informacién entregada de manera eléc- trica al ofdo implantado. Existen reportes de una pequefia Cantidad de receptores del dispositive Cochlear Hybrid $ de 10mm que perdieron su audicién residual y recibieron FIGURA 5. RECONOCIMIENTO MONOSILABICA EN SILENCIO EN UN GRUPO DE 54 USUARIOS DE HYBRID L ANTES DE LA OPERACION Y A LOS 12 MESES PARA LAS CONDICIONES IMPLANTE COCLEAR SOLO Y EEA % del score de patabra Pre a EAS contra el ofdo tapado — eS Pre a EAS ———__ contra el ofdo ablerto Ley udatsepreenanto pce ian swore cea mao Tas Spontoaoresda edie eae Se seta eoresentan los percentles 10/90; tinea horzonises G0 Implantado representan el rendimvento con el Od Scanned with CamScannerFIGURA 6. PROMEDIO DE PUNTAJES MONOSILABICAS EN SILENCIO A1 ANO POST IMPLANTE Y 10 DB DE RUIDO SNR PARA’ vag 'TRES GRUPOS DE SUJETOS IMPLANTADOS CON EL COCHLEAR % del score de pala 20 20 ° Pre SILENCIO RUIDO tas barras de errores muestan desviaciones tipias. Ver texto para mayor deta, (de Skarzynsl etl. (26) con permito) beneficios limitados solo con el implante coctear. Algunos e estos sujetos fueron implantados nuevamente con gulas Contour esténdar, con mejores resultados en ambos ‘excenarios, solo con el implante y “con la mejor condicién de ayuda" (14,42), Friedmann et al. (21) evalu6 los efectos funcionales de I érdiga de audicién residual en un grupo de receprores de Cochiear C1422 y Hybrid L. La pérdida promedio del umbral 203i frecuencia posterior la cirugia fue 21.5¢8y 16.548 eros receptores de C1422 y Hybrid L respectivamente, 0 tua! aumenté a 3008 y 2248 después de 12 meses. Siete 10s de C1822 quienes perdieron su audicién residual staron un rendimiento bimodal y del implante coclear Selo significativamente superior a aquelto obtenido Por 165 0s. de Hybrid que también perdieron su aucictOn. Por ta, fs autores concluyeron que eviste un cierto grado & contrapartida en la eleccién del largo del etectrado &h, ten: onservacién de audicién probable y 1s resul- J pierde 1a audicion residual. Sin embargo. 105 th etzacos por Lenarz et al. (16) y Skarzynis! et a foxtraron ambos que ta condicién bimodal Para lot sina et C1422 junto con audicion residual en en imante old implatado bioqueado) BoPOrInn Ls encimento notablemente mejor en relacin 212 COM nos sygieren qua guia SH” Straight de los dispositivos C1422 y C1522 proporcionan ‘una combinacién efectiva de conservacién auditiva y rendi- miento soto del implante coclear en usuarios potenciales de EEA junto con oftecer una opcién efectiva para candidatos de implante coclear convencionales. CONCLUSIONES 1. Los individuos con pérdida auditiva de frecuencia alta muy empinads pueden generalmente oir a personas hablar pero no logran entender to que se estan diciendo. Los audi- fonos acdsticos de compresién de frecuencia 0 convencio- rales han demostrado ser relativamente inefectivos para entregar una sefal auditiva dtl cuando la pérdida auditiva media-alta es severa 0 profunda, 2. los posibles receptores de un implante coclear con ‘imbrales audiométricos de baja frecuencia thasta S00 Hz) mayores a aproximadamente 70-8048 HL son candidatos fare la estimulacion electro acdstica (EEA), por et cual un Implante coclear es Implantada en la espira basal de la ‘coca para poder proporcionarinformacién dela frecuencia media-alta: yemplificacion acistica es entregada para es tnular audicidn de baja frecuencia residual, Tales candidatos ggeneralmente son implantados en el oido mis debil cuando ‘existe audicién preoperatoria funcional. aeseon CamScanner Scanned with CamScanner[ES] Escaneado con CamScanner 5796 3. Un rango de guias de electrodos para implante coclear flexibles y delgados han demostrado conservar audicién Fesidual dentro de niveles proporcionales con EEA en la ‘mayoria de los receptores. La guia Cochlear Slim-Stralght, de acuerdo a su uso en los dispositives C422 y C1522, entrega un buen rendimiento de conservacién auditiva y @ $u vez proporciona altos niveles de rendimiento solo por el implante coctear incluso sila audicién residual se plerde. 4. Estudios clinicos han mostrado sisteméticamente una combinacién sinérgica de informacién de frecuencia media~ alta entregada de manera eléctrica por un implante coclear —_ con frecuencias bajas entregadas acisticamente, prope. clonando un rendimiento superior @ aquello obtenide sig por un implante coctear. La melora observada de reconee, tmiento del habla solo por el implante coclear por frecuen. cias balas acdsticas ha demostrado ser efectivo cuando oy entregado al tado ipsilateral o contralateral del implante, 5. Los nuevos procesadores de sonido externos integrados, tal como la serie Cochlear CP900, tienen la capacidad de entregar sefiales acisticas y eléctricas desde un solo dispo. sitivo, proporcionando mayor conveniencia para el usuario y ‘un mejor proceso de ajuste integrado. Herbert Mauch es empleado de Cochlear Latinoamérica y Paul Boyd es asesor para Cochlear Europe. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ching T%, Ditlon H, Byine D. Speech recognition of hearing- Jimpoited listeners: predictions fom audiilityand the limited tole of high-frequency omplification.4 Acoust Soc Am. 1998. 10312, 1128-40, 2. Hogan CA, Turner CW. High-frequency audibly: benefits for ‘hearing-impoited listeners. J Acoust Soc Am. 1998. 103(1), 4932-41, 3. Vickers DA, Moore BC, Boer T. Eifects of fow-poss filtering an the inteligibilty of speech In quiet for people with and without deod regions ct high frequencies. J Acoust Soc Am. 2001. 11012), 1164-75, 4. Gifford RH, Dorman MF, Spahr Al, McKorns SA Effect of Gigita! frequency compression (OFC on speech recognition in candidates for combined electric and acoustic stimulation (EAS) 1 Speech Lang Hear Res 2007. 5015), 1194-1202. 5. Hopkins K, Khanom M, Dickinson AM, Munro KI, Benefit from ‘non-linear frequency compression hearing olds in clinical Setting: the effects of duration of experience and severity of high-frequency hearing loss. int J Audlol. 2014. 534), 219-28, 6. Heng J, CantoreroG, Eihilal M, Limb CJ Impoired perception of temporal fine structure and musical timbre in cochlear Jmplont users. Heor Res. 2011, 280(1-2), 192-200. 7, Moon UJ, Hong SH. Whats temporal fine structure and why is ‘important? Korean J Auaiol. 2014, 18(0, 1-7, 8. HICE Technology Appraisal Guidance 166 (2008). Cochlear implants for children and adults with severe to profound deafness. National Health Service Notional in Health and Clinical Excellence, 9. von lberg CA, Baumann U, Kiefer J, Tein J, Aéunta OF Electic-acoustic stimulation ofthe au : ditory system: 0 revi stitute for 10. Ching 1, incert P, Hill. Binaural benefits for adults who use ‘hearing aids ond cochlear implants in opposite ears. Ear Hea. (2004), 25(0),9-21. 11, Dorman MF, Gifford RH. Combining acoustic and electric stimulation in the service of speech recognition. Int J Audiol (2010), 49112), 912-9, 12, Gantz BJ, Dunn C, Oleson J, Honsen M, Parkinson A, Turner C. Multicenter clinical tral of the Nucleus Hybrid SB cochlear implant: Final outcomes. Laryngoscope. (2016, 126(4), 962-73. 13, Dedhio K, Worman T, Meredith Ma, Rubinstein JT, Patterns ®f fong-term hearing loss in hearing preservation cochlear Implant surgery. Oto! Neurotol. (2016), 37(5), 478-86, "4. Corlson ML, Archibold 1, Gifford RH, Driscoll CL, Beatty GW. Re-implantation with a conventional length electrode following residual hearing toss in four hybrid implont recipients, Cochlear implants Int, 2012), 13(3), 148-155, 15. Briggs R,Tycocinski M, Xu J, RsiF, Svehla M et ol. Comparison of round window and cochleostomy approaches with @ Prototype hearing preservation electrode. Audiol Neurotol £2006), 11 Suppl 1, 42-48, 16 Lenore 7, James €, Cuda 0, Fitagerald O'Connor A, Fachet 8 etal. European multi-centre study ofthe Nucleus Hybrid 124 Cochlear implant. int J Audiol, (2013), 52(12:838-48, 17. von berg C. Kiefer J Tilein J, Plennigdorff 7, Hortmann Re Stuerebeher inte R.Electric-acoustic stimulation ofthe Otorning Te New technology for severe hearing loss. ORLI 18, nero OlaN901 Relat Spec (1999), 61, 334-340, ti 8 Boumann U: Acceptance and fitting of the DUET Stimulation ns ned speech processor for electric-acousti¢ i in van de Heyning P, Kleine Punte A (eds! Cochtear implants ‘and, ir Hearir Pe Scanned with CamScanner