KLINIK INDOSEHAT PRIMA SEMARANG KLINIK KESEHATAN UMUM, GIGI, APOTIK & OPTIK JL.KOL. RW SUGIARTO GUNUNGPATI Email : ose! gmail.cor UDC ROE Pa, Email : klinikindosehat07@gmail.com Contact/WA : 0813-2518~ 246 SURAT PERNYATAAN UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS. Yang bertandatangan di bawah ini Nama Dr Bimantoro R, AAK Jabatan : Pimpinan Klinik. Nama Badan Usaha: Klinik Indosehat Prima Dengan ini menyatakan bahwa 1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari Klinik Indosehat Prima menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut No | Data Badan usaha Jiwa Program JKN KIS pads Jiwa 1 | Jumiah Karyawan 10 Jumlah Karyawan 10 2| Jumlah Anggota Keluarga | 13 Jumlah Anggota Keluarga__| 13 _3| Total 23 Total 23 2. Sudah mendapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan Kantor Cabang Semarang terlampir. ( Lampiran 21, Perdir No. 71 Tahun 2018) 3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan dapat dipertanggungjawabkan Semarang, ‘Semarang, 21 Oktober 2022 Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan. Kepala Cabang BPJS Kesehatan