FORMULIR KOMPLAIN

Kepada Yth.
Direktur RSU Bethesda Gunungsitoli
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………...
No. Telp / HP : ………………………………………………………………………………

Bersama ini disampaikan saran / keluhan kami mengenai pelayanan RSU Bethesda Gunungsitoli,
tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/ keluarga dari pasien :

Nama : ……………………………………………………....
Dirawat / berobat di Unit Rawat Jalan : ………………………………………………………
Mengenai / Hal : ………………………………………………………
Kronologis keluhan
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………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………....
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Pertanyaan :
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Saran / Harapan :
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Gunungsioli, ……….........................

Hormat Kami,

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 Rahasia Jabatan dipegang penuh
 PENYELESAIAN KOMPLAIN

Tanggal Penyelesaian : ……………………………………………

Solusi : ……………………………………………………………………….
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Pihak Komplain, Diselesaikan Oleh,

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