F O N D O D E E M P L E A D O S A M I C O LO M B I A

N
NIITT 886600000066663322--22 // C
Caarrrreerraa 5533 ## 110033 B
B -- 9911 B
Booggoottáá -- C
Ceelluullaarr:: 33116633666688116633

06/02/2023
A3676

FFO
ORRM
MUULLA
ARRIIO
ODDEE V
VIIN
NCCU
ULLA
ACCIIO
ONND
DEELL A
ASSO
OCCIIA
ADDO
O -- EEM
MPPLLEEA
ADDO
OSS FFSS--V
VAAEE--000011

 Solicitud de Ingreso Actualizacion de Datos SSuuccuurrssaall:: B

Booggoottaa

A. PERSONAS NATURALES - DATOS DEL SOLICITANTE

N
Noom
mbbrreess::
Jose Gregorio Diaz Gamez

TTiippoo ddee IIddeennttii��ccaacciióónn N

N.. IIddeennttii��ccaacciióónn:: FFeecchhaa ddee eexxppeeddiicciióónn::
Cedula de Ciudadania 1014201571 28/06/2007

FFeecchhaa ddee N
Naacciim
miieennttoo:: PPaaiiss ddee N
Naacciim
miieennttoo:: D
Deeppaarrttaam
meennttoo::
23/11/1998 Colombia La Guajira

C
Ciiuuddaadd:: D
Diirreecccciióónn ddee R
Reessiiddeenncciiaa:: D
Deeppaarrttaam
meennttoo::
Urumita CL 55 sur #104 49 torre 7 apto 302 Bogota

C
Ciiuuddaadd:: TTeellééffoonnoo PPeerrssoonnaall:: C
Ceelluullaarr PPeerrssoonnaall::
Bogota 3502702390 3502702390

EE--m
maaiill PPeerrssoonnaall:: PPrrooffeessiióónn:: EEssttaaddoo C
Ciivviill::
jose55diazgamez@gmail.com Desarrollo de software Union Libre

PPoosseeee C
Caassaa PPrrooppiiaa:: PPoosseeee V
Veehhííccuulloo PPrrooppiioo::
No No

N
Noom
mbbrree ddee llaa EEm
mpprreessaa D
Doonnddee LLaabboorraa::
IBM de Colombia y CIA SCA.

D
Diirreecccciióónn TTrraabbaajjoo:: D
Deeppaarrttaam
meennttoo:: M
Muunniicciippiioo::
cra 53 #100 25 Bogota Bogota

C
Caarrggoo::
TTeellééffoonnoo -- C
Ceell C
Coorrppoorraattiivvoo:: Process Delivery Specialist-Procure to C
Cóóddiiggoo ddeell EEm
mpplleeaaddoo::
6013901000 pay 003106

FFeecchhaa ddee IInnggrreessoo aa llaa PPaattrroonnaall:: SSuueellddoo M

Meennssuuaall:: C
Cuuoottaa ddee IInnssccrriippcciióónn:: 1100%
%
12/07/2022 $1.700.000 $170.000

N
Nuum
meerroo ddee C
Cuuoottaass:: V
Vaalloorr ddee C
Caaddaa C
Cuuoottaa:: %
%CCuuoottaa M
Meennssuuaall O
Orrddiinnaarriiaa::
1 $170.000 6%

V
Vaalloorr -- C
Cuuoottaa M
Meennssuuaall O
Orrddiinnaarriiaa:: A
Ahhoorrrroo V
Voolluunnttaarriioo ((M
Meennssuuaall)):: A
Ahhoorrrroo V
Vaaccaacciioonneess ((M
Meennssuuaall))::
$102.000 $000 $000

AAddmmiinniissttrraa oo A
Addm
miinniissttrróó R
Reeccuurrssooss
A
Ahhoorrrroo EEdduuccaattiivvoo ((M
Meennssuuaall)):: H
Haabbííaa PPeerrtteenneecciiddoo aall FFoonnddoo:: PPúúbblliiccooss::
$0 No No
 CCiiuuddaadd--O
Ottrraass aaccttiivviiddaaddeess
A
Accttiivviiddaadd eeccoonnóóm
miiccaa oottrrooss iinnggrreessooss:: C
Cóóddiiggoo C
CIIIIU
U oottrrooss iinnggrreessooss:: eeccoonnóómmiiccaass::
N/A 0 N/A

EEss PPEEPP::** ¿¿U

Usstteedd eess ffaam
miilliiaarr ddee aallggúúnn PPEEPP??::**
No No

I N F O R M AC I O N F I N A N C I E R A

IInnggrreessooss M Meennssuuaalleess ddee ssuu A

Accttiivviiddaadd
PPrriinncciippaall:: TToottaall B
Biieenneess oo A
Accttiivvooss:: O
Ottrrooss IInnggrreessooss ((EEssppeeccii��ccaarr))::
$1.700.000 $15.000.000 $000

TToottaall D
Deeuuddaass oo PPaassiivvooss:: EEggrreessooss M
Meennssuuaalleess::
$7.000.000 $500.000

B. COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR

N
Noom
mbbrree yy aappeelllliiddoo FFeecchhaa ddee N
Naacciim
miieennttoo N
Niivveell EEdduuccaattiivvoo

JJeennnniiffffeerr A
Annddrreeaa N
Noom
meezzqquuii 1155//0088//11999911

C. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

R
Reeaalliizzaa O
Oppeerraacciioonneess eenn M
Moonneeddaa EExxttrraannjjeerraa yy//oo ccrriippttoom
moonneeddaa::
No

¿¿SSee aaccooggiióó uusstteedd aa uunn pprroocceessoo ddee ¿¿U

Usstteedd hhaa eessttaaddoo iinnm meerrssoo((aa)) eenn
PPoosseeee C
Cuueennttaass eenn M
Moonneeddaa EExxttrraajjeerraa:: rreeiinnsseerrcciióónn??:: aallgguunnaa ssiittuuaacciióónn ccoonn llaa jjuussttiicciiaa??::
No No No

D
Deettaallllee::
N/A

D. AUTORIZACIONES Y/O DECLARACIONES

Declaro expresamente bajo la gravedad de juramento que:
1. La información que he suministrado mediante propuesta u otra y en este documento es veraz y veri�cable y me obligo actualizarla anualmente.
2. Los recursos que poseo y entrego al Fondo de Empleados AMI Colombia, provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, o�cio, actividad o
negocio): ________________________________________________________________________________________________________
3. Tanto mi actividad, profesión u o�cio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las
contempladas en el código Penal Colombiano.
4. Autorizo al Fondo de Empleados AMI Colombia, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, en forma
permanente e irrevocable, para que con �nes estadísticos y de información comercial, informe, reporte, procese o divulgue, a las centrales de
información y riesgo, todo lo referente a mi comportamiento como cliente general y en especial sobre el nacimiento, modi�cación, extinción de
obligaciones por mi contraídas. Igualmente autorizó a consultar ante las centrales de riesgo incluidas entidades gubernamentales, mi endeudamiento y
la información comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis compromisos adquiridos, así como de su manejo.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a actividades ilícitas ni de Lavado de Activos, Financiación al Terrorismo
y todo lo relacionado en el código penal Colombiano.
6. Autorizo al FONDO a recibir los recursos descontados de mi nomina IBM de Colombia y CIA SCA. para ser aplicados a las deudas cotraídas con
ustedes.
7. Autorizo permanentemente e irrevocablemente a IBM de Colombia y CIA SCA. en la que laboro, para retener de mis ingresos los valores derivados
de esta solicitud.

Lo anterior Indica que la información reportada permanecerá en la base de datos durante el tiempo que la misma ley establezca, de acuerdo con el
momento y las condiciones en las que se efectúe el pago de las obligaciones.

*Con la �rma de este documento, autorizo el manejo de mis datos conforme a la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013; el Fondo de Empleados
AMI Colombia, informa que utilizará la información de Proveedores, Contratistas, Clientes y todas aquellas personas que tienen relación con esta para
los �nes autorizados e informados al titular y aquellos señalados en la política de protección de datos de la entidad. También se realizará tratamiento
de la información para entregarla o compartirla con autoridades administrativas y judiciales en virtud de un requerimiento legal o reglamentario, es
por lo anterior que solicita conocer, actualizar y recti�car la información del titular de la información, recordando los derechos, libertades y garantías
constitucionales a que se re�ere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información en general. De igual forma se da
cumplimiento a lo preceptuado por la circular externa 004 del 27 de Enero de 2017 de la Superintendencia de Economía Solidaria y por el código de
ética y buen gobierno del Fondo de Empleados AMI Colombia, el cual se encuentra obligado a prevenir y controlar la adecuada gestión del riesgo de
Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (SARLAFT) en desarrollo de sus actividades; se validará y/o consultará en las listas restrictivas de
control.

En mi condición de Empleado de IBM de Colombia y CIA SCA. , solicito a ustedes se sirvan considerar mi admisión como asociados al Fondo de
Empleados, comprometiéndome a aceptar irrestrictamente los Estatutos y Reglamentos de la Institución, de acuerdo con el artículo 12 del estatuto, el
cual indica que "Se entenderá adquirida la calidad de Asociado, cuando la solicitud de asociación, sea aprobada por la Junta Directiva o por quien esta
delegue, dentro de los treinta (30) días siguientes a la presentación y se veri�que el pago de la primera cuota de ahorro periódica" y actualizando mis
datos en el sistema con un plazo de (30) treinta días a partir del cambio, nueva dirección de residencia, teléfono, información bancaria.

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior �rmo la presente solicitud de vinculación.

FFiirrm
maa D
Deell SSoolliicciittaannttee
C
CCC 11001144220011557711 ddee B
Booggoottaa

E. ESPACIO PARA USO DEL FONDO DE EMPLEADOS AMI COLOMBIA

O
Obbsseerrvvaacciioonneess::

FFeecchhaa rreeaalliizzaacciióónn eennttrreevviissttaa::

NNoom mbbrree ddeell ffuunncciioonnaarriioo qquuee rreeaalliizzóó llaa
eennttrreevviissttaa::

R
Reevviissiióónn ddeell O
O��cciiaall ddee C
Cuum
mpplliim
miieennttoo::
RReevviissiióónn ddeell rreessppoonnssaabbllee ddee llaa
vveerrii��ccaacciióónn ddee llaa iinnffoorrm
maacciióónn::