LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL PT PENERIMA

PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2023

(PMM 3)

Lembar pengesahan dan identitas Tanggal Pengajuan:

Informasi perguruan tinggi
Nama perguruan tinggi :
Nama penanggung jawab (Rektor/Pimpinan
:
PT)
Alamat :
Telepon kantor :
Telepon genggam (Whatsapp) :
Surel :
*Informasi badan penyelenggara perguruan tinggi (PT)
Nama badan penyelenggara PT :
(khusus PTS)
Ketua badan penyelenggara PT :
Alamat :
Telepon kantor :
Telepon genggam (Whatsapp) :
Surel :
Informasi koordinator PT Pengirim
Nama :
Alamat :
Telepon kantor :
Telepon genggam (Whatsapp) :
Surel :

Koordinator PT Penerima PMM 3 Penanggung jawab,

Rektor/Pimpinan PT

ttd ttd dan stempel PT

(Nama) (Nama)