ki io Libres Versign 1.2 ANSES Form, PS.L47 Asignacién Universal - Acreditacién de datos de salud, vacunacién y educacién Menor: feu GAs Piso: Depts, MG PP a Cédigo Post: Fecha 10 [242 tease CiLO@ C €atinna) Provincia: BSS Teieoro: 1S46I2 SPST es cetuee? EL) Ema: ERICA 11 Sass POUALO geen ei Firma y Aclaracion de la) Incervencion ANSES NO RECORTAR del adultalo responsable Vacunas y Controles de Salud jucacién [CUIC de del Menor froidbnedatidnlnichogihicdhtalbeash [EUIL de hi del Menor Ji 14s 41.311 121025 BI ‘Cumple con el/los Controtes de Salud para su Edad Nombre del Establecimiento de Salud Fi, b Cédigo Extabieciiente Smee F lide y Nombre de aide Profesional Certfearte Apelldo y paesoigees s Tipo de Matricula Nimero de Matricula Mey rizr eriga 1 1 Fecha J = Fina y Selle hi del Profesval Jel ZAI 1202 —— Esquema de Vacunacién para if Edad Complete En Curso ST] Nombre del Eablecimiento de Salud ERE E Lbeigo Exablecimiento Ae y Aico y Nontedi piovonyg estos © Tipo de Mawricula Numero de Matricula rr Te Ft 5 Fecha eZ a4 iaqad : IN’ de Cédigo Unico det Establecimiento (CUE) OG On FF at Nombre del Establecimiento de Educacién (ETE ATP Ta Gestion: Esaat = (ZY Nel nica! (] Prada = (2) Primario [5] Owe J Secunderio [7] Ore [=] 2s alumno Regular en e presente Ciclo 2027] ? « S| EE) No 2 Grdolate [5] {Fue Alumno Regular en el clclo Anterior 20 [ZIT] ? no (1 3 3 Fema Solent 4 Firma y Selo cel rane del Estbleetiehca, RS oe, Ministerio de Trabajo, == __} TAN. Empleo y Seguridad Social Intervenci6n ANSES | 2” Vcditetor BEST. LdePlar(8)