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    Gabriel Guanoluiza López

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    3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NINO CON DIARREA Se estima que més de un millén y medio de nifios menores de cinco afos mueren por diarrea cada afio, Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aftos de vida. Los nifios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan en promedio tres episodios de diarrea cada af. La mayoria de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacién, La deshidratacién producida por diarrea de cualquier etiologla, se puede tratar en forma segura y efectiva en més de 90% de los casos mediante la rehidratacién oral, utilizando una solucién de sales y glucosa. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacién oral (SRO), se disuelven en agua para formar la solucién de suero oral, Esta solucién se absorbe en el intestino delgado aun en casos de diarrea abundante, reemplazando asf el agua y los electrolitos que se pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacién en el hogar se ouede utilizar la solucién de SRO y ott0s liquidos adecuados. La Giarrea con sangre (disenteria) y la diartea persistente con desnutticién son también causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricién, son causa importante de talla baja en los primeros afios de vida y producen mayor mortalidad en los nihos desnutridos. Sise continda la alimentacién durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional de los nifios. Después de 20 afos de investigacién, se ha desarrollado una solucién de SRO mejorada, Esta solucién, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de liquidos intravenosos suplementarios después de la rehidratacién inicial, comparada con la solucién de SRO-90 utilizada durante los dltimos 30 afios. La nueva solucién de SRO-75 también reduce la incidencia de vémnito cen 30% y de! volumen fecal en 20%. Esta nueva solucién de SRO-75 de baja osmolatidad, es ahora la nueva formula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF La mezcle de sales para disolver en un litro de agua es: Tabla & Mezcla de sales para solucién $RO 75 Gramos Gramos/litro Clorura de sodio 26 Sodio 75 Glucosa anhidra 135 loro’ 65 Cloruro de potasio, 15 Glucosa anhidra 75 Giato de sodio dihidratado 29 Potasio 20 (Osmoralidad total 10 EI otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarréica ha sido demostrar que la administracién de un suplemento de Zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su duracién y gravedad, y ademas oreviene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses siguientes, La deficiencia de Zinc es frecuente entre los nifios de los paises en vias de desarrollo. Se ha demostrado que el Zinc juega un papel critica en las metaloenzimas, poliribosomas, membrana celulary funcién celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcién del sistema inmune. Las bases del tratamiento integral de los nifos con diarrea incluyen: La evaluacién correcta del paciente. La terapia de rehidratacién oral La hidratacién intravenosa en las casos de deshidratacién grave. Continuar la alimentacién durante la enfermedad. El empleo de antibiéticos solo cuando estan indicados (disenteria, célera e infecciones extraintestinales bacterianas) La administracién de suplementos de zinc a todos los nifios con diarrea '* Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar. ‘* Recomendaciones sobre las précticas de alimentacién y de higiene para la prevencién de la diarrea, Se define epidemiolégicamente a la diarrea como la eliminacién de tres o mas deposiciones inusualmente Iiquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo més importante es la consistencia de las heces, més que el ntimero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas no constituyen diartea, Los bebés alimentados exclusivamente con leche materna tienen con més frecuencia deposiciones liquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmente saben cuando sus hijos tienen diartea, Es inds préctico definir diarrea como el cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que al cuidador considera normal, mas liquidas, por ejemplo, Tipos clinicos de enfermedades diarréicas: ‘* Diarreaaguda acuosa que dura de varias horas a varios dias. principal peligro es la deshidra- tacién.Tambign ocurre pérdida de peso, sino se contindala alimentacién en forma adecuada 2-trahary dasieralactante menor de © Diatrea aguda con sangre también llamada disenteria: el principal peligro es el dao de la mucosa intestinal, la sepsis y la desnustricién. © Diarrea persistente que dura catorce dias 0 més. El principal peligro es la desnutricién, sepsis y las infecciones extraintestinales severas, también puede ocurrir a deshidratacién, * Diarrea en nifios con desnutricién severa (marasmo o kwashiorkor: los principales peligros son las infecciones sistémicas severas, deshidratacién, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas y minerales. Este tipo de diarrea es la que genera més mortalidad, El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir 0 tratar los principales peligros que cada uno presenta Deshidratacién: Durante la diatrea hay una pérdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y bicarbonato en las deposiciones liquidas. El agua y los electrolitos se pierden también a través del vémito, que con frecuencia acompana a la dlarrea, La deshidratacién ocurre cuando estas pérdidas no son reernplazadas adecuadamente y se desarrolla el déficit de agua y electrolitos. En los estadios iniciales de la deshidratacién, no hay signos o sintomas, Estos van apareciendo cuando la deshidratacién progresa e incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucién de la turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos, Sise presenta deshidratacién severa, sus efectos se vuelven mas pronunciados y el paciente puede desartollar evidencia de choque hipovalémico, incluyendo: alteracién de la conciencia, oliguria, extremidades frias, pulso répido y débil (el pulso radial puede ser indetectable), presién baja o indetectable y cianosis perférica, Sila rehidrataci6n no se inicia répidamente, ocurre la muerte, Asociacién entre diarrea y desnutricién Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcién de nutrientes y aumentan los requerimientos nuticionales, lo que en forma combinada produce pérdida de peso y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nifo se deteriora y cualquier grado de desnutricién preexistente puede empeorar, ademés la diarrea es més frecuente en nifios desnutridos, A su vez, la desnutricién contribuye a que la diarrea pueda ser més severa y prolongada. Fste circulo vicloso de DIARREA-DESNUTRICION-DIARREA puede ser roto si: Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nifio est bien. Se continiia dando alimentos ricos en nutrientes durante y después de la diarrea, Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricién y se reduce en forma importante el riesgo de muerte por un futuro episodio de diarrea. Etiologia de las enfermedades diarréicas El estudio de la etiologia de las enfermedades diarréicas es importante para conocer la situacién epidemiolégica en un pats o en una regién, en algunos casos, de dificil manejo, Sin embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estén al alcance de la mayor parte de los laboratorios clinicos. Aun contando con las técnicas de laboratorio mas complejas no es posible conocer la causa dela diarrea en 20 a 40% de los casos. Ena practica clinica, la mayorta de las veces no es necesario conocer la etiolog(a para establecer un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nifios con diartea, independientemente de la etiologia Se ha demostrado que mientras més bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de Una poblacién, mayor es la importancia relativa de las bacterias en a etiologia de la diarrea, en comparacién con los virus. Adin més, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento durante los meses célidos del afio en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacién mas fia del afo. EI siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diartea aguda en lactantes y nifios: Tabla 9. Agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nifios AGENTE VIRUS rey CU Es responsable de 15 a 25% de los ep: sodios de diarrea en los rifts de 6 3 24 meses que consulta, y cerca del 50% de los rifios hospitalizados por diarrea, | Causa ciate liquide, vomito y ebre baja Puede v- pero dinicamente del 5a 10% de los ca- | rar entre asintomstico a darrea con deshidratacion S05 en este grupo de edad en is comu- | que puede llevar ala muerte Hay 5 seotipos de nidad, Distrbucién mundial Se tasmite | tavrus epiderioligicamente importantes. por via fecal-oral y posiblemente por _gotas através dal aire, Mayor incidencia cen as temporadas fia y secas, Pron La E coll causa més de la cuarta parte de todas las clarteas en los palses en | Se reconacen 5 grupos de Ecol entero-toxigénica, Rotavirus E coll desarrollo. La tasmisién usvalmente | de adherencis localizada, de adherencia difusa, er- ‘ocurre por alimentos y agua contami- | teronvasiva y entero-nemorragica radios Es la mayor causa de diarres aguda Ecoli€TCE) | acuosaenlosnifosy adultos en los pal- | Esa causa mas coman de la dlarea de los visleros centerotoxigénico | ses en desarallo, especialmente duren- | La diarrea es autolimitada ‘elas estaciones callentesy humedas Puede lagar 3 producichasta el 30% de Ff ECA) : Usuirane auc eto puede er gave © con sdwenca_| BSaTesagudesd concn ade | Sareapesseteepecamerteen se Tclnse | aes bor nore de meses alnntados conf cea, cok tcnp con | E*42molaarte dina y parece ‘ausar un pequefio ndmero de dirreas adherenca fuss. | MSH sn pase Ecol CED Enteroinvasiva Fs poco frecuente en los pales en de- sartollo, Cause brates en rifos y adultos por contaminacién de aimentas y sus sintomas son similares ala shigalosis. Los antibicticos conta la Shigella son probable- mente efectivos, pero la efcacia no se ha compro- bbado en estudios controlados. Ecol ECEH) Enteronemercigica Se encuentra en Europa y América, don- de los brotes son causados por comer catne mal caida, Se caractetiza por un comienzo agudo de célicos, Fiebre baja o ausente y dire lauida que répida- ‘mente se vuelve sanguinolenta,E seatipo mas co- ‘dn asociado con e! sindrome mica hemltico es 015747. Shigeo Es causa de 10 a 15% de las dlarreas agudas en los nifios menores de 5 afios 1y la causa mas comin de diarea con sangre en muchos pases El contagio se produce por contacto persona-persona © trasmitida por agua o alimentos con- taminados. La mayor incidencia es en lasestaciones calentes, Se subdivide en 4 serogrupos el lesnerimés comin en paises en desarrollo; sonnei mas comin en pal- ses desarrllados; dysenteriae tipo 1, causa epide- rmias de enfermedad grave con alta mortaliad y boyd la menos comin, La infeccién puede causar febre y dares acuosa o dlisenteria, Sicos y tenesmo, con deposiciones e5- ‘casas, frecuentes, con gran cantidad de leucoctos. La resistencia alos antibidticos es fecuerte La shi- (gelosis es muy grave en nifios desnutidos y en os no amamantados, Campylobacter sun Causa 5 a 15% de las diareas en lac- antes en el mundo, pero también se encuentra en sanos por lo que se desconoce la verdadera incidencs, La rmayora de los nifas adquleren inmu- ridad durante el primer aio de vido: se encuentra comdnmente en las heces de niios mayores sanos. Se cisemina a través de la ingesta de polls y otros animales La clara puede ser acuoss peto en untetco de los casos después de uno a dos dias aparecen heces di- sentéricas. El wemito no es comin y la febre usuale mente es baja Vibrio cholerae o1yo139 i célera es endémico en Africa, Asia ¥y América Latina, donde ocurren epi- ddemias anualmente, en las estaciones calientes y humedas, Afecta con més frecuencia nits de 2 2 9 afios y mu- chos son graves. L2 transmision ocurre principalmente por agua y alimentos contaminados F101 tiene 2 biotipos (Tory clic) y 2 serotipos (Ogawa e Inawa) que no tienen importancia para ol "tatamiento: han aparecido en muchos palses cepas de Ot resistentesa tetraciclinas, Salmonella (no foidea) tarda duodenalis Causa de 1 a 59% de los casos de gas ttoenteits en los paises mas desatro llados. La infeceién usualmente resulta de la ingestion de productos de exigen animal contarninados. Hay mis de 2060 serctipos, de los cuales 6a 10 son los causantes de a mayora dels gastoenterts por salmonella, Causa dirrea aguda acuosa, con nau- s03s, dolor abdominal flere, pero tambén diate con sangte, Los antbisticas pueden prolongar e! estado de portador. Actualmente hay copas ress tentes en todo el mundo a Ampicina, Cloranfenicol yrimetoprim sufmetoxazol Se encuentra con fre= ‘cuencla asociada a casos de aartea persstente Dead Tene dstibucion mundial la prevalen cla de la infeccién entre los nifios pe. uefos aleanza 100% en algunas areas Los nin entre 1a § afos son los mis infectados Puede producir cares aguda o pesistente algunas veces malabsorcin con esteatorra, dolor abcomi- ral y sensacién de saciedad. Sin embargo, la gran rmayoria dela infecciones son asintomaticas. Entamoeba rystotica Distbucién mundial y prevalencia muy vafable. La incidencia aumenta com la edad y es mayor en las hombres adultos. ‘Al menos 908% de las infecciones son asintomsticas, ‘causadas por cepas de E hystoltica no patégenas {que no deberian ser tatadas. Es causa poco fecuen- ede disenteriaen nies El dlagnéstica de enferme- dad invasivarequiere la icenticacion de tofezotos hematéfagos an las heces 0 en las Ukeras de calen. Puede produc desde alarrea pesistente moderada hasta clenterafulminante o absceso hepatic. Cyptosporidium Enlos pases en desanallo puede ser causante del 2 15% de las cacreas de les nies se trasmite por via fecakoral Se caracteriza por darrea aguda acuosa, En des ‘utidos © Inmunocomprometidos ocurre datea persistente, especialmente en aquellas con SIDA. En personas inmunocompetentes la diarea es autol- mitada 3.1 COMO EVALUAR A UN NINO CON DIARREA? Cuando se evalda a un nif con diarrea se tiene en cuenta la clasificacién de la diartea con respecto al tiempo de ono de evolucién y la presen gre; pero desde el punto de vista clinico, la principal evaluacién del nifio esta encaminada a determinar su est La determinacién del estado de hidratacién do de hidratacién, ser la princ! ta de manejo en todo nifio con enfermedad diarréica, AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluaci6n basado solo en cual signos de de: ci6n, ce facil aplicacién clinica, a partir de los cuales se clasifica al nifio. Grafica 7. Evaluacién del nino con diarre En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nifo, verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar y luego preguntar: gTIENE EL NINO DIARREA? SILA RESPUESTA ES AFIRMATIVA | OBSERVARY DETERMINAR: PREGUNTAR: + Estado general del nifo: {Esta alerta, + {Cudnto tiempo hace? intranquilo o intable; letargico 0 + (Hay sangre en las heces? inconsciente? + jTiene vémito? + Los ojos estan normales © hundidos. + {Cudntos vémitos ha tenido en + Cuando se le oftece agua o solucién de las dltimas 4 horas? SRO para beber, (la toma normalmente + {Cudntas deposiciones en © la rechaza; la toma con avidez o es las dltimas 24 horas? incapaz de beber? + (Cudntas en las ditimas 4 horas? + La turgencia cuténea: {Se recupera el {Qué alimentos ha recibido pliegue cuténeo de inmediato, lenta- el nino? mente o muy lentamente (més de 2 {Qué liquidos ha recibido? segundos). + {Ha recibido medicamentos? rmedad del nifio mediante los cuados de clasifica if 1 codificados por colores para el nifio con diarrea y continde con la evaluacién integral del nif. En TODOS los PREGUNTAR: 10s pregunte sobre la diarrea: © iTiene el nifio diarrea? Refiérase a la diarrea con palabras que al cuidador entienda, Si al cuidador responde que NO, preguntele sobre el préximo sintoma principal Fiebre. No necesita seguir evaluando otros signos relacionados con la diarrea, Si el cuidador responde que Sl, o si ya habia explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba su respuesta. Luego eval al nifio para ver si hay signos de deshidratacién, diarrea persistente o disenteria, PREGUNTAR: ‘& (Desde hace cuanto tiempo? La diarrea que dura 14 dias o mas es diarrea persistent conteste la pregunta, Dé tiempo a al cuidador para que ‘© (Hay sangre en las heces? Pregunte a al cuidador si ha visto sangre en las heces en las dltimas 48 horas. Sangre en heces es sangre visible y no sangre oculta en un reporte de laboratori. ©: :Tiene vémito? ;Cudntas veces ha vomitado en las tltimas 4 horas? Fs usual que los nifos tengan diarrea acompafada de vimito, a veces el vémito es muy frecuente y hace dificil el proceso de hidratacién. Siel nifio ha vornitado més de cuatro veces en cuatto horas, se considera vénito persistente. ‘€ {Cudntas deposiciones ha presentado en las ultimas 24 horas? {Cuéntas en las ltimas 4 horas? rambién es importante conocer la magnitud de la diarrea, Siun nifio ha tenido mas de diez deposiciones en veinticuatro horas o més de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene rea de alto gasto. © jEstd recibiendo Ia alimentacién? {Se ha hecho un cambio de la alimentacién durante la enfermedad? importante conocer si el niio est recibiendo la alimentacién en forma adecuada o si tan enfermos tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o liquidos. Algunos nifios est que no reciben ningtin alimento o liquido, pueden tener dolor o distensién abdominal, lo que también dlffcultala alimentacién © Le ha dado suero oral o algiin otro liquido? Debe interrogarse sobre los liquidos que el nifio esté recibiendo, Muchas veces al cuidador esté haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces puede estar administrando liquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar. © {Le ha dado algun medicamento? s importante conocer si el nifio viene recibiendo algtin medicamento. Algunos deben desaconsejarse, la gran mayorfa no son formulados por un profesional uego verifique si hay signos de deshidratacién. OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes: @ El estado general del nifio, :Esté anormalmente somnoliento? jEsté inquieto o irritable? Cuando verifies los signos generales de peligro, observé si el nino estaba anormalmente somnoliento, Si el nifio esta letérgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro icelo para clasiicar el estado de hidratacién Un nifo presenta el signo de“inquieto o irritable’ si est en este estado todo el tiempo o cada vez que lo tocan 0 mueven. Si esté tranquilo cuando esté tomando el pecho pero vuelve a estar Inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable Muchos nifios se molestan por el sélo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comin es posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no esté presente, Silos ojos estan hundidos Los ojos hundidos son un signo de deshidratacién. A veces 1 es facil percibir si los ojos estén hundidos o no, Lo que es imperceptible para el médico quizé sea claramente perceptible para al cuidador. Se pregunta a al cuidador si nota algo distinto en fos ojos. En un nifio gravemente desnutrido, los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nifio no esté deshidratado. A pesar de ser este signo menos confiable en el nie con marasmo, utilicelo para la clasificaci6n. © Cuando se ofrece agua 0 SRO, jel nifio toma normalmente, lo rechaza, lo toma 4vidamente ono puede beber? Se solicta a al cuidador que oftezca al ntio liquido en una taza o cuchara, Se observa cémo bebe. El nifio no puede beber sino es capaz de llevar iquido a la boca y tragarlo, Un nifio bebe mal est demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo, Sélo puede tragar cuando se le pone liquide en la boca. El nfo posee el signo "bebe avidamente con sed’ si es evidente que desea beber, Se observa si el nifio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le oftece liquido. Cuando se le retira el aqua, se observa que se enoja porque quiere beber més. Si el nifo toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere mas, no presenta el signo*bebe avidarmente, con sed” © El signo del pliegu lentamente? Se solicita al cuidador que cologue al nifio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabera) y las piemas extendidas. Se localiza la regién del abdomen entre el ombligo y el costado, Para hacer el pliegue cuténeo, se utlizan los pulpejos de los dedos pulgar ¢ indice: no se emplea la punta de los dedos porque causaré dolor, Se coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacién con el cuerpo del nifo y no transversal. Se levantan firrnemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas, Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evalia sila piel retorna: + Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue + Lentamente: 2500 sn SIBLANCAARECURRENTE (CRAVE) Splancasrcurenies — S\_NO___| Tine supracavcuse cw Cmte gipuckinor3ies si_No___ | Eaidor__ sean sronauioums| mrcedentspemstud S\_No_ | Apaa_Incapstd paral obsbor SIBLANCAA RECURRENTE) castmaconrs NEUMOMA GRAVE J semraterto __contis tat, NEUMONTA ToS ORESFRADO {TIENE DIARREA? esas ace ae latagioocomatena DESHORATACION GRAVE ioysngeenisheces? si__NO_ | raquo erable ALGON GRADO DESHORATACION Tine? sino Jojesmuntidos ATORESCO DESHORATACION omar enissutse 2 600 ms oro puede bebe SSINDESHORATACION *laresson as atmss 4h Peguecatineo ads Lerto__Muyleto IARREAPERSISTENTE Castmcones a a CASO HECTOR Claudia trajo a su hijo Héctor de siete meses de edad porque esté con diarrea y fiebre hace tres dias, inicialmente sélo cuatro a cinco deposiciones liquidas por dia. Esta comiendo muy bien y ha recibido remedios caseros que le recomendé su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomité dos veces y desde que se levanté, hace 5 horas, lleva diez episodios de vémito y acho deposiciones liquidas con moco y sin sangre ‘Ademés lo observa completamente palido y decaido. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5°C. El médico pregunta a al cuidador si Héctor ha sufrido de alguna enfermedad antes, al Cuidador dice que si, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con. inhaladores, pero nunca han requerido hospitalizacién. Cuando el médico observa a Héctor, lo encuentra ast: Evalie y clasifique a Héctor en la hi @ ria clinica. 2 -Cnluary ater elated dormer dncoator 7. EVALUAR Y CLASIFICAR AL MENOR DE 2 MESES CON DIARREA Gréfica 27. Evaluacién al menor de dos meses con diar En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del lactante, verifcar si hay signos de peligro, enfermedad muy grave o infeccién local y luego preguntar: zTIENE EL LACTANTE DIARREA? PREGUNTAR: OBSERVAR Y PALPAR: = (Puede tomar el pecho o beber? 1» {std letargico oinconsciente? gintranquiloo = {Ha tenido vomito? irtable? = (liene cificultad para vespirar? = Determinarsi tiene los ojos hundidos = Ha tenido fiebre o hipotermia? 1 Signo de pliegue cuténeo: -jLa piel vuelve = Ha tenido convulsiones? lentamente? - (Vuelve de inmediato? LAVESE LAS MANOS ANTES Y DESPUES DE EXAMINAR AL NEONATO, Clasficar la enfermedad del actante menor mediante elevadro de clasficacién codiicado por colores para diarrea y continde evaluandintegralmente al lactate, La diarrea es un aumento en la frecuencia con disminucién en la consistencia de las heces. En ces es mas elevada que lo normal. Deposiciones normales no constituyen diarrea y generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende jeta y la ed: adres generalmer fe saben cuando sus hijos tienen diarrea, Tal vez digan que las h es son sueltas 0 acuosas y utilicen un término local para referirlo. Los bebés que exclusivamente con leche matemna tienen heces blandas o ac alimentan 0835, pero no si fe reconocer la diartea por la consistencia o frecuencia que es diferente consi ra diarrea, La madre pu ala normal 7.1, {CUALES SON LOS TIPOS DE DIARREA EN EL MENOR DE DOS MESES? En la mayoria de los casos, las diarreas que causan deshidratacién son sueltas o acuosas. En el menor de dos mes si un episodio de diarrea dura menos de siete dias, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa agu nif. provoca deshidratacion y puede conducir a la muerte de un 2 Ela sical ni de dos meses ance ae Sila diarrea persiste durante siete dias o més, se denomina diatrea prolongada, Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nifos con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con 0 sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa més comin de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorragica del Recién Nacido, secundaria a la deficlencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacién como la coagulacién intravascular diseminada, En nifios mayores de 15 dias, la sangre en las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por alergia a la leche de vaca. La disenteria no es comun a esta edad, pero si se sospecha, debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disenteria amebiana es inusual en nifios pequefios. En los menores de 2 meses que presentan diartea, solo en un pequefio porcentaje es posible reconocer algun agente infeccioso. La infeccién se registra en el momento del nacimiento por organismos que estén presentes en las heces de la madre o después del nacimiento, por una gran variedad de organismos procedentes de otros nifios infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en los lactantes menores de 2 meses son generalmente e. coli, salmonella, virus ECHO 0 rotavirus. El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y acompanado de pérdida del apetito y/o vornitos. Las heces inicialmente pueden ser amarilas y blandas y posteriormente, de aspecto verdoso con abundante liquide y aumento en su nimero, El aspecto mas serio de la enfermedad se debe a la pérdida de agua y liquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacién y alteraciones electroliticas. El avado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento répido y adecuado evitarén la deshidratacién y posiblemente la muerte 7.2. ,COMO EVALUAR A UN MENOR DE 2 MESES CON DIARREA? En todos los nities menores con giarrea, PREGUNTE: © (Tene el nifio diarrea? Si la madre responde que el nifio tiene diarrea o este es el motivo por el cual consulté, evalelo para ver si hay signos de deshidratacién, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre. ‘© {Cudnto tiempo hace? La diarrea con una duracién de siete dias o mas, es diarrea prolongada. Dé tiempo a la madre para que responda 2 la pregunta, dado que tal vez necesite recordar el nimero exacto de dias. 2 -Cnluary ater elated dormer dncoator ‘© (Hay sangre en las heces? Pregunte a la made si ha visto sangre en las heces en alguin momento durante este episodio de ciarrea, én: A continuacién, VERIFIQUE si hay signos de deshidrata: Cuando un nifio esti deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacién persiste, se torna letérgico © inconsciente. A medida que el cuerpo pierde liquidos, los ojos parecen hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posicién inicial de inmediato o lentamente. © OBSERVE el estado general del nifio. Cuando verificé la presencia de signos generales de peligro, observé si el nito se mueve solo al estimularlo o esté letérgico o inconsciente. Utilce este signo general de peligro para clasificar el estado de hidratacién. Un nif presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiernpo. © cuando lo tocan o mueven. Si un nifio esté tranquilo mientras se amamanta, pero se torna nuevamente inguieto 0 irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo “inquieto 0 initablet © OBSERVE si los ojos estén hundidos Los ojos de un nifio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos. estén hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nifio se ven diferentes. Su opinién le ayuda a confirmar que los ojos estén hundidos. Pliegue la piel del abdomen Solicte a la madre que coloque al nifio en la camilla acostado boca arriba con los brazos @ los costados del cuerpo y las piennas extendidas,o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo, acostado boca arriba. Localice la regién del abdomen del nifo entre el ombligo y costado, Para hacer el pliegue cuténeo, utilice los dedos pulgar e indice; no use la punta de los dedos porque causaré dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacién con el cuerpo del nifo y no transversal 2 Ela ciel ni de dos meses neo aos Levante firmernente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hégalo durante tn segundo, luego suéltela y fijese sila piel vuelve a su lugar: «+ Inmediatamente. + Lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) 7.3. ,COMO CLASIFICAR LA DIARREA? Ladiarrea se clasifca sequin: « Bl estado de hidratacién «La duracién de la diarrea « La presencia de sangre en las heces 7.3.1, CLASIFICAR LA DESHIDRATACION La deshidratacion en un nifio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras posibles * DESHIDRATACION © NOTIENE DESHIDRATACION Tabla 52. Clasificacién de la deshidratacién ‘+ Darlactancia matema exclusiva, ‘© Darrecomendaciones para tratarla dlarea en 282 PLAN A) sin nila ninggnaimento. ‘© Suplementacién teapéutica con zinc por 14 dias 1+ Ensefara la made signos de alarma para tegresar de inmediat. ‘+ Ensefar a la madke as medidas preventivas, ‘+ Hacer seguimiento2 das desputs. No dene signer sufcertes para NOTIENE chastiare como deshicraracion. DESHIDRATACION @ 2 -Cnluary ater elated dormer dncoator DESHIDRATACION Clasifique al nifo con DESHIDRATACION si presenta dos o més de los signos de la hilera roja. Toda deshidratacién de un lactante menor de 2 meses es grave y requiere manejo y seguimiento en una institucién, hospitalicelo o refigralo. Inicie liquidos adicionales, por lo tanto, inicie el tratamiento con Iiquidos Plan 8 0 C y siga las normas de referencia REFIERA, NO TIENE DESHIDRATACION Un nifio que no presenta signos suficientes para clasificarlo con deshidratacién, se cataloga coro NO TIENE DESHIDRATACION. Mantenga Ia lactancla exclusiva y administre suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacién, Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento terapéutico de zinc, 3) Continuar la alimentacién Gnicamente con lactancia materna, 4) Regresar inmediatamente si el nifio presenta signos de alarma y 5) Ensefiar medidas preventivas espectficas. 7.3.2. CLASIFICAR LA DIARREA PROLONGADA Después de clasificar la deshidratacién, clas fique la diarrea por su duracién. La diarrea que persiste por siete dias o mas se clasifice coro DIARREA PROLONGADA. fn el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el nino debe ser referido al hospital ‘+ Hospitalizar oreferir URGENTEMENTE, segtin las Tiene ciartea DIARREA normas de estabilizacién y transporte “REFIERA’ hace 7 dias 0 mas PROLONGADA — + fecomendsrala madre que continde dindole ‘actancia matema, El lactante clasificado con DIARREA PROLONGADA debe referise a un hospital. Inicie la rehidratacién del nino mientras lo refiere. La diarrea prolongada a esta edad es grave, por lo que requiere estudio y diagnéstico adecuado, por esto debe referirse a un hospital 2 Ela ciel ni de dos meses neo aos 7.3.3. CLASIFICAR LA DIARREA CON SANGRE Hay solo una clasificacién para le dlarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE. Tabla 53. Clesificacién de la diarrea con sangre 2 -Cnluary ater elated dormer dncoator EJERCICIO CASO NICOLAS Nicols tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tene una temperatura de 37.5 © C. El profesional de salud pregunté=(Qué problemas tiene el nifo?- La madre respondié: Nicolas tiene diarrea-. Esta es la visita inicial por esta enfermedad, El médico pregunté: -Desde cuando esta Nicolas con diarrea?- La madre respondié: -Hace ya ocho dias. Le dijeron que era normal por la leche que estaba recibiendo, pero ahora lo ve muy malito, la diarrea tiene moco y le parece que tiene desde anoche pintas rojas con el moco, como si fuera sangre-. £1 médico le pregunté sobre el embarazo y el parto, y la madre contesta que fue normal, pero nacié pequefio de 25 kg, recibié seno solo una semana, porque nunca le salié buena leche y le dijeron que la leche de tarro lo haria crecer y engordar mejor. El médico continué interrogando, -{Nicolés ha vomitado?., ja madre responde que no; (Ha tenido convulsiones?- La madre responde que no. Cuando el profesional de salud evalta a Nicolas lo encuentra as‘: Tiene una frecuencia cardiaca de 150 por minuto y frecuencia respiratoria de 55 por minuto, To tiene quefido, ni tiraje, ni estridor, no hay secrecién por ombligo, ni lesiones en piel, tampoco equimosis o petequias. El abdomen esté blando no hay distencién ni dolor, a piel vuelve en 1 segundo a su estado anterior al plegarla. No hay fisuras en ano. Untlice la historia clinica para clasificar a Nicolés. 2 Ela sical ni de dos meses ance ae ATENCION INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES FECHA MES: ANO: HORA: N'HISTORIACLINICA: INSTITUCON: CCOSULTA EXTERNA:, URGENCIAS: MUNICPIO: CONSULTA INICIAL: ‘CONTROL: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO(F) (M) NOMBRE DEL ACOMPANANTE: PARENTESCO: DIRECCION (barrio o vereda} TTELEFONO FUO / CELULAR: Present Ra saw U eat ey EN re A CO a ea N PESO ALNACER___g.TALLAALNACER: ccm EDAD GESTACIONAL: Semanas, HEMOCLASIFICACION: PESO; actual g, TALAS cm PG: cm FG___/min FR: (min 7 ec USSU LMaL UU Leas 4 20) \VERIFICAR SITIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCION LOCAL ‘Puede beberotomarelpscho? Se mueve solo alestmulo-Leétgco “Seve olucemat'| _ ENFERMEDAD SL_NO__Intable——-Paldez anos GRAVE {a tendo vitor -lcterkaprecoz important porcini o bilubinas sino omitaoder 4R2600¢30pormin_-FC>1800.< 100porminuto iTiene aificultad para respirar? ~Apneas = Aleteo nasal ~Quejido — - Fstridor INFECCION SL__NO__Explique____—Sibilancia -Tiraje subcostal grave -Supuracién de ofdo. LOCAL ~Secreciinpurulentaconjuntival_ ~Edems palpebral iHatenidofebre?SI_NO__-Pistulasovescuasenpieh Muchas oextenss {Hateridohipotermia?Sl_NO__=Pocasylocalzadas iHa tenido convulsiones? S|__NO__ -Secrecién purulenta ombligo Eritema periumbilcal ROTIENE, {Cuéntos pafiales ha orinado en ~Placas blanquecinas en la boca. ENFERMEDAD GRAVE NI las Gitimas 24horas?______—- Equimosis. -Petequias -Hemorragia INFECCION =Distensiin abdominal Llenado capa >3 eg. LocaL - Fontanela abombada 2 -Cnluary ater elated dormer dncoator muna Fy {Desde cusnde?, das Estado general: Letargicoo comateso Hay sangre en las heces? SI_NO_ Pliegue cuténeo: Intranquilo oiitable 0s hundidos Inmediato Lento ir DESHIDRATACION NO DESHIDRATACION D. PROLONGADA. DIARREA CON SANGRE Mee Me eA ae es

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