.; FORM KUR - 1 Pegadaian FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN ARRUM E-LOAN KUR Data Pemasar; ‘Tanggal Pengajuan Nama ‘Tempat Pengajuan NiKID INFORMASI PERMOHONAN PINJAMAN ‘Tujuan Pinjaman (Modal Usaha / investasi) Pengajuan Pinjaman Rp Status Permohonan (Baru / Top Up / Repeat Order ) Jangka Waktu Bulan DATA CALON NASABAH. Nomor KTP Nama lengkap sesuai KTP Jenis kelamin (Laki Laki, Perempuan) ‘Tempat, tanggal iahir Agama (islam, Kristen, Katolk, Hindu, Budha) Pandiikan Terakir (SD,SMP, SMA, Akademik, S1, S2,...) Status perkawinan (Kawin, Tidak Kawin Janda, Duda) Nama istr‘suami* Jumiah anak Nama iou kandung KETERANGAN TEMPAT TINGGAL ‘Alamat (sesuai KTP) Kelurahanidesa RTRW RT RW Kecamatan Kotarkabupaten Status tempat tinggal (Milik sendiri, Orang tua, Sewa/Kontrak) Lama Menempati Tahun Nomor telepon KELUARGA YANG TIDAK SATU RUMAH (yang dapat dihubungi sewaktu-waktu) Nama Lengkap Hubungan (Anak. Adik/kakak,Orang Tua/Mertua,Saudara) ‘Alamat (sesuai KTP) Kelurahanidesa RTRW RT RW Kecamatan Kotarkabupaten No TelponINFORMASI KEGIATAN USAHA DAN KEUANGAN SETIAP BULAN Pekerjaan (Wiraswasta, Profesional, Pegawai/Pendapatan Tetap, Kontrak, PNS, ) Nama Usaha Jenis Usaha Bidang Usaha (Perdagangan / Industri / Jasa / Pertanian, ) Aspek Pemasaran (Tuna / Kredit) ‘Alamat Usaha Kelurahan / Desa RT/RW RT RW Kecamatan Kota / Kabupaten Lama Usaha / Lama Bekerja Kepemilian tempat usaha (Milk sendin, Orang Tua, Keluarga, Sewa/Kontrak) Pendapatan per bulan Pinjaman ke pihak lain a. Nama Kreditur b. Jumish Pinjaman Rekening Tabungan PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN RAHIN Dengan menandatangani aplixasi in, saya selaku pemohon/debitur menyatakan hal-hal sebagai berikut 1. Memberikan kuasa kepada pihak PT PEGADAIAN, yang selanjutnya cisebut Murtahin, untuk memeriksa dan mencari informasi kepada pihak ketiga mengenal keadaan yang sebenamya tethadap semua data yang saya berikan, Semua data yang saya berikan menjadi milk Murtahin, 2. Kreditur mempunyai hak untuk menoak permohonan kredit tanpa menunjukkan alasan-alasannya, Besamya pinjaman yang berlaku adalah sesuai hasil analisa Murtahin, segala syarat dan ketentuan akan Uraian Aset Nomor Identifaksi No, Kepemilikan Aset *) a 01 Rp. 02. Rp. 03. Rp. 04 Rp. 05: Rp. 06. Rp. Total Nilai Aset (Agunan Pokok) : Rp. *) Nomor Identifikasi Keperiikan Aset. Contoh : Aset berupa kendaraan bermotor, maka diisi dengan nomor 'BPKB. Aset berupa tanah dan/atau bangunan, maka diisi dengan nomor sertifikat, Jumiah Dengan Huruf Demikian saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana keperluannya. Rahin (Nasabah), NIKFORM KUR - 4 SURAT PERNYAT/ Yang bertandatangan di bawah Nama NIK. ‘Alamat ‘Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : i. Usaha yang saya jalankan / kelola Yaitl..nnnennnonwsaalah millk dari SAYA SENDIRI dan ‘ang pinjaman yang didapat dari PEGADAIAN CPS/UPS. ddipergunakan sepenuhnya ‘untuk usaha dan di gunakan sendiri, Seluruh hasil usaha dan sepenuhnya digunakan sendii. Pihak PEGADAIAN CPS / UPS... bberhak atas hasil usaha dan asset yang ada dalam. Usaha ini dan dapat digunakan untuk pembayaran angsuran pinjaman yang ada di PEGADAIAN cps/ups -~-v»apabila ada keterlambatan / tunggakan dari pinjaman yang saya terima Bila di kemudian hari terdapat unsur penipuan, maka saya bersedia untuk di proses sesual dengan hukum dan aturan yang berlaku. ‘Akan mentaati aturan dan ketentuan yang berlaku di PEGADAIAN. Demian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. ‘Segala Risiko yang akan terjadi dikemudian hari sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. — 2022 Yang membuat pernyataan, Matera Dipinda dengan CanscannerPegadaian Syariah Form KUR ~ 14 LAPORAN HASIL PERKUNJUNGAN RAHIN Nama Rahin Alamat Jenis Usaha Alamat Usaha Besarnya Pinjaman Jangka Waktu Marhun elrfolals|olr Jenis Kunjungan : Survey / Penagihan (Kolektibilitas 1/ 2/ 3/ 4/ 5)* Hal-hal yang ditemukan dalam kunjungan : Tanggal kunjungan Mengetahui Nama Petugas Nasabah yang dikunjungi, Tandatangan *) Coret yang tidak perluPTPEGADAIAN CPS / UPS nserne Form KUR = 14 A FORMULIR PEMBINAAN NASABAH ARRUM E-LOAN KUR b ce. Alamat 4 Besareya Marhun BR... . Jangka Waktu {.Sisa Mathun Bin IL KONDISIUSAHA PADA ‘8. Hasil ponjualan usaha pokok perbulan . Pendapatan sampingan (bila ada) Jumiah pendapatan Rp... c. Pengeluaran biaya (termasuk biaya pribadi) Bissamnnasan Biss Pendapatan bersih ( Rug/Laba) Re. Repayment Capacity perbulan 60 % X Pendapatan bersih ( Rug Laba) Rp... |W HALHAL LAIN YANG DITEMUKAN SAAT KUNJUNGAN IV, KESIMPULAN DAN SARAN PEMBINAAN Rania Dipindai dengan CamScanner