PEMERINTAH KOTA MAGELANG DINAS KESEHATAN Ji, Jend, Sarwo Edhie Wibowo No.2 PO. BOX. 191 364331 Telex : 22716 kota mgl 1A Email - vankes.dinkeskota@emailcomMagclang S6LO1 Nomor Lampiran Perihal : 400/s3/ 220 Magelang, 16 Februari 2023 1 ( satu) bendel. Kredensial Tenaga Kesehatan KEPADA di Puskesmas. Yth. Kepala Puskesmas se Kota Magelang di MAGELANG Menindaklanjuti Keputusan Dirtjen Pelayanan Kesehatan Nomor : HK.01.07/1/4719/2020 tanggal 30 Desember 2020, bahwa tenaga kesehatan di Puskesmas perlu dilakukan evaluasi melalui kredensial. Untuk itu Dinas Kesehatan Kota Magelang menjadwalkan pelaksanaan kredensial pada Bulan Maret 2023. Sehubungan dengan hal tersebut, kami minta saudara segera mengajukan nama- nama tenaga kesehatan Puskesmas yang akan diajukan kredensial dengan dilampiri berkas - berkas sebagaimana blanko terlampir. Berkas ajuan dikirim ke Dinas Kesehatan Cq. Bidang PSDK paling lambat tanggal 13 Maret 2028. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.Daftar Lampiran Ceklist Kelengkapan Dokumen No Kelengkapan Dokumen Ada Tidak ada Pas foto terbaru uk 4x6 background merah Daftar Riwayat hidup | STR yg berlaku SIP yg berlaku a Sertifikat ukom jabfung (bila ada) Sertifikat pelatihan /workshop/ pengembangan kompetensi lain (5 tahun terakhir) S Surat keterangan sehat dari fasyankes milik PemerintahDAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama Tempat dan tanggal Lahir : Jenis Kelamin Alamat Nomor Telepon/Ponsel Alamat Email Status Kepegawaian ASN/Non ASN Jenjang Jabatan : ( bagi yg berstatus ASN) Kategori Keterampilan Terampil/Mahir/Penyelia Kategori Keablian : Pertama/Muda/Madya/Utama I.RIWAYAT PENDIDIKAN 1 2 3. 4. MI. PENGALAMAN KERJA fen IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR 1 2 iat 4. Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya. Magelang. Hormat saya,KOP PUSKESMAS SSS Nomor one Magelang, 13 Maret 2023. Lampiran: .. berkas, Perihal : Permohonan Kredensial. KEPADA Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Magelang di MAGELANG. Sehubungen dengan aken diselenggarekan kredensial tenaga kesehatan di wilayah Dinas Kesehatan Kota Magelang periode tahun 2023, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial tenaga kesehatan di Puskesmas...........sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya. Demikian untuk menjadikan poriksa dan terima kasih. KEPALA PUSKESMAS NIP.Lampiran surat Nomor Tanggal ......... |. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial No Nama Lengkap NIP Permohonan vabatan | (credensialRekredensial) | | KEPALA PUSKESMAS ... NIP.Il, Lemar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga kesehaten NIP Jabatan is denis Usulan : Kredensial/Rekredensial g VERIVIKASI VALIDASI | és 8 Nomor | Tuliskan V(Validy’ NO] MATER. | § |x| % | tanggal | Tanggal | Sura | Tv (Tidak valigy = é Z | Diketuarkan | Berakhir | Sertifikat! | informasi tain jika 6 Kertu perlu 8 | Daftar riwayat asl hidup | [2 [str | | [3s [sr | | Seriifikat Uji | [a | 4. | Kompetensi | | | | Jabfung | j__| Saret ] j 5. | keterangan | sehat | | &._| Serifikat pelatinariworkshop/pengembangan Kompetensi iain a 6 6 KEPALA PUSKESMAS ... NIP...KOP PUSKESMAS SURAT PENUGASAN KLINIS Nomor :..... ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat,Gol/Ruang Jabatan : Kepala Puskesmas.... memberikan Penugasan Klinis kepada Nama NIP Pangkat,Gol/Ruang Jabatan Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas.......sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor :.... Penugasan klinis ini berleku sampai dengan tanggal........atau waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenengan klinis sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung. KEPALA PUSKESMAS NIP. ....INSTRUMEN UJI KOMPETENS! METODE PORTOFOLIO JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL, TE ar aoe ee esis | sussut| tance uni krowtawunrr kowerenst | pEmivisopeeasions, | trven | gH&I% | ovement . = ay ite se heen et ch jaedian = | / Tuo NILAT KOMPONEN TAMA oe JENS KOMPONEN TURATAN R [TR] Ker Nt tee ep tn ings ang ; : gi, a ct inl 50x ik sea LAT ‘ a » Seperate Soi pr en it it an un at feb catsn ine ieion syne tin a ee a [penn ent as ane cn eet ‘ a | ora, but fii berapa hasil Kary pengeenbangan | totes us J lnm ony im om ag hem | eas a a ws ers aan ng | e |diperoveh semana menduduls jobetn Fungsional | < re = 2» NILAT KOMPONEEN-TAMATAN wonon | ‘oni yj omptan hap pj gral yan cat ata KOMPETEN TIDAK KOMPETEN eon Tin Feng