INTRODUCCION EL AFECTO Y SU REGULACION El afecto esta en el nticleo de nuestro ser y da cuenta de nuestro coraz6n. Nos excita y nos desanima, nos conecta y nos distancia de los demas. Nos organiza y nos anula. Cuando el afecto esta regulado nos adaptamos mejor, somos mas duefios de nosotros mismos, estamos mas comprometidos, nos sentimos mejor. Estamos atentos y todos nuestros recursos psicoldgicos estan disponibles. Podemos recurrir a nuestros recuerdos relevantes para que guien nuestras acciones segiin nuestra experiencia previa. Nuestra atencién se dirige adonde debe dirigirse y, cuando la situacin lo requiere, podemos concentrarla donde queramos. Nuestra capacidad de reflexionar sobre nuestra vida mental esta disponible cuando queramos. Tenemos una sensacidn subyacente de autodominio. Nuestra experiencia personal esta impregnada de sentimientos de presencia, agencia, autenticidad y bienestar. Podemos entregarnos a una conexi6n interpersonal, al juego y a la exploracién. Nos sentimos bien. E] afecto regulado optimiza la flexibilidad y la capacidad de dar respuestas adaptativas a las demandas cambiantes del entomo y a nuestras necesidades. Cuando estamos regulados, hos encontramos en un estado homeostatico que nos hace funcionar de manera éptima. Los estados de afecto regulados se dan cuando nos sentimos seguros. En un estado desregulado no nos sentimos seguros. Nuestro sentido de agencia, autenticidad y bienestar se ve mermado, asi como nuestra disponibilidad para relacionarnos intersubjetivamente. Estamos separados, en diversos grados, de nuestra propia experiencia y de la experiencia de los demas. Nuestro sentido de la realidad est “apagado”. Nuestracapacidad de reflexién se ve mermada 0 es inaccesible. Las percepciones se filtran de forma restringida. La exactitud de la representacién se ve amenazada y es reemplazada por versiones pautadas de nosotros mismos y de los demas. La flexibilidad de respuesta es sustituida por automatismos. La espontaneidad cede su espacio a la reactividad. Por todo lo anterior, podemos afirmar que la regulacién del organismo es fundamental para la supervivenciali}. Mantenerse regulado en mitad de un fuerte afecto y poder volver eficazmente de un estado desregulado a uno homeostatico son puntos cruciales para el funcionamiento adaptativo. La tolerancia al afecto y la resiliencia son las caracteristicas de un sistema emocional adaptativo. La teoria de la regulacién (Schore 1994, 2003a, 2003b, 2012) postula que la regulacién del afecto es fundamental para un funcionamiento dptimo. Los estados mentales estén organizados por el afecto y pivotan a su alrededor. Los déficits regulatorios estan en la base de todos los trastomos psicolégicos del desarrollo, y los mecanismos de regulacidn del afecto son los objetivos principales de la accién terapéutica. Ena figura I.1 se muestra una representacién visual de las zonas de regulacién y desregulacién que resulta esclarecedora. El self se desarrolla y trata de mantener la homeostasis. La ilustracién muestra el rango de niveles de excitacidn (hiperexcitado e hipoexcitado) que podemos tolerar sin desregularnos ni perder funcionalidad. Las “ventanas de tolerancia” (Ogden, P. y Minton, K., 2000; Siegel, 1999; Schore, 2012) representan los limites de la tolerancia al afecto. La terapia de regulacién del afecto tiene como objetivo ampliar la tolerancia al afecto trabajando en sus limites. El funcionamiento adaptativo depende del estado del afecto. La tolerancia al afecto es crucial y esta vinculada a la capacidad de modular la intensidad del afecto.AFECTO DESREGULADO HIPEREXCITACION: / VENTANAS DE TOLERANCIA Rango AFECTO REGULADO afectivo. HOMEOSTASIS. HIPOEXCITACION AFECTO DESREGULADO Figura [.1, Regulacién-desregulacién del afecto. Adaptada de Ogden y Minton, 2000.Podemos introducirnos en estados de excitacién alta y baja sin desregulamos. Por ejemplo, podemos estar enfadados (hiperexcitacién) sin perder los estribos y podemos experimentar tristeza (hipoexcitacién) sin deprimirnos. Sin embargo, si nuestro estado de afecto excede nuestra tolerancia a la hiperexcitacién 0 a la hipoexcitacién, nuestras capacidades adaptativas disminuyen, Por ejemplo, nuestra capacidad de pensar puede ofuscarse en estados desregulados de hiperexcitaci6n y ralentizarse en estados desregulados de hipoexcitaci6n. La resiliencia afectiva es otra dimensidn clave de la capacidad reguladora. Se define ‘como la capacidad de los individuos para recuperar la actividad normal después de haber estado expuestos a una desregulacion inducida por el estrés (Cicchetti, 2010))2). Desregularse forma parte de la vida cotidiana. La capacidad de volver eficazmente a un estado regulado maximiza el funcionamiento adaptativo. Los padres deben ser capaces de mantener estados regulados para regular a su vez a sus bebés de forma competente y mantenerlos todo el tiempo posible en estados que faciliten el crecimiento. Esto también se aplica a los psicoterapeutas y a sus pacientes. Las deficiencias en la tolerancia, modulacién y resiliencia afectivas se manifiestan como sintomas psiquidtricos, por ejemplo, estados de ansiedad o estados depresivos. El trastorno limite de la personalidad se caracteriza por vacilaciones cadticas que van de un extremo afectivo al otro y por la permanencia en estados afectivos desregulados durante periodos prolongados. Las deficiencias en la regulacién que subyacen a los trastornos narcisistas de la personalidad no resultan tan obvias, pero, como veremos, también presentan una desregulacién frecuente y prolongada Las capacidades para la regulacion del afecto tienden a transmitirse de la cuidadora al bebé en Jas relaciones de apego. Los déficits regulatorios de la cuidadora son interiorizados por su bebé. Al igual que ocurre en la relacién madre-hijo(3), la relacién terapéutica requiere una conexién emocional estable, reguladora y vigorizante con la finalidad deestablecer las condiciones psicolégicas y neurobiolégicas necesarias para el desarrollo. Al igual que en la relacién materno-filial, las experiencias psicoterapéuticas que regulan el afecto dejan huella en las estructuras neurobioldgicas responsables de la regulacién de nuestros pacientes. Afecto éQué es el] afecto? Existe una distincién clave entre el afecto primario y el afecto categérico (también conocido como afecto diferenciado). El afecto primario es la representacin somitica del estado del organismo, una representacién sensorimotora y fisiolégica que genera una sensacién sentida. Tiene dos dimensiones: el nivel de excitacién y el tono hedénico. Ambas se representan como estados negativos o positivos de hipo o hiperexcitacién que generan una sensacidn sentida de hinchamiento o deshinchamiento y de placer o disgusto. El afecto primario es fundamental: es la representaci6n no verbal del estado del cuerpo. Los afectos categéricos son aquello en lo que solemos pensar cuando hablamos de emociones. Darwin (1872/1965) definis alegria, ira, sorpresa, miedo y disgustor4). Descubrio que se manifiestan como expresiones faciales diferenciadas que son uniformes en todas las culturas. Esto sugiere que su importancia para la supervivencia es tan crucial que evolucionaron hasta convertirse en un siete afectos categoricos: vergiienza, tristeza, sustrato neurolégico heredado. Los afectos categéricos pueden ser de hiperexcitacién, como la alegria, el orgullo y la ira, o de hipoexcitacién, como la tristeza, el disgusto y la vergiienza. Tienen nombres (categorias) y familias de nombres que indican su intensidad. Por ejemplo, los grados de ira pueden ser irritacién, enojo, enfado, furia y enfurecimiento. Los afectos categéricos pueden ser evaluaciones precocinadas de afectos primarios en contextos concretos. Por ejemplo, si me encuentro en un estado negativo hipoexcitado y he perdido a alguien a quien apreciaba, automaticamente me organizo en un estado triste. Elsecundario y mas diferenciado. Esa experiencia somatica se ha convertido en una experiencia cognitivo-afectiva. Este libro se centra principalmente en el afecto primario. Me referiré a él simplemente como afecto. Los afectos primarios y secundarios (categ6ricos) conforman un sistema de evaluacién experiencial-cognitiva que nos alerta sobre la importancia de los estimulos: qué significan las cosas para nosotros y cudles son nuestros motivos, necesidades y deseos. El afecto observado nos informa de los estados internos de los demas: de sus intenciones y de lo que significan las cosas para ellos. El afecto es el registro consciente 0 inconsciente de los flujos y reflujos de energia que pueblan el organismo: una expresién del cuerpo leida por la mente. Damasio (1994) proporciona un enfoque neurobioldgico(s}. El cerebro es una maquina de procesamiento de informacién compuesta por médulos que realizan funciones especializadas que se organizan en sistemas. E] sistema limbico esta continuamente mapeando el estado de nuestros érganos vitales, registrando el estado del corazén (especialmente importante para el afecto), los pulmones y los drganos digestivos. Cuando el corazén se acelera, registramos un afecto hiperexcitado; cuando se ralentiza, experimentamos un afecto hipoexcitado. Por lo tanto, el afecto es una informacién de tipo somatico que indica el nivel de excitacién de los érganos vitales. Regular el afecto es regular el cuerpo. Sistemas nerviosos auténomo y limbico Nuestros rganos vitales estén regulados por el sistema nervioso aut6nomo (SNA), que es involuntario. E! nivel de excitacién viene dado por la activacién del aspecto simpatico y regulador del SNA o por la activacién de su aspecto parasimpatico de regulacidn negativa. Los componentes simpaticos y parasimpaticos del SNA son el acelerador y el freno del organismo. Determinan la frecuencia cardiaca y respiratoria y, en Ultima instancia, la tasa metabdlica y la consiguiente experiencia de vitalidad. Sumado al SNA, existe un sistema neuroendocrino asociado llamado eje hipotalamico-hipofisiario-adrenal (HHA). Este“sistema del estrés” esta compuesto por una serie de glindulas que desencadenan reacciones neuroquimicas que sobrerregulan o subregulan el organismo y que se experimentan positiva o negativamente. EI SNA esta regulado por el sistema limbico. Su funcién es integrar informacién proveniente del cuerpo con informacion proveniente de los sentidos, evaluarla y regular el organismo en consecuencia. Es el centro ejecutivo del organismo. De hecho, el sistema limbico se encuentra anatomicamente en el centro del cerebro, una ubicacién ideal para funcionar como centro de mando para la regulacién del organismo. En resumen, el sistema limbico procesa informacién sobre nuestros entornos internas y externos y regula el SNA y el eje HHA. Estos, a su vez, regulan nuestros érganos vitales. El afecto representa el nivel de excitacion de nuestros 6rganos vitales y proporciona una lectura del estado del self. Comunicaci6n implicita del afecto El afecto es contagioso. Un bebé llora en la guarderia y todos los bebés se ponen a Llorar. La risa es contagiosa, como también lo es la depresion. Es como si existiera una corriente emocional entre cerebros. ¢Pero como es posible? ¢¥ cémo es que las madres y los bebés tienen relaciones emocionales complejas antes de comunicarse siquiera mediante el lenguaje? El afecto basado en el cuerpo se expresa automaticamente mediante comunicaciones implicitas: muestras faciales (que pueden durar apenas 30 milisegundos), ritmo, entonaciones, acentos en el habla (prosodia), postura y gestos. Estamos conectados de manera que nuestros estados afectivos coincidan con los de los demas. La coincidencia neurobiolégica involuntaria es la forma fundamental en la que conocemos y vivimos la experiencia subjetiva de los demas. La comunicacién implicita es e] medio de la conexién percibida entre nosotros y la base para interpretar lo que esta sucediendo en los demas. Los intercambios implicitos de afecto —la expresi6n y la coincidencia/recepcién— son la basefisiolégica de la intersubjetividad. ‘A menudo la transmisi6n interpersonal del afecto se procesa demasiado rapido para la conciencia, que necesita entre 250 milisegundos y medio segundo de atencién expresa. Fl afecto viaja inconscientemente de cerebro a cerebro —neuroceptivamente(6}— en una pausa muy leve, en un cambio casi imperceptible en el tono o en una expresién facial subliminal de una fraccién de segundo, por ejemplo. Estas transferencias implicitas de afecto transmiten significado. Si nos protegemos ante su recepcidn o las leemos erréneamente, estaremos en una desventaja social que tiene un alto coste. El afecto nos informa sobre el estado subjetivo del otro, que constituye una informacién crucial para la cooperacién y la competencia. Por ejemplo, imagina que mientras que te escucho mis ojos se abren como platos durante una fraccién de segundo. Otros musculos de mi cara se contraen también. Tui recibes ese gesto neuroceptivamente y te alineas con él. Este a eamiento te sobrerregula inevitablemente: te proporciona una pequeiia carga que puede o no atraer tu atencién focal en ese momento. Si se vuelve consciente, te informa de que yo he activado una alerta como. reacci6n a algo que has dicho. Hemos tenido una comunicacién inconsciente de cerebro a cerebro mediada por la cara. Has percibido mi estado afectivo inconscientemente, te has alineado con él y has recibido informacion sobre mi en relacién a ti, sobre lo que significaba para mi lo que has dicho. Nos hemos comunicado psicolégica y biolégicamente. Estas comunicaciones psicobiolégicas e implicitas del afecto son fundamentales para la comunicaci6n del significado. E] intercambio de afecto es la forma principal en que sabemos lo que significamos los unos para los otros, si nos importa lo que le pase a los demas y la naturaleza de nuestras intenciones. Sentimos nuestra propia subjetividad y la subjetividad de los otros a través de los flujos y reflujos de activacién que recorren nuestro cuerpo y el de ellos. Estos intercambios reciprocos y constantes de picos y bajadas de excitacidn positiva y negativa pueden considerarse como “intersubjetividad primaria” (Trevarthen, 1993),Sintonia Schore (1994, 2012) describe la sintonia como una sincronia de los estados afectivos. La sincronia genera una resonancia afectiva compartida que amplifica la experiencia. El terapeuta en sintonia esta psicobiolégicamente sincronizado con los flujos de afecto positivos o negativos, ascendentes o descendentes, que representan la experiencia subjetiva del paciente, Cuando los estados de afectos compartidos estén regulados, la resonancia es placentera y vigorizante. Incluso cuando los afectos compartidos muestran una tendencia negativa, sigue habiendo algo positivo en la sintonia regulada. Esta empatia experimentada visceralmente ofrece una conexién tranquilizadora y revitalizadora. Uno se siente percibido, conocido y aceptado, en conclusién, alimentado. La experiencia de mejora del crecimiento se basa en gran medida en la sintonia del afecto establecida a través de las comunicaciones implicitas intercambiadas entre la madre y el bebé. Schore (1994) defiende que la sintonia es crucial para regular al bebé y que establece las condiciones metabolicas ideales para el desarrollo neuronal. Siegel (1999) hace hincapié en que la sintonia permite a la progenitora ayudar al nifio a organizar su propia mente. Una falta crdnica de sintonia (desajuste crénico) es neurolégica y psicolégicamente patégena. La sintonia es el corazén del vinculo de apego y de la relacién terapéutica positiva. Regulaci6n diadica Al nacer, el bebé depende de manera crucial de la regulaci6n del afecto. Aunque las formas rudimentarias para autocalmarse estan ya activas, la capacidad desarrollada para autorregular el afecto comienza cuando el sistema limbico entra en su periodo critico de desarrollo. Estas conexiones pre y posnatales del cerebro implican tanto un desarrollo epigenético como un desarrollo dependiente de la experiencia que ocurre dentro de la relacién matemo-filial. La teoria de la regulaci6n y la neurobiologia interpersonal (Schore, 1994, 2003a, 2003b, 2012; Siegel, 1999) se centran en el cerebro limbico y socioemocional conformade por lasexperiencias en las relaciones de apego. Las condiciones neurolégicas que mejoran el crecimiento dependen de las capacidades emocionales de nuestros cuidadores. E] cerebro socioemocional mantiene su plasticidad durante toda la vida. La efectividad de la psicoterapia radica en esa plasticidad cerebral dependiente de la experiencia y en establecer condiciones emocionales éptimas para el crecimiento neuronal y psiquico. La regulacién del afecto del bebé es una tarea primordial de la cuidadora. Al principio se produce en gran medida a través de los efectos viscerales del tacto y luego cada vez mas a través de comunicaciones de afecto distales, no verbales e implicitas que también tienen efectos viscerales. La comunicacién implicita, el medio para la transmisién del afecto, es como el tacto a distancia. La cuidadora regula la angustia del bebé recibiendo sus comunicaciones implicitas y respondiendo a través de comunicaciones implicitas. Imaginemos que durante un periodo de observacién silenciosa y concentrada, la cara del bebé comienza a tensarse, su atencién se vuelve hacia su interior, sus brazos comienzan a agitarse un poco y emite sonidos de creciente angustia. La cuidadora interviene antes de que la desregulacin vaya demasiado lejos. Muestra reflexivamente un estado negativo alineado en su rostro que refleja y capta la atencién del bebé, que adopta rapidamente una expresi6n facial un tanto exagerada de afecto negativo y acto seguido se relaja adoptando una expresion que deja traslucir la confianza en que las cosas se van a hacer bien. Entonces emite un calmante “OOOooo...” que se corresponde con el aumento y disminucién de la excitacién que se muestra en su rostro. E] bebé se alinea con el regreso de la madre de la hiperexcitacian momentanea a un afecto regulado. A través de estos intercambios no verbales, la madre devuelve al bebé a un estado més organizado y regulado, y juntos buscan la raz6n por la que el bebé comenz6 a preocuparse. Esta regulacién diddica del afecto implica el procesamiento de informacion emocional comunicada de forma no verbal. Si se repiten lo suficiente, estas experiencias de regulacion diddica se interiorizan neurolégicamente. Se transforman en procesos automaticos ypsicabiolégicos y en movimientos relacionales mediante los cuales el nifio es capaz de autorregularse. EI desarrollo de la capacidad para la regulacién del afecto es éptimo cuando podemos alternar, segtin la necesidad, entre la autorregulacién y la regulacién diddica. Los déficits en la regulacién del afecto implican problemas con la autorregulacién, con la regulacién diadica o con ambas. Los patrones de autorregulacion y de regulacién diadica, tanto los eficientes como los deficientes, se establecen en la relacidn de apego. Sistemas reguladores del afecto primario y secundario Durante los tltimos veinte afios han surgido dos teorias distintas sobre la regulacién del afecto. La teoria de la regulacién (Schore, 1994, 2012; Schore & Schore, 2008) explica lo que llamaré el sistema primario de regulacién del afecto. Consiste en procesos de formacién temprana, automaticos, rapidos, no conscientes y psiconeurobiolégicos. La teoria de la mentalizacion (Fonagy et al., 2000; Allen & Fonagy, 2006) ahonda en el sistema de regulacién del afecto secundario. Consiste en procesos cognitivos de formacién tardia que se reflejan en el habla, conscientes, lentos y deliberados. En adelante me centraré en el sistema primario de regulacién del afecto (Schore, 1994, 2003a, 2003b). El capitulo 6 proporciona una visién general de la terapia basada en la mentalizacion que es suficiente para ilustrar cmo encaja con el trabajo clinico dirigido al sistema primario de regulacién del afecto. El trabajo clinico que se realiza con este sistema va de la mano con el sistema secundario y es fundamental para construirlo. Los objetivos de este libro En gran medida, este texto es un esfuerzo didactico. La parte I proporciona el material de base necesario en forma de restimenes de la teoria del apego y de la neurobiologia interpersonal. Las partes IT y IIT resumen y analizan las ideas de Schore sobre el desarrollo 6ptimo y patolégico. La parte IV se centra en las ideas de Schore sobre objetivos y accionescomo terapeuta. En el capitulo 6 presento las ideas de Fonagy y de sus colaboradores sobre la mentalizacién. El modelo del cuerpo-mente presentado en el capitulo 2 es de mi propia cosecha, al igual que las ideas sobre la disociacién moderada del capitulo 8 también son originales. n del afecto. Mi objetivo general es disefiar un modelo clinico para la terapia de regula He dividido el libro en cuatro partes que representan los cuatro dominios de un modelo clinico: una teoria del cuerpo-mente en la que se entiende que los estados del self estan integrados cuando el afecto est regulado y se disocian cuando el afecto se desregula (parte 1); una teoria del desarrollo éptimo de la regulacién del afecto en las relaciones de apego seguro (parte II); una teoria de la patogénesis en la que la regulacién caética del afecto se origina en un trauma relacional que marca las relaciones de apego inseguras (parte II); y una teoria de acciones terapéuticas que sugiere que la reparacién eficaz del sistema primario de regulacién del afecto pone orden en las versiones adultas de los procesos de regulacién del afecto no verbal por los cuales fue creado originalmente (parte IV). Los temas clave incluyen cémo y por qué se desarrollan los diferentes patrones de regulacién del afecto, cémo estos patrones regulatorios se transmiten de las cuidadoras a los bebés, qué aspecto tienen los patrones reguladores adaptativos y desadaptativos desde el punto de vista neurobiolégico, psicolégico y relacional, cémo los déficits en la regulacion del afecto se manifiestan como sintomas psiquidtricos y trastomnos de la personalidad y, en tiltima instancia, los medios por los cuales se pueden reparar los déficits regulatorios.[1], Allan Schore comienza Affect regulation and the Origin of the Self (1994), su obra fundamental sobre la teoria de Ia regulacién, sefalando que “no hay nada mas basico para la supervivencia que Ia regulacién cel organismo” y afirma que existe un acuerdo al respecto en todas las disciplinas que estuudian sistemas vives, desde la microbiologia hasta la sociologia. [2]. Cicchetti (2010) también aborda otros factores que contribuyen a la resiliencia, como La cultura, la genética y la imteraccién entre Ia genética y el entorno, [3]. Al emplear el término madre me refiero a ta esfera maternal, al ambito emocional y a los culdados. A lo largo del libro utilize los términos madre, cuidadora, progenitora y figura de apego indistintamente para referirme a la persona que regula el afecto del bet [4], Paul Ekman (véase, por ejemplo, Ekman y Friesend, 1975) continué el estudio de Darwin sobre los afectos categéricos, Redujo el abanico de afectos categéricos a seis: ira, disgusto, miedo, felicidad, tristeza y sorpresa (todavia hay controversia acerca de qué afectos se deben designar como afectos categoricos). Fue Ekman quien demostré que si, por ejemplo, alguien esboza intencionadamente una sonrisa, comienza a sentirse feliz. No hay mejor demostracién de la existencia de esa carretera de doble sentido entre la mente y el cuerpo. [5]. A Antonio Damasio (junto a Jaak Panksepp y Joseph LeDoux) se le atribuye el origen de la neuraciencia afectiva, ol subcampo de las neurociencias del que la teoria de Ja regulacién extrae muchas de sus ideas basicas. [6]. Tamo prestado este término de Porges (2012), quien lo usa especificamente para referisse a la deteccion del peligro. Lo usare en un espectro mis amplio para referirme a la deteccién inconsciente del afecto en general.