KEMENKES Rt FORMULIR | KONSELING DAN TES HIV NO REKAM MEDIS. NO REGISTER Pin 7 RUra Tenis KELAMIN ‘STATUS PERIAWINAN © (@..6 6 STATUS KEHANLAN Blum Kewin Cee ‘UMUR ANAK TERAKHIR ate enreensen) PENT nO Sars nan Cosine Coma STs ceri Creation C) roar Creosote Crave Osan OSM EA /MASAWTES Hi {oleate dar satu) [MENGETAHUL ADANYA TES DARI (Pn atu yang paling dominan) {kui PUNYA PASANGAN TETAP 2) o() na SKA KUEN LAKE LAKE PUVA PASANGAN PeREMPUAN 2 ©) Yo) APAKRH PASANGAN HAMIL?) Cr TANGGAL LANE PASANGAN Tee STATUS PASANGAN ” " /-— TANGGAL TES TERAKHIR PASANGAN HI HI (3: Tak eta (tain) STATUS KUEN Kesehatan Lainnya peRNAL TES HIV SEBELUMINYA ver yang tak perh) KAVIAN TINGKAT RISIKO| HuBuAN seks VASINAL BERISHO () Ya Kapan hee Or toon | ‘BERGANTIANPERALATAN SUNT UO ANSFUB|ONRAN (Ya apn: | | TRANSMIS BU KE ANAK. PERIODEIENDEA (vito prog) ‘ean «fBind thn Ove tan HelBiv th xy Say Chr med [Tmt Launnva (EBUTKAN) ( ESEDIAANUNTUKTES. (vaFORMULIR Gres! KONSELING DAN TES HIV KEMENKES RI TANGGALPEMBENANINFORWAS | n/t) erpes © sinis ‘PENYAKIT TERKATT ASIEN ool is bin dar sot) Toxsonlasmoss CO wines iS 3 C < ? 2 )w ao er eee | 11 I I tT ‘Cima Oumar | torameers | 1 i feconraansaowtesrrwy Jno C)eeem C) rower NONOR REGISTRASINASIONAL POP Tol munmtanon Poe [ | ][ ai ma Dts ba haa past) TiNDAKLANIUT (TIPK) Cpa ning Cy tithe POP dan PPA lh ast ders) Xs ~ C) rate Bagaimana Status HIV Pasangan ? Oxvo Oar) © Tidak Tana eal eao ane meats | nha} raat Oo fate PPA naie ona Mane CO iret tayanan eran ukto Rens (ude pias pending, taahen nan Cis teLavanan ass lan lan 2M ned | ee O oe Cran e a Re Rag San TST Tversit70) Foetal