Ue RUMAH SAKIT RANDEGANSARI HUSADA Alamat ; Dusun Telapak RT, 02 RW. 01 Desa Randegansari Driyorejo - Kab. Gresik Telp. (031) 7509317 Label Identitas ASESMEN RAWAT JALAN Pengkajian diambil dario Pasieno’ Orang lain DDPIP Identitas pengantar pasien, nama Hubungan dg pasien Tanggal Pukul WIB ‘Asal masuk © Rujukan o Non Rujukan Cara masuk o Jalan tanpa bantuan o Jalan dengan bantuan © Kursi roda o Brandcar Poli: a Syaral Mata oParu 0 Gigi 0 TAT © Bedah Umum _o Anak © Kandungan & KIA RIWAYAT KESEHATAN DiisiDokter 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang 3. Riwayat Penyakit Lain 4. Riwayat Penyakit Keluarga 6DM 1B bDM 1B oHipertensi. co Lain-lain oHipertensi. co Lain-lain 1 Jantung Jantung 5, Daftar Alergi Dan Reaksi Obat 6. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini: 1) 1) i2) 2) 13) 3) PEMERIKSAAN UMUM Tanda Vital Tekanan darah mmHg — Suhu :___eC Nadi: __x/Mnt_ = RR: ___x/Mnt. Berat Badan: Kg Kondisi umum baik ctampaksakit csesak cpucat clemah okejang lainnya Edema _o Clubbing finger Jaundice cu Dehidrasi PEMERIKSAAN FISIK SISTEMIK Diisi Dokter a. Kepala a Normal © Tidak Normal b. Mata = Normal © Tidak Normal ©. THT Normal Tidak Normal 4. Leher a Normal © Tidak Normal e. Mulut Normal Tidak Normal f. Thorax, Payudara Normal Tidak Normal g. Jantung dan Pembuluh darah = Normal 5 Tidak Normal h. Abdomen Normal Tidak Normal Kulit dan sistem limfatik Tulang belakang dan Ekstrimitas Normal 2 Tidak Normal = Normal © Tidak Normal k. Sistem syaraf Normal ‘Tidak Normal 1 Genetalia a Normal 2 Tidak Normal Tandai dengan V pada kotak yang sesuai dengan keadaan pasien dan isi dengan narasi pada kolom yang tersediaKHUSUS ANAK Diisi Perawat| Imunisasi: BCG ODPTT ODPTI ODPTIN aPoliol oPolioll c Polio Ill o Hepatitis BO 0 Hepatitis BI Hepatitis Bll o Hepatitis BIIL_o Campak o Lainnya Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa © Normal © Gangguan bicara, jelaskan RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, KONSEP DIRI DAN KOGNITIF Diisi Perawat 1._Riwayat Sosial 2, Riwayat Ekonomi ‘Agama Pekerjaan : Kawin Tidak oYa. 2 Anak: Jabatan : Tinggal di oRmhsendiri oRmhkeluarga | Penanggung a Sendiri aJKN oJR 1 Kontrak biaya 2 Asuransi Tinggal 1 Suami o Istri o Anak serumah co Keluarga lain, dengan sebutkan 3. Konsep diri dan kognitit a, Pengetahuan dan perawatan tentang penyakit saat ini:Tidak tahu ci Mengerti dan memahami b. Perlu penterjemah : 0 Tidak o Ya, bahasa Bahasa Isyarat: © Tidak o Ya ©. Psikologis oKooperatif oDepresif a Agresif —_oHiperaktif Cemas Marah 2 Gelisah Menarik diri ‘ASESMEN RISIKO JATUH, Diisi Perawat Pengkajian risiko Jatuh :0 Tidak berrisiko 0 Rendah_o Risiko Tinggi ASESMEN AWAL NYERI Diisi Dokter/Perawat 1. NRS (DEWASA DAN ANAK USIA > 9 TAHUN) 1 ‘Skala nyeri aT o Tidak nyeri—_skor 0 o 4 203 4 5 6 7 8 9 140 Nyeri ringanskor 1-3 Tidak Nyertringan Nyertsedang Nyeri Nyert © Nyeri sedang_skor = yer! erat beratidak Hyori sedong_skord-6 terkontrol —_terkontrol Nyeri berat__skor 7-10 Tidak bisa ditentukan 2. WONG BAKER SCALE _ (ANAK USIA <9 TAHUN) BS ‘Skala nyeri a G Tidak nyeri _skor 0 © Nyeri ringan_skor 1-3 7 T 7 z 7 Nyeri sedang_skor 4-6 tidaksakit | sedikitsakit | Agak | Menganggu | Sangat Tak Nyeri berat__skor7-10 renfangru | “aitivitas” | mengangge | wetahankan | HS nde bisa ditentuken DESKRIPSI NYERI ‘No_| Loka: ‘Skala_[Lama | Paktorpencetus | Kualitas | Frekuensi iktor pereda 10 Bergerak 10 Terbakar| o Menetap [i Istirahat 10 Banyakaktivitas | Tumpul | ci Intermitten) 1 Kompres panas 1D Saat menarik napa © Tertekan 10 Kompres dingin 1D Suu panas 3 Menjalar 10 Obat-obatan 10 Stres fsik 1 Tajam 1. Memegang area nyeri 1 Stres emosi 0 Tertusuk 1D Berdoa Tindak LanjutAsesmen Nyert 0 Edukasi__c Intervensi Konsultasi (Ditemukan masalah nyeri, lanjutkan pada form Intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri) Tandai dengan V pada kotak yang sesuai dengan keadaan pasien dan isi dengan narasi pada kolom yang tersedia‘ASESMEN RISIKO _NUTRISIONAL. Diisi Perawat PASIEN DEWASA (MST) Parameter ‘Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? - Tidak - Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) + Ya, ada penurunan BB sebanyak a 1-5 b. 6-10 ce 11-15 d. >15 e._Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan ? NewNe - Tidak 50 -_Ya 1 Total Skor “bila skor = 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke abil gizi PASIEN ANAK _1 bulan- 12 tahun (Modifikasi STRONG KIDS) No. Parameter Skor 1_| Apakah Pasien tampak kurus? tidak (0) © ya (1) ‘Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? tidak (0) © ya (1) ‘* Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien * Untuk bayi < 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir 3_ | Apakah terdapat SALAH SATU dari Kondisi berikut? tidak (0) Sya (1) © Diare 2 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir * Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 4 | Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko | a tidak (0) oya(1) mengalami malnutrisi? Total Skor *bila skor © 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahii gizi PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN *) Diisi Dokter J Lengkapt dengan form Khusus PEMERIKSAAN PENUNJANG = DIAGNOSA DAN TERAPI Diisi Dokter DIAGNOSIS KERJA: Penyakit menular n Tidak cYa *(Jika diagnosa medis termasuk penyakit menular, lanjutkan ke asesmen kelompok khusus / penyakit menular) TERAPI: Tandai dengan ¥ pada kotak yang sesuai dengan keadaan pasien dan isi dengan narasi pada kolom yang tersediaDIAGNOSA KEPERAWATAN DiisiPerawat 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ] oKekurangan volume cairan 1 Intoleransi aktivitas 1 Ketidakefeltifan pola nafas cKeseimbangan Nutrisi kurang/lebih] © Gangguan mobilitas fisik 15 Perubahan termoregulasi Nyeri akut/kronis 1» Kurang pengetahuan hipotermi/nipertermi olntegritas kulit, 1 Cemas INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DiisiPerawat ‘aBeri kompres sesuai kebutuhan Beri posisi semi fowler ‘Anjurkan minum sedikit tapi sering jarkan teknik relaksasi/distraksi 1 Anjurkan minum ekstra 10 Cegah resiko jatuh > Rawat luka tb Lakukan fisioterapi dada 1 Ajarkean pasien batuk efektit 5 Memberikan oksigenasi, jenis Flow___ Ipm ECG 1 Nebulizer Pendidikan kesehatan RENCANA TINDAK LANJUT Diisi Dokter/Perawat oRawat inap: | Ruang Indikasi DPyP oRujukke: | RS: Diterima oleh —_ Dokter/Dokter keluarga oPulang Kontrol klinik/homecare di cPulang menolak nasehat medis| Tanggal /pukul coMeninggal Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada oPasien co Keluarga pasien, nama: 1 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena Tanggal Pukul WiB ‘Tanda tangan dan nama terang ‘Tanda tangan dan nama terang ‘Tanda tangan dan nama terang DPyP Perawat Pasien / Keluarga Pasien t J C J C ) Tandai dengan V pada kotak yang sesuai dengan keadaan pasien dan isi dengan narasi pada kolom yang tersediaUe RUMAH SAKIT RANDEGANSARI HUSADA Alamat : Dusun Telapak RT, 02 RW. 01 Desa Randegansari_—{ Nama Driyorejo - Kab. Gresik Telp. (031) 7509317 No. Rl LEMBAR SOAP RAWAT JALAN Tall Nama Dan TTD ]CODING Phd SOAP Dokter/Perawat | ICD 10