yo Pardan Pergrn Tgp Kop Manas PN {210020 Agia omer Ses tazah orioesranesinxzan1 Vedios hep CAICPT. Ne MAIRAN PAL PPSPTINEED 25 A ERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM JOMBANG ‘Menyatakan Bahws Nama Mahasiswa DICKY RAHADIAN Nomorinduk Mahasiswa 7420022 Nomor nduk Kependudukan : 3618041208960001 Tempat, Tanggal Lahir ‘Sidoarjo 12 Agustus 1996 Fakultas imu Kesehatan Program Protest Program Studi Profesi Ners Nomor SK Kelulusan 312.211D.07/AAKSK/10/2021 Tanggal Lulus 4 Oktober 2024 Telah menyelesaikan dengan balk dan memenuhi semus persyaratan pendidikan Profesi Ners, sehingge yeng bersangkutan diberikon \jazah dan Gelar . Ners Diterbitkan di Jombang pada tanggal, 11 Oktober 2021 p.Ns., MKé 10901 079 01 \ @ etsNIK = 351504120849b0001 Nama :DIGKY RAHADIAN Tempal/Tgi Lahir > SIDOARJO, 12-08-1996 Jenis Kelamin =LAKLLAKI— Gol. Darah-O Alamat : CANDIPARI === RTRW =004/002— — KelDesa—— =CANDIPARI] — Kecamatan = PORONG Agama :ISLAM = Status Perkawinan: BELUM KAWIN— Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKEI Kewarganegaraan:WNI = z = Berlaku Hingga : SEUMUR HIDUP. = PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN SIDOARJOMAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT. REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRAS] REGISTRATION NUMBER NAMA NAME ‘TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR IFIKAT K¢ NSI COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER ‘STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL 16 017 11 22-4209273 Dicky Rahadian Sidoarjo, 12 Agustus 1996 Laki-Laki Male 0710651490120210016 1 Oktober 2021 Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Ners Bachelor Nurse 0710651490120210016 12 Agustus 2027 Jakarta, 25 Februari 2022 a.n. Menteri Kesehatan LIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD ors Drs. Sulistiono, SKM, M.Sc Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak diperlukan legalisir Sekretarlat KTKI - kt. kemkes.go.dPEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PORONG Ji, Juwet Utara No. 265 Porong Sidoarjo Kode Pos 61274 Telepon. 0343-852031 ‘e-mail : porongpkm@gmail.com Website: htip/ipuskesmasporong sidoarjokab go.id SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 812 //63G/ 438.5.2.2.6 / 2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa Nama Dicky. Robsdion Usia Fel. . Alamat Ns Coma far. prong, Sidoow\p Pekerjaan Pemeriksaan Fisik Berat Badan 4. kg Tinggi Badan 16s com Tedanan Darah "360 mmbig Nadi BE Kali Menit RR 2 Kali Menit Suhu Bo Penglibatan a Tidak /Memakai Kacamata © OD os b Buta Wama Tidak Pendengaran Dalam Batas Normal Keluhan ‘Ada / Tidak Jika ada ‘Surat keterangan ini bukan surat bebas infeksi Corona Virus Disease 19 (COV ID-19), karena 1. Infeksi COVID-19, yejalanya bisa san, sampai gejala yang berat Infeksi COVID-19 mempunyai masa inxubasi bervariast sampai 14 hari Infeksi COVID-19 hanya bisa dipastikan dengan pemeriksaan tenygorokan, yang saat ini belum bisa d:lakukan di Puskesimas Poror ‘Surat ini digunakan untuk keperluan:M&%pas Gey Ste it bervariasi, mulai dari asimptomnatis (tanpa sejala) laboratonum —usap Demukian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Di keluarkan dt re" 2022 2022 Pukul 08-00. wis Pada Tangyal DOWTHR PEMERIKSA / Wwoo [ | aa - | * oh be ‘ | = fe - da i \ pe | i Fe — , = Gig e®, =DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESL (PPNI KABUPATEN MGJORERTO ‘Sekretariat : JL Raya Jabon Km.6 Ds Jabon Kec Mojoanyar Mojokerto (0321) — 5283842 Email: dpdopnikabmojokertog@gmail com dan dpdppuikabupatcnmajokerto@ gmail.com SURAT REKOMENDASI 563/DPD.PPNUR/K/VU2022 Nomor ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua DPD Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Mojokerto dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Nama Dicky Rahardian ‘Tempat Tanggal Lahir Sidoarjo, 12 Agustus 1996 Dsn. Candipari RT. 004 RW. 002 Ds. Candipari Kee. Porong eee * Kabupaten Sidoarjo Tempat Kerja RS. Mawaddah Medika Pendidikan Ners Berdasarkan PERMENKES REPUBLIK INDONESIA No; 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UU 38 Tahun 2018 tentang keperawatan, Telah memenuhi persyaratan dan layak untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP-1). Demikian surat rekomendasi ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak sesuai maka surat rekomendasi ini akan ditinjau kembali, Mojokerto, 25Juni2022 Dewan Pengurus Daerah Persatuan Perawat Nasional Indonesia(PPN1) Kabupaten Mojokerto Ketua, NIRA. 35160287028 ‘Masa Berlaku Surat Rekomendasi 3 (tiga) bulan sctclah tanggal terbit= ae Nejenro 05 Fox 32 505758 a mele od SCaOSORNEES! ors es MICOS CSD YINOO COM Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sihwati Wilujeng, M.Kes Jabatan Direktur Dengan ini menerangkan bahwa Nama Dicky Rahadian, S. Kep.Ners ‘Tempat, Tanggal Lahir Sidoarjo, 12 Agustus 1996 Alamat Dsn. Candipari RT.004 Rw.002, Ds. Candipari, Porong. Sidoarjo Telah bekerja di Rumah Sakit Mawaddah Medika sebagai perawat pelaksana sejak 14 April 2022 sampai dengan saat ini Demikian surat keterangan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan scbagaimana scharusnya 10, 30 September 2022 Sihwati Wilujeng, M.Kes.Mojokerto, , 7 Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja ‘Yih, Kepala Dinas Kesehatan (SIK/SIPP 1) Perawat Kabupaten Mojokerto Di MOJOKERTO Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nemiivenpap a DICKY, BRAHAD(ArL ‘NIP/NRP/NRPTT ‘Tempat/ tanggal lahir Lutusan/Tahun Lutusan ‘Tempat bekerja 2. FEC ogre. SIDOARD Alamat rumah ‘Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat pada : Ne Fad htOY 9. AGING. HeoRo Kecamatan Kabupaten Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampitkan : a. Foto copy ijazah (legalisir) b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) ©. Foto copy Surat Ijin Perawat (STR) yang telah dilegalisir d. Surat Keterangan Schat dari dokter pemerintah ©. Pas foto berwama 3x 4 Cm (2 Lembar) & 4 x 6 Cm (2 Lembar) £ Rekomendasi organisasi profesi g. Rekomendasi dari Pimpinan Insttusi/Kepala Puskesmas, ‘h. Khusus untuk perpanjangan (melampirkan SIK yang lama Fotocopy) Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih