Son i. S ac’ 2b é = Neuroanestesia Ubro en Tinea Maria Claudia Nifio de MejiaNeuroanestesia Libro en linea EDITORA Maria Claudia Nifio de Mejia CLASA Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologia 2015Neuroanestesia - Libro en linea Deposito Legal® 2015, Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologia -CLASA Prohibida la reproduccién total o parcial de esta obra, por cualquier sistema, sin el consentimiento previo de la CLASA. Editora Dra. Maria Claudia Nifio de Mejia Comité Ejecutivo 2014-2015 Dr. Javier Bravo Villalobos - Presidente Dr. Carlos Nunes - Vice-Presidente Dr. Carlos Guzmén Taveras - Secretario General Administrative Dra, Elba Sanchez - Sub Secretaria Administrativa, Dr. Rodrigo Sosa Argafia - Secretario Cientifico Dr. Gustavo Calabrese Torchiaro - Secretario Gremial Dra. Celina Montes - Secretario Etico - Legal Supervisién general Dr. Carlos Nunes Dra. Nadia Duarte Tapa, composicién y compaginacién Sociedade Brasileira de Anestesiologia Marcelo de Azevedo Marinho Nouoanestesia-ibroen tinea CCanfecaracion Latinaamericania de Sociedades de AnesteicloglaICLASA, 2015. 182 p; 7eBx1024px; lust \Vivios colaboradores 4. Neuroanestesia 2. Anestesiologia |. Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologia, Maia, Maria Claudia Nito de Limitacién de responsabilidad Las opiniones de los autores del presente libro, no representan necesariamente las opiniones de la Confederacién Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologia (CLASA), ni del Comité de Neuroanestesiologia de CLASA. Tan solo representan las opiniones de los autores y son responsabilidad exclusiva de los mismos. El contenido de los diferentes capitulos se ha revisado dentro del contexto de la evidencia actual en el drea. Sin embargo, es posible que algunas ‘opiniones o aseveraciones contenidas en los diferentes capitulos contengan opiniones personales de los autores. Todos los autores del presente libro en linea, han expresado su decision de publicar sus contenidos dentro del presente libro, al mismo tiempo afirman que los documentos son originales, que no han sido publicados en todo o en parte y que se han obtenido los permisos de reproduccién de cuadros o figuras contenidos en sus documentos y son responsabilidad exclusiva de los autores y no de CLASA 0 del Comité de Neuroanestesiologia de CLASA. "OLASh’Editora Maria Claudia Nifio de Mejfa ‘Neuroanestesiéloga - Intensvista Profesora Asociada Jefe de la Seccion de Neuroanestesia defe de la Seccién Evaluacién Pre anestésica ‘Hospital Universitario Fundacién Santa Fe de Bogota Universidad det Bosque Universidad de los Andes, Bogoté Colombia Colaboradores L Bosch Servicio de Anestesiologia y Reanimacién del Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espata. Darwin Cohen M "Neuroanestesiélogo Hospital Universitario Fundacién Santa Fe de Bogoté, Colombia. Docente Universidad de Los Andes Nicolés de Riva ‘Médico Anestesiélogo Especialista Senior Servicio de Anestesiologia, Hospital Clinic Universitari. Barcelona. Universidad de Barcelona Espafia Leopoldo Ferrer M.D. Anestesidlogo Intensivista Hospital Universitario fundacién Santa Fe de Bogota Fellowship Ventilacién Mecdnica Universidad de Minnesota Profesor Medicina Universidad de los Andes Profesor Anestesiologia Universidad El Bosque Profesor Medicina Critica Universidad El Rosario Neus Fabregas ‘Médico Anestesiélogo. Doctor en Medicina. Consultor Senior. Jefe de Servicio, Profesor Asociado Universidad de Barcelona, Facultad {de Medicina. Departamento de Cirugia y Especialidades Quirirgicas. Servicio de Anestesiologia. Hospital Clinic Universitari. Barcelona. Universidad de Barcelona Espana J. Fernindez-Candil Servicio de Anestesiologia y Reanimacién del Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espaha. PL. Gambuis Servicio de Anestesiologia y Reanimacién det Hospital Clinic y Provincial, Barcelona, Espana, Isabel Gracia ‘Médico Anestesiélogo Especialista. Servicio de Anestesiologia, Hospital Clinic Universitari. Barcelona. Universidad de Barcelona Espana Gina Gutiérrez G Anestesiéloga, Hospital Universidad del Norte, Barranquilla - Colombia Carolina Haylock Loor Anestesidloga, intensivista Unidad intervencionista del Dolor UNID San Pedro Sula, Honduras A. Leon Servicio de Neurologia, Seccién de Neurofisiologia Clinica del Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espana.Gisela Llorente 'Neuroanestesiéloga, Profesora Asistente de UCIN de Universidad Auténoma de Santo Domingo AnestesiGloga Centro Cardio-Neuro-Oftalmolégico y trasplante (CECANOT) Santo Domingo, Republica Dominicana, Maria Claudia Nifio de Mejia ‘Neuroanestesidloga - Intensivista, Profesora Asociada, Jefe de (a Seccién de 'Neuroanestesia, Jefe de la Seccién Evaluacién Pre anestésica, Hospital Universitario Fundacién Santa Fe de Bogotd, Universidad det Bosque, Universidad de los Andes, Bogotd, Colombia. S, Pacreu Servicio de Anestesiologia y Reanimacién del Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espata. Lina Maria Parada V Anestesiéloga. Colegio Mayor de Nuestra Sefor del Rosario, Colombia David Rodriguez M.D. Emergenciéiogo Feliow de Cuidados Intensivos Universidad det Rosario Hospital Universitario fundacién Santa Fe de Bogota Colombia Eloisa R. Rodriguez U ‘Neuroanestesiéloga. Hospital Santo Tomas Panamé Jorman H. Tejada ‘Neuroanestesiélogo Coordinador Postgrado Anestesiologia y Reanimacién, Universidad Surcolombiana Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo Neiva, Colombia. Carlos Triana S Anestesilogo Cardiovascular Hospital Universitario Fundacién Santa Fe de Bogota, Colombia, Universidad de los Andes Ricard Valero ‘Médico Anestesi6logo. Doctor en Medicina. Consultor Senior. Jefe de Seccidn de Neuroanestesia, Profesor Asociado Universidad de Barcelona. Facultad de Medicina. Departamento de Cirugia y Especialidades Quirtirgicas. Servicio de Anestesiologia, Hospital Clinic Universitari. Barcelona. Universidad de Barcelona Espana Vila E Servicio de Anestesiologia y Reanimacién del Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espata. Alfredo Caro ‘Anestesilogo Universidad de Cartagena, Fellow de Neuroanestesia Hospital Universitario Fundacién Santafé de Bogota Bogota- Colombia. Fernando Raffan - Sanabria Anestesislogo- Intensivista; Especialista en anestesia para trasplantes Hospital Universitario Fundacion Santafé de Bogota Profesor asistente de Anestesiologia; Facultad de Medicina Universidad El bosque Bogotd-Colombia Profesor clinico; Facultad de Medicina Universidad de (os Andes. Bogotd- Colombia Profesor asistente de Cuidado Intensivo Facultad de Medicina Universidad El Rosario Bogota Colombia. Coordinador det Comité de trasplantes y trasfusiones de (a Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimacion ( §.C.A.R.E.)yr Indice de capitulos Capftulo |. Funcionalismo del Tronco Encefélico: Influencia de la anestesia general ... Bosch L, Ferndndez-Candil J, Leén A, Vila E, Pacreu S, Gambuis PL Capitulo Il. Analgesia en el Paciente Neuroquirirgico . Carolina Haylock Loor Capitulo Ill Autorregulacién cerebral....... Nicolas de Riva, Ricard Valero, Isabel Gracia, Neus Fabregas suspeasaneeneaneeneesesseeswesense cont Capitulo IV. Impacto de la Anestesia en el Cerebro en Desarrollo. .. Carolina Haylock-Loor Capitulo V. Disfuncién cerebral aguda: gpor qué tanta cOnfUSIGN? .....sscssseeseeeseesseeeeeeeeeseeesees TH Gisela Llorente, Maria Claudia Nifio de Mejia Capitulo Vi. Prueba de Oclusién .. seeeeeaeeeeeeeeeeeeeeersesese scenes es BS, Marfa Claudia Nifio de Mejia, Eloisa R. Rodriguez U, Lina Maria Parada V Capitulo Vil. Anestesia para lesiones vasculares cerebrales. . Darwin Cohen M, Gina Gutiérrez G Capitulo VII. Manejo de via aérea en pacientes con trauma raquimedular ..... Carlos Triana S, Darwin Cohen M Capitulo Ix. Manejo de liquidos endovenosos en el paciente neuroquirirgico. Jorman H. Tejada +147 Capitulo x. Ventilacién mecdnica en paciente neurocritico . Leopoldo Ferrer, David Rodriguez Capitulo XI. Alteraciones de la coagulacién en el paciente neuroquiri Fernando Raffan - Sanabria, Alfredo Caro— 2a Capitulo I Funcionalismo del Tronco Encefalico: Influencia de la anestesia general Bosch L*, Fernandez-Candil J*, Leén A’, Vila E*, Pacreu S*, Gambiis PL'** “Servicio de Anestesiologia y Reanimacién del Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espana. “Servicio de Neurotogia, Seccidn de Neurofisiologia Clinica del Parc de Salut Mar (PSM), Barcelona, Espafa. “Servicio de Anestesiologia y Reanimacién del Hospital Clinic y Pravincial, Barcelona, Espana.1. Introduccién El estado que definimos como anestesia general es una combinacién de efectos farmacoldgicos potentes, que actuan a diferentes niveles en el sistema nervioso central y periférico induciendo pérdida de consciencia, analgesia intensa e inmovilidad como caracteristicas definitorias y una serie de efectos colaterales que el anestesilogo debe compensar mediante diversas medidas que van desde la ventilacién mecénica hasta el empleo de fluidoterapia u otros férmacos para mantener un correcto aporte de oxigeno y energia a los tejidos y células del organismo. La accién de los farmacos anestésicos empleados para conseguir el estado de anestesia general, se produce mediante su interaccién con diversos sistemas de receptores situados a diferentes niveles dentro del sistema nervioso incluyendo en ello desde el cerebro hasta la médula. Los sistemas de receptores pertenecen a su vez a subpoblaciones neuronales que componen centros de control, haces de comunicacién, dreas corticales 0 subcorticales, troncos nerviosos del siste- ma nervioso periférico o del sistema nervioso auténomo o arcos reflejos a nivel medular, entre otras. Anatémicamente, el sistema nervioso central incluyendo la médula espinal, constituye una unidad en la que se pueden distinguir varios componentes fundamentales: cerebro, cerebelo, médula espinal y entre ambas y como estructura de conexién, el tronco cerebral o tronco encefélico (TE). EITE, es un area por la que transcurren vias de comunicacién muy importantes para la conexién entre el organismo y el cerebro y contiene nuicleos (N) y centros de gran importancia para el mantenimiento de las actividades vitales incluidas aquéllas de funcionamiento automatico. En el TE existen, pues, poblaciones neuronales componentes de las vias o N de comunicaciGn y funcionamiento susceptibles de ser afectadas por agentes anestésicos agonistas o antagonistas de sus receptores. Elavance en el conocimiento de cémo funciona el sistema nervioso central ha sido muy importante en los ultimos afios. Ello ha sido posible por la combinacién de tres elementos fundamentales: el desarrollo de modelos animales de estudio con la aplicacién de técnicas tan complejas como la optogenética que permite estimular neuronas individuales y valorar inmediatamente su funcién, las técnicas de imagen como la Tomogratia por Emisién de Positrones (PET scan) o la Re- sonancia Magnética Funcional (FMRI), itiles no solo a nivel animal sino también en pacientes o voluntarios y, en menor ‘medida pero de forma muy valiosa por su elevada resolucién temporal para la deteccién de cambios, el electroence- falograma (EEG), los potenciales evocados o la estimulacién magnética transcraneal. Pese a todo lo que atin queda por descubrir del funcionamiento del sistema nervioso central y su relacidn con el resto de sistemas del organismo, la integracién mediante una aproximacién basada en analisis de sistemas de la informacidn proveniente del laboratorio, de la experimentacién animal y de la clinica permiten tener una cierta composicién de cémo funciona el sisterna nervioso central y, con ello, del papel que juega el TE en la vigilancia del correcto funcionamiento basal del organismo. Clinicamente en la préctica diaria, durante la induccién anestésica, es posible observar cémo acciones que son contro- ladas desde agin Nucleo del TE, desaparecen o también vuelven a aparecer durante el proceso de educcidn. Esto es importante desde dos puntos de vista. Por un lado, porque sabemnos cémo un farmaco concreto altera gradualmente las funciones dirigidas desde el TE para inducir un estado especifico como por ejemplo, la inconsciencia y por otro por- ‘que la inducci6n de anestesia general constituye un herramienta de gran potencial para entender cémo se relacionan las estructuras del TE entre si y cémo afectan a dreas cerebrales superiores, tales como el cértex, en la pérdida de consciencia, analgesia, depresién respiratoria y otras funciones. En la actualidad, existe una ingente cantidad de trabajos y publicaciones sobre la anatomia, fsiologia y funcidn del TE y los nticleos y estructuras que lo componen. Sin embargo, la implicacién que estas estructuras pueden tener en la induc 2. Anatomia del Tronco Encefalico EITE es un drea intermedia entre la médula espinal y el cerebro, de unos 8-10 centimetros de longitud en el adulto (ver Figuras 12) Estd en contacto con el canal basilar oclivus dela fosa posterior del créneo. Su limite craneal es el punto de Unidn de los pedtinculos cerebrales del mesencéfalo con el diencéfalo. Su limite caudal es paso por el foramen magno y la aparicién del primer par cervical, entre el occipital y el atlas. A pesar de no existir un limite macroscépico preciso, el TE continia inferiormente con la médula espinal, en un punto inmediatamente superior ala salida de las raices anteriores y posteriores del primer nervio espinal, en las proximidades del nivel del foramen magnum. ‘Se compone de tres estructuras macroscépicamente bien diferenciadas'. Figura» Descrpcién anatémica del tronco cerebral (TC) ysurelacién con los pares craneales(PPCC) en su vsién anterior. én (Gin pine Nervio trocter. rencia Nervio gosoteringeo y Figura. Descripcién anatdmica éltronco cerebral (TC) y surelacién con los pares cranesles (PPCC) en su visién posterolateral 2.4, Anatomia externa En sentido créneo-caudal se distinguen tres reas? ‘Mesencéfalo Une el diencéfalo (porcién del cerebro entre los hemisferios y el TE, compuesto por el tdlamo, hipotdlamo, subtélamo y epitélamo y a través del cual pasan la mayoria de fibras que se dirigen hacia la corteza cerebral), con la protuberancia y el ce- Neurosnestesia- bron ines | Copituio!> rebelo. Su limite superior son las cinilas épticas y su limite inferior es el surco pontomesencefdlico. Por su interior transcurre el acueducto de Silvio llevando el iquido cefalorraquideo (LCR) desde el tercer hasta el cuarto ventriculo. En el mesencéfalo tienen su origen aparente los Pares Craneales (PPCC) tercero (motor ocular comin) y cuarto (patético o troclear). Protuberancia Se encuentra por debajo del mesencéfalo y por encima del bulbo raquideo. En su linea media se distingue el surco basilar, a través del cual transcurre la arteria basilar. Posteriormente, forma parte del suelo del V ventriculo. En la pro- tuberancia tiene su origen aparente el quinto par craneal, nervio trigémino, y contiene los nticleos del nervio hipogloso, abducens (0 Motor Ocular Externo), glosofaringeo y vago. En el surco bulboprotuberancial, se originan los nervios facial yauditivo 0 vestibulococlear. Bulbo Raquideo Su limite superior corresponde al surco bulbo-protuberancial y su limite inferior a su unién con la médula espinal. Por su. interior transcurre el conducto ependimario. Espacialmente se extiende desde la superficie basilar del occipital hasta el arco anterior del atlas, atravesando el foramen magno. 2.2. Anatomia interna EITE constituye el auténtico centro de control y funcionamiento de gran parte del organismo, En su interior se encuen- tran nUcleos de los PPCC, estructuras y vias de conexién que facilitan la comunicacién dentro del propio tronco, del sistema nervioso central y con areas més lejanas a través de nervios. Cada par craneal tiene un origen aparente y un origen real. El origen aparente es el sitio de emergencia del nervio en la superficie de la masa encefélica. El origen real o verdadero es el sitio que da origen a las fibras nerviosas que constitu: yen el nervio, es decir la ubicacién de los cuerpos neuronales motores o sensitivos. Los PPCC estan compuestos por dos tipos de fibras. En primer lugar, las bras con funcién motora o eferentes, que originardn nervios motores y en segundo lugar por fibras sensitivas o aferentes, que originardn_nervios sensitivos, como los PPCC V, Vil, IX y X) y finalmente nervios especiales (como los PPC I I y Vill. La Tabla | resume los nueve PPCC motores, describiendo los N que forman sus fibras, su origen aparente o salida de sus fibras y su funcién principal. La Tabla I! resume los N formados por los PPC sensitivos y su funcién principal. La Tabla lil resume los PPCC especiales, con sus ganglios y N relacionados, asi como su funcién principal. La Figura 3 muestra la visién general de los N aferentes y eferentes del TE, descritos en las Tablas ly Il. ocumete cole suenee | Neer ‘certo err ansnisin para toe ‘hres recto extco euanetor acceso Cuerpo genic ert enter Thoda Nnesenostlee Takeo Nesnetve prises Trgénino Ae La a oxo yer Tino ano nerve Tryna pee Cano genic facil Ceci drs Mm csotaringeo NEsna Tides Neste soar’ Nore Vago mires etrrtes N Epa ome Acceso Srerosaterertes Figura 3. Vision general de las nicleos eferentes y aferentes del tronco cerebral (10). lustralén anatomica de os nicleas motores y sensithvos ‘descritosenlas Tablas yl. Neurosnestesia- bron ines 10 Copituio!> La denominada Formacién Reticular (FR) es otro de los componentes del TE. Se trata de una unidad funcional com- puesta por una matriz neuronal compleja y heterogénea localizada entre la parte més rostral de la protuberancia y la parte caudal del diencéfalo. Dentro de la FR existen mas de un centenar de pequefias redes neuronales. La FR 5 una red continua y difusa de células y fibras nerviosas que puede dividirse en tres columnas: mediana, medi y lateral. La FR tiene un papel esencial en los reflejos del TE y diversas funciones vitales. Algunas de ellas son el control de la musculatura esquelética incluyendo el control de reflejos motores, el control cardiovascular, la re- gulacién de la frecuencia respiratoria, la modulacién del dolor, el desencadenamiento del vimito la regulacién del ritmo circadiano, la regulacién de la concentracién y el grado de vigilancia, modulacién de la informacién sensitiva ¢, indirectamente, la actividad hipofisaria, influyendo en la sintesis y liberacién de factores hormonales liberadores o inhibidores. Tabla |. Resume los 9 pares craneales (PPC) motores, describiendo su nticleo (N) relacionado, Ia localizacién de salida de sus fibras y su funcién principal. Parcraneal —_ Niceo Localzacténsalida dels Rbras _Funcién principal N Edinger Westphal Inervaci parasimpatica muscuatura intrinseca ocular N motor visceral general [sculoitidoconstrictor con sinapss en gang lta, producien domiosis Moculomotor Misculos cliaes, produciendo acomodacién del cristalino Mesencéfalo as Inervacién toda musculatura extrinseca ocular, a excepciin de recto lateral yobicu superar Responsable el mayoria de Nsiotor sonst ‘movimientos ocuares IV trodearo par Nel V par Inervacién misculo obicuo superior de a 6rbita,producendo tético| Nmotor somtico ‘movimiento infrolateral ocular ‘ma Nasticador Virigémino Inervacién miscues masticadores y miscuo tensor de impane Nmatorvisceralespeci 9 ania N del par Inervacién misculo rect lateral dela bit, permitiendo ViAbducens . N motor somtico abduccin ocular ae ee Secrecingléndula submandibular y sublingual ES (nervacion parasimptica) inFacial Niacrimomucosonasal Surcobulboprotuberarcal _Secreciin glandular del. mucosa nasal y lacrimal (nervacion N motor visceral general parasimpatia) N facial Inervaciéa musculstura facial superior e inferior, que controla N motor visceral especial cambios miméticoso emoconales de a expresén fac Nsalivadorinferior eons sarcigesee Secreciinglindulapardtia (inervacin parasimpatlca IX Glosofarit- 5 ambigue seo fmol decordemoisl Inervacién musculatrafaingea(%y %, estlotaringeo (X)y Iaringea (9X). Funcindegfutoriay fonadora Contlene brasixy XC Inervacin parasimpatic sistema respiratorio (laringe,tréquea, ppulmones) sistema carclovascular (corazdn) tractogastointes final el trax y abdomen eséfago, estémago, intstino delgado N motor dorsal del vago hasta pronimales del colon transverso)y duramadre dea xVago Buibe fosa posterior N motor visceral general Inervacié paladar blando, méscules constrictors dela fainge y ‘mascuos intrinsecos de alaringe Inervacién misculos paladarblandofaringeyaringe espinal oaccesrio in misculospaladarblando, fringe ylarngs Minecesorle A motor viscera especal “ Inervacién esternoceidomastoideo y trapecio Nhipogtoso Inervacién musculatura ingual, ue conribuyen ala masticact MUMS N motor somatic 6, degluctinyfonacién Neurosnestesia- bron ines mites Copituio!> Tabla Il, Resume los pares craneales (PPCC) sensitivos, describiendo su niicleo (N) relacionado y su funcién principal. Nécleo Par craneal Funcin principal Recoge sensiblidad fina y proploceptiva consciente de zona N principal del trigémino ‘mandibular, oftdlmica y manilara través de gangio de Gas Sensbilidad somatica general V Trigémino ser. Sinapsis en Nespinal de! trigémino y con neuronas del N ‘motor del nervio facial (VII PC), que inerva el misculo orbi- cular de los parpados mi Contiene bras del, Vi IX Sensibilidad de a orejay CAE Nespinal del trigémino (N ambiguo) y x (N ambiguo y N motor VIF gangtiogeniculado Sensibilidad somatica general dorsal de! vage) PC Ixy XPC ganglossuperiores vil Facial Recoge sensblidad lengua a través de ganglo geniculado NInteral del tractosolitario Recoge sensblidad fringe yvelo paladar através de ganglio Contiene bras del Vil Ixyx PC. IX Glasofaringeo petroso. Interviene en vémito yrecibe sensiblidad gustativa el 1/3 posterior lengua Sees cers ce Recoge sensiblidad laringea y epigléticaa través de ganglio XVago nodoso. Interviene en reflejo tusigeno Recoge sensibilidad general de la temperatura, pH y CO, en Nsensitivo dorsal del vago ‘IX Glosofaringeo sangre a través de ganglia petroso y receptores en seno ca: CContiene fbras del IXy XPC rotideo Sensibilidad visceral especial Recoge sensibildad de visceras y pl visceral mediante gan- yy general XVago slic nadoso y temperatura y pH sanguineo a través de seno aértico Tabla lll. Resume los pares craneales (PPCC) especiales, con sus ganglios y niicleos relacionados, asi como su funcién principal. Nacleo Fun Par craneal Gan jn Recepclén olores, activaciin y sensibilzacién de refle Céiulas de bulbo ot jos autonémicas como salvacién y secrecion de jugos ee, Cétlas bipolares €” fatorg gastroitestinales a través de receptores offatorios en speelio etfatort, epitelio olfatorio Orientacién de la cabeza y ojos hacia estimulo visual Sse relaciona con la respuesta al reflejo puplar y reflejo ‘consensual luminoso a través de cones y bastones ‘Céluias bipolares de Cuerpo genicuiado Re retina lateral Conduce informacién relacionada con la posicién de a Gangiococlear —_Ncoclear cabeza (equilibrio estatico) y con los movimientos de la Vill Auditive 0 vestibulocociear ‘cabeza (equilbrio dindmico) a través del érgano de Corti Porcién coclear Porcién vestibular Reconocimiento e interpretacién de sonidos en base a Ganglio vestibular N vestibular cexperienclas pasadas y agudlzacién de sonides a través de século, utriculo y conductos semicirculares Las vias ascendentes y descendentes que transcurren por la FR transmiten informacién sobre miltiples aspectos sensi tivos y motores, comunicando estructuras periféricas con los centros de control corticales y subcorticales. Se resumen enia Tabla IV. Neurosnestesia- bron ines fiz. Copituio!> Tabla IV, Resume las vias ascendentes y descendentes que transcurren por a Formacisn Reticular. "Transcurren desde el ganglio espinal hasta la corteza somestésica Fasciculos de Golly Sel gone espinal hasta 8 cory es jens pace Ejercenlafuncén de transmisiGn del sensaclin del tacto fino y dscriminativ,presiinleve, hestesi y estereognosia Transcurren desde el ganglo espinal hasta el dreasensitva primaria ‘Se encargan de ta conducclén de sensaclén del tacto grueso (anterior) y transmisién de ta sensbiidad termoalgésica (lateral) Haces espinotalémicos anterior y lateral Haces espinocere- belosos directoo de _Transcurren desde el ganglio de larale posterior hasta el cerebelo asascndentesFlecsigy cuzado© Se encargan de transmis dela sensibikedproplceptva a cerebelo aferentes: de Gowers ™ prope ad Transcurre desde el ganglio de la raiz posterior hasta el nucleo gris periacueductal y el de os tebercuos cia ee i cuadrigéminos, ambos ubicados en el mesencéfalo Estérelaconado con a silogia de dolor ya analgesia meio epraowear | Tanscrre desde el gangio de ara posterior hasta la olva bulbar, posterionmente, el Fascculo ephooWvar Tense Salers (teanel Fjercenta finde contol de la motiidad consent y vie de integracién sersoviomotore Transcurren desde la cortera cerebral recbiendoinformacén de la corteza motora y sens tive primar, descendiendo por el razo pester de a capsula interna eriginano ss dos faces Vis pramidaes a cortcoespna: ene tnite inferior del bulbo se divide en haz pirarialcruzado haz sven pramidal rect, terminando enelcoréén medar iescendentes ‘Haz corticonuclear: se distribuye en todos los nuicleos motores de los PPCC. ‘eferentes a rere Fasciculos retculoespinales: comunican la formacién reticular con Ia médula espinal através, de los fasciculos protuberanciorreticuloespinal y bulborreticuloespinal Fascfculos rubroespinales: nacen del ncleo rojo hasta el asta anterior Fasciculo tectoespinal: nace de los tubérculos cuadrigéminos hasta el asta medular anterior Fasciculos vestibuloespinales lateral y medio: nacen de los nicleos vestibulares, en el extre mo inferior de la protuberancia hasta la médula espinal. Influyen sobre el control postural Vias extrapiramidales 3. Exploracion clinica del TE La exploracién clinica del TE permite valorar la integridad de las diferentes estructuras que ,lo componen bien sea por patologia o por el efecto de férmacos. Se basa fundamentalmente en la valoracién funcional de los PPCC. Dicha exploracién se puede dividir en una exploracién individualizada de los PPCC, teniendo en cuenta su funcién concreta, tuna exploracién de los reflejos del TE (vias aferentes y eferentes de los PPCC que responden a diferentes estimulos) y ‘exploracién del diémetro pupilar (Implicados los PPC Il y Il) 3.1, Exploracién individualizada de la funcién de los Pares Craneales (PPCC) La exploracién clinica e individualizada de los PPCC en ausencia de farmacos anestésicos permite hacer una buena apro- ximacidn sobre la integridad del TE. Teniendo en cuenta el PPCC afectado se puede inferir con bastante exactitud el lugar del TE en que se localiza la lesidn. Sin embargo, precisa de la colaboracién del paciente, motivo por el cual, en pacientes con deterioro neurolégico o pacientes bajo los efectos de diferentes férmacos, especialmente anestésicos, la exploracién mas utilizada para definir la integridad del TE es la que se deriva de los reflejos a este nivel. En la Tabla V se describe la exploracién de cada uno ée los PPCC, para faciltar el diagnéstico de patologia a cada nivel, as{ como las posibles técnicas diagndsticas y diferentes opciones terapéuticas®. Neurosnestesia- bron ines BS Copituio!> Tabla V. Diagnéstico y manejo de lesiones de los pares craneales. Parraneal | Caracteristcas dela lesion nia: disminucin 0 ausencia de olfato, Anosmia temporal (desde 3 meses hasta 5 afios) en el 0% de los casos, lovfatorio _| Test diagndsticosrefleio respiratorio olfaterio electroencefalograma, TAC etmoides yfosa nasal, RMN cerebral Tratamiento: sin tratamiento especico. “Mecanismo lesinstraumatismo porcidn itrabulbar, porcidn intraorbitariae porcidn intracanalicular del nervio Optice. ‘linia: pérdida o disminucién dela visién escotoma, sector o defecto longitudinal) Leskin completa produce cegueramonocular asociade a latacién pupilar con ausencia de reflejo pupa ‘Test dlagnésticos: TAC, RMN, electrorretinografiay potenciales evocados visuales. ‘Tratamiento: observacin, corticoterapa, crus Pronéstice: “Mecanisme lesidn:traumatismo frontal en aceleracién. Lugar mds frecuente de lesién en el punto donde el nervio entra en fa dduramadre en el extreme posterior del sene cavernose. lnia:pardisis masculos rect interno recto superior, recto inferior, obicuo inferir,elevador de! prpade superior y constrictor i Oculomotor _ | lla. Ptoss, desviacién ocular hacia fuera, dllatacén puplary ausencia de reaccin ala uz y refleo de acomodactén, ‘Test dlagnésticos: campo visual, TAC, RMN. Tratamiento: prevencidn de diplopia molesta con parche ocular, acortamiento musculatura local Prondstico:recuperacién en2-3 meses s existe continuidad nervosa. ‘Mecaniemo lesin:traumatiemo frontal grave con fa cabera en aceleracign NOptico -eguera permanente enel 50% de os casos. Recuperaciin de visiin enel25%de los casos, Clinic: parsisis miscuo oblicue superior, mposibilidad de mirada hacia dentro y hacia abajo. tics fa visisn doble vertical wirocear | Test dlagnésticos: TAC, RIN, Tratamiento: parche ocular, acortamiento muscular Pronéstico: reversible en el soz delos casos ‘Mecanismo lesinstraumatismo facial Clinica: padlisismisculos mastiatorios con desviacin ipsilateral de famandlbula Pérdia de sensibidad tact y door dela cara Pérddaderefiej comea Test agndsticos TAC VN ‘Tratamiento: quirgico para descompresin nervoss. Médkco (carbamazepin, badlofeno, pimozia, fenitona,capsakina, cl nazepar,amiteptina)o quire (Blaqueo nervioso perio, neurectoma, zotomia percutanes descompresion microvas Cala para tratamiento del elo. Pronéstico:hiperpata en elertorio de distibucin nervosa puede ser permanente Mecanismo les ractura de hueso ptroso ica: paras misculorecolteral resultando desviacién ocular hacia dent. Test lagndsticos TAC, RMN Pronéstic:recueracin espontinea en muchos casos en4 meses aproximadamente. ‘Mecanismo les fracturahueso temporal traumatsmo que afecte acral audtho interno. Clinica: parasis musculatura facial con o sin périda de gusto en2[3antrires de a lengua Akeracin screcn lagrimaly gr dulas salves Vi Facial “Test diagndstico:elctromiografa facil test de exctabildad nervios transcuténea, electromiograiaevocada, TAC de alta re: soln Tratamiento: cbservacin, quinirgio. Pronéstic:recyperacisn espontinesenlos préximos 6 meses en el got dels caso. Trigémino vi abducens ‘Mecanismo lesin: fractura longitudinal o transversal hueso temporal, traumatismo de oldo medio. inica: hemotimpane, pérdida de audit, disfuncin vestibular, padlss facial periférca, otorrea signo de Battle. Test diagndsticos:audiometria de tonos puros delhabla, potencials evocados auitivos del tronco enceflico, eflejosacstcos, TAC de alta resolucin de la fosa posterior, estimulaclin calorca y electronistagmografla, Tratamiento: Quirirgico, audfono, implantes cocleares, manichras de posicionamiento, Pronéstic:resolucisn de hemotimpane y de dsrupcign de la cadena osicular ena mayorla del casos. Mal prondstico de sorde- raneurosensoral. vi Vestibuloco- lear ‘Mecanismo lesién: fracture de cSndio occipital, Shndrome Collet Sicard, herida con arma de fuego o arma blanca, biopsla ganglios linfaticos cervcales posteriores,intervenclones de cuello por via anterior (endarterectomiacarotiea). Ix Glosofaringeo | cmica irregularidades cardlacas, sallvacién excesiva, pérdida de sersiblidad y de reflejo nauseoso de hemipaladar ipsilateral Vago prc de sensacion del gusto del tercio posterior de la lengua, pardss de la cuerda vocal ipsateral, disfaga, hemiatrofa dela suaecesorio | Fenguacon desviacionislateral “Test diagndsticos: examen cinco, TAC RMN. XI Hipogioso ‘Tratamiento: nerolis,resecciin, reparacion nerviesa, njrto. Pronésticolarecuperacién clinica es frecuente, Neurosnestesia- bron ines peii4s Copituio!> 3.2. Exploracién de los reflejos derivados de los PPCC Es la exploracién de eleccién en caso de falta de colaboracién del paciente. El TE se encarga de la mayor parte de las funciones vitales del organismo (actividad respiratoria, cardiaca y vasomotora), de forma que la exploracién de estos reflejos es determinante para realizar el diagnéstico de muerte cerebral, tal y como se refleja en la Tabla 6.6% El diagnéstico de muerte cerebral requiere ademis, realizar la prueba de la apnea®"” y el de la respuesta cardiaca a la administracién de atropina."" Tabla VI. Reflejos clinicos del TC, se relaciona la via aferente, eferente y el nivel anatémico, Reto cnico | efnién Ws sfereme Vacferente | Nvelanatmico | PEasocodo Ref pup. | Mis pplarunfteralyrespesta fotomotorcon- | consensual ante estimulo luminico, por I Optica llLOculomotor — Mesencéfalo Semusl”_peneuon demise docs Gere pipebrt tera . . Ref et Retejocornesi|enropemenecornealolagimeo ante VTigimine fod : Emojetiierto corneal lgrimeoente Vig se sumac comes Contra musculus masta con eflomasica | errs uclatroves de Nelmesen- VTigémine—_VTérino Reforacte = céfalo a petrecin de musculature ante Ref el Reflejo cuténeo | --rimulo doloroso en las mucosas Wigiming | Mil Facial parpadeo Fase frhgent¥ Atrods deN espinal dltigénino,N de! Trgeminey i VTegénino—Proubernda tradosomoroycenvedeledepucen Csterngee rac! Refi ein 0 eels sta deface oral voluntaria,fasefari- |Faseesofigica: | xs0Ferineeo |X Vaao vago Estimulacién endotraqueal con una sonda, produciendo respuesta tusigena Ix Glasofaringeo intervienen N ambiguo y mator dorsal del yX Vago vage MN Cculomotor yVIAbducens Reflejo ocuioce lico Unién bulbo- protuberancia Vil Auditivo —-XVago Bulbo Reflejo tusigeno xvago 3.3. Exploracién basada en el diametro pupilar El reflejo pupilar esté mediado por los pares craneales ily Ill y comentado en la Tabla VI. Se puede diferenciar entre el reflejo fotomotor directo, que es aquel que contrae la pupila del mismo lado que recibic el estimulo visual y el reflejo fotomotor consensual, que es aquel que contrae la pupila del lado contralateral. La luz proyectada en el ojo es captada Por las células fotorreceptoras de la retina que transforma la sefial en impulsos eléctricos y ésta se transmite a través del nervio éptico hasta el mesencéfalo (nticleo pretectal). Este nticleo envia vias bilaterales a los niicleos de Edinger-Wes- tphal (nticleos parasimpaticos del nervio oculomotor). Estos niicleos tienen conexiones con el ganglio cillar de la Grbita ccraneana, que finalmente inervan a los misculos constrictores de la pupila del iis, cerrando el circuito del reflejo, pro- duciendo miosis bilateral. Neurosnestesia- bron ines is Copituio!> Recientemente, Rollins et al, han examinado y evaluado el tamafio pupilar medido tras estimulacién luminica en pre- sencia de opioides (que tienen influencia de forma intrinseca sobre el didmetro pupilar). Concluyen que cuando existe toxicidad por estos farmacos, se produce una pequefia, pero cuantificable reduccién del reflejo pupilar a la luz." De forma similar, la respuesta de dilatacién pupilar podria ser utilizada como medida del grado de analgesia, pero sélo en situaciones controladas donde se pudieran controlar otros Factores de confusién.'2 4. Exploracion neurofisiologica del TE Existen diferentes técnicas neurofisiolégicas para la evaluaci6n funcional del TE y sus circuitos. Las més utilizadas son aquéllas que consisten en el registro electromiogréfico de los reflejos del TE. Estas técnicas permiten indicar el nivel topografico de una posible lesién, asi como establecer el diagnéstico, prondstico y evolucién de diferentes trastornos neurolégicos,"*"9 ya que en cada componente de los diferentes reflejos intervienen diferentes estructuras y circuitos del TE. El nivel de actuacién de diferentes férmacos anestésicos sobre el TE y el cortex cerebral, puede estudiarse mediante estos reflejos, como se desarrolla en los apartados posteriores. El reflejo trigémino-facial, también llamado reflejo del parpadeo o Blink Reflex (BR), es el mas comiinmente estudiado en neurofisiologta, ya que permite evaluar de forma accesible la Funcién de los nervios trigémino y facial, asi como vias troncoencefélicas. Otros reflejos utilizados son el reflejo corneal, reflejo maseterino y el reflejo inhibitorio maseterino. En la generaciGn de cada reflejo estén implicados diferentes circuitos neuronales, por lo que una valoracién completa de los reflejos troncoencefélicos resulta de gran utilidad para el estudio del funcionalismo del tronco cerebral y sus conexiones'” Otras técnicas neurofisiolégicas, como los potenciales evocados (PE) somatosensoriales y motores permiten evaluar la via somatosensorial ascendente y la via piramidal descendente a su paso por el TE. Los PE auditivos del tronco cerebral permiten valorar la afectacién del nervio actstico y las vias auditivas centrales. Los potenciales evocados auditivos de latencia media han sido empleados en el control del efecto de los anestésicos y la profundidad anestésica. Los PE corti cobulbares dan informacién sobre la funcién de los N motores de los PPC, 4.1, -Reflejo trigémino-facial o Blink Reflex (BR): Consiste en el registro neurofisiolégico del reflejo de cierre palpebral como respuesta a diversos estimulos sensitivos, vi suales 0 actisticos.'®"® El estudio de este reflejo se realiza mediante estimulacidn eléctrica del nervio supraorbitario de un lado y registro de la respuesta en el musculo orbicularis oculi bilateral. El reflejo normal consta de 3 respuestas (Figura 4). La primera respuesta, Rt, aparece a 10 ms tras el estimulo en el mismo lado de estimulacidn. En su generacion estan implicados el nervio trigémino (via aferente), el nticleo sensitivo principal del trigémino en la protuberancia el nucleo motor del nervio facial, y el propio nervio facial (via eferente), hasta los misculos que inerva. La respuesta R2 es una respuesta mas compleja, bilateral y polisindptica, Aparece a unos 30 ms tras el estimulo y en su generacién intervienen el nucleo trigeminal espinal, la porciGn inferior del bulbo, la FR lateral bulbar, yfinalmente el nervio facial. (Figura 5). Existe tuna tercera respuesta R3, que aparece alos 75-90 ms, también bilateral, en la que estén implicadas fibras nociceptivas. Figura 4. Reflejo trigemino-facial o Blink Reflex normal. Estimulacién denervio supraorbitario A) derecho y B)lequerdo y registro en orbiculars ocull bilateral (OER e120), Se evidencian las respuestas Ri ipslateral al estimulo y Ra bilateral Neurosnestesia- bron ines 16 Copituio!Figura 5. Representacin de las estructurasnerviosas y ircuitos que intervienen en el refej trigémino facial. GG: gango de Gasser; FRL:formacién reticular itera; N: nile. La utilidad clinica de este reflejo reside en que permite estudiar electrofisioldgicamente todos los elementos que par- ticipan en su aferencia, integracién y eferencia: via trigeminal, N espinal del trigémino, FR bulbar, nervio facial y las interneuronas implicadas.2: 21 En funcién de le localizacién de la lesién o disfuncién se pueden distinguir diferentes patrones de afectacién del reflejo (ver Tabla Vil). Como otros reflejos del TE el Blink Reflex permite evaluar su excitabi lidad, la cual, est modificada por influencias corticales y subcorticales, de tal forma que, diferentes patologias como aisfunciin o lesion a nivel del cértex motor y precentral o los ganglios basales pueden modificar las respuestas en los RTE! Los férmacos utilizados para la sedacién y anestesia modifican el Blink Reflex.2° Varios estudios demuestran que in- ‘crementos en la profundidad anestésica inducen un aumento en la latencia y disminucién del érea y duracién de los ‘componentes Rt y R2 y una afectacién mas intensa a nivel del componente R3.1°- 19 Tabla Vil. Exploracién del Refiejo pupilar. Estimulacin del tado afecto Taimaloden dala tn Localzaciin dea ein i fe fe contalateral_ Ri Re Recontalteral fAwsencisoAusenci8o—Avsencao vec meee, [Avene [Amend Normal Normal Normal vic fusenciao AWE! ogra Normal Normal Ausenciaoretraso Nacleosensivo pringpalVPC® Ausenciao Normal Normal Normal Normal Normal parte ata Tc retro Nicleo espinal trigeminal o a8 [eatin i a Normal sees a ‘Normal Normal Normal vias ulbare al facil pital retro retraso ormacén reticular bulbar © ao Asencao is Normal bene 7 ‘Normal Normal Ausencia o retraso Vis bulares al fac bisteral fetraso retro 4.2, -Reflejo corneal (RC): Se basa en el registro del reflejo corneal clinico. Es una variante del BR. Se estimula mecénica o eléctricamente la cérmea inervada por fibras pequefias mielinizadas A-delta y no mielinizadas C y se registra de la respuesta en ambos musculos orbicularis oculi. A diferencia del circuito que genera el BR, el estimulo no hace sinapsis con el nticleo sensitivo principal del trigémino, sino que desciende por el niicleo espinal deltrigémino y asciende a través de una cadena polisinptica por el tegmento lateral estimulando las motoneuronas de nervio facial. La respuesta generada (Ra) es bilateral y aparece a unos 35 ms tras estimulo. A diferencia del BR es un reflejo puramente nociceptivo * e intervienen menos sinapsis, por lo que es mds resistente a influencias supratentoriales."4 Neurosnestesia- bron ines pets Copituio!> 4.3. -Potenciales evocados auditivos (PEA): Los PEA son respuestas registradas a nivel del cértex cerebral tras la aplicaci6n de un estimulo auditivo homogéneo. Permiten estudiar la actividad neuroeléctrica del nervio auditivo y sus vias centrales. En funcién del tiempo en que se analice la sefial de respuesta se dividen en PEA del tronco cerebral (PEATC), en los primeros 10-15 milisegundos tras cada ‘estimulo, PEA de latencia media (PEALM) de 10 a 100 milisegundos y PEA de larga latencia (PEALL), generados hasta 300 milisegundos tras el estimulo. Los PEATC reflejan la exploracién funcional de una porcién limitada del TE, desde la entrada del Vill PPCC en el TE, en. la unién bulboprotuberancial, hasta la parte superior de la protuberancia-mesencéfalo. Se pueden registrar 7 ondas a lo largo de esos 10-15 ms, con una amplitud de 0.5-1 mY, (Figura 6). Los PEATC son bastante resistentes al efecto de los anestésicos y su integridad indica que la transmisién del estimulo actistico es correcta a nivel del TE.2?:25.26 Los PEALM reflejan la funcién auditiva hasta el rea auditiva primaria de la corteza cerebral. El origen exacto de las ondas registra das es menos preciso que el de los PEATC. Se pueden registrar 5 ondas, generadas en ldbulo temporal de la corteza, regiones subcorticales como cuerpo geniculado medial y neuronas reticulares. Estas respuestas se modifican tanto en latencia como en amplitud tras la administracion de diferentes farmacos utilizados en anestesia general, por lo que se han propuesto como indices de monitorizacién de la profundidad anestésica y la deteccién de despertar intraopera- torio. 2728, El andlisis matemitico de las ondas de PEALM mediante técnicas de autoregresién es Ia base del Auditory Autoregressive index (Al) empleado en clinica para cuantificar el nivel de profundidad de efecto hipnstico. {ori Scoy go ue — Figura 6. Potenciales evocados auditvos del tronco cerebral (PEATC)-Representacién grafica del origen de as ondas que conforman la respuesta de ls PEATC de corta latenci tras un estimulo auctva, La onda l representa la respuesta dela coca y nervio ausitve. La onda i elniciea coclear, La ‘onda lel complejo olvar superior, el complejo IV Vel coliculo inferior y la onda I el cuerpo geniculado medial. CGM: cuerpo geniculado medial. 4.4, - Potenciales evocados motores corticobulbares (PECB): Los PECB son potenciales motores registrados a nivel de musculatura inervada por diferentes PPC (facial, faringea, lengua...) tras estimulacién eléctrica 0 magnética transcraneal. Valoran el haz corticobulbar en todo su trayecto, ase- gurando la integridad del componente motor de los PPCC asf como sus N en el TC.2° Se pueden explorar los diferentes misculos dependientes de cada par craneal motor (Figura 7): + Trigémino: muisculo masetero + Facial : misculos orbicular ocull, nasalis, orbicular oris, mentalis + Glosofaringeo : musculos del velo duro del paladar + Vago: musculos de las cuerdas vocales, misculo cricotiroideo Neurosnestesia- bron ines 18 Copituio!> + Espinal : misculo trapecio + Hipogloso : misculos de la lengua Actualmente, se utilizan para monitorizacién intraoperatoria del tracto corticobulbar y PPC durante cirugfa de lesiones localizadas en el TE.3 Figura, Potenciales evocados corticobulbares. A) Estimulaciénelécticatranscraneal con electrodos suados en (3 (Anode) y C2 (citodo) para ‘estimulacién inquierda y C4 (inode) y Cz (cétodo) para estimulacisn derecha. B) Representacisn esquemdtica de a via que sigue el estimulo, desde lcréneo, la via corticobulbar y fnalmente, los nervos craneales. C) Potencales evocados motores registrados misculos orbiculars oculorbicularis ‘ors, hemilenguey cricatrokdeo derechos con intensidad de 105 mA, 4.5.- Magnetoencefalografia (MEG) La MEG es una técnica que registra los campos magnéticos generados por a actividad neuronal cerebral a través de las, dendritas de las células piramidales. Estos campos se superponen con imagenes anatémicas, permitiendo establecer relaciones entre las estructuras cerebrales activadas y sus funciones. Proporciona una medida directa de la funcidn cerebral con excelente resolucién temporal (del orden de milisegundos) y buena resolucién espacial (del orden de milimetros cuibicos). Esto permite generar mapas funcionales de la actividad cerebral capaces de ser organizados y representados temporal y espaciaimente. La MEG se utiliza principalmente para localizar los focos epilépticos en estudios preoperatorios de pacientes con epilepsia y estudio de la conectividad funcio- nal cerebral en diferentes patologias neurodegenerativas, trastornos metabdlicos, trastornos psiquiatricos, etc.°297 tras la administracién de férmacos*®:2°. A priori, por su elevada resolucién tanto temporal como espacial, podria ser tuna buena alternativa para el estudio dindmico de los cambios inducidos por los férmacos anestésicos a diferentes niveles del sistema nervioso central incluido el TE, 5. Exploracién mediante técnicas de neuroimagen. Conectividad cerebral-TE 5.1. Nucleos del TE implicados en las funciones vitales EI TE controla en gran parte el funcionamiento del organismo realizando numerosas funciones, algunas de las cuales resultan vitales.*° La transmisién de los impulsos se realiza por la FR. La FR recibe estimulos de forma constante de las vias aferentes, provenientes de la medula espinal, los N de los PPCC, cerebelo, N subtaldmicos, hipotaldmicos y talémicos, cuerpo estriado, sistema limbico y corteza motora primaria del \ébulo frontal y corteza parietal. Recibe, a su vez, proyecciones eferentes hacia el TE, a los nticleos de los PPC y células Neurosnestesia- bron ines 19 Copituio!> de las astas anteriores de la médula espinal. Otras vias eferentes se extienden hacia el sistema nervioso simpatico y parasimpatico del sistema nervioso auténomo, hacia el cuerpo estriado, cerebelo, nticleo rojo, sustancia negra, télamo, subtélamo, hipotdlamo y la mayor parte de regiones de la corteza cerebral. De esta forma, la FR del TE realiza pues, la funcién de interconexién entre los sistemas autonomo, locomotor y somatosensorial. Asi, cuando aumenta la actividad de la formacién reticular la persona esté més alerta, mientras que cuando disminuye aparece somnolencia. Ademés, su papel es fundamental en las siguientes funciones + Control del miisculo esquelético, influyendo sobre las motoneuronas alfa y gamma. La FR modula el tono muscular ya actividad refleja, Con el sistema vestibular, mantiene el tono de los musculos antigravitatorios en bipedestacién. ‘* Regulacién del centro respiratorio, controlando la frecuencia y musculatura respiratoria y la amplitud de la maniobra respiratoria. Los N neuronales més directamente implicados estan situados en la protuberancia y la médula: Grupo respiratorio dorsal y ventral y N reticular pontino y medular. *" La estimulacién del grupo lateral de niicleos reticula- res bulbares produce un aumento de la frecuencia respiratoria. Los miicleos reticulares parabraquiales de la protube- rancia se relacionan con la regulacién del ritmo respiratorio a través del centro neumotaxico. El centro neumotaxico se encuentra en la parte alta de la protuberancia anular y se encarga de inhibir la inspiracién, limitando la descarga del nervio frénico, ejerciendo un efecto regulatorio sobre la respiracién. + Control de la sensibilidad somatica y visceral, desempefiando un papel clave en la percepcién y control del dolor. Este punto es determinante en cuanto al disconfort y “outcome” de los pacientes intervenidos quirdrgicamente. Sin embargo, a pesar del amplio abanico terapéutico disponible, el control del dolor no siempre es del todo efectivo. Un. mejor conocimiento de las vias implicadas en la transmisién del dolor, haciendo especial énfasis en el papel nuclear del TE ofreceria un nuevo abordaje desde el que se podrian inhibir a mayoria de los circuitos implicados. Sin embargo, todavia existen pocos trabajos que clarifiquen el papel de la transmisién del dolor 2 este nivel incluyendo los niicleos yneurotransmisores implicados.42: 43 + Control del sistema nervioso auténomo desde la corteza cerebral hasta la eferencia del sistema nervioso simpati co y parasimpstico craneosacro. Regula el reflejo vasomotor, modificando la presién arterial y el funcionamiento cardiaco. La mayoria de los farmacos anestésicos repercuten sobre el sistema nervioso auténomo produciendo catdiodepresin y en muchos de estos casos, con repercusidn hemodinamica. Generalmente para mitigar esta re- percusidn, el anestesidlogo precisa reducir las dosis de hipnéticos y/o analgésicos o la administracién de férmacos favorecedores de la activacién simpatica. Estas actuaciones no siempre estan exentas de efectos colaterales, de forma que idealmente seria adecuada la integridad del sistema (mediante la utilizacién de férmacos mas selecti- vos) 0 el abordaje a nivel del TE, alli donde se produce la modulacién. Para éste ltimo abordaje, se precisan mas estudios, ya que todavia existen pocos trabajos en este sentido.“ + Coordinacién del reflejo del vémito. También muy importante desde el punto de vista del disconfort ya que se trata de otro efecto colateral relativamente frecuente de los férmacos hipnsticos y analgésicos. La inhibicién de este reflejo a nivel del TE repercutiria en una mejor percepcién del periodo perioperatorio y es un problema todavia no resuelto.45: 46 ‘+ Control del sistema nervioso endocrino, influyendo en la sintesis o liberacién de factores, controlando la acti vidad hipofisaria. « Influencia sobre ritmos circadianos. + Sistema activador reticular ascendente, que parece explicar que diferentes grados de vigilia dependen del grado de actividad de la FR. Se cree que el estado de consciencia depende de la continua proyeccién de informacién a la corteza. Al aumentar la actividad de la FR aumenta el estado de alerta y cuando disminuye su actividad predomina el estado de somnolencia. Este punto se comenta con més detalle en el apartado siguiente. 5.2. Nucleos del TE implicados en el suefio fisiolégico El suefio es un estado modificado de la consciencia, donde fisiolégicamente se produce un reposo uniforme y recu- rrente, asi como la autorregulacién del organismo. Durante el suefio existen una menor respuesta ala estimulacién externa y niveles bajos de actividad fisiolégica. El suefio es fundamental para preservar la salud, ya que durante este estado se suceden cambios bioquimicos, hormonales, metabdlicos y de temperatura corporal, imprescindi bles para la correcta homeostasis y funcionamiento durante la vigilia. Entre estos cambios, destaca la sintesis de la hormona de crecimiento (GH), que ademds de ser la encargada del crecimiento, se encuentra involucrada en otras funciones: lipolisis, mineralizacién ésea, incremento de la masa muscular, estimulo del sistema inmune, crecimien- to de diferentes drganos internos, regulacién del ciclo de la glucosa hepatico... También es conocida la funcién del suefio en cuanto a la consolidacién de la memoria y el aprendizaje. El suefio es favorecido por la reduccién de las Neurosnestesia- bron ines 20, Copituio!> aferencias sensitivas y por el cansancio. La FR reduce su actividad, activandose el circuito télamo-cortical (CTC). El suefio humano fisiolégico cicla, en intervalos de unos 90 minutos, entre dos estados, el estado no-REM y el estado REM (movimiento ocular répido). La fase no-REM se caracteriza por incrementos y descensos del tono muscular, descenso de la temperatura corporal y de la frecuencia cardiaca. En la fase no-REM se pueden diferenciar cuatro etapas en funcidn los patrones derivados del electroencefalograma (EEG), electro oculograma (EOG) y el electromiograma (EMG). A medida que avanzan dichas ‘etapas (suefio profundo), en las ondas del EEG se produce un aumento progresivo de la actividad de baja frecuencia y alta amplitud, La fase REM del suefio se caracteriza por movimientos oculares répidos, irregularidades en la respiracion y frecuencia cardiaca, ereccién del pene y clitoris e hipotonia misculo esquelética. Se produce una desviacién de la mirada hacia arriba y contraccién pupilar, manteniéndose la reactividad pupilar ante estimulo luinico. Los reflejos osteotendinosos desaparecen, pudiendo, el reflejo plantar, convertirse en extensor. En esta fase, el EEG muestra actividad de frecuencia clevada y ritmos de baja amplitud. En ambas etapas del suefio el TE tiene un papel determinante. En estado de vigilia, el Locus Coeruleus (LC), situado en ta protuberancia, inhibe al rea ventrolateral (VLPO) del nucleo predptico, y activa estructuras corticales mediante la liberacién de noradrenalina. Otra estructura también localizada en la protuberancia, el N dorsal del rafe (DR), realiza una accién muy similar sobre el VLPO y el cértex utilizando como neurotransmisor la serotonina. Esta inhibicién del VLPO produce muchas consecuencias entre las que destaca la liberacidn de histamina hacia el cértex del N tubero ‘mamilar (TMN), activandolo. Este, a su vez, segrega Histamina, que también activa el cértex. Es decir, la estimulacién cortical durante la vigilia, proviene desde diferentes zonas encefdlicas utilizando diferentes neurotransmisores: Locus Coeruleus (Noradrenalina), Nucleo Dorsal del Rafe (Serotonina), Nucleos tegmentales y periacueductal ventral (Ace- tilcolina), TMN (Histamina), asi como también el érea perifornical del hipotslamo lateral (Orexina). En situaci6n de suefio no-REM, se inhibe la produccién de noradrenalina en el LC, el VLPO queda activado y libera neurotransmisores inhibidores (GABA y Galanina) sobre el LC, TMN, DR, N tegmentales.y el N periacueductal ventral, inhibiendo toda la activacién cortical anteriormente descrita. 47 5.3, Conectividad cerebral-TE ‘Actualmente es posible cuantificar la actividad funcional encefélica mediante la seffal producida por campos dependien- tes del nivel de oxigenacién sanguinea (contraste BOLD) en la Resonancia Magnética Funcional (fMRI). El estudio de la sefial de baja frecuencia en la actividad cerebral obtenida con este sistema ha revelado patrones de actividad cortical sincronizados, lo que ha permitido describir la arquitectura funcional intrinseca del cerebro humano. 4 La conectividad funcional no es mas que la dependencia temporal de la actividad neuronal entre regiones ence- falicas anatémicamente distantes, es decir, que se activan simulténeamente aunque no compartan proximidad anatémica...El anélisis se puede realizar mediante estudios de fMRI realizando tareas 0 en reposo. De esta forma, se define la Resting State Functional Connectivity (RSFC) es decir, la conectividad funcional en reposo en todo el cerebro. Dentro de la RSFC se incluye el denominado Default Mode Network (DMN),4° uno de los circuitos fun- cionales cerebrales compuesto por un conjunto de regiones que se activa consistentemente en reposo y que se desactiva ante la demanda de tareas o la presencia de un estimulo, dando paso a otro circuito anti-relacionado: el Task-Positive Network (TPN) 48:50:51, En el DMN se producen oscilaciones neuronales coherentes a frecuencias inferiores a 0.1 Hz. El DMN esté formado por la corteza frontal ventromedial y dorso medial, el cingulo anterior y posterior, el prectineo, la corteza parietal lateral y el hipocampo, mientras que el TPN esté compuesto por regiones cerebrales dorsales encargadas del procesamiento de la atencién (cincunvolucién intraparietal, campo de visién frontal), regiones ventrales y dorsales, la insula y la corteza motora suplementaria. Existen muchos otros circuitos (algunos autores hablan hasta de 42), en los que destaca: el sistema somato-motor, el circuito dorsal y ventral de la atencién, el circuito visual y el auditivo y la red protuberencial (Salience Network) con una implicacién determinante de la protuberancia, que esta tomando protagonismo dltimamente como se comentard més adelante, Estos circuitos se ven claramente afectados con la administracién de férmacos anestésicos, tal y como se explicard en el apartado 6.3. Neurosnestesia- bron ines at Copituio!> 6. Influencia de la anestesia general sobre el funcionalismo del TE 6.1. Efecto de los anestésicos sobre la exploracién clit Accién de la anestesia general sobre el TE La anestesia general se puede definir desde una perspectiva neurocientifica segun Brown et al, como el estado de coma reversible inducido farmacolégicamente que proporciona inconsciencia, amnesia, analgesia e inmovilidad de forma fisioldgicamente estable 52. La mayoria de anestésicos, con la excepcidn de la ketamina reducen de forma global el metabolismo cerebral y el flujo sanguineo. El télamo actua como modulador, bloqueando el circuito télamo-cortical (C10) necesario para mantener la consciencia. Si el télamo acta como érgano diana (primary target) 0 si es un reflejo indirecto dela actividad cortical todavia no est aclarado.*9 El efecto de los anestésicos sobre la conectividad neuronal varia en funcién del anestésico, la dosis y la “network” estudiada, Los férmacos hipn6ticos intravenosos se dividen en cinco grandes grupos en funcién de su mecanismo de accién": 1. Agonistas de los receptores del dcido gamma-amino butirico tipo A (GABAa). 2. Agonistas de los receptores opioides. 3. Antagonistas de los receptores N-metil D-aspartato (NMDA). 4. Agonistas de los receptores alfa. 5. Antagonistas de los receptores de dopamina. Se describirén en mas detalle los grupos 1, 2 y 4, por ser los que tienen mas rela: n con el TE. ‘Agonistas de los receptores del écido gamma-amino butirico tipo A (GABAa) Los férmacos que actian a través de este mecanismo son el propofol, tiopental, metohexital y etomidato, potenciando las interneuronas GABA en el cértex, N talémico reticular y centros excitatorios de mesencéfalo y protuberancia. La apnea tiene lugar por la inhibicion GABAérgica de las dreas que controlan el centro respiratorio en la parte ventral de la médula espinal. Con la pérdida de consciencia puede aparecer nistagmo seguido de desaparicidn de reflejos de parpadeo, corneal y oculocefélico aunque se mantiene el componente iridoconstrictor del reflejopupilar. El meca- riismo de accién es la inhibicién de los receptores GABA en los N oculomotor-abducens, troclear, trigeminal y nucleo motor del nervio facial en el TE. Las neuronas GABAérgicas se encuentran también en el centro respiratorio del bulbo y la médula espinal, el centro excitatorio de la protuberancia asi como en el mesencéfalo, hipotalamo y Ia parte basal del prosencéfalo. Agonistas de los receptores opioides Los férmacos utiizados en anestesia que acttian mediante este mecanismo de accién son la morfina, fentanilo, hidro- morfina y remifentanilo. La analgesia se produce por la activacién de las vias inhibitorias descendentes. Esta activacién neuronal tendré como consecuencia la desinhibicién de las interneuronas GABAérgicas situadas en la sustancia gris periacueductal y en la parte rostral de la médula. La inhibicidn de las vias ascendentes del dolor en la médula espinal es la otra via por la que los opiéceos inducen analgesia. Las nduseas y vomitos, la sedacién, la bradicardia, la miosis, el insomnio y la catalepsia se producen por diferentes ‘mecanismos, en los que intervienen receptores opioides, y también de acetilcolina, adenosina y dopamina en diferentes localizaciones del TE. Agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos La dexmedetomidina y la clonidina actéan como agonistas de los receptores alfa2 adrenérgicos. Tanto uno como otro farmaco producen una sedacién de caracteristicas similares a la fase no-REM del suefio, actuando en el LC. En el estado de vigilia, el LC libera noradrenalina lo que produce un estimulo inhibitorio del rea predptica del hipota- amo. Las neuronas del érea predptica dejan de liberar GABA y Galanina, dos neurotransmisores inhibitorios del TE. La inhibicién del érea predptica es la que produce el estado de vigilia. Al mismo tiempo, el LC produce estimulos excitato- rios hacia el prosencéfalo basal, N intralaminar del tdlamo y corteza cerebral. Alinicio del suefio fisiol6gico, al igual que tras la administraci6n de los agonistas alfa adrenérgicos, se produce una in hibicidn de la liberacién de noradrenalina en el LC y la fjaci6n de la adenosina (uno de los principales neurotransmisores inhibitorios), de forma que cede el estimulo inhibitorio sobre el area predptica. Consecuentemente, el area predptica Neurosnestesia- bron ines maz Copituio!> permanece activa y sus neuronas GABAérgicas y galaninérgicas inhiben los centros excitatorios ascendentes proporcio- nando asf, un posible mecanismo para iniciar el suefio no REM. Laclonidina, ademés, posee efecto analgésico mediante la inhibicién de las vias descendentes que facilitan la transmision dolorosa, bloqueando la liberaci6n presindptica de noradrenalina en la interneurona excitatoria en la médula espinal Anestésicos locales Los anestésicos locales tambign producen efectos sobre el TE. Estos efectos se han podido estudiar en casos inyeccién subaracnoidea de anestésico cuando se llevaba a cabo un bloqueo retro o peribulbar para cirugia oftaimolégica®®. La Tabla VIII muestra los signos y sintomias mas importantes derivados del bloqueo de la conduccién nerviosa a diferentes hiveles del TE, bien sea por la administracién de estos férmacos a nivel dela Grbita (y migracién al TE) como por lesiones producidas por diferentes mecanismos (sobre todo de origen vascular). Tabla VIII. Signos y sintomas en funcién de la lesién 0 efecto de los anestésicos locales en el TC. Lesién medial Lesi6n lateral Sintomasipsilesionales Sintomas contralesionales _Sintomasipsilesionales _Sintomas contralesionales It Motor ocular comin icoespi Tracto corticoespinal DepresiényabdvcctinoFe, —Sesiigad del everpo ptosis, midriasisarreactiva Tracto oculosimpatético Mesencéfalo IV Troclear Lemnisco medial Sindrome Horner Imposibiidad de depresion Pérdida de propiocepcién: ‘ocular con la mirada hacia Eeeeeeeen vibracién del cuerpo dentro Vi Abducens Tracto corticoespinal__Tracto oculosimpatético “Aduccign ocular Debilidad del cuerpo Sindrome Horner ‘Tracte espinotatimico Tracto espinocerebeloso —_pérdida de sensiblidad Protuberancia Lemnisco medial Ataxia del cuerpo termoalgésica de cuerpo Fasciculo longitudinal medial érdida de propiocepciény VW Trigémino COftaimoplejia internuclear | Perdida de propiocencién y /V 18% vibracién del cuerpo Pérdida de sensibilidad termoalgésica de cara XII Hipogioso Tracto corticoespinal _Tracto oculosimpatético Debilidad lengua Debiliad del cuerpo Sindrome Horner mene Fasciculo longitudinal medial “E™™SCO medial Tracto espinocerebeloso Oftalmopleia internuclear Patdiéa de proplocePclény peayia det cuerpo vibracién del cuerpo Exploracién clinica del TE en la induccién y educcién anestésica. Consecuencias clinicas ‘Signos clinicos que muestran la pérdida de la funcién del TE, como la aparicién de apnea, pérdida de los reflejos ocu- locefélico y corneal, atonia, podrian emplearse como indicadores de la progresiva afectacién de la funcién del sistema nervioso central que garantice la inconsciencia y la falta de respuesta del organismo a la agresién &2, Sin embargo, no son muchas las descripciones sobre cémo los férmacos anestésicos afectan a la exploracién cli nica y el funcionalismo del TE. Guedel, que describis la anestesia en etapas y plans, trabajando con éter, circuito cerrado y una induccién lenta (ver Tabla IX). Como se desprende de la tabla, la observacién clinica esté determina- da fundamentalmente por dos items: la observacién de las pupilas y de la respuesta ventilatoria. De esta forma, se definen 4 etapas, desde la mds superficial (etapa 1) a la sobredosificacién anestésica (etapa 4), siendo la etapa 2 la que se relaciona con excitacién y delirio y la 3 la tipicamente quirtirgica. La tercera etapa, se divide a su vez en 4 planos. Estos 4 planos se definen principalmente en funcién la pérdida de fuerza muscular, imposibilitando la respiraciGn de forma paulatina.5 Neurosnestesia- bron ines 23 Copituio!> Tabla IX. Planos de Guedel. Mov | pepajs | Pople sn Respuesta | Refs cep rientes | RAteOt premedica espiacién|respeateia| forngece ‘oculares én —_[36timal alncisién laringeos Tono muscular Secrecion Analgesia intercostal Desde comienzo voumeio (Namal = induccin hasta pérd-Pestaras o) da de consciencia Exctacién y delirio de respuesta no inhibida Normal Deglucién, ars 44s Normal nduseas,, kD vémite Tensién Desde pérdida de iaescitar consciencia hasta comlenzo respiracién automatica ‘Anestesia quiringica Pestafias Desde comienzo de ” ~ ” s ho aoe * respiracién automé- ‘tica hasta cese de movimientos oculares Plano | Conjuntival) + Desdecesedemovt Corneal iientos cules has . [aparesiamiscuos Refijo oe ho * respiratorios (excepto pupil luz = Gistico * ciafraems) _ Desde paresia resp. _Refijo ratoriahastapardiisPuplarluz total(excidedatrag. + ma) 3 Plano + ” Gistico ID . « Plano Desde pardlsis inter costal hasta pardisis ss os diafragmatica ‘Apnea Desaparic: én gistico Plano Iv Plano sobrepasado. Muerte La aparici6n de nuevos férmacos, especialmente los intravenosos, ha hecho mucho mas dificil este tipo de observa ‘+ Abolicién del reflejo faringeo. No obstante, la introduccién del laringoscopio activa el reflejo carotideo (IXX PPCC), pudiendo producirse bradicardia tras la manipulacién cercana al glomus carotideo. + Descenso de la presién arterial y frecuencia cardfaca (hipotalamo y TE) + Anivel del EEG, paso de ondas de frecuencia elevada y escasa amplitud a un patrén de predominio de ondas lentas, frecuencia baja y amplitud elevada y en tiltima instancia a predominio de la supresi6n o ausencia de actividad eléctrica cortical. Estos cambios se traducen en un descenso répido y gradual en los indicadores de efecto hipntico extraidos del EEG Educci ‘+ Activacién del EEG con paso de patrén de ondas lentas a aparici6n gradual de trenes de ondas de frecuencia alta y cada vez menor amplitud. + Aumento de la presién arterial y de la frecuencia cardiaca (hipotélamo y TE). + Recuperacién del tono muscular ‘+ Recuperacién de la respiracién esponténea (bulbo raquideo). + Los ojos vuelven a su posicién habitual (Recuperacién del IIL1V- VI PPC). ‘+ Aparicidn del reflejo nauseoso y de intolerancia al tubo orotraqueal (Recuperacién del IX: X PPC), + Apertura ocular (Recuperacion del Ill PC) ‘+ Respuesta a la orden (Recuperacién de la integracién a nivel cértex cerebral). La situacién es mas compleja ya que en funcién de los férmacos empleados la aparicién de los signos clinicos puede variar (ver Tabla X). Asi, por ejemplo, en presencia de agonistas alfa 2 adrenérgicos o Ketamina, no se produce atonia ‘muscular, tras la administracién de dexmedetomidina la respuesta frente a drdenes verbales puede estar alterada, pero no necesariamente ausente (paciente “faciimente despertable”) o en presencia de ketamina los movimientos esponté: eos pueden estar presentes, mientras que en la anestesia general con propofol estos estn ausentes....°° Ademds, la administracién simulténea de opiaceos podria influir sobre el curso temporal de estos cambios, ya que, como se ha des- crito previamente son férmacos que pueden interactuar en otros nticleos del TE, produciendo la pérdida de consciencia por otros mecanismos, por ejemplo, reduciendo la acetilcolina a nivel de la FR. Existe un componente de variabilidad interindividual (edad, patologia concomitante, medicacién crénica, diferencias feno y genotipicas) que aportan cierto grado de heterogeneidad al curso temporal de la aparicién de los cambios. 6.2. Efecto de los farmacos anestésicos sobre el registro de la actividad eléctrica. Consecuencias neurofisiolégicas Registro de la actividad eléctrica espontanea El estudio del efecto que producen los anestésicos a nivel del TE es dificil de realizar, de forma que la mayoria de anes- tesi6logos utilizan parmetros clinicos o monitores basados en la actividad eléctrica de la corteza frontal para guiar la anestesia del paciente.°® €! rol del cértex frontal y del TE en la produccién de la anestesia adecuada no estn todavia claros ®”, ni se conoce a ciencia cierta silos cambios ocurren en primer lugar en el cértex y estos afectan a las redes de ‘comunicacién que pasan por el tronco o si ocurren en primer lugar en el TE y se acaban detectando secundariamente enel cortex. Nose conoce con exactitud en qué momento el paciente presentala pérdida de consciencia (LOC) durante una induccién, anestésica, aunque algunos autores han realizado aproximaciones basadas en el estudio de los potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM) °° y del EEG, donde se han descrito diferencias entre los diferentes férmacos Utilizados. Asi, el incremento de actividad gamma 5° y alfa a nivel frontal (anteriorizacién) °°-®° en el LOC se ha descrito ‘en férmacos como el propofol. Todavia no es posible un método fiable e incruento para detectar cambios a nivel del TE, pero parece evidente que la actividad eléctrica se ve afectada por la administracién de anestésicos, 6 no sélo a nivel cortical sino también en diferentes estructuras del TE como la formacién reticular. ©° Ademés de los cambios estudiados en farmacos como el propofol, 6° se han descrito cambios eléctricos con otros anestésicos como la Ketamina °° o la dexmedetomidina, © que con gran probabilidad se producen no sdlo a nivel cortical, sino en otros lugares del encéfalo. La intubacién orotraqueal (10T) puede ser un estimulo doloroso interesante a estudiar ya que la transmisién de gran parte de la sefial algésica corre a cargo de los PPCC. Algunos autores han mostrado que esta maniobra aumenta sig- nificativamente el valor del BIS aunque exista un nivel anestésico adecuado, 67 pero no queda claro qué papel juegan cértex y TE de forma exacta, ya que la teoria del modelo jerérquico de la interaccién hipnosis-analgesia indica que si se Neurosnestesia- bron ines 25 Copituio!> ha bloqueado la aferencia del estimulo doloroso adecuadamente no tendria por qué haber repercusién cortical. Los cambios eléctricos corticales sélo se deberian observar sino ha habido una analgesia adecuada. Otros autores estudia- ron este fenémeno tratando de buscar férmacos adyuvantes que mitigeran la respuesta autonémica, © encontrando el alfentanilo 0 la clonidina como buenos candidatos. ‘Aunque el BIS detecta cambios eléctricos a nivel cortical, algunas técnicas quirdrgicas pueden artefactar su valor, inc diendo de forma indirecta tras manipular los PPCC. La técnica de Jannetta se utiliza para tratar la neuralgia del trigémino consiste en poner un parche entre la arteria cerebelosa superior y la ralz del V PC para evitar que el latido provoque dolor neuropético (craniectomia de fosa posterior). Durante la manipulacién del V PC, se han descrito alteraciones en la medicién del BIS, probablemente relacionadas con el estimulo doloroso desencadenado.°° Registro de los Potenciales Evocados Para un adecuado registro de los reflejos del TE se requiere la integridad de las estructuras anatdmicas y de las sinapsis, implicadas en su generacidn. La administracién de anestésicos produce diferentes grados de disminucién en las res- puestas. Cuantas més sinapsis intervienen en la respuesta, mayor es el efecto de los farmacos anestésicos sobre ella. De hecho, los PEALM y el Blink Reflex y los diferentes cambios en sus componentes tras la administracion de diferentes férmacos se ha utiizado para evaluar la profundidad anestésica.”° El componente mds resistente a anestesia es el Rt, ya que intervienen menos sinapsis y el mas susceptible el R3. En 2004, algunos autores ya establecieron una buena correlacién entre las escalas clinicas de sedacién como la Obser- ver's Assessment of Alertness and Sedation Scale (ASS) y el BR, determinado mediante electromiografia durante la administracién de propofol”? o midazolam”, Mourisse et al tras estudiar a nivel cortical y a nivel del tronco encefé- lico el efecto de una anestesia con sevoflurane y propofol concluyeron que: (1) El Blink Refiex es mas sensible que el BIS a la depresién inducida por los hipnéticos. P. ej los pacientes con BIS de 80 ya muestran un reflejo suprimido. (2) El Blink Reflex es mas sensible con sevoflurano que con propofol. (3) Las keo, indicadores de la rapidez en instauracién del efecto clinico, para el Blink réflex y BIS son diferentes (debido alos distintos lugares de accidn) y esto implica que el reflejo no es una medida adecuada pera valorar el estado de consciencia (4). EI BR no es una buena herramienta para valorar el despertar intraoperatorio, ya que, a dosis anestésicas, el componente Rt (componente temprano ip- silateral), del BR esta generalmente ausente. Sin embargo, aunque no resultan utiles para cuantificar la profundidad anestésica, si son muy sensibles para valorar diferentes estados de sedacién®?, Cruccu et al24 estudiaron los efectos del fentanilo y diacepam sobre el reflejo corneal y el BR, objetivando una disminu- cién en tas respuestas, aunque no de forma homogenea. EI RC mostré una disminucién del 71% con fentanilo y un 43% con diazepam. El componente Ri un 35% yel R2 del 60% Gnicamente con diazepam. E1R3 fue completamente abolido con los dos farmacos. Estos resultados corroboran el origen nociceptivo del RC y proponen el BR como una buena herramienta para evaluar los efectos de los férmacos anestésicos. El grado de afectacién de los anestésicos sobre las respuestas neurofisioldgicas que reflejan la actividad del TE de- pende del férmaco la dosis, la respuesta registrada y varia de paciente a paciente.’? Numerosos estudios en animal de experimentacidn y en pacientes (especialmente en el intraoperatorio), han demostrado un efecto depresor sobre las respuestas motoras y sensitivas tanto 2 nivel muscular, medular o cortical tras la administracién de anestésicos inhalatorios o intravenosos.’°.”+ Conocer el impacto de los diferentes farmacos anestésicos en los PE es esencial para determinar su influencia en determinadas situaciones criticas durante la monitorizacién neurofisiologica.72.75 Para conseguir un registro adecuado de las respuestas durante cirugia en pacientes bajo anestesia es necesario modificar las técnicas y pardmetros de estimulacidn neurofisiolégicos.’®:”? Los PEATC, PESS de latencia corta y PEM registrados anivel medular resultan menos afectados por los anestésicos.”® Los férmacos usados para anestesia inhalatoria producen un efecto inhibitorio en las sinapsis de los axones corti- cales y del asta anterior, con una reduccién de la amplitud de los PE motores de forma dosis-dependiente.”® A altas dosis producen también inhibicién a nivel de la placa neuromuscular. Los bloqueantes neuromusculares reducen la amplitud de las respuestas motoras, sin efectos sobre los PESS. El propofol tiene también un efecto dosis-depen- diente en la amplitud de las respuestas motoras,®°.°" (véase la Figura 8), aunque de forma menos significativa que los agentes inhalatorios. Hay numerosos estudios comparativos en los que se ha mostrado de forma repetida que este férmaco produce un entorno neurofisiolégico mas estable para la correcta monitorizacién comparado con los inhalatorios.22-° Los opioides han mostrado minima influencia en los PE. La Ketamina y el etomidato a bajas dosis producen una mejoria de la actividad sindptica, mejorando asi las respuestas (aumento de la amplitud de los PESS y de los PE motores)®®, Neurosnestesia- bron ines 26 Copituio!‘asaing 1940.33 __129yvb: ms fama Figura 8, Potenciales evocados motores (PEM) tras estimulacén elétrica transcraneal con electrados en C1 (énado) C2 (citod) registrados en mis- culos lopsoas, vastus eteal,aductor magnus y tibialis anterior derechos con intensidad de 183 mA durante una crugia en paciente anestsiado con propofol. Flecha roja: momento enel que administra un bolo de propofol. Obsérvese a disminucién de amplitud de los PEM en todos los misculos tres minutos después de laadminstracién del bolo. 6.3, Evaluacién del funcionalismo del tronco encefalico bajo el efecto de los anestésicos mediante neuroimagen (conectividad cerebro-tronco encefalico) El concepto de consciencia, engloba a su vez, dos conceptos mas: a vigilia y el conocimiento. El primero se encuentra més en relaciGn con el TE mientras que el segundo responde més a la activacién de estructuras tdlamo-corticales.°° En los apartados anteriores, destaca la importancia del TE en el control de los centros vitales y mecanismos de control légico asi como la posibilidad de evaluar su funcionalismo mediante la valoracin de diversos reflejos que requieren la integridad del TE y el efecto de los férmacos anestésicos sobre dichos reflejos ®7-®". Las técnicas de imagen también han permitido evaluar cémo los anestésicos afectan funcionalmente al TE en este caso mediante la valoracién directa de la activacién o inactivacién de reas muy concretas. Tanto la RMN funcional como la Tomografia por emisién de positrones (PET) han faclitado este proceso de comprensién. Con la Tomograffa por Emisién de Positrones (PET) surgen estudios interesantes sobre el estudio del cerebro y la cons- clencia.©2], Fiset et a,°° consiguieron demostrar que el propofol disminula el flujo sanguineo cerebral, especialmente en regiones implicadas en el arousal. Posteriormente, Bonhomme et al °%, utilizando también PET y estimulacién vibro- ‘actilinvestigaron el efecto de diferentes dosis de propofol sobre el flujo sanguineo cerebral (FSC) regional. El estimulo vibrotéctil aumenta el FSC en distintas éreas del cerebro cuando el paciente est despierto. Demostraron que a bajas cconcentraciones de propofol, desaparecia la respuesta de FSC inducida por el estimulo vibrotactil en el crtex somato- sensorial. El LOC ocurria con la concentracidn alta de propofol (3 mg/mL) y coincidia con la supresién de respuesta de flujo sanguineo al estimulo en el tlamo. La fMRI esté tomando mucho protagonismo recientemente en la investigacién sobre los mecanismos en anestesia®® yconcretamente en el estudio del TE.°°-190 Se trata de una técnica de dificil implementacién en la realidad quirirgica diaria y adems cuenta con un importante handicap econémico, pero que puede aportar conocimiento de forma deter- minante para entender la interaccién entre sistema nervioso central y anestesia. En el caso del TE, existe la dificultad affadida de la existencia de un “ruido” fsiol6gico, derivado de los efectos respiratorios y cardiacos, que algunos autores cestn tratando de eliminar con técnicas de correccién de imagen (RETROICOR). Estas permiten mejorar la deteccién de la activacién del TE y de esta forma optimizar su estudiot®1102, Neurosnestesia- bron ines La Copituio!> Los circuitos descritos en el apartado 5.3. se consideran fundamentales en cuanto a la integracicn de la informacién y por tanto, adquieren gran importancia para tratar de explicar los mecanismos de la anestesia general'®3, Se ha demos- trado que la anestesia general produce una pérdida de feedback fronto-perietal que puede suponer una pieza clave en ‘el mecanismo de la pérdida de consciencia.'°#105 Sin embargo, parece que de forma mas o menos simulténea a esta pérdida de integracién cortical, se produce una clerta desconexién del Circuito Télamo Cortical (CTC) (regulada en gran parte por estructuras del TE) y que podria actuar de algtin modo como sistema on-off de la conciencia. Segtin Hudetz, Ia hiperpolarizacién de las neuronas talémicas puede interrumpir el funcionamiento del CTC necesario para la conscien- cia.*° Por otro lado, ya se ha comentado que los anestésicos que utilizan los circ ide y NMDA para ejercer su accién se relacionan intimamente con estructuras del TE (LC, N dorsal del rafe, FR, médula ventral rostral...) para ejercer su efecto. Gilly co!®S estudiaron el comportamiento del tdlamo y el TE durante una sedacién ligera con propofol. Con los datos provenientes de la fMRI se pudo construir una red compleja de conexiones cerebrales que explicaba el fendmeno de la pérdida de consciencia en respuesta a la administracién de propofol. Aplicando técnicas de andlisis vectorial demos- traron que la sedacién ligera disminuta la centralidad en el télamo (por desconexin del tdlamo de centros corticales y subcorticales) y la aumentaba en la protuberancia, por su conexidn con el cértex cingulado anterior y posterior, ambos relacionados con el DMN107, Utilizando sedacién ligera con propofol, también se ha demostrado la importancia de la Red Protuberencial (“Salience Network”) el télamo y el TE, incluso superior a la DMN y External Control Network (ECN) mucho més estudiadas en trabajos previos. EI resultado més interesante es que esta red protuberancial pierde su funcién durante la induccién con propofol, dando una explicacién funcional al fenémeno de la pérdida de consciencia"®®, Por otro lado, se produce un incremento en la conectividad entre el érea tegmental pontina y la insula durante la sedacidn ligera. Una vez mas, resulta evidente el papel fundamental del TE (en este caso de la protuberancia especificamente) como pieza nuclear del LOC, al menos cuando el propofol es el férmaco administrado. Es evidente la aportaci6n que supone la fMRI para entender los mecanismos en que actian los anestésicos, especialmente el propofol.'09:112 Este cambio en el paradigma del efecto de los férmacos, su monitorizacién y la busqueda de ser selectivos en los N que realmente son fundamentales para el estado de inconsciencia, dejando al margen otros N que Unicamentese relacionan con iatrogenia y efectos adversos se ha de conseguir, partiendo de la base de un buen estudio clinico, pero implemen- tando la tecnologia en la préctica diaria anestésica. 7. Conclusi6n EITE tiene un papel fundamental en el control de las funciones vitales siendo una de las més relevantes la regulacién de los mecanismos del suefio fsiol6gico. Sin embargo, los mecanismos involucrados no se conocen con exactitud y todavia ‘menos, los implicados en la induccién del estado anestésico, especialmente teniendo en cuenta que cada férmaco acttia de una forma distinta. Los abordgjes clinico, neurofisiolégico y mediante técnicas de neuroimagen ofrecen puntos de vista complementarios que ayudan a entender los mecanismos de la pérdida de la consciencia en ausencia y presencia de farmacos hipnéticos. Uno de los factores que influyen negativamente sobre el “outcome” de los pacientes es la iatrogenia ocasionada por la falta de selectividad en los farmacos utilizados, asi como en su correcta dosificacién. El mejor conocimiento de los me- canismos de actuacién de los férmacos hipnéticos permitirfa ajustar una “anestesia personalizada” para cada paciente, minimizando sus efectos adversos. El triple abordaje que propone la presente revisién supone un importante punto de partida en este sentido. Referencias 1. Netter FH CJ, Perkins Atlas of Neruoanatomy and Neurophysiology; 2002. 2. kahleW Fi: Nervous System and Sensory Organs, Color Atlas of Human Anatomy, vl. 32003, 3. Femindez Gil MA P-BR, Leo-Earahona M, Mera-Encinas JP: Anatomy of the Brainstem: A Gaze nto the Stem of Life vol. 31,2010. 4. Femande2.Gil MA, Palacios Bote R, Leo-Barahona M, MoraEncinas JP: Anatomy of the brainstem: a gaze into the stem of lif, Seminars in ultra sound, CT, and MR 2010, 3(3)196219, 5. Siddiqi: Neurosurgical Intensive Care; Ed. Thieme. Cap 3. Cranial Nerve injuries and Their Management. 2008 P. 19:33 6. QuerolPascual MR: Clinical approach to brainstem lesions. Seminars in ultrasound, CT, and MR 2ot0, 3(3}:220235. Neurosnestesia- bron ines 28 Copituio!> 7% Burger KM, Tuheim S, Naidch TP: Brainstem vascular stroke anatomy. Neuroimaging Cin NAm 2005, 15(33297:324, x 18. Monkhouse S: Cranial Nerves Functional Anatomy. Edited by Press CU; 2006: Cap. 317. 19. Baron L, Shemle SO, Teltebaum J, Doig C: Brief review: history, concept and controversles In the neurological determination of death. Can J Anesth 2006, §3(6):602-608. 40. ardinerD, Shemie S, Manara A, Opdam H: international perspective onthe diagnosis of death Br J Anaesth 2012, 108 Suppl ti4-28, 1. Escudero Ds [rain death diagnosis). Medicina intensiva / Sociedad Espanola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias 2008, 33(4):185-95. "2, Rollins MD, Feiner JR, Lee JM, Shah S, Larson M:Pupilary effects of high-dose opioid quantified with infrared pupillometry, Anesthesiology 2014, s21(5)1037-1044 Larson MD, Sessler Di: Pupillometry to guide postoperative analgesia. Anesthesiology 2012 116(5):980-982. ‘a, Aramideh M, Ongerboer de Visser 81: Brainstem reflexes: electrodlagnostic techniques, physiology, normative data, and clinical applications. "Muscle Nerve 2002, 26()}"4:30. 15. VallsSole J: Assessment of excitability in brainstem clcults mediating the Blink Reflex and the startle reaction. Clin Neurophysiol 2072, 123) 16. Fitzek 5, Fitzek C, Marx J, Speckter H, Urban PP, Thomke F, Stoeter P, Hopf HC: Blink Reflex R2 changes and localisation of lesions in the lower brainstem (Wallenberg’s syndrome) an electrophysiological and MRI study. J Neurol Neurosurg Psych 1995, 673)53-636. ‘CruccuG, lannett GO, MarxJ, Thoemke F, ruin A, FtzekS, GalecttiF, Urban PP, RomanielloA, Stoeter Peta: Brainstem reflex circuits revisited. Brain 2005, 128(Pt2):386-394. 18. Kimura J, Daube J, Burke D, Hallett M, Cruccu G, Ongerboer de Visser BW, Yanagisawa N, Shimamura M, Rothwell Human reflexes and late res pponses. Report ofan IFCN committee. Elecroencephalogr Clin Neurophysiol 994, 90(6):393-403. 19. Esteban A: A neurophysiological approach to brainstem reflexes. lin Reflex. Neurophysiol Clin 1999, 29(0:7 38. 30. Hopf HC: Topodiagnostc value of brain stem reflexes, Muscle Nerve 1994, 7(5)475-484, 21. MajoieCB, Aramideh M, Hulsmans FJ, Castlins JA, van Beek E), Ongerboer de Visser BW! Correlation between electromyographic reflex and MR imaging examinations of the trigeminal nerve. AJNR 1998, 20(6):119-125, 3320, 22, KlugN, Csecsl GS: Evoked potentials and bran stem reflexes. Neurosurgical review 1985, 8(:63°84, 23. Wang X, Gorin C, Sharp D, Bateman 8, MendelowitsD: Anaesthetics diferentally modulate the trigeminacardiac reflex excitatory synaptic pa tay inthe brainstem. J Physi 20, S85(Pt22) 54315402. 24, CruceuG,FerracutS, Lard MC, Fabri A, Manfredi M: Nocieptive quality ofthe orbiculars Ocul reflexes 3s evaluated by distinct opate- and benzodiazepine induced changes inman Bain Res 195, 556()209 37 25. De Cosmo G,Acete F, Clemente A, Congedo E: Auditory evoked potentials. Minerva Anestesiol 3004, 70(5}295397 26. Moncho 0, Foca MA MinovesT, Ferre , Raha K, Sahugullo J [Brainstem auditory evoked potentials and somatosensory evoked potentalsin ‘har malformation}. Rewsta de Neutologla 203, $51):623634 27. Feverecker M, Lenk M, Flak G, Edelmann Gabr V, Wiepcke D, Hornuss , Daunderer M, Muller HH, Kubnle GE Effects of increasing sevoflurane MAC levels on midlatency auditory evoked potentials in infants, schooler and the elder Br J Anaesth 201, 107(3):726734 28. LtvanH, Jensen EW, Galan J Lund ), Rodriguez BE, Henneberg SW, Caina Vilar Landeira JM: Comparison of conventional averaged and rapid -sveraged, autoregressive based extracted auditory evoked potentials for monitoring the hypnati level during propotal induction. Anesthesolo 7 2002, 976351358 29, Litvan H, Jensen EW, Revuelta M, Henneberg SW, Paniagua P, Campos JM, Martinez P, Caminal , Vilar Lander JM: Comparison of auditory ‘evoked potentials andthe Aline ARX Index for monitoring the hypnotic level during sevoflurane and propofol induction. Acta Anaesth Scand 2002, 46(3)24535). 30. CruccuG, Berardeli A, inghller M, Manfredi Ml: Corticobulbar projections to upper and lower facial motoneurons. A study by magnetic transcra rial stimulation in man. Neurosci Let 1990, 176-2687. 31. Morota Ny, Ihara S,Deltis Intraoperative neurophysiology for surgery in and around the brainstem: role of brainstem mapping and corticobul bar tract motor-evoked potential monitoring, Childs Nerv Syst 2010, 26951352. 32._ Anderson CT, Carlson CE, LIZ, Raghavan M: Magnetoencephalography i the preoperative evaluation for eplepsy surgery. Current neurology and neuroscience reports 2014, 1(5)-446. 33. Tewarie, Schoonheim MM, Schouten Di, Polman CH, Balk LI, Uitdchaag 8M, Ceurts J, Hillebrand A, Barkhof F, Stam CJ: Functional brain networ ks Linking thalamic atrophy ta clinical disability in multiple sclerosis, multimodal FMR and MEG Study. Human brain mapping 2015, 36(2)503-618 34. Jeong Win SH, Kim M, Kim JS, hung CK: Abnormal functonal brain networkin epllesy patients with focal cortical dysplasia. Eplepsy esearch 201, 108(0) 616-1626 35. Pineda-Pardo JA, Bruna, Woolrich M, Marcos A, Nobre AC, MaestuF,Vidaure D: Guiding functional connectivity estimation by structural connec ‘vty in MEG: an application to discrimination of conditions of mild cegritive impairment. Neuroimage 2014, 10755777 36. Litvak V, Jha A, Eusebio A, Oostenveld R, Foltyne T, Limousin Zrnzo L, Harz Ml Friston ky Brown Ps Resting oscillatory cortico subthalamic «connectivity inpatients with Parkinson's disease. Brain 20m, 34(Pt2):356-374. 37. Shibasaki: Human brain mapping: hemodynamic response and electrephysiology. Clin Neurophysiol 2008, 119)731743- 38. Quaedfleg Cw, Munte S, Kalso E, Sembeth A: Effects of remifentanil on processing of auditory stimul: 2 combined MEG/EEG study. J Psychophar- smacol 2014, 28(39-48. 39. Theuvenet Ps, de Munck J, Peters Mi, van Ree JM, Lopes da Siva FL, Chen AC: Anesthetic block of pain-related cortical activity in patients with peripheral nerve injury measured by magnetoencephalography. Anesthesiology 201, 15(2)375 385. 40. Brown EN, Purdon PL: The aging brain and anesthesia, Current opinion in anaesthesiology 2013, 26(4)414-49 Neurosnestesia- bron ines 29 Copituio!> 44% Brown EN, Purdon PL, Van Dort CJ: General anesthesia and altered states of arousal a systems neurosclence analysis. Annu Rev Neuroscl 201, 34607628, 42, Lu, Yan WW, Lu XX, Zhang XL, Wel JQ, Wang XY, Wang T, Wu T, Cao J, Shao CJ eta: Role of the cerebrospinal flud-contacting nucleus in the ‘descending inhibition of spinal pain transmission. Exp Neurol 2014, 267:475-485, 43. Sukhotinsky |, Reiner K, Govrn-Lippmann R, Belenky M, LuJ, Hopkins DA, Saper CB, Devor M: Projections from the mesopontine tegmental anes ‘thesia area to regions involved in pain modulation. J Chern Neuroanat 2006, 32(2-4 59-178 444. Dampney RA, Furlong TM, Horluchl J igaya K: Role of dorsolateral perlaqueductal grey n the coordinated regulation of cardlovascular and resp: ratory function. Auton Neurosci 2013, 15(03)1725, 45. Horn CC:Is there aneed to identify new antiemetic drugs? Drug Discov Today Ther Strateg 2007, 4(3)183-187. 448. Sanger G), Andrews PL: Treatment of nausea and vomiting? gaps in our knowledge, Auton Neurosci 2006, 129(12)3.6. 47. Nelson LE, Guo TZ, Lu J, Saper CB, Franks NP, Maze Mt The sedative component of anesthesia is meciated by GABA(A) receptors inan endogenous sleep pathway. Nature neuroscience 2002, 5(0}5759-984. 48: Proal E, Alvarez Segura M, de laIgesia\Vaya M, Marti BonmatiL, Castellanos FX: [Functional cerebral activity in a state of rest: connectivity ne works}, Revista de neurologia 201,52 Suppl S30. 49: Hudetz AC: General anesthesia and human brain connectivity. Brain connectivity 207, 2(6)38%302, 50. Broyd SJ, Oemanuele , DebenerS, Helps S, James C), Sonuga-Sarke EJ: Default made brain dysfunction in mental dsorders:a systematic review. Neuroscience and biobehavioral reviews 2009, 3(3)279-296 St Ralchle ME, Snyder AZ: A default made of brain function: 1085, 52. BrownEN, Lyic R, Schiff ND: General anesthesia, sleep, and coma, New Eng J Med 2010, 363(27)2638 2650. 53. You Chuen Chin CM: Brainstem angesthesi revisited: Mechanism, presentation and management. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2015, 3252256, ‘54. PatifosMontoya W: Fundamentos de Ciruga y Anestesiologia; Ed.Corporacién para investgaclones bioligicas. 1997 Cap Vi. P. 99131 55. Bonhomme V, Boveroux P, Vanhaudenhuyse A, Hans P Brichant JF, Jaquet ©, Boly M, Laureys S: Linking sleep and general anesthesia mechanisms: this is no walkover. Acta Anaesth Belg 201, 62(3)61-7. brief history of an evolving idea, Neuroimage 2007, 37(4}:1083-1099; dlscussion 1097 56. €Escalier KE, Nadelson MR, Zhou D, Avidan MS: Monitoring the brain: processed electroencephalogram and per-operative outcomes. Anaesthesia 2014, 69(8)899-510. 57. Mourisse J, Lerou J, Struys M, Zwarts M, Bool: MultHlevel approach to anaesthetic elects produced by sevoflurane or propofol in humans: BIS and Blink Reflex. J Anaesth 2007, 98(6)737785. 58. ‘Schneider G, Holiweck R, Ningler M, Stackmanns C, Kochs EF: Detection of consciousness by electroencephalogram and auelitory evoked poten tials. Anesthesiology 2005, 193(5}934-943, 59: Murphy M, Bruno MA, Riedner BA, Boveroux P, Noichomme Q, Landsness EC, Brichant JF, Philips C, Massimini M, Laureys Set al: Propofol anes. ‘thesia and sleep: high density EEG study Sleep 201, 34(3)28329:A, 60. Tinker J, Sharbrough FW, Michenfelder JO: Anterior shift of the dominant EEG rhytham during anesthesia Inthe Java monkey: correlation with anesthetic potency. Anesthesiology 1977, 46(4)252259. 661 Purdon PL, Pierce ET; Mukamel EA, Prerau MJ, Walsh JL, Wong KF, Salazar-Gomez AF, Harrell PG, Sampson AL, Cimenser A et ak Electroencepha logram signatures of loss and recovery of consciousness from propatal. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of “America 2012, no(2}E 42-5. (62, Ching , Brown EN: Modeling the dynamical effects of anesthesia on brain cuits. Curr Opin Neurobiol 2034, 25:16:23. 43, Akeja 0, Westover MB, Pavone KJ, Sampson AL, Hartnack KE, Brown EN, Purdon PL: Effects of sevoflurane and propofol on frontal electroen: ‘ephalogram power and coherence. Anesthesiology 2014, 12(5}:990-998. 164, Lews LD, Weiner VS, Mukamel EA, Donoghue JA, Eskandar EN, Madsen JR, Anderson WS, Hochberg LR, Cash SS, Brown EN etal Rapid fragmen: tation of neuronal networks at the onset of propofol-induced unconsciousness. Proceedings ofthe National Academy of Sciences ofthe United States of America 2012, 109(49)£5377 3386. 65, Andrada J, Livingston P, Lee 8, Antognini J: Propofol and etomidate depress cortical, thalamic, and reticular formation neurons during anesthe ‘icinduced unconsciousness, Anesth Analg 201, 14(3):66'-669, 165. Akelu0, Pavone KJ, Westover MB, Vazquer R,Prerau MU, Harrell PC, Hartnack KE, Rhee J, Sampson AL, Habeeb K et ak: A comparison of propofol ‘and dexmedetomicine induced alecroencephalogram dynamics using pactral nd coherence analyse. Anesthesiology 2014, 2"(3):978-986. 67. Guignard B, Chauvin M: Bispectral index increases and decreases are not always signs of inadequate anesthesla, Anesthesiology 2000, 92(3):903. 458. Femandez-Galinsk'S, ermejo S, Mansa R, Pol O, Puig MM: Comparative assessment ofthe effects of alfentanil, esmolol or clonidine when used 2 adjuvants during induction of general anaesthesia. Eur J Anaesth 2004, 2(6):476-482 69. Rivas G, Pacreu Terradas S, Garcia Aranda S, Fernandez GalinskS: [Variation Inthe bispectral index during the Jannetta technique, Rev Esp Anes: tesiol Reanim 2012, 59(8):459-460. 70. Mourisse J, Leu J, 2warts M, Bool): Electromyographic assessment of Blink Reflexes correlates witha cinical scale of depth of sedation/anaes ‘thesia and BIS during propofol administration, Acta Anaesth Scand 2004, 48(6)74479. 7% Mourisse J, Gerrits W, Lerou J van Egmond J, arts M), Booi L: Electromyographic assessment of blink and corneal reflexes during midazolam ‘administration: useful methods fo assessing depth of anesthesia? Acta Anaesth Scand 2003, 47(3)583-600, 172. Sloan TB: Anesthetic effects on electrophysiologic recordings. J Clin Neurophysiol 1998, 15(3}:217226. Neurosnestesia- bron ines 30, Copituio!> 73. Jou IM, Chern TC, Chen Ty Tsal YC: Effects of desflurane on spinal somatosensory-evoked potentials and conductive spinal cord evoked potent. Spine 2003, 28(16)18451850. 74. Yamada H, Tansfeldt EE, Tama! T, Torres F,lalaz0 PA: The effects of volatile anesthetics on the relative amplitudes and latences of spinal and ‘muscle potentials evoked by transcranial magnetic stimulation. Spine 1994, 19(3)512 517. 75. Wang AC, Than KO, Etame AB, La Marca F Park P: Impact of anesthesia on transcranial electric motor evoked potential monitoring during spine surgery: 3 review ofthe literature. Neurosurgical Focus 2009, 276447 176. ‘Taniguchi M, Cedzich C Schramm J: Modification of cortical stimulation for motor evoked potentials under general anesthesia: technical descrip: tion, Neurosurgery 1995, 322):219226. 77. DeletisV,Uriza J, Ukatan S,Fernander-Conejera|, Lesser J, Mista D: The feasibility of recording Blink Reflexes under general anesthesia. Muscle Nerve 2009, 39(5}!643-646. 78. Soghomonyan S, Moran KR, Sandhu GS, Bergese SD: Anesthesia and evoked responses in neurosurgery Frontiers in pharmacology 2014, 5:74 28. Chong CT, Manninen P,SivanaserV, Subramanyam R Lu N, Venkatraghavan Lz Direct comparison ofthe effect of desflurane and sevoflurane on intraoperative motor-evoked potentials monitoring. J Neurosurg Anesth 2014, 26(4)306-32. 0, Jelinek D, Jewkes D, Symon L: Noninvasive intraoperative monitoring of motor evoked potentials under propofol anesthesia: effects of spinal “surgery on the amplitude and latency of motor evoked potentials, Neurosurgery 198%, 29(4)51 557. 41, Nathan W, TabarauG F Lacroix F; MoulesD, Viviand X, Lansade A, Terrier G, Fess: Inluence of propofol concentrations on multipulse transcranial ‘motor evoked potentials J Anaesth 2003, 91(¢):483-497. ‘52, Pechstein U, Nadstawek J Zentner J, Schramm J: soflarane plus nitrous oxide versus propofol for recording of motar evoked potentials after high frequency repetitive electrical stimulation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998, t08(2)175-181 485. Pelosi Stevenson M, Hobbs Gi, Jardine A, Webb J: Intraoperative motor evoked potentials to transcranial electrical stimulation during two anaesthetic regimens. Cin Neurophysiol 200, 2(6):076-1087. 184, Scheufler KM, Zentner J: Total Intravenous anesthesla for intraoperative monitoring ofthe motor pathways: an Integral view combining clinical ‘and experimental data. Neurosurg 2002, 96(3)571579, 45, Erb TO, Ryhult SE, Dultmann E, Hasler C, Luetscg J, Fel F: Improvement of motor-evoked potentials by ketamine and spatial facitation during spinal surgery ina young chil, Anestn Analg 2005, 100(5)1634 "635, 186. DiPerriC, Stender J LaureysS, Gosseries 0: Functional neuroanatomy of disorders of consciousness. Epilepsy Behav 2013, 3028-3. 157. Moores, Chen J, Han B, Meng QC, Veasey SC, Beck SC, Kelz MB: Direct activation of sleep: promoting VLPO neurons by volatile anesthetics contr: bbutes toanesthetic hypnosis. Curr Bio! 2012, 3(2/}2008-2016. {88 Jin Ys, Zhang 2, Mendelowitz 0, Andresen MC: Presynaptic actions of propofol enhance inhibitory synaptic transmission in isolated solitary tract cleus neurons. Brain Res 2009, 1286:75:83 489. Ekermann My, Vetrivelan R, Grosse Sundrup M, Henry ME, Hoffmann U, Yokota S, Saper CB, Chambertin NL: The ventrolateral preoptic nucleus is not required for isoflurane general anesthesla. Brain Res 2011 1426:30-37. ‘90. Jin2, Choi Mi, Park CS, Parke VS, Jin YH: Propofol Facilitated excitatory postsynaptic currents frequency on nucleus tractus solitaril (NTS) neurons. Brain Res 201, 1432-6. ‘1+ Yang CY, Wu WC, Chai Cy, Hsu JC, See LC, LulPWs, Tan PP Propofalinhbits neuronal fring activities inthe caudal ventrolateral medulla. chang Gung Med J 2003, 26(8)570577 ‘92. Langsio AW, Alkire MT, Kaskinaro K, Hayama H, Maksimow A, Kaisti KK, Aalto S, Aantaa R, Jaaskelainen SK, Revonsuo A et ak: Returning from ‘oblivion: imaging the neural ore of consciousness.) Neurosc 20%, 32(14):4935-4943, 93. Fist ,Paus ,DalozeT,Plourde C, MeuretP, Bonhomme V, Hajj AliN, Backman SB, Evans AC: Brain mechanisms of propotolinduced loss of cons 106. il, Saxena N, Diukova A, Murphy K, Hall, Wise RG: The thalamus and brainstem act as key hubs in alterations of human bran network connec tivity induced by mild propofel sedation. J Neurosci 20, 33(6):4024-4031 167. Borgatt!S: Centrality and Network Flow. Social Networks 2005, 275571. 108. Culdenmund F, Demertzi A, Boveroux P, Boly M, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA, Gosseries 0, Neirhomme Q, Brichant J, Bonhomme V et a: ‘Thalamus, brainstem and sallence network connectivity changes during prepofolinduced sedation and unconsciousness. Brain connectivity 20'3, 3(0)273285, 109, Fiset P,Plourde G, Backman SB: Brain imaging in research on anesthetic mechanisms: studies with propofol Progress in brain research 2005, 150245250. ‘10. Jordan D, lg R, Riedl, Schorer A, Grimberg S, Neufang S, Omerovic A, Berger S, UntergehrerG, Prelbisch Cet ak Simultaneous electroencepha- lographic and functional magnetic resonance imaging incite impaired cortical top-down processing in zrociation with anestheticinduced un- ‘consciousness. Anesthesiology 2013, 119(5}10311092. Llu X, Lauer KK, Ward BD, LJ Hudetz AG: Differential effects of deep sedation with propofol onthe specific and nonspecific thalamocortical systems: a functional magnetic resonance imaging study. Anesthesiology 2013, 8():59-69, 112, Song XX, Yu BW: Anesthetic effects of propofol inthe healthy human bran: functional imaging evidence. J Anesth 2044 Neurosnestesia- bron ines a a Copituio!— 2a Capitulo II Analgesia en el Paciente Neuroquirurgico Dra. Carolina Haylock Loor Anestesi6loga, Intensivista Unidad intervencionista det Dolor UNID ‘San Pedro Sula, Honduras Corcespondenci: Dra. Carolina Haylack Loor ‘carolinchaylocloar@gmail.comCaso Clinico En este caso clinico que describiremos a continuacién veremos la importancia de la analgesia (anestesia locorregional: bloqueo de nervios) en la técnica anestésica Dormido-Despierto-Dormido para un procedimiento neuroquirirgico abla- tivo, la finalidad de esta técnica es con el despertar intraoperatorio ayudar a definir éreas elocuentes del cerebro que deberdn respetarse en la reseccién; esta modalidad anestésica se logra en gran parte por la analgesia que brinda el bloqueo locorregional durante el despertar. Se trata de un paciente masculino de 56 afios, diestro, 70 kg, neurolégicamente intacto pero con crisis epilépticas por ‘tumor cerebral localizado en érea fronto parietal izquierda, al cual se le programa para craniectomia y excéresis tumo- ral de ser posible total; Se emplea técnica anestésica Dormido-Despierto-Dormido, con bloqueo de nervios de cuero cabelludo previo a la incisién (ver Figura 1). Se realizé lesionectomia, excisién casi completa de le zona tumoral epilep- togénica y estimulacidn cortical transoperatoria despierto (ver Figura 2) con el fin de lograr la menor repercusi6n en dreas cerebrales elocuentes (ver Figura 3) y mejor control de las convulsiones. Al finalizar la cirugia se revierte el bloqueo neuromuscular, se retiran los gases inhalados (ver Figura 4) y el paciente sale despierto y sin deficit motor a la sala de recuperacién bajo vigilancia estricta por crisis 0 cualquier otro deterioro neurolégico o de su estado de conciencia (ver Figura). Estatécnica permitié evaluar de manera adecuada al paciente en el transoperatorio, estando despierto, mien- tras se manipulaba la zona del cerebro programada para remocién. Es una alternativa més en el arsenal de técnicas, que proporciona un mayor margen de seguridad, el beneficio de poder hacer evaluacién transoperatoria y en general mejor manejo y prondstico de este tipo pacientes, siendo importante recalcar que esto se logra, en gran parte, por laanalgesia ‘que brinda el bloqueo locoregional de los nervios del cuero cabelludo. El paciente evolucions bien, salié sin secuelas motoras y a corto - largo plazo en su postoperatorio se logré mejor control de sus crisis epilépticas. Objetivos. 1) Valorar la efectividad analgésica en el periodo perioperatorio en pacientes sometidos a neurocirugia, 2) Analizar los diversos factores fisicos y psicosociales que influyen en la respuesta del paciente al tratamiento del dolor. 3) Evaluar el efecto de la analgesia preventiva para reducir el dolor posoperatorio en pacientes neuroquirtirgicos. 4) Considerar la importancia de los efectos secundarios de ciertos analgésicos de acuerdo ala intervencién quirirgica arealizar. 5) Analizar las ventajas y desventajas del Bloqueo de cuero cabelludo previo ala incisién como técnica analgésica que abona al mejor manejo del dolor en el paciente neuroquintrg! eee 6 Lau Caen (ieee Ae as (ed : ‘a cn Figura. Bloqueo de nervios de cuera cabeliudo previ a laincisén quinirgica Neurosnestesia- bron ines 34a CceptuoFigura 3. Manipulacion quirigica de areas elocuentes en el paciente despleto Figura 4, Despertar del pacente con bloqueo delos nervies del cuero cabelludo Neurosnestesia- bron ines 25 CcepituloFigura 5. Paciente sale despiertoy sin déficit motor ala sala de recuperacién Introduccién El dolor postoperatorio es uno de los efectos esperados pero indeseable de cualquier procedimiento quirargico. Es una de las preocupaciones humanitarias, que se ha tratado de regular institucionalmente poniendo de relieve la importancia de tratar adecuadamente el dolor posoperatorio, consensuando protocolos o recomendaciones basadas en Ia evidencia ientifica actual, que guien el manejo multimodal del dolor. Por otra parte, uno de los mayores retos del anestesidiogo es el manejo del paciente neuroquirirgico, especialmente si se consideran los miltiples factores que caracterizan su complejidad, como son: la monitorizacién de la fisiologia cere: bral con sus diferentes variables hemodingmicas, lainterpretacién de las mismas, y un fino equllibrio para mantenerlas dentro de la normalidad, buscando conservar laintegridad de la funcién cerebral, poder hacer valoraciones neurol6gicas frecuentes en el postoperatorio inmediato y tener las menores secuelas posibles con el fin reincorporar a sociedad un individuo normal y productivo. Son muchos los medicamentos que se utilizan en aras de conseguir este balance y buen. resultado, entre ellos barbituricos, opioides, benzodiacepinas, anestésicos locales, halogenados, analgésicos, y otros de reciente utilizacidn y creciente popularidad."? Parte importante del buen suceso del paciente neuroquirtirgico es el manejo analgésico perioperatorio. Este es un tema controvertido, en el cual se ha logrado desde cierto punto de vista mejorar pero, a pesar del mayor entendimiento que existe acerca de la isiopatologia y la modulacidn del dolor, su repercusién en los Srganos y sistemas y los avances en el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas analgésicas multimodales, publicacién de gulas y lineamientos, persiste la deficiencia en el manejo analgésico general e individualizado de este grupo de pacientes que requieren por un lado la necesidad de ser evaluada su funcién neurologica mientras se proporciona una analgesia superior con minimos efectos secundarios.4 Esto ha dado lugar a un aumento del ntimero y la calidad de los estudios y ensayos clinicos realizados para este efecto, cen los que se evalia el uso racional del abordaje analgésico y su efectividad, con resultados que incluyen la satisfaccién del paciente y la morbilidad. Tal es la importancia que se le est dando a este aspecto, que en muchos paises la lista de verificaci6n de seguridad quirdrgica ha incluido en su cuestionario la disponibilidad para el paciente de un protocolo analgésico antes de abandonar el quirdfano. Varias clases de férmacos analgésicos estan actualmente disponibles, algu fos bajo investigacién para su uso como adyuvantes o terapias alternativas. 24 Desarrollo El dolor define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con potencial dafio en los tejidos, 0 descrita en términos de tal dafio”* Esta definicidn reconoce el hecho de que el dolor es una experiencia humana ‘multifactorial con discapacidad fisica, elementos psicosociales, culturales y religiosos. Implicito en la definicién es que el dolor es una experiencia subjetiva “no existe” una prueba neurofisiolégica 0 quimi- cos que puedan medir el dolor por lo tanto el médico debe aceptar la informacién de dolor brindada por el paciente.* Los estudios de la neurofisiologia de dolor han producido una notable comprensién de la funcidn de la nocicepcién en el periodo perioperatorio. Es un sindrome complejo que causa angustia emocional y fisica, que se traduce en repercusién fisiolégica adversa a varios sistemas y drganos, lo que afecta en itima instancia, la recuperacién del paciente y el bienestar general. Es Neurosnestesia- bron ines BE Ccepitulo> evidente que el dolor después de procedimientos neuroquirtirgicos es més severo que lo esperado, lo cual se traduce en un tratamiento subéptimo por parte del equipo.” Estudios recientes describen el dolor después de una craneotomia de moderada a grave e inadecuadamente tratado en aproximadamente 50% de los pacientes. El dolor severo puede contribuir a complicaciones tales como: disfuncién de la coagulacién sanguinea, fallo del sistema inmunoligico, retencién de liquidos, afeccidn en el estado general y el retraso del retorno de la normalidad gastrica yla funcién del intestino.® Dado que los pacientes neuroquinirgicos requieren frecuentes exémenes neurolégicos, la terapia con opioides para la analgesia postoperatoria tipica es a menudo inadecuada. £1 manejo analgésico agresivo postoperatorio puede resultar en un riesgo no deseado de producir sedacién excesiva, el cual podria enmascarar nuevos déficits neurolégicos. La necesidad de detectar cualquier cambio en el estado mental en el momento oportuno puede eclipsar el tratamiento ‘oportuno de dolor.® ‘Ademés, algunos pacientes neuroquinirgicos no pueden ser capaces de comunicar efectivamente sunecesidad de anal- gésicos a causa de alteracién del estado mental o déficit neurolégico. EI dolor postoperatorio mal controlado limita la movilizaci6n del paciente, compromete la funcién pulmonar y posible ‘mente aumenta la morbilidad. Para estos pacientes, si no se trata el dolor conduce a la disminucién de la capacidad de participar en los primeros regimenes de rehabilitacién y como resultado, estén en un mayor riesgo para desarrollar estasis venosa debido a la inmovilidad, atelectasia, secreciones respiratorias retenidas y neumonfa debido a las respira- ciones superficiales.® Intentos de analgesia preventiva para evitar el desarrollo de la sensibilizacién central y la incidencia de dolor crénico me diante la administracién de analgésicos en el periodo perioperatorio, por ello se ests utilizando la analgesia preventiva para reducirel dolor postoperatorio y para beneficiar la répida rehabilitacién del paciente.” Sin una analgesia anticipada la mayorfa de los pacientes tendrén dolor severo al despertar y su control seré més dificil, como también habrd efectos adversos més frecuentes al requerirse titulaciones répidas de analgésicos. "! La analgesia preventiva se define como un tratamiento antinociceptivo que impide el establecimiento de une alteracion en el procesamiento central de los impulsos aferentes, que amplifica el dolor postoperatorio."° Para la cirugia mayor se indican técnicas mejor desarrolladas para el control del dolor, como son la técnica epidural 0 intratecal, los bloqueos regionales continuos y el uso de la analgesia controtada por el paciente (PCA). Con lo anterior se logra una mayor efectividad de la analgesia y se reducen las complicaciones derivadas tanto del dolor severo, como de los efectos adversos de los férmacos analgésicos. La analgesia controlada por el paciente (PCA), es una herramienta til para la optimizacién de la analgesia teniendo en cuenta que los requerimientos de opioide son variables, y se evita el retraso indebido en la administracién de los mismos, obteniéndose una sensacién de control y manejo de su propio dolor por parte de los pacientes.'2 Factores como la edad, el tipo de cirugia, las enfermedades coexistentes, las condiciones sociales y afectivas, modifican la respuesta de cada persona frente a estimulos dolorosos. Esta variabilidad determina que esquemas rigidos de dosis. aplicadas por horario, 0 infusiones fijas de analgésicos, no cumplan con los requerimientos en algunos pacientes, y que ‘estos mismos esquemas causen efectos adversos por sobre-dosificacién en algunos de ellos.!2 El uso del sistema de PCA requiere la completa colaboracién del paciente. Debemos familiarizarnos con el uso de me- dicamentos comunes y de cada clase farmacolégica, para usarlos de manera sinérgica siempre que se pueda con los adyuvantes, con monitoreo tanto de la analgesia como de los efectos adversos, y partiendo de un dolor bien controlado, donde se hace una titulacién inicial adecuada, para posteriormente solo mantener los niveles analgésicos. Opioides Los opioides son los férmacos més efectivos para controlar el dolor postoperatorio (POP) por via sistémica.124 Elmecanismo de accién de los opioides implica la estimulacién de receptores p y x situados en el centro (tronco cerebral, el hipotélamo, sistema limbico, sustancia gelatinosa de la médula espinal) y periféricamente (tracto gastrointestinal, receptores periféricos de histamina). Algunos de los efectos secundarios causados por los opioides son mediados principalmente por los receptores situados en la periferia (nausea, vimitos, prurito). Estos efectos secundarios son dependientes de la dass." Morfina Es un agonista opioide potente, altamente efectivo en el control del dolor POP, Luego de una dosis IV, su accién inicia a los seis minutos con efecto pico alos die2 a veinte minutos. Sus principales metabolitos estan provistos de efectos tanto Neurosnestesia- bron ines 3 Ccepitulo> analgésicos como de sedacién para el caso de la morfina 6-glucurénido (M6G), y efecto excitatorio y de neurotoxicidad para el caso de la morfina 3-glucurénido (M3G)."° Hidromorfona Es un derivado semisintético de la morfina, con una potencia cinco veces mayor (to mg de morfina por via intravenosa 5 igual a 2 mg de hidromorfona). E1 comportamiento analgésico es muy similar al de la morfina en términos de calidad, con diferencias en el inicio de acci6n que es mas rapido (cinco minutos), y su duracién que es mas corta (tres a cuatro horas).'” Fentanilo Es un opioide sintético, 100 veces mas potente que la morfina y con mayor afinidad que ésta tiltima por el receptor Mu. Tiene un répido inicio de accién y su efecto pico ocurre a los cinco minutos. Por esta razén es un opioide util en dolor severo en recuperacién postanestésica ya que la titulacién puede ser mds frecuente y de esta forma lograr controlar el dolor POP en un periodo de tiempo més corto."® ‘Meperidina Utiizada a dosis equianalgésicas tiene un comportamiento similar al de la morfina; sin embargo, existe el riesgo de acumulacién de productos del metabolismo, especificamente la normeperidina, potente agente excitatorio del sistema nervioso central, que puede producir hiperrefiexia, agitacidn, alucinaciones ylo convulsiones.'® Tramadol Es un farmaco con diversos mecanismos de accién, con menor afinidad por los receptores opioides Mu, delta y kappa, y amplio uso en dolor postoperatorio. El Tramadol es un analgésico que esté infrautilizado para el manejo del dolor Postoperatorio en pacientes de neurocirugia. Se ha usado muy efectivamente para el manejo del dolor postoperatorio en los pacientes después de procedimientos ortopédicos, cardiotoracica y obstetrica para varios afios.'®?3 Fjerce sus efectos analgésicos mediante la inhibicidn de la recaptacién de la serotonina y la norepinefrina, aunque el me- canismo exacto de su efecto analgésico no se entiende completamente. El tramadol no tiene efecto en plaquetas o la funcién de coagulacién, por lo que es un medicamento seguro de usar para los pacientes neuroquirirgicos después de la craneotomia, También tiene une débil interaccién con los receptores opioides que puede conducir a algunos efectos secundarios similares a los de los opioides incluyendo néuseas, vomitos, sequedad de boca ymareos. Rahimi et al. describen el uso de combinaciones atipicas de analgésicos, como son: tramadol 100 mg VO cada 12 horas. con 12 tabletas de opioides - paracetamol (Percocet - oxicodona mas acetaminofén) y Morfina IV 12mg cada 2 horas, para el tratamiento del dolor post-craneotomia proporcionando un mejor control del dolor, menores efectos secun: darios asociados con los analgésicos opioides, promueve la ambulacién postoperatoria temprana, y reduce los costos totales de hospitalizacién.2# Por lo tanto, Tramadol se puede administrar con seguridad.19.24 Oxicodona En los pacientes neuroquirirgicos, Esposito et al observaron un mejor control del dolor con oxicodona ¢e liberacién controlada 10 mg/tzh, mayor seguridad y més facil de administrar que Tramadol y Ketorolaco en bomba PCA (mezcla de Ketorolaco 60 mg + tramadol 200mg + ranitidina 300mg + omg metoclopramida a 5 ml/h por 48 hrs).25 Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) Estos farmacos se pueden dividir en dcidos arilpropiénicos (Ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, ketoprofenc} dcidos indol acético (indometacina, etodolaco); écidos heteroaril acéticos (diclofenaco, ketorolaco), Acidos endlicos (piroxicam, ferillbutazona), y alcanonas (nabumetona). Su mecanismo de accién implica la inhibicién reversible, no selectiva de la ciclooxigenasa (COX) enzimas COX-1 y COX2. COX actiia sobre el dcido araquidénico para iniciar una cadena de reacciones que dan como resultado la sintesis de las prostaglandinas (PGD2, PGE2, PGi2 [prostaciclina], PGF2) y tromboxano. COX: est constitutivamente expresada en el cerebro y la médula espinal. Entre sus diversas funciones fisiolégicas, protege la mucosa gastrica y proporciona hemostasia. COXa, inducida por factores de crecimiento, citoquinas, y promotores tumorales, parece ser la fuente dominante de prostaglandinas durante la inflamacién y la enfermedad crénica. Enzima COXa también se ha demostrado para ser constitutivamente expresada en el cerebro y la médula espinal.2° AINE proporcionan analgesia adecuada para dolor leve a moderado, aunque algunos datos recientes sugieren que los AINE pueden ser mas eficaces como analgésicos. previamente reconocidos. Es posible que la expresidn de los enzima Neurosnestesia- bron ines 38 Ccepitulo