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  • Autorizacion Medica FICHA SALUD LAS HERAS ESCUELA DE VERANO 2019 PDF

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    FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD [AREA DE DISCAPRCIDAD Y DEPORTES. Datos Personals [apetido: ZLOZ/ Nombre, JV AW JEMACIO ona YPVSI SSS | de Nacinients/ Can/ 7B]. Grupo SSbuine: Factor Domicito: A 2G, (rth FICE Cle Tel. Partculan: FSF 3937 |locatited: Procteo te Zo si o lobe Socet: SOE LS “TYR [Nombre del Padre, Tutor © Encargador [Domicto: O25, a, Cour 3 nies Ze 2356 O) 7-2 Pees : ara ser completado por el médica ] f "ANTECEDENTES CLINICOS ‘ rear con una X auelas ocoes gue resin posts. e| 1] evrernadtices Conmtitas TE] |Paeras sdernataces a Sangre 2 | [Taumstenes 19 | _|seanoiin Exemesices de Sigina 173 [5c lovecenes [oT Josiequsmo vere ea Vita 4 | [espe tes [a | |p det endo 38 | |evemeddes Gandiores 5 | lees acres 22 | |enermacadesRenaes [5] imerensenes Quriaas 6) frets ences 23 | ltecciones uranic 0] Ivers 7 | Jererevscer deo tess [24 | —_|erfermesoder de Gentle: ‘at | —Jenermecaces de al 8 | __[enemreoes Hurcdares 25 [TR enfomodades Newrckigcas "|__| enermecades acstios cre eres 26 | __Jooors de Coben - Moree 3 | [tenes Cas aces - Ate 27 | fearmtiones- Eesia a4 | |Pocs enemedcesResptntes [26 | |Péra de Concciners 5 | Jeanne acct 12 | leemadices rtanes 25 | oeherecn 36 | leanaume aco 13 |__| - 08 - Angas 30 | _[enemasades igatrcas 7 |_| ce ransrisin Sonat 16] |aoma ai | oioetes [Cas [rca tans 15 | _|neumonia-sroneoreumons [32 | owas 2 | [Rec Heres 16 | |vrcaa 35.| |Seror dt coraén 50_| _|Howranais Aner 27 [Thabo 341 Testometades Contos St [| Tome Meseacén [Cs Niigicoe_) ‘Glenda de Voenacn Con | Pot ae pris si [—}no Fact se traces Cars Pinas One especen) Comper drs doa oats (eomeas Aletha EBL, lo ‘Realca Active Fisica? st T] — ecuare eon que frecuencia? 1 - 2 - 3.- 4 vecesxsemana Todos los das Se reals algin estudio complementario a sugerencia de! médicoevluadorotene hecho alguno? wo couse £06 [A] eoomeos [_[_] RMN [_] Estudios de boratoro [X) Soesnmrsesrow a imepocimesana Le Coto auc EELS. fan Fenn. aos. oad, castor cca Queda nthe ie he sido ace linicamente y se encuentra APTO para realizar | actividades deportvas rerestvas y eee acuerdo a su dscapacidac. < Arras ages Herp M1 Lif é Jol, 7 7 Fer Baa Toca ely Hara “ eee Sexi lca az a Zea. liane, ONE Eee Darticipar de las actividades propuestas.t eae todos los datos que proporciono en el presente ‘cuestionario, | autorizando al profesor, segin prescrpcién médica, las decisiones convenientes y necesarias en mi ausenci. Dagens Raa ZEAG2, ae dean y ONL (E/E aan ase 09 Sac cpl pr fver cael ms Osh GSN NENSTNTATa winwo oN TSE] FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD [AREA DE DISCAPACIDAD Y DEPORTES f ~ ANTECEDENTES CLINICOS rear con ne aquetas opciones gue resuten posts | [EEE ertermadnces conavas Paoeas [GST erermecaces ia Snare 2 [| raumatenos 7 [38] Jewemedades de Garaos 3 | _Joperciones ceteausmo EK |toveresces tea Vita | ope tes sept - dl oat [7 fewemedaces candres [5] feetnes aires termes Reales 22 | econ unis [eT Truras ganes Infecosnes rors | |oere [ZT eterna eos Hoes teed e Gentes ‘a [A entrances de a al [Te Jertermeades Muscres | etermeddes neuro rtermecades Ras | rere neumsca |otares te Cabeza Mores, eecones Ccas {ao [pte ates cis i en pase nce cme see 2 overette Mtoe oxteoain == f rene Pan ae Pan Sua [ae [Asma [Diabetes ae | Reckié Transfusiones SRLS esac wees — ‘5 [es renee [as |variceta |Soples del Caranin sof \Hipertensién Arteria 17 [Irate ees [it [ fro actin a Cpt Aerio, ararnawaneantoaee oacarrtos | prs be nes Gls)» = oie ec contre dos es en neste hcovted om? SCI cas, ccomquetrecvence? 1-2 - 3-4 vecesxaemara Todos ios ds {Seren sign exo camplanenario a superecia del médcoevluadrotene hecho alguna? s1[™] wo ["] caus? £00 K Jenomere [1] RM Estos de abortoro[_] En caso postive anesar ua fotocopia abrochada a esta fiche. ; conten que. LELADK ken CMA LE. ba ead, capa tistora circa | ‘ued en she secondo leet at enauente APO par eizar a each aan Grae tame mmeiny DED SAL vy eRe) ached Fecha y Hoa [seg mi tea consentimient aut2 8 nn es sg DINE Zs | participar de las actividades propuestas. Dediarando vercicos todos los datos que proporciono en el presente cuestionaio, Stoizando al prafsor,sonun made, las decsones convenient ynetesenas en mi ausenca. | Clediapabes 62 614 350 Feri ase, Mace, Tuto Encargado Alara 7 ONL Fy ey a Da rc wie ISTP cS ee rer oa op] FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD [AREA DE DISCAPACIOAD Y DEPORTES Tel Patil: | CLE Tal Cour: PELL | N° iad Nombre dl Fae, Tuo 9 Ecargada Wa YUL ONL: ZY. ME, OF 3 | Dom: “a. de Contacto: ara Ser completado por €l médica iy 2 ~ ANTECEDENTES CLINICOS ]e Ll arcar eon una X ues anones ue resin posts | Enfermedades Congénitas Gi ]Paperas 3 |Entermegades oe ia Sangre Inoatsres lemon 36-[ — lntermetces Gros Opens 20] estas 37 | enemetnte c vi [eps es 21 [Ire danpnto [a8 | enemas nde 5] Iino cee 22 [eee Rerle | menos urns 6] racine epics 2 fercoes eras ates z [Enfermedades de los Huesos EI “Enfermedades de Gentaies 4a | Enfermedades de la Pal 2] semaines sous [25 | enema nese | a2] [emai cts 91 ee Rata 26 [Joos de cite ves (43 | —tnecines xis | ts - ess 27 | ftomasones aka [ras teria Rives —[ a8 | [Reda Coit Tas [leona tet Everman Atres oatitcin 46_| —[emeime ins srasts-oots-segras [30 |X [nies sindivias [a7 | lee Tari Seu sa | _Joesees [| frat totes 15 | ]reeni-sonconumens [32] foe [| rcs ones [ae [parr 33 [sn conta 20.| owen ters 7] rene 34 | fetes ots [ere teancin (enone) (emanate ones] Medan | pte reas (21k) st (x0 Mone ome oto) Conrado os tres Realca Actividad Fister ert [WO ccwar, con que frewencs? 1 - 2 - 3 - 4 vecesx semana Todos or des bo JB2ES Ii Gey exTses Ge arcar U6 isis atte aor eral aS da PG GEST FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD [AREA DE DISCAPACIDAD Y DEPORTES Datos Personas |Apellido: ‘Nombre: NOEL DNL: [ede Nacinnt: 0.057 25 po sanguinen feat Demi: _Cheaparay 242s Godoy Cad, Tape NEL te. ratiaios G2 934, (Localidad: Provincia: Tal. Celular: Oe socal: Nad Nombre del Padre, Tutor © Youtey Cas DN: IZSIO FR) Domo: 24 TALS Gates Os, Tel. de Contacto: 29.348 [ “para se? completado por el médico "ANTECEDENTES CLINICOS ‘Marca con una x aquelas opcones que estan posts Jeera conintae [8] one eat Snr ramacnce 15 | —|senpin umes de Gos comscne 2.| fons eet eta — eu - Et del Hoan ees Gos sores reese everecodes Reses | revencenes Quoc rcneas-Espincas icone ees recs ernie ex He tea de Gnas ers a ermine ce tas gee emer tes a losers cote - Mass neccees cbuas ert eats [nda Comciiets come Act eer aire — cosa as sts Om rane cements et ero Seut ena ite ect Taeines rear -Borconecia wan ects Here — Septet cnn peters tr owas evecare 1 [frome tetesin Es igen Ca a a Co = Fret enn Cat s(n ioe ote acto) Cont ora oe res Termes : eRealza Actividad Fisica? st T_] Wome ee) con queftecvench? 1-2 - 3.- 4 vecesxaemana Todos dee Se realizé algin estudio complementario a sugerencia del médico evaluador o tiene hecho alguno? st[X] No] cause eos [XJemorens 1] Ren] extuccs de boratorio(_] En caso postivo anor ura focal brchadao et fiche [Cy th cao de RUE BS cionnh opciin por vor achnrer al dorso da ta plgine anteponiendo &l ndimero de bs opin | FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD. [AREA DE DISCAPACIDAD Y DEPORTES ‘Datos Personales (apace: C Nombre: Juli DINE: de Nacimiento:4 @../.06.1,Z 0% Grupo Sanginen: —PL_ Factor: j Doniito: EStrada F43 ~ tes Parteuir: 4 340222, Localidad: Civ dort Provinsa: WEMIOZO Jet Ceuta: AF AALES7L (obra Socal OGPes Plan SOS. 2 Ne aflad “id, Nombre del Padre, Tutor o Encargedo: (Rw VEPs ONL: 159 3i6 [Domiito: EStro do 44D “el. de Contacto: Pera ser completado por el médica ™ "ANTECEDENTES CLINICOS ] ‘Mara con ana x aguas opcones que esdten posts. icon que frecvenca? 1 -@)- 3-4 veesxsemano Todo dos zeus? £05 [J poner [[] RMN [_] suds de abortoro] En caso postive anerar una fotocop abcochada esta ficha, a ee [BT Jevermesntes de Sone [og ramatnce 13 [—svanpien [Fae Tevemesnces de congtos 31x overcomes 20 [lesan 37 | [everett de vin foots rstes 2 [eats Et el aad 38 | lenemezades Ganiores [5 esones eases [Ba] Jewermetoes notes 39 fmerercones Ques © [ren -egurces 23 | fnesones nares wo] tens 7 [enteric olestuee [24 | enemas de Cendaos at | [erates de Pet So ererredces Musas [25 | ered Necnias 2 | [entemecades es [oT free eamsico [as | ooeres de ate Mores a [fens cas 0 | pats- ass BL |eomssens- pepsin 4 [revs | Jenerwedades Rectaties | 25[ [Pt ce Concent 25 | [ensue neat 72 | enerraaces tees 23 [_oesereacin 6 | __]eansae deo Tis T oo fenute-onts-angies [30] Jenemedges aguotas [47 | nt de Termin Seat [ae aoe 31 | _[oebees [pec antes TL Themen ernconmona [2 [| |onoes 7 [recs Henaasis 15 [|e 32 | [soos et conn 30 | pete era [arte [Cac] fevers cine 51] | toe esac Es Aigo & (eat ce enasin Cove] Freseen [Ree coe La = [esteteiecna Compt ooo de tres 4 eRealza Actividad Fisica? St Bx] coxir_GiwANesio ‘erent agen exo compionertar 2 suerenc del médco evlvaoro ene hecho alguna? St] no bX] eed en ONG ANOS Denn ido examinado cniamente y se encuentra APTO para reakzar | Scaaaes deporves reytvas y compettivs de acverdoa su dscapaciad. cates we. Julian, .alacid.Casviallna. KN RANA, .e..1O... as de ead, csr cca | Losi eck y ora | ioral protesr, seginpreseipsn méta, as decsons cooventertesyneesas susan 268" Ciudad Vendoza silo! opin meal consentimiento auorze a JOU DW...6.... 62 MANAA..n, ONE. BARA. BU a Dartcipar de las actividades propuestas, Dedarando veridicos todos los datos que proporcono en el presente cuestionario, a Cl Bila Miepana 25169 a Fa Pate, Nasr, Tuto Encargado ‘ean y DI ( (7 En coao de morear 00 alguna opcn por favor adarar al doso de pga anteponiendo enero de open | FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD. [AREA DE DISCAPACIDAD V DEPORTES Peto: fs ON: oe de Nacinienis : 5: fecor mete ie ees Tel Paden, OE 1G EE oe Mex Tel. Celular: VF eae Swi N° afliado: Nombre del Padre, Tutor o 5: ic DN Domo: A Tel de Contacto: [56 C3 2S Fara set Completed pr dl mio TANTECEDENTES CLINIOOS ar con uns Xai pcos qe roi sts fStSamen (herp) CELT 10 tes (Espectcs) eRealza Actividad Fisica? st] ecu Con que frecuencia? 1- 2 - 3- 4 vecesxsemana Todos los das zeus £0¢ [J enone [T] RMN [_] Estudos de abort [_] es eee ie asain eee =| hemeniaaeoe | one 7 beeen ame oss ign eae = eee cams St locke oe af een conse SI |aooaracaen ee ae loll ee cen ia ames ey St peaa omc piece Sees earacs [57 fener rin Seana af jaan iat eam aioe acne 2 eee prmen< [ecmnpee 34 |__| erermecades crdocas 51 [3 ]oma medaain “A: ASE ey ae oe {Se reainé agin exc complementario a sugeenca del médio eekiadoro ene hecho aiguno? st] No. [cate ue. casks cnet ante deeded, ce tsar ca unis en. x ta g@fexaminode camer y se encuentra APTO pare reaizor "competes 3 dacopacdn. FO & Ki fer, 18 fed 8 Cede, Gr, til . iad ay Po Ae why Loge. A CaSkso. on: SUG62 2EB a Participer de las actividades propuestas.Deciarando verdicos todos os datos que proporciono en el present cuestionaro, ‘autorizand al profesor, segin prescripcin médica, las decsiones convenientes y necesarias en mi ausencia. A © [ \ Fema Pore, aot, Tur Enearoado ‘crac yO. [@ En caso de marcar (%) alguna opciin por favor aclarar al dorso de la pagina anteponiendo el ndmero de la opagn | FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD ‘AREA DE DISCAPRCIDAD ¥ DEPORTES. PADIS? caver 261 719559 We Alipde: 3 FC9 CS) Up wt: 2) Sy 8 547. 1a dolemes. 7a.) SSePa he = { "ANTECEDENTES CLINICOS | Moca ean ona X gusta opens qa Fan posts. (ET Jerernetncescorointes [GBT frees 2] reunatomce 18-| | 5erareiin [31 fopereions [a] fostcie Treatise de mgeco Consume Reha coos taco Ee, de Tanai Sex! ecb Tasos cece Heretics Hiern ara i Medicamentoe Pieadures de tnsectos, Arties B lros (esos ‘mptara dsso as okantas. eons ‘Realza Actividad Fisica? si [SK] coos Excy WS Gnavtemen 1-0) | tester See ‘Seros ain etc comlranva pega de nideoratnco teres? Si] vo ded? 00 Jepmeve (Ts) RON] ston de mrt coca abcde 9 [ Senin eal corsentments ators w.Ca200008. G24... a Satipat dens acicades propuetas becarene vars todos os cos aus pronercena ene peat eoesicnare, | ae ‘autorizando ai profescy, segin prescincién medica, ls decisones convenlentes y necesaras en mi ausendia. Fr Poe, Ma, Tatoo cared [6 case de marear (algun opeién por favor adorar al domo de is pina atepnvende w ndmero def apc os doa, com Nea cicn_| sania | S | Ts + FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD ‘ AREA DE DISCAPACIDAD ¥ DEPORTES Datos Personae (pectaar Weasos nome thie Mente on TS EIS [Ride Necimiento: u/.Laas.tanceiGrape Songuines: aepsia TT leeemeceorterpraneas 28 | [Pao emcees pe {__|enfermedsctes artiourares 20 | [Destadraracin 73] /smasts-cmte-angiss [301] fee sca 3] aoe bt Toe asf fiesta eeenenes Cal ica 35 | fees Boer et cain [az [Ire 34 | [enemas cons (beAtbcos re, Pen + a anssices edcamesioe Data erst Pore re (pect eine ‘Realize Actividad Fsea? St cour Foca eo econ que recuench? 1 - @)- 3 - 4 veces x Semana Todo or das 252 realizd algdn estusio compiementarlo 2 sugerencia de! magico evaluador o Nene hecho algun? —_st{_] wih) dou? 60g [J erganetio. [ RMN [_] Estudios de sboratorio {J fn cas postive nese una ftecrplaabrochada esta cha || participar de tas actividades propupstas, Decterando verfdicns todos los datos que proporciono en’el presente cvestionario, | | eutorzando a profesor, sogin prex ipcén médica as destones convenientes ynecesaras en mi ausenca. | icin scanner] oo male Fama Paka Mae, "oro Ecargat ‘earecn yO. {Gee ear anus pn for ar las dela pha Bmpr ol inao dela op] FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD. [AREA DE DISCAPACIDAD Y OEPORTES Datos Personals [Apetido: Ve J 25.6 Nombre: Hi Tasnt wicks ONL [Ede Nacinento: .G./.f:l../.i0.2..Grupo Sanguineo: Qf) 4 + Factor: [Dometo: “Te. Patil: Localidad Tal Ceuier: {$3 R409 U4 (obra Soca Ne afiado: Nombre dl Padre, ia onan Cpl gusMan ces tha. pe DN: 25 (5h. 0 omens: Gnas 4391 1 Henan “Te. de Contato: 1537 GOS aa ser completado por el médica . "ANTECEDENTES CLINICOS ara con une X agus opcons ae een pts Two ]ertemedades Congéntas [48 | 92] Papers [GS [QDS Jentemesades ea Sangre [2 ial tenets [aa Tal seem [73s [We enermeaaes co Ganon 13 Ti lopwecanes josie 37 | vel enemas vita 4 [Wo [Cape Fetes 24 [Ue [Heat dl gato [ae [0] enermetaces Ganduares 5S |p O]Lestones Articulares 2 | 50 |Ewermedaces Renales 39 |Intervenciones Quirdrgicas 6 | Fracturas - Esguinces B » | Infecciones Urinarias, 40 | J0|Herdas 7 |W 5) Enfermedades de los Huesos —|_24 | | Enfermedades de Genitales 41 [Enfermedades dela Piel | Jol enermmdees Mzcubres | 25 |g, | Etermedades Notice 2 | [erermecases hats Dole emia 26 [sa |doerese cane -Maress [5 | 0 fneccne ees JO) ets - Atos 2 [gol omc oi 4 | [ras ~ |enformedaces Raspatoras 10) pra ce Concent 5 | 20 consume achat B[go|atemade tiaiee — [5 | pol derasacin [a6 [pec loosie ter [3 [ules oo pega 30 | 6 eemacaes Pocus 27 [ket de remit Sexo! [eT $1 Troma 3109 foes a | 6, Rects Tantonee 15 |p 0|Newmonia sronconeumenia [32 | W/O |Onapes 49 | 0 |Recbe Hemodiis 33. 120 Sopies del cord 0 [WS] Hipertenaién ater > | poder ordcas a es [eatncio ts amacin cote] fe tsb renee 3 0 CE ones ean) omelet dso does atantes biabaiea,.beimehce> Reales Actividad Fisica? st] ecu donque rewenca? 1-2 = 3-4 veces semana Todor ts is Se eal agin esto complementario a sugrenca del médica eveuadoro tiene hecho aguno? —_st[_] No ccs £06 [_]epavetio ([_] RMN [_] Estutios de soretco{] En caso postive anexar una fotocopa abrochada a esta fica, cent ae De Le. Pg Gunde Cacao a ednach. hao exhinado cneamente ye encuentra APTO para ealuar [peep tnpaarens peony fen renee y laf Taran Wl Bnd enh de edad, cuye Historia clinica | SE112s Zone Ele al 25s. DE bok NEGADN _autorizando a pi in prescripciin médica, las decisiones convenientes y necesarias en mi ausenci [[G5'En caso de mercar (0) elguna opcién por favor aclaar el dorso de a pagina ankeponiendo el nimero dela opcibn Dartcpar de las activates propuestas. Dedarando veridcas todos los datos que praporcono en el presente cuestonario, | FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD [AREA DE DISCAPACIDAD Y DEPORTES Datos Pessonales Ton LO 765 AGS bre Sonali “eich Nombre del Pare, Tutor Eneargeder ULGno> Uiceic Demi: ara ver compltade poral mio | r "ANTECEDENTES CLINICOS = | ares on a pene i ein psthas “TTP alerierasces conintae [TE] WO popes [SETA enematoes sore [a | toumesnos 19. AAs [ue Tenemece Gangs 3 |e opens [20 Two eis 37 [na frees Va + | 40] colpes Fuertes (AO) Hepebts - Ent. det Higado 38 | NU entermecades Glanduleres: [5 Tr [testnes arioaares 22 | ara [Enfermedades Renales itarvenciones Queens Ce NO |Frecturas - Esguinces, 23_| 40 |Infecciones Urinarias Hondas 7 [v2 lErfermedades deios Hueses [24 | N7?|enfermedades de Gentales “41 | A erermedaces de a Pe Ofer cas 25 [ek [mere eo] 2 |e enn ats 3 | al pete Revita 26 fo [oars Scan [as [a neces Os 10 | pS? ar rss [Tar fg [oman -eotesa, ©) aienhy 4 | 17 [Poros [aleve tepatres [28] [Pron economies 5 | 2 foo hea 1 [Na [eoemedces ers — 46 |W Cau Tate [| ptfsnate-omte-segres [50 |g Jom acre, g | [wet oe rr Sel i [w3 fae 31 ye snes | 9 ec Tanstsiees 15 | wO}Nearenis-Srncrernenia [320 jOmes 78 | A [rac Heres 16 [0 ree 32 [Soi ot Cnn 50 |] Hooton ar 17 | waft [Ce [ia everest costars 3 [ftom Medan Es Alérgico a: ‘Calendario de Vacunacion Completa recs thypvatene faa] powsarce ase Cap} st (no Fait Pome [7:31 Ors (eae) Cpr do dows ates (alma i ‘oak ht Fea cout Aclivided elon. con que frecuencia (L- 2 = 3 - 4 veces xsemana Toros bs d Se ealaé alin estudio complementaro a sugerenca del médic evauadoro tiene hecho alguna? —_st{B.No [_] ccusr 0G [FE] emonens [[] RMN [_] Estos de lbortorof_] EEG (nomut) En caso postive anexar une fotocopi abrochada a esta fica, Certien a Ferayes, Gabrrse “ea Toon de edad, ex Historia cinica_| queda en, .9.8...1N.9.2.1.56\n. eX. ha sido exeminado dinicamente y se encuentra APTO para realizar ‘Sctdades deportes recreates y canpetiias de acuerdo a su dscapaciiac, = Rviaane Perey edi, Mende, 42 nf. oalad, Fckay re Sepin mi eal consertmient atrizo a @ ADR GL... EDRRIEAY... DNA: AA 2OSAGS.a | partcipar de tas actividades propuestas. Dedarando veridios todos los datds que proporciono en el presente cuestionario, Sutorizando al profesor, segin prescipcén médica las decsiones conwenientes y necesares en mi ausencie, Pieiana huous Bpeeniiiie Ua Fi Pate, Madre, Tus Encargado carci y DN [ase de rear 0 lr on rover acral doo npg arenporiondo el wero ds oa | FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD {AREA DE DISCAPACIDAD V DEPORTES Datos Perens [teenass [76 7R= Zo 7 Ronee: Romo T= Vedenacinietto: “J)6C 77. 7007...rap Senguloeo: ‘Domo: ‘oeaien: ‘re Soci [Nombre del Pode, Tutor 0 Eneargede: Cz india caloclaa ONE qe 2272 Iponcos Oorfal lal DLgaree teal cas Helag Te éoCumn 2 eras cai pore it. me aTRCEDENTES CANES 7 par ot lie es en pre gas Ta ocieniesi cen tate Eee caer Gover 20 eee jeenemicvec ves ern re TE manent re eta etre 2 et names es ape [5 [mone fae Jone tes 72.} feed rr ea [ae Te tases [ras eres [eT eee ts ure een ire ewes Gia eto (RIKis 0 Pecadures de Insectos = ae nce ooo capuersiermaat ain ‘Realza Actividad isc? St eau fio Te Pht (aman Ty « conve tecvenca? 1 -(2)° 3-4 veces Xsenata Todo os ds {Se esi agin std coment a supeenca te méco etncorotenenecraalgune? ——St{] no [1] cease £06 [_]ermmens ([-) RIN} Estas deatortoro[] co pul enw beac ec iN [cette que feb oA fA acl MAE hab eed, cm tae cca | queda en ve (nen sido examina cricarnentey se encuentra APTO para realizar (oS [Ane = AUP. 12-0 n~ inealbg, Fea Ho | Segtin mi leat consentimiento autorizo a ... =D. | patticpar de ias acbidadas propucstas.Decarando veriics tas los datos que prperciono cn e presente cuectionarte, | sutorzando a profesor, segin prescpcn mica, la decstones convenient y necesaras en mi ausenci, \ es Cline Cabadvee 14922892 Fame Pace, Moore, ro Ercargado Aran DI (Cea rear pti roca a a ate was | FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD ‘AREA DE DISCAPACIDAD Y DEPORTES DotosPersoales 0 {poatido: Sy 744 To Nombre 77-734, [E ce Nocimiento: OB..CA7- TOY crop sengunen [Domidito: Fh (of wwlobio hve Cu moary Tel. Particular: [Located Bus Provincia: Mage Tal Cette: (55 SOOCOD. lesan Eee Z aia. Nombre del Padre, Tutor © Enearaade: OWA DNL: US. I. 198. Domico: Tel co Contact ora ser completa por ol mélcn “ANTECEDENTES CLINICOS l Marea con un X aqulas opines que resin posthas [ET erermaescoatnias TE] rere Eiemeaaces de Segre [2 reematonee 12] |ssempn enemecaes de Gocios Operacones 20 | osisausno Etermecaes de Vita Golpes Fuertes: {fC 21 | |Hepatiis - ent. det Higado. [Enfermedades Ganduleres [toes Aes 22 | _|enemedes Rares rmrencones Quis rou apurces [aoc ie econ nernadser dele Hone [26 | [enfrmacats de Gants | etaracades a Pl [Enfermedades Musculores Ls [Enfermedades Neurokigicas: a | Enfermedades Audtivas bre Reuss [Tas [stores de cober - Mateos 8 |__| nfecones rics pce to [az Joonasones tenes | fps entered Reon [28 | [rede onc [5 [Joon At Eefernedades res 2 | oetisercin [as [jean Taco Susie -otts Angas [50 | _[Enfrmatodersqueas [7 | __[En de Tananiin Sex jasma, 31 Diabetes 2 | |Recbis Wansfsiones Inemenia-sonconeunons [32 | lenge [ae [eos estes 15 |_| Be || Seni det corsasn 50 | |Hipertonsén ater rubeos 34 | Jentemetes acas 51 | [toma Messin aerating Es Aigo: vd ‘Glenda de Voemacin Cano escomeros Meee racce Cate) [ 0 —| pms owes pee Compt drs donates Eamon Rena Actividad Fa? St coun /eve con quetrecvencs? 1 = @)- 3-4 vecesxsemana Todos bs das {Se read alin exo complementari 2 sugerenca de médco evelvaderotene hecho aiguno? si] no [] coud? £05 [3] eoemere [[_] ri] Estudios de abretoro |] En ao postive anerar una forocp abrechada eta fh Cetco ean Fa. 8h Pon Onl De Be fF s de a, cya hstora clea queda en. na he si examinado cinicamente y se encuent ATO par reolar actividades deportvas resins) sie yeromeraosad Lopes A6 fe Le Fa y Sele de Nes Locale, ec y Hore Segin mila consantinientoautrizo a "AX Caliah on: 4549.18. Darticipar de las actividades propuestas.Decarand Weridicos todos ls datos que proporcione en el presente euesionaro, | autorizando a profesor, seadn preserpcién médica, las decsiones convenientes y necesarias en mi ausencia, : Coder 4 PAS e118 (@) En caso de marcar 00) alguna opcién por favor clarar al dorso de la ee Toll FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD. ‘AREA DE DISCAPACIOAD Y DEPORTES ‘Datos Personas Poster Ces Ne ere ‘ener Jonathan Ecenscmieno: 2el.12-]_215. Gram Senge restza Actividad Flea? St{T] No coast econ que recuenca? 1-2 - 3-4 weasxsemara “Tous ls das ) En caso de marcar (0) alguna opGin por favor aclarar al dorso de a pigina anteponiendo el nimero de la opcién | FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD ‘AREA DE DISCAPACIOAD Y DEPORTES. Datos Personas fapetido: Fn 9. Nombre: Os} Aa de Nocmiento: SSF [ores Grupo Sanguineo: — | [Loca Proved: WS pS [obra soca: Pro Ge tenia dl Pa, Mero Eade Mac Aoyama Maeght Fa Ca[Xeronont: 4 | paar O35) [SSCS er completa por el melon _ "ANTECEDENTES CLINICOS ‘ Macar con un X agus opciones gue ein posts. Ih ee Enfermedades Congénieas is Papers | Enfermedades de a Sangre [Estas peeeoes [sour ecm co [Eslonloseare 20] Jenene orcs even copes res [lens ee ction Gra [es faeces rz | alma ta 32 [ evens Quis 6 [Fractures - Esguinces 2 [Infecciones Unrarias. 0 Herds: enemas acs a0] —lromeiner eens Enemas de |Enfermedades Musculares EI | Enfermedades Neurologicas Enfermedades Auditivas a ares de Cate Mres —imecena Osan fects neces conan toa erase [Enfermedades Respiatoros, ‘Périca de Conocimiento [4s | Jeansume Alcohol eri ions petahaaain ee Sint - Ot Angas Efomesode sic Ende Yanai Son ae) aaa — ‘cs Tantsones [25 [Iron nconunors cages recs Hereds ra Sonos dl Corin Hosen seri \ a7 | |ruteote |enfereddes crdicas Toranescaie Rispicidond 1 my Es Aergico & es) Fen [Trains IOs Ci edt Pears e reece i [|p res epee) omar 8 os dss tarts comes esa a er 5 cour Vole \/_ ‘an qe frecuencia? 2 <4 veces semana —Tode'es ds uae TRONS Cotarastots SERGE GO HEAT helio Webco pmo? coud? £05 [_] enone LL] RN] estucios de bortoro_] En caso posi anecr ura otc broctads ex cha. reo ue gett cll ie 8 ny Rta a + he sido examinado cniarnent y se encuentra APTO para realzar st] No] 15 -\\- 18 oealod, Feta y Ho Spin mi eal conentmiento autrzo abs ARL.a Bnayes?, (on Sa aU Ate partcipar de las actividades propuestas.Decarenco veridcos todos los datos que proparciono en el presente cuestionari, ‘utorizando al profesor, seq prescripcién médica, las decsiones canvenientes y nacesarias en mi ausencia, AS50094 F5 ‘earacn y ONL a} Fe, Made, Tar 0 Eeargads ‘de la pagina anteponiendo el ndmero de la opcién | ‘() En caso de marcar (X) alguna opcién por favor actarar al FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD. AREA DE DISCAPACIDAD Y DEPORTES. Datos Personales Nombre del Padre, Tutor 0 Encar Domiclo: 2 « Para set completado por el médico "ANTECEDENTES CLINICOS ' ercar can una X aguas opciones que rsten pitas. 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ERTS NO. 9. ed A 8 Ee ued enc AO Ad Se Sey ha ic0 earinadoclnicamente y se encuentré APTO para realizar actividades deporias rareatas y compyves de acuer a su dScapacdac. | Gusrgmale, 2/4 Ve Gala, Fecha y Ha Seatin mi lal copGentimiento autorizo a DLE a a Participar de las actividades propuestas,Declarando veridicas todos las datos que proporiono en el presente cuestonario, autorzando al profesor, segin presapén médica, ls decisions commerents y necesarias en mi ausencia, 8 (©) Eh caso de marcar (X) alguna opcién por favor aclarar al dorso de la pagina anteponiendo el nimero de la opcion Fa aoe, Mas Wor 9 Ereargado eran y ONL FICHA DE INSCRIPCION Y SALUD [AREA DE DISCAPACIDAD Y DEPORTES Datos Personales [apa MIC SSS Nome: PSAAS DE ANINE: UCY aoe [Fe NacimentoxA ol AEE Grupo Sanguinen: Fact: Domicito: HEC Tel, Partin bende tear Wetton ea Proves WA Ta, Cauir.AS SES 1OUG Obra Soci 3d ne aflado:2 © 125 2 Ve Nombre de Padre, Tutor Eneargado: |Pamicto: Poe Ox. 9 TIT bt Paraser completado por ef médlen ons DCT ST A, "ANTECEDENTES CLINICOS ara eon una Kauss opcenes que resiten posts FE Popmteratncomis — FRTT B [Be 7O0C needs Se Sore 2 JC raurates 1» i vee de Gngion [3 [Rhoreccnes [23 hepmaauns [ofc lememeascse ds vata Soba eres 21 | Chena det indo [ae f ewemedaces Gnduores 5 [Mesonesatesares 22 Q)ertemedes eres 38 [ AO) ercones Quis 6 | [raciras-Euces 2 | KO necciones Unres [90 | reas 7 [Asgltrtoraioser dacs tnse [24 | [0 [enemedate de Gentaes at [AO everett © pdleveresess mscswrs [725 | C fefemeiades neotigeas 2 [0] eoreretaies Aatvas 91 nj Resta 25-[ NE Joss ce cope - Mares © [U0 neon Cnet 10 yo |arte- atss 27 eee tole [44 [00) rss 1 |p p)eeredaces Resse | 20 | ARP de Conscmeto 5 [0 conse nest 12 [aKeneredsces aevore | 29 | LC |Pesneraacin 46 [9 [cone nao 13 | {sinatis- Obi - Angie 30 | i) nermecades Paquscs "7 [Oe de Taam Sena! 16 [as x | Noeoaas be Tones 15 | agpeimania-sonceneumonis [732 [Comoe [x tects Henetos 16 Ft vena 35 [AK sop aa crain {pete aera vi 34 [Nl enemecaee Catone [ce Messin Es Weigico & [_ Gaede voaracin Colo] estamos Sis de ene CTS) st [Io 4 Cpt dos donates aa Hs Renton Acide Fae? 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Datos personales rostce: Qe NA KpuEy tone Hat Nii 2Z38 |F de Nacimiento: 2F./.OB./A0RG..Grupo Sanguine: ARH) © Factor: Domicito: 638 Teh Paine JZ FZ Located: LAS HE RAS Promdar RE WNaaA cau SESE SE [Obee Socal: SNC LY AR Ne Afilado: 40 = 5 - 6r0~O Nombre del Pare, SN oe TIS ONL: 494A, ae Domi: Ta tee Se SEEM Rete iieubneans)™ = sep 8 ara , rca cn eX ne pcre ean posts [Jentermedades Congénitas 18 | Paneras: 35 J Eniermecades de ta Sangre [—}routines [fn [36 [Terrence ce crgos 3 | Jovemtanes [20 [etme 37 | [efor dea [eles ees [Ta TS Tp el ean 38 | feemetces nates Ls |[Lesiones Articuares a | Enfermedades Rensies. 9 []intervencones Qurras ©] mci pune Za | feces rte ao] hes [z Enfermedades des Mesos | 24 Enfermedades de Geitales [ar] Ventermedacies de a let [a | eserscesctrs [35 9X fetermanesnexsigas [| tence 9 free neste 26 | otres ce citer-Morecs [a3 | Itc ines [o-| Jes - toss 2 [3X muons epee [a omsse 11 [levees Reptatrts [a0] [ord coccness [51 eoeme act 2] [Enfermedades Articwtares a |Deshicraracsin a6 [Consume Tabaco B Sinusitis - Ottis - Anginas 30 [7A | enfermedades Priquistricas. a [Enf. de Transmisiin Sexual 10 leona at] bts [ae [rest tanisines | fats rman ffs <2 Tet Hema [ae Xe [ost et oe [| ete er [az] rate [oe] fees oes 1 [tora Mascin (Ceo a —] Caen oe acta oe See. 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