Buenos Aires Provincia DECLARACION JURADA PLAN FinEs LiStapo 5 DNI__ FECHA APELLIDO Y NOMBRE DISTRITO INSCRIPCION, En este distrito ex donde se debe presentar la totalidad de la documentacisn |_DATOS PERSONALES Sexo Fecha de Nac. Estado Civil . ne be x Domicitio Codigo Postal Localidad, strito de Residencia en Teléfono email Jubilade Sf NO (tachar lo que no coresponda) CUNL/CUIT I DISTRITO SOLICITADO NOMBRE DEL DISTRITO SOLICITADO lil CARGA TITULAR CARGO | CAN IV TITULOS Y/O LOS CERTIFICADOS HABILITANTES. Expedido Registro | Fecha Titulo / Certificado ylo por | Fecha | Promedio | titulo (solo | registro Capacitacion Docente | Estab./ | Egreso ° tos tiulos ya | de Repart. Porcentaje | acreditados) | tituloNota: Los titulos y capacitaciones docentes se deben consignar con su denominacién exacta y sin abreviaturas Se debe adjuntar toda documentacién probatoria de lo declarado al momento de la inscripcion. V DESEMPENO 47) Si usted realize Inscripcion en algunas de los listados, marque lo que corresponde: Listado Oficial _ Listado Ampliatorio 108 A__ Listado Complementario 108 B_ 2) Sino se Inscnibio complete el siguiente cuadra: Gédigos de Gestién: 0: Gestion Estatal 4: Gestion Privada Cédigos de Nivel J: Inicial G: Primaria E: Secundaria M: Bachillerato Adultos R: Superior (BI, PR) ‘Cocigos de Modaldades: K: Especial N:E. Fisica T:E. Artistica L:E. Adultos S: Psicologia {A: Tecnico Profesional (ex Polimodal, Técnica y Agraria) G: Gestién N: Nivel M: Modalidad /) D: Desfavorabilidad S:'si N:no /! "Rv: Situacion Revista Consignar todo el desempeno docente en todos los Niveles ylo Modalidades, en cualquier Situacion de Revista. GN] WM] Establecimiento [D] Cargo | Rv. | Desde | Hasta | Calif. | Selloy Firma Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes. Acompatio ( ) Fojas. Cantidad dé Distritos solicitados Su inscripcion se vera reflejada en el Listado Plan FinEs de la Modalidad _Educacion Adultos conforme a la Resolucién N° Firma del interesado Sello y firma del funcionario interviniente