APGARSCORE

丁A軸DA 0 1 2 JumlahN‖al
1men請 5軸e州 10men議
Deny山焼畑 TidakAda く100 >100 し/ 「./

UsahaNapas 丁旧akada しa爪bat Mena巾Sku釦 1 し//

丁o皿SO膜 しu叩uh Eks鵬同船SSedi賦 Se耶蹴戸鵬旧ei Ge「akanak請 「_/ し/

Re船場 丁迫ak鴫幅叡Sl Ge噂kan朗酬陥 R融SiのeI創伯∩ 「/ 「)///

WamaKulit B血IPuc創 Tllbuhkemerahan 丁飢9飢da両a冊山 l(emerahan L//ノ

JumiahNil種l 千 し○

R鎧u§議謎i:                          I
¶ndak8nVe剛謎
□丁●欄昨日ukan embersIhan粗 誤認 紬naPaS 範頼 同訓欣訓軌的a=8叩su喝 口i血b細I 寄en9an鰍a[anIangsu喝 軸鵜ma∞劉e n飴i剛Iambung I 同種che

Mく巾lk製lpedabay
□A臨郡inぬV削a. □N創面mblca「bo □GIuk㈱…..…. □Na肥ゆh鵬.… ロしain一画n. …

PE軸E則KSAAN 劉KBAⅥ
1.Pemeriksaanumum ◆幽aanu爪um∴・〇・・・・ ◆Suhu 2器隷‡n ◆Pemapa§an ◆Na聞 .…‥対me母船旧知引田祉 an口Cepalh縛matoma □Caputsuccedaneum

団ah諾岬 言謹言  ロー拙緬、、………i
口Gerakanabnoma]w球加聞aada..….

◆Mata 」才重uakadakeIainan  ロEksop圃mus(melotot) □Skle融tems
□Ko巾ungtwa釦emis   □S廿abismus       □しainJai
◆丁e時a:」ユ銘帥S     ロ丁触S山鳩鵬
やH伽n9 ◆Mu賦 ◆しehe「 ◆Dada 艶ak 口丁帽akada 口脇喝e融凱 eialnan口Ada  口丁畑ak トe軸、課 器 歪曲∩…草地や 部Ska問肌II州 口丁いねks鵬

□K功加anben軸k    口Ada.………….        □Tidateda
◆Abdomen‥ 」諸dakadakelainan     的ang/kembung   □Acifes
◆Talipusat: 口Panjang………….i…iCm

他動aan ◆PI繍別日 間aan ◆GeneねIia ◆Ek記鳴れi □しe喝kap 器 ロBe昭教.….. tasatasこ  ロTidakle ……9「 繋eIa脚獲 三∴:∴ i噂h n……
 口α】ema
口Sioosお

口Mo同 口G語phs I PIanぬ「

口RootI∩9 口Suc軸g

豊富球‥。m
叢盤乱調

PENcKAJIAN PSIKO.SOSIAL DAN EKONO肌ORAVe TJA BAYl

畿瑠an 密告h 豊豊豊田」ahd8

義塾n認許器
c噂爪o咽 曇欝 豊脚
封薄紫  _誘ah 。 ,。u
b, Per訓d両asyarakat :ロAktif     ロPasif

口Po(e∩§iaI i○○晦ksi □ Potensia laspirasi

ロK鉾uIit飢劉p釦mak劃an ロPotensja岬yperthemi

ロPo(削sjal hy叩肌e調i
ロTIdak adaASI

高窓蒜嵩‡剛竺言k。脚綱同軸 ロR畦駄Oga噂gu釧∩面Sl
認鴇親許m 口R鰍Ot帥鄭総pi「総画unt如飢 ロR駆o関山ka剛gaStidake欣録f □悶kok伽b側O  l ロPeHuDIscha喝eplan両ga¥〃al
□Ris臨〇時軸a「ahan 口Gangguanke§eimban9anCa 隠ndanelek(調Iit □」aimya言,.
口副s甑oln秋Slumb岨us □Rl§肌O剛創phiebltIs

TINDAKANKEPERAWATAN/RENCANAKEPERIVATAN 或驚‡盤上盈霊us    ロManajemendemam 謡a叩。nk。画DPJP 諸富謹呈k。一囲

□Mon陥)軸gsaatterapicahaya   □Man皐lemenhypo肌eml 回しa肌nya∴…

Na競aPe励〃創: TandaTangan:

〇・∴∴:∴ (参刊/
B. PENGKAJIAN軸EDIS
Diisi oleh DPJP den

KON馴SI BAⅥ :

譲葉…藍e胴蒜詑 …葦爪a
1“諾鵠驚:∵知
TINDAlくAN RESUS町A§l :

□ Extemal ca巾Iac massage

□ Penghisapan cairan lambu叩
日Pemberian Oksゆ両engan t軟帥an tldak langsung 口intub謎I 〇両Ot融heal
□ Pemberian Oksuen dengan teねnan langsung
田園二翻聴聞
口Na胸ph鴫
□ Alka旧V
□ Natrium bicaめonas ∴…………. %
□ GIukosa ∴……… %

園団扇圏
亀鶴画 口丁妃ak bi調

ロRes町的i紬
鼻棚請寄如く二
日Observasi ke撤 孟w柵u同
□ASl勝間h 日ASI他心甜as

PE調ERIKSAAN FISIK :
1. Sぬ紬Sgen㈱船:
- S。hu  _う。姐…蔦 日脚∴.……‥.℃
￣ Pe町制 ニ;雄二落盤 口丁e噂億手
- NadI
口丁e「aル「

"> ロ塙秋動地ke闘紬 ロCephal hematoma

日日y寄同誌p楓低
.,謹諾警固 口丁畑ak s脚S
_> [イ細水甜ake伽a∩ ロE灼p舶巾us
□ St噂bism唯
三二二二

欝
ーPerge棺kan   □ Simctris

謹書竺 認諾k。繭
- Taii pu§at Pa巾a喝∴……… Cm
□丁釣a喝爪e同u間
口S勘釘
□ Perdarahan

紫㌫潤兜闘霊 > □丁的ak繍Iake園醗肌
 ー E加同胞§at鯵や む龍k如a脚訓   □A他聞ゆ    口S廟1〇兆

叡剛軸胎h ♪ 諸芸㌫ ∴器筈 言霊
□ Fral仙「 ∴………………….,ロPolyrsynda榊    □ CTEVrolub Foot

口脇剛胆∴…
Re触   ♪ □Moo       □軸     □W細的
An調pometrii > Lingkarkepaぬ: ・………Cm しirutrdata∴…Cm しingkar廟gan∴………Cm

馴m小asi   >

M圃      □SudahTa∩ggal: ….       Jam: …………‥ Wama∴‥.

口膜面請
Meconium    □SudahT紬gga]:………………………‥ii. Jam∴..….…… Wama∴.

□Be面m
P馴iERIKSAI州PE肌州JANG

- Laboratorium > Hb∴.持.Gr%  B臨ubin‥……Mg% ’Gotongandarah‥…

劇場SuS∴…
- Guladarah lJam書a博:…・ …i'Mg% 2Jam-a博:・…・…'Mg% 24Jam幽「∴…i…Mg%

-し卸間拘
・ R甜0同i  -> .

- し約時a∴∴∴♪ ………..。....…….

DIAGNOSISK朗肌/肌A議A∴..., Cb CV` Cou¥‘言古,,.,.

D聞ENOSIS BAN馴Nc I LAII¥州YA :

1. ..             乙..        ..…‥  3. ..

Th聞画I Tlれdak帥:

め胡レ
1.
2.
囲
4.
5.
Kon馴幽: S章a仙Skoosu船引->口C韓〇 日B庵治 丁e軸∴….…

KeUn臣..… 」a鵬∴…

N釧旧□ DPJP / □ Yang melakukan Pengk卸an :   Tanda.1angan

山間y脚§小
 YAYASAN MEDiKA GMIM
RSU BETHESDA TOMOHON
脚個 ‥露盈n霊書n
P馴GKAJIAN AWAしRAWAT iNAP ANAK
(Diisi oieh Pe剛rat d劃Dokter Ru紬gan dengan can mencentang daiam kctak d紬mengisi tit脚ik)

Ja調Pe喝ゆ釧

もれ「 8紬卵子

(Djisi oleh Pe「awat

b. Rivayat penyak競yang pemah di aIami

口Tidak pemah sakit 噌寿s刺坤?恥吋工人し

c・ Rivayat penyakirtkeI脚喝a :

口Ay釦    口伽 口触a附臨   □血曲妨山口S刺卸

0ぬく      M細れan Deb山ゆu肌d創陀暮

雨比)/
f RiwayatTumbuh Kemba喝(Khusus Ba舶)

-n99u胴け植小

諾器B 7罵 Kg灼PB/pB, ‘,
KeiaiananW弧‖軸口和dak eda/SPOntan u棚a 腺
Anak mendapat `歌si   □ Susu buatan  口M。kan。n tambc厄n
’?詩論。 面 前。排卵画 証印S

Pe爪em鴫的釦:

豊器胸骨†詰飢 註。u。uk」 。血
器Send-調 書 b血 B蜘M畢紅毛
g. Kebiasa劃seha軸ari di叫mah
- Nut「繭:

P軸帥工… …諾 J帥屯:掻   口bu山    口畦血塙n..….

Pola minunmj草………gefas爪ari
￣巨書誌。∴黒∴…X個

諾嵩:’論詰請書誓。Suka皿「 。S。n。m鵬。.。in_,ain.....
Pe豊野嵩唖。「ノ ∴∴K。画,,am。u上。脚。KOt。「

-器ふ。鵬
h. Pe鵬e欣襲梶田F繭k :

-丁a∩da(a巾a洞励:

丁ek釧an d釘か…………………‥調調的
Pe調坤謎an :
口NomaI  □ Cheynestoke (cepat, dalam, cePat da叩k創, diseli叩i fase a叩Oe )

口Bfot。。Patrdangke脚。m,c。Patd。i。m)口Kusmual (∞P。td。n d。fam噺的。血…‥私…X/ m

ロLemah sbう60C N l’トyoM

町筋in9ぬ同曲口S糾O競細的 □し加-ゆ∩

Ma紀聞:ロG刺せa曲 口Kemerahan 口Ikterus 口Pucat 口Petec輔

口V鎚jkeI □削り韓    日し獲巾ain.…..

美策。- 口KeIa肌aれ鳴動〇両ka如a...…
ロAi1叩eSia 口i雨kul航e画a
W毒針:
¥少如拙S □Tidak sime調s    口Geralのn ab同maI wa帥jita aぬ……

Maぬ:
□ Od飢ia畑op軟調創a 口Konju喝的a anemis  口S軸era鮒eric   口Refroks cahaya

口Eksophtalmus (melotct ) □ Ko巾ungtwah叱ye記misi □S調bis111uSOu肌9) 口A譲hantu

丁ei噂8 ;
ロSerumen 中電k細,m軸的帥g。a時雨叩鍋肌jika a虹.,……….…

‡詫言k。f。in。n 。E。itaksi。 。.。,i。 。S,nuSrfe 。.ainJ。ln……

Mu仙慣れF釦的:
Bibir    ￨ロ4im脚s      口T調ak sime簡S
Ro叩9amu賦:口耽商hd釦I働巾的   口K同「 □Stoma飾S 口Fari喝h唾remisis

ロしa的/ Palasc輔eiz   □ C(競es g郎 □館9i圃Ob鋤9

 而al ロPembesaJanketertya噂tat`b帥ing ロPembesarank坤g「tiroid ロKaf両uduk
-Dada;
Pe喝erak創:歯S丘etr軟釧an欄       □ Tidakstmetis
Kelain釦bentuk ‥口P初eosn chest(stemm meno圃)  口Kiposis

口戸u調的囲敏(側a融u胡   口調巾晒S (dada教ebe旗的)
口Balrol chest( dadatong )  ’□ Skonosis( hu面S /剛tidak軸ar

GL/temaS川idak ada kelainan     口Te9ang   口Acites

ロNysri l舶n・ lckasi……  ...………‥ ロNyeri lepas直kasi.....…..……

j’諸宗a。軸釧 亡脚。間。KOO「 。N胆孤K
□惰れ」ain…………….……

k.巨魁te同船S:

甘屯ak ada kefainan   口Odema  □ Sianosis  口Fraktun.….....

□ CIubbin9Finge「IDrumStek □Akraldingin □しain-1ain.…

閣圏懸圏
ロClubbing Finge「 I Drum Stiek

: □ Menjkah 七命um me∩ikah □ Janda        □ Duda

: □ Seれd浦 孟請a ke庇叩a

:ロPumaw秋山 口Pa「uh wa競り ロP飢飢n紬     中高b徳
:頓勝「甜 □ Ce調謎 ロDe叩場j
: ♭;同秋 口Ya

:四・血気 ロYa

:口Dua望む1 □ Searah / Berdねm 屯B旬も叩b鼻輪

: □ Be「ibadah ヽd粛a喝

音口A泊h
高庇//一/ 口Sua面l Is噺     ロAれ靴

口A教鮒 日曜暗f 読aぬ

a Sen50欣:

ニ器嵩 鑑 三器器的□しe剛球
- Pendeれgaran ‥珊6hnal □Tu咽aI'SatlI口Afatba…engar

- Aktifitaskeseharian $Ma雌  ロBantuanMininrd 口Bantuan軸g直 □Ke同antuJuen¥

- Beriafanr`LNo†maI ロPe巾barrfuan □ Serin9jafuh  ロKeIumpuhan

c K。。n価:通名。。nuh 。軸。。 .。in。un。 。.i。。k。印。im。n。。.ti

 1. Apakah mengalami penu調nan berat閲an dalam 6 bIJ幅n tera柑ir?
a. Tidak ada/Tidaktahu
b. Tidak yakin (Ada kesan baju me巾yadi longgar)
c. Yaう-PenurunallBB§ebesaJl -5k9
-P帥皿皿紬BB ∞b鉄郎6- 10内
-Pen皿n劃BB sebesa「 11 - 14 kg
-Pen皿In劃BB艶besa「≧ 15 kg

3. Pasien dengan d agnods khusus/deng:n penyakitte鵬ntu :。fldak eda 。Ada, yatu :

□ Diabetes Me恥s  □ Gagal g巾jal  口Sakit kronis   □ Kanker   口しainnya

P肌bahan Oksigenasi (dぬgnosis鳩s函atorik, dchidrasj,紬em屯釦or咄

Riva)頓tjatuh / bayi diletakkan di tempat館du「 dewaca

Pasien menggunaka[ a持直ba血/ bayi ditetakkan da伽1健mPattidu「 bayi /

R鎗poll他心種d坤:

Pengguna紬m鵬Ple: Sedactwe, try叩O徴6, balbi加atB,巾rtya帥anti

interp「さtasi sko「 pengkaran 「esiko jafuh : (Sko「 minimum 7, Skor maksimllm 23)
KIU帆NAWAし‖Y各RI
Apekahpestenmengelu両画>ロ;向ak  口Ya.Bes削紬nyeri:

ロSkalanyeripasien∴…Jで二…‥    □V胸ng-BakerFaces∴..……...….

皿e町噌1痴Nu肌e癌S∽晦
ー MIai   川d叡調岬筒

一 N胞1-3 :Nye踊れ9劃

ー N陶4-6 :Ny両軸d飢g

・N脂7-10 :Nye正純k郭

P帥胴紬Iaiのけa鴫陥勘1nye証

1.FrekllenSinyeri :口Jar甜9   ロHiぬng-timbul  □Te田S巾eneruS

〇・       -     ○  ●        ○    - -

3.Kualitas叩r面∴∴:□Tumpul □T句am    ロP紬aS/T8rbakar     口kolik

4 F

●     -   ・ .    ●    ・ ●    音 ●       -

6.Lokasinyerida叫e同軸an(t訓dajdigamban

∴一章直∴∴
￣申阜●

ヽこ。,  ●

ー 一一〇: -、∴

OBAT-O圃ITYANG馴BAVA(S閥E関ARADIKO‖SU輸Si)

NAMAOBAT B各N丁UK JUMしAH DOSIS DiしANJJTKAN PEMBER帆N YA TIDAK

ロ       ロ

ロ       ロ

/ ロ        ロ
/ ロ       ロ
/ ロ       ロ

蒜‡P帥許謝礼砂型3   ・i………‥1医…"……………・4・…・…
h

M縦軸  :2……………………….….,………………………….4………………………‥,…‥...
DIAG‖OSIS KEPERl肌

口Nye青虫u(       ロR鍬O a囲む爪帥I         ロR酌め9創製脚=帆巾滝

口Kelebihanvoiume cairan tubuh □ R鍬O pe巾ka陀肌g鯵tidak ofe櫛f     □ Pc庖間fastidak ef軸f

ロPe巾a「軸an        □ GanggLlan keseimba喝an Cairan他n eIektro耽 ロH匝rtermi

口R鍬o penysbaran infcksi   □ Dia喝              ロLainnya ∴...

□ Keku昭ng劃volume cairan tubuh 口Ketida畑ek6fan鴫悶han jatlrlnafas

さ. P各帆G肌鵬田嶋重刷S
(D噛O肋DPJP dongan ca隠meれ∞me叩dalam kotck dan mengis胴k-6tik)

Rivay億$ak請Iama冊oni組peI巾edahm mqior : □ Tidak ada       口Ada, yafu :・・……・ …

ロDiabetes Me胴山s    口Hypc鴫nSi     ロS録oke ’       ロJa血i間

口ThyTOid/ Gondok   □ KeIainan DaJah   口Kank和…………‥・………… □ Khemo伽e「api

口AsamJl.at/Goufty   □ CKD(Rll帥HD)   □AI印i: …………. …………・ □Ke畑nankongen組

ロTBC/ KeIaln紬PallJ   ロPembed紳an Ma厨: ….         〇・ Kapan? ∴…‥...
州A軸N各gS:
. □ Auto AnanlneS屯/ □ HetBro Anamnesis(口Ibu D旬和田Saudara Kandung口Teman口しainnya ∴… :………)

DIAGNOSIS UTAMA       恥a `生 す

Te「api/¶ndakan:
_> 〇  ・  紺

上…‥咽幽二言副証言∴ 上
∴∴:÷∴三言: 了師…囲。却励個l所与巌・
insmuk鏡la巾utyang:□hamsd軸創kan/ 骨髄圃□d叩弱毒  II考

3…‥                           みI伽
ノ             I Konsl蝿お主     Sta山skonsl亜asi一>□Cto  ロBiasa   Terta間9al:…

Keunit:…...……                          Jam

Nama口DPJP/Ya叩mc胞kukanP飢gka  値融帥 三二∴  二三三㌻∴

i1

四国患園田
的’当
 YAYASAN MEDIRA GMIM
RSU BETHESDA TOMOHON

P馴cKlulAN AI肌L R/州IAT INAP KE馴DAMⅢ DAN RANDUNGAN

T劃的alPen9郎an 2c,- /2」 2blし

(D粧ei oieh Pe「awat Ruangan dengan cara mencenta11g dalam kotak dan mengisi t鮒鮒k)

諾瀞論詰嵩轟駕尋霊薬調駕諾缶詰詩誌葦÷. h霊乙
ロTidakadamasalahロDfi帥Ie[O巾oe □ S囲  □ Menorrhagia
3.怒at#器盤。 ,idak,。drmm。n脚N,kat言鳥Kdi M。。ita。…。∴. Th

Deng釦suami sekarang...工……

NO Tahun Pesa臨an TempatBen翰m U叩肌 Kehamilan Jen露 KeI創れiれ Penoio叩 Penyum N施S A鵬 叔
JK BB Keada復l Se水a「種嶋

loつ 同山」しく体、砂 伸十 1′ 佑†札_ 営 号のo 担」γ

臆臆■S臆 喜s○○■ ■喜臆 〇〇〇■

5●鮨謹話ⅢKe書芸調理噂
. HamiIMuda:口Tidatadama艶ぬh □ Mual口Munta11 ロPerda胞han口LainJain

Ham冊ua :口TidakadamasalahロPusing□ Sak請KepalaロPerdaraha=口Oedem □ Lainlain

6・諾認諾雑器器言。融′。,。両肌,.…脚。画.….
7・点ivayat kelua喝a / penyakIl調ua喝a:

8∴剛叩巾6叩e脚的i :
ロIn向直i胎S □ In脚寂高調S 口

9言Rfty観Keluすりaロe調nca調:
Metode KB yang pema掴画kai :

れレ読点へヘムi
l ………‥ 、暢h遼m請u調an 空培u。nSi mi肌..…
11. PoIa帥asi :雅語
恥u雨I霊山「 □ 0劇画  □ Ihko同軸a ロDe同軸同国圃1a「
BAB terak附喝l Jam

12‘ Po-a側vi雪鵬調hat’ffl同軸.:耶u恥叩,c上。 T。n。。n,un。。。。uh 。.。Sf。「 ,dkn。同

13・ Poia Pe鴫Onal Hygi創e / Per劃I競抑制ri∴∴ }_ ・

Mand上…2_……X/h[ a¶鋤く棚 口D迫釧tu ロTe喝a血ng
Cucir訓buしみ::..X/mg 8同andiri ’ロDiba山 口Te喝ant岬
GantiPakaian F而凱輔 ロDib紬tLl □Te喝anfung
14. PoIa Seksu租        居てidak ada masalah   ロAda masaiah
1象#器慧欝紫。 d,t。n。S 。,akut 。。。.r。§i 。S。din

SosiaiSupport: □ S脚mi □ Oran叫a □ Me巾a  ロKaluanga剛…・・…・

:離散一掃㌔u荘書拒
Mata∴∴ :〆†idak ade masaぬh  口Panda叩飢kabur   □ ScIera ikt扇k □ Co巾ng鵬va pucat
しehe「 :婁rfembesa略n kele画ftyroid 口Pen晩saran kele直しymfe
Sistem Ka「dio: □ Tidak ada masa脚口Dyspneu  口Ortho叩eu 口Tach帥neu  口VWleeZi[9 ロCyanosis
口B如M鞄山k daIah □ Ronchi  □ Keri噌atdingin
。。。。d。。Ax"f。□S詫n。。dm。t鵬m6tis -。脚。h軸m。n,a§ 。 。抑
□ Pembengkaan payudara 口KoIus調m       ロPu範ng susu :
Punggung :  Eイidak adamasal如   □ Lo巾∞is      □ Sco鵬is □ Kyposis
Eks的mitas atas :才子idakada masalah   ロOed帥      □ La州ain...…
Ekstrenitas bawah: E’Tid靴ada masalah   ロTungkaj siInetis/asimetris □ Oedem  口Varises

ロTandaHo血an +/- Re調cksPatB胎ka/ki       □ Baik    口」emah

3 PE格言RiKSAAN KHUSUS

謀れ論調固同軸紺調。嘩叩。。蜘a咽。し融ぬ
pal副。。嵩雪駄#管轄∴雷S拷b札#しukabekasqperasl 口閥n
0「ロNyentekan  □Ostomtes[ロRmgB飢dle
A。姻鞘端緒勘。丁軸,「 。皿的肌
H-S ⑤終盤一畳Ku気嵩罰嵩0融し叩a de靴
Gene曲Ia

雪欝葦誓書器 %
b ㊦?1e青oi叩I
P帥u叫h釦b鵡飴「陶岬か 暢・随

lnspeksI Pe喝eIuaran Perv勧Inam Tgl / Jam

l.PE調ERIKSAANP田iUNJÅNG:  p。mの鵬aanda胎h‥Hb塵なg「%HctL……‥%しeuko軌:三朝C,

HbSAg:→G C刷adara11∴…     ’-n
Pemeriksaanurine:口P「otein    口Glukosa        口TestKehamil創+/-
Penunja咽Diagnostik:CTG∴……..i…….USG……‥,………‥EKG,….……….

OBAT"O帥ITYANGD旧AVA(S帥ENTARADI9購0MSI):、

NAMAOBAT B巳N丁UK 」UMい晴 DPSIS DIいNJUTKANPEMBERiAN

YA 丁iDAK

/ 亡〕 【コ
/ □ □
口 口

/ ロ ロ
/ 口  ∴ 亡i

piAGN∞ISK各号額州仲南州:  ノ
ロNyeri虫ut      □Risikopenyeba昭ninぬksj         □Ris鵬ogan関ua州 同歯
ロRisikojatwh     □Ri秋oaki的tdemam          □Pe昭watanluta.
ロKes劃a「anmen皿同  日Ri靴op餅tukarangas6dakefo櫛      □Pe巾uD露cha喝ePIa n面g謝aI
ロPe鳳訓か訓      ロG紬的U帥k既成調的同訓(濡r劃d釧e略的0耽  口嶋叩隠:……・…・・.
□Risiko嘲adiinfeksi  ロDe轍PeraWa鉦…棚

¶NDAKANKEPERAV肌TAN/R馴CANA¶NDAKANKEPERAWATA‖:
□Manajeme画y両      日TindakanstB舶sasi     ロKonsuldieせsen
口Pasa叩gela喝danmonitbri間  口Pe帽watanIuk8       口Disch a喝e㌦創面叩
口Pencegahanlukadeou閲購   □Ma噌emendemalTl     □Pen価dikankepadapasienarel
□Pen∞gahankontraktur    □Tindakan「esus胎Si     □Laimya∴…

DPJP掴一毎=ニ二間伸し言‘an‘4∞
S

(疹eN玖錆
B.PENGKAJIANMEDIS
(D緬oe hDPJPq飢gan/糊amenC飢ta叩dalam 叫i聖的i$揃肌飾k)
Ta11舶alAsesmon∴鰍!殺±女○○…….… Jam “〉■      Dil珊atdiUnit:…‥‡::翌:崇…‥,.….

Do請節 u叩J

叩社 a調種I s/pelれbed如anmミior 如a   、ロAda,泊珊:

□Diabotes itus     口Hype巾e鴨i    口Strot〇          回J軸心的
口ThylO迫/Gondo     口l(制轟na「I吋ah   ロTumo「/KankoI’     □Khemothelapj
□Rad関orapi     □K画vaan     □仙洞i∴・"…・...`………………  □Keiain劃kongen脚
□Ke師/a劃l∴“□Pembedah 紬肌a永)東………….………‥        Ka阿れ?∴………‥∴…

Keha調l HaidTe Jmu「K 蒜飢藍M霊・欝裏年H飢 担p互=0脚げ

A討A績N巨SIS
' 6rfuloAnamnesis/ロHeteroAnamnesis(□b u 口Ay釦 □Sauda隠Kand肌g 口O「劃gSe軸mah
〇 一11・   ○ -  ・

細寸反…、
〇〇〇

● R両脚Sa同:.………….

p各軸各RIKSN間引SIK:
●認諾誓  。S鵬融 。冊軸蒔軟剛 。鴎脚
□Sし岨nafasIsesak    □Sianosis    □Pucat   □M飢a叩isba叩ak  □Edenaanasarka
GCS->   Eys=   Ve脚こ    Moto砿=    TOTAL=
GangguanAIRVW>    □Tidakada  ロDem贈vea巾ay □Suaratamb加a11:………"………
GangquanBREATHiNG>   □Tiぬkada  RR=……畑山anit
GangguanCIRCULA S->    ロT迫akada  Nadi=…….X仙eni[Tek.Darah=………./….…..mmH9
● Sぬ競馬しoka熔:

DIAGNOSiSK駅JA/UTAHA‥..駄観..押..悪阻忠霊J..秋型.2.触..母恋.誓.」∂胆汁uJd:甲
DIAGNOSIS帥軸DING/しAINNYA:

Pemen “k翰anp釧u  帥¥ α鉄面帥gd帥舶機種的鏡面的鯛戚nak釧

∵判 一>□
[コ

">
音
Ther岬i/Ti nda教紬:

二:2、 3. ,4. ・5. ’6.

i動議れi青s 1工 yanき e.伽隣れ雛教mIロdio ひ口同年や〇億劃韓9珊

†3,
Kon糾 ・ Sta調skons調胞瞳->□Ci調 口Bi8Sa      TertanggaI∴.
J間∴…………………                      Ja州:…..……‥

Nama□DPJP/0 調触りk釧A∞釧削:     丁a軸種由的劃:

二…………………………∠二乙

/￣
 YAYASAN MEDIKA GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA
JL. RAYA TOMOHON 95441, PROPINSI SULAWESI UTARA
Telp.(0431)351024-351065,Fax.(0431)-352712,Tomohon 95441,Email:rsubethesdatomohon@gmail.com

PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS

DIISI OLEH PERAWAT
No. RM : Ruangan :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir : Tanggal :
Jenis Kelamin :
Alamat : Jam :

A. GERIATRI
Gangguan pengelihatan : □ Tidak □ Ya , __________________________________________
Gangguan pendengaran : □ Tidak □ Ya , __________________________________________
Gangguan berkemih : □ Tidak □ Ya ,□ inkontinensia □ dysuria □ polyuria □ Oliguria □ Anuria
Gangguan daya ingat : □ Tidak □ Ya , __________________________________________
Gangguan bicara : □ Tidak □ Ya , __________________________________________

B. PENYAKIT MENULAR
Pasien mengetahui penyakit saat ini : □ Tahu □ Tidak
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari : □ Dokter □ Perawat □ Keluarga □ Lain-lain ______
Menerima informasi jangka waktu pengobatan : □ Ya,__________minggu/bulan/tahun □ Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin : □ Tidak □ Ya, di___________________________________________
Cara penularan : □ Airbone □ droplet □ Kontak langsung □ Cairan tubuh
Penyakit penyerta : □ Tidak □ Ya _______________________________________________________

C. PENYAKIT TERMINAL
Keadaan umum pasien : □ Tenang □ Gelisah □ Berontak
Pasien mengunakan alat bantu (gigi palsu, softlens, alat bantu dengar) : □ Tidak □ Ya, ___________
Apakah ada : □ Mual □ Muntah □ Kesulitan Pernafasan □ Obstipasi □ Kembung □ Nadi Lemah
□ Tekanan darah turun □ Kulit dingin □ Lain – lain : ________________________________________
Tindakan yang dilakukan : _________________________respon pasien________________________
Apakah ada perasaan : □ Putus asa □ Penderitaan □ Bersalah atau pengampunan
Keluarga menghendaki pelayanan pendampingan petugas kerohaniaan : □ Ya □ Tidak
Anggota keluarga yang diperlukan bila perawatan di rumah : □ Ada □ Tidak
Dukungan keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Tidak □ Ya,
Bila Ya : □ Kebersihan diri □ mengontrol rasa sakit □ membebaskan jalan nafas □ mobilisasi □ nutrisi
□ Lain-lain :________________________________________________________________________
 YAYASAN MEDIKA GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA
JL. RAYA TOMOHON 95441, PROPINSI SULAWESI UTARA
Telp.(0431)351024-351065,Fax.(0431)-352712,Tomohon 95441,Email:rsubethesdatomohon@gmail.com

Kebutuhan alternatif atau pelayanan lain : □ Tidak □ Ya,____________________________________

Faktor risiko bagi yang ditinggalkan ________________________cara mengatasi _______________
Reaksi patologis atas kesedihan _______________________________________________________
Keluarga menghendaki penghentian tindakan medis : □ Tidak □ Ya, alasan_____________________

D. KESEHATAN JIWA
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya: □ Ya □ Tidak
Riwayat pengobatan sebelumnya: □ Ya □ Tidak
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa: □ Ya □ Tidak
Apakah pasien bisa merawat diri sendiri: □ Ya □ Tidak
Apakah pasien dapat berkomunikasi dengan baik: □ Ya □ Tidak
Apakah bicara pasien dapat dipahami oleh perawat / dokter: □ Ya □ Tidak
Adakah risiko mencederai diri sendiri: □ Ya □ Tidak
Adakah risiko mencederai orang lain: □ Ya □ Tidak
Apakah pasien dapat memahami instruksi dokter atau perawat dengan baik: □ Ya □ Tidak

E. PASIEN YANG MENGALAMI KEKERASAN / PENGANIYAAN

Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : □ Ya □ Tidak
Jenis kekerasan / penganiayaan apa yang dialami : _____________________ ___________________
Sudah berapa lama mengalami tindak kekerasan / penganiayaan : ____________________________
Seberapa sering anda mengalami kekerasan / penganiayaan : _______________________________
Siapa yang melakukan kekerasan / penganiayaan : ________________________________________
Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak

Perawat,

( )
Tanda tangan & nama terang