PERSYARATAN PESERTA (PNS) AKTIF | MENINGGAL DUNIA ‘Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran | 2. Mengisi Formulit AKT 3 ditandatangani Kepala } Instansi Almarhum | | KPPG dibuat oleh Bendahara berdasarkan Daftar Gaji pada bulan tefjadiaya Kematian diketahui Kepala instansi Almarhum 4. Fotocopy SK KGB dan Kenaikan Pangkat terakbir | dilegalisirinstansi | 5, Fotocopy Surat Nikah dilegalisir Lurah/Kades (Asli | éipertinatkan) 6. Fotocopy Surat Keterangan/Akta Kematian dilegalisir Lurah/Kades 7. Fotocopy KP4 dilegalisir instansi $3 Surat. Keterangan aktif sckolahv/kuliah anak semua jenjang (untuk keperluan pembayaran beasiswa) 9. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku 10, Fotocopy buku rekening pemohonPT Taspen (Persero) FORMULT A. KLIM ASURANSI PENSIUN [] JKK [~ ] JKM TPB B. PEMOHON/PESERTA. Nama UP*) Lahir Tanggal Bulan Tahun NipiNikiNrp/Npy Notas Aamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kola/Kabupaten No. KTP Nomor Telepon /HP C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama mo) Lahir Tanggal Bulan’ Tahun Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun NipINik/Nrp/Npv D. KANTOR BAYAR PENSIUN : Kantor POS BANK / GIRO No. Rekening Jenis Pembayaran SPP. Tunai ‘Transfer BANK Cek POS E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) Sehubungan dengan Klaim JKKIUKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) PT Asuransi Jiva Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. Khusus pembayaran JKK / JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. KHUSUS UNTUK PENSIUN : F. INFORMASI LAINNYA NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) NIP (Suamifistri) NPWP G. PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menyatakan : Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor : di PT. BANKIGIRO: .- Untuk mengembalikar seluruh kelebihan pembayaran wang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT,TASPEN (PERSERO). Qemikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh kesadaran,ap: eterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku, PEMOHON *) Covet Yang Tidak PerlaPT. TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG KENDARI JI, Mayjen Sutoyo No. 55 Kendari Telp (0404) 3123475 - 3126032 Fax 3122877 MODEL AKT. 3 (LAMPIRAN AKT. 2) KETERANGANAHLI WARIS. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor / Instansi dengan ini menerangkan bahwa L_ Peserta PT. TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah ini 1._Nama Lengkap ‘Tempat dan Tanggal Lahir No. TASPEN/ NIP/ NIK Terakhir Bekerja sebagai Pegawai dari Instansi Alamat instansi alalale|nr Pangkat / Golongan Terakhir dan Besarnya Gaji Pokok Terakhir 7. Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta Sebelum Meninggal 8. Telah Meninggal Dunia pada Tanggal IL Berdasarkan bahan-bahan / keterangan yang ada pada kami, almarhum / almarhuma meninggaikan Abli Waris /Anggota keluarga sebagai berikut Istri/ Suami bernama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan aloly |= Alamat atau Tempat Tinggal No. Telp Kelurahan Kecamatan Kantor Pos Terdekat ANAK-ANAK /ANGGOTAKELUARGA ALMARHUM / ALMARHUMAH NO. NAMA TANGGALLAHIR — | HUBUNGAN KELUARGA KETERANGAN Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu / tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hokum yang berlaku 20 Kepala Kantor / Instansi NIP/ NIK Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap tnstansiPT, TASPEN (PERSERO) ‘ar ene KENDA Sotoye NO. B5 Kendati 1 stars aan Fe S177 Nomor : Kepala Kantor /Jawatan/ instant... ee eee ‘Dengan mengingat sumpah. bat bersama ini tnenerengkan dengan sebenat-benamya betwa A Name No. Urut dalam daftar gaji Pangkat/ Golengan Jabatan Nomor induk Pegawat . Berdasarkan daftar gal Bulan... KPKN/Pemdat No. 20... yang telah dibayar kan dengan ‘SPMU angel. Goji Pokok ‘Tuojangan Ist ‘Tunjangan Anak Tunjangan Khusus. / PPh Ps! 24 ‘Tunjangan Pelaksana ‘Tunjangan Jabatan/ Pimpinan Tunjangan Kets “Tunjangan Pengtrasitan Minimum ‘Tunjangan Beras 10. Pembulatan > Jumlah Gaji Kotor Potongan : @. luran TASPEN. een ouseane Kepale Kantor / Jawatan/Instanst ‘Setatan: ‘Dis sosual dengan bulan kejadian