İSKELE KURMA FORMU

İşin tanımlanması ile ilgili bilgiler:

1. Yapılacak Olan İşin Tanımı:

2. İşin Yapılacağı Yer:

3. İskelede Çalışacak Olan Firma:

Güvenlik Kuralları Evet Hayır

a) İskele kurulan zemin sağlam mı ?
b) İskele yüzeye ya da cepheye tam olarak sabitlendi mi ?
c) İskele kalasları aralıksız ve iskele enince sağlam koyulmuş mu?
d) İskeleye çıkmak için güvenli merdiven koyulmuş mu?
e) İskele bağlantı noktaları uygun mu?
f) İskele korkulukları aralıksız koyulmuş mu?
g) Uyarı ve bilgilendirme yazıları asılmış mı?
h) Merdiven basamakları ve bağlantıları uygun mu?
i) İskelelerde her kat merdivenden sonra dinlenme katı yapılmış mı?
j) İskele yapılacak İşe uygun kurulmuş mu?
k) İskele yapılacak işe uygun mesafede kurulmuş mu?

Görülen Eksiklikler:

Not : Güvenlik Kuralları Konusunda yukarıda belirtilenler uygunsa iskele teslim alınacak, değilse
belirtilen eksikler giderilecektir.

İşaretlemeler
Uygun =√
Uygun Değil=x

HAZIRLAYAN ONAYLAYAN
İş Güvenliği Uzmanı İşveren