Ai fa PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RAWANG KECAMATAN HAMPARAN RAWANG. Desa Koto Tel i =¥ |sy T KETERANGAN TER i AS “Li Nomor | 800 / 302/ PKM-RWG/2021 Yong bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawang Kecamatan ‘elp. (0748)2 1082 Jamparan Rawang Kota Sungai Penuh, dengan ini menerangkan bawah yang telah memeriksa liengan teliti Kesehatan Sescorang : Nema :Tommy HARDIANTO ‘Tempav/Tgl Lahir Peran gapy, H-O! ~!996 Jenis Kelamin : Laki-taki/Perempuan Pekerjaan MARASISUA Berat Badan > es ke ‘Tinggi Badan : $5 cm Golongan Darah =~ Atas Permintaan Sendiri ‘Nomor Surat a Alamat : boTO PANIJANG Berkesimpulan bahwa yang tersebut diatas : SEHAT / HDwie SEHAE Untuk : aN __ST! Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana jestinya. Rawang, Ol - 067 2021 Dokter yang memeriksa \earatan + |euerat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan Lrerhitung sejak tanggal dikelwarkan bifa tidak ada perubal L—