PEMERINTAH KOTA PEKANBARU KECAMATAN MARPOYAN DAMAL KANTOR KELURAHAN TANGKERANG BARAT SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: TB — X/2022 LURAH TANGKERANG BARAT KECAMATAN MARPOYAN DAMAI KOT PEKANBARU, dengan ini mencrangkan GESPI DELNATASARI SIALANG ATAS, 04 APRIL 1989 1307074404590002 Jenis Kelamin Perempuan Kewarganegaraan Indonesia ‘Agama Islam Pekerjaan Bidan Alamnat Sialang Atas, Kee. Kapur IX, kab Lima Puluh Ko Berdasarkan surat keterangan domisili ketus RT 01 RW 09 No. SK-44/11/2018, bahwa nama yan, tersebut dintas adalah Penduduk yang berdomisili di Jalan Tawas No.2 RT 01 RW 09 Kelurahin Tungkerang Barat Kecamatan Marpoyen Damai Kota Pekanbaru, Surat ini dikeluarkan untu smelengkapi salah satu persyaratan + SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB) Demikian Surat Keterangan ini dierikan untuk dipergunakan sebagai“ | 15/2010 le DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA \ IJAZAH 1 iepad Nama GESP| DELNATASARI NIM 07.03.120 i Fempat dan Tel Lahir~ Sialang Atas,, 4 April 1969 \clah inyatakan ulus pada Program Pendidikan Diploma Il (tiga) KEBIDANAD 4; Akademi Kebidanan Sempena Neyer’ Pekanbaru rsaighutan berhik menyandang sebutin Anli Madys Kebidanan dengan segsla Rekanbaru, 12 Agustus 2010 Pemberdayaan Direktur Kesehatan A us Akbia ore Negeri Pekanbaru ‘ 1 Susi Hartati)SsT AIK, Bb.0206.11js Fae Maharat IL Kerinch NO> Renner n= RUMAH SAKIT ERIA Q JI, KH, Ahmad Dablan No. 163 Sukajadi ~ Pekanbarw Telp, (0761) 23600, 20722, 23100 Informasi : 0811 7536222 Email : lay sakiteria.com RSERIA AT KETERANGAN NO: 396/M-RSE/VI20. ‘Yang bertands tangan dibawah int Yulmizen, AMA 0463 Manager Umum & SDM Nama Nik Jabatan angkan dengan sesunggulnya bahwa yang tersebut dibawah ini Gespi Delnatasari, Amd Keb 0291 Pj, RafMesia Lt 2 Nama NIK Jabatan Adalah benar bekerja di Rumah Sakit Era sebayai Perawat sampai dengan sekarang Adapun surat Keterangan ini dibuat dengan maksud untuk melengkapi persyaratan pengurusan pembuatan STR dan SPB Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagain Pekanbara, 21 Juli 2022 RS Eria/Pekanbyra " Yulmizen, A.Md Manager Umum & SDMPROVINSI SUMATERA BARAT __ KABUPATEN LIMA PULUHKOTA NIK + 13070?74404a90002 =GESPI DELNATASARI Ted Lahir : SIALANG ATAS, 04-04-1989 Jenis kelamin :PEREMPUAN _ Gol. Darah :O Alamat = SIALANG ATAS RT/RW = 000/000 Kel/Desa —_: SIALANG a Kecamatan :| RIX q a KAWIN 2 Pekerjaan 3 a. ‘LIMA PULUH KOTA Kewarganegaraan: 20-11 Berlaku Hingga :SeUwuR HIDUPHal : Permohonan Izin Kerja Bidan Dengan hormat ‘Yang bertanda tangan dibawa ini Nama lengkap cacgy eLvernsne TempavTanggal Lahir coume mes. 46 Tahun Luts io NoSTR oie Alamat Bekerja cow even! Ges ‘Alamat Rumah Sie hee MRRP Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Kerja Bidan (SIPB) pads Rw Sakit Eria Pekanbaru, sesuai Keputusan Mentri Keschatan R! Nomor 1239/Menkes’SK.X' ‘Tentang Registrasi dan Praktik Bidan, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan a. Foto copy STR legalisir Surat keterangan schat dari dokter Pas photo warna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar Rekomendasi dari organisasi profes: KTP yang berdomisili di Pekanbaru Surat Keterangan Kerja Foto copy SIK lama Foto copy ijazah legalisir Surat Pernyataan ‘Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenamnya, atas isin dan perhatian duacapha “terima kasi.PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA KOTA PEKANBARU Sekretariat : Gedung Tengku Maharatu JI Xerinci No.5 Kel intis Kec:50 Pekanbaru elp. 0811.7679-995 email REKOMENDAS! SIPB Nomor: |427/SekrIPC.IBU X 12022 Sesuai dengan ketentuan PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2017 tentang |zin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, salah satu syaratnya harus_ mendapat REKOMENDAS! dari Organisasi Profesi IB! setempat Dengan ini kami berikan rekomendasi kepada Nama GESP! DELNATASARI, AMd. Keb Tempat / tanggal lahir Sialang Atas / 04 April 1989 Tanggal lulus Bidan 12 Agustus 2010 Nomor STR 05 02 5 22.22-4327951 Alamat JL Tawas No 2 RT.01 RW.09 Kec. Marpoyan Damai Untuk keperluan pengurusan SIKB di BPM / Keimk /PY RS: ERIA Alamat Ji. KH Ahmad Dahlan No. 163 Sukajadi Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih, Dikeluarkan di Pekanbaru Tanggal 18 Oktober 2022 Masa beriaku sid: 18 April 2023 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA KOTA PEKANBARUPEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB ‘No 115!0S07/DPMPTSP/N2021 Berdatstkan Pertoran Meieri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Penyelengaraan Praktik Bidan dan Peraturan Walikota Pekanbarn Nomor |18 tahun 2017 tentang pendelegasian wewenang Perizinan dan Non Perizinan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayana Mrspa Satirist Poanbara reborn isn pat kepada Gespi Delnatasari, Amd. Keb Tempat / Tanggal Labir Sialang Atas /4 April 1989 Alamat Rumah Bl, Comara No, 60 Pekanbara ‘Nomor STRB (05 02522 17-1335207 Untuk melakukan praktik sebagai bidan di RS.ERIA , JILKH.Ahmad Dablan No.163 Pekanbaru , Ke: ‘Sukajadi Surat izin Pratik Bidan (SIPB) ini beflaku sampai dengan tanggal Empat Apri! Dua Ribu Dua Puluh Dua. A Pengrbitan : 5 Maret 2021 Ditandatangani Secara Elektronik © |UHAMMAD JAMIL, M.Ag, M. NIP-19750603 200112 1 003, GAN PELAVANAN TERPADU SATU PINTU KorMAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) REGISTRATION CERTIFICATION OF MIDWIFE NOMOR REGISTRAS! 05 02 5 2 2 22-4327951 REGISTRATION NUMBER NAMA NAME Gespi Delnatasari ‘TEMPAT / TANGGAL LAHIR Sialang Atas, 4 Apri 1969 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN : Perempuan SEX Female ‘NOMOR IJAZAH 0185/2010 (CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS 12 Agustus 2010 DATE OF GRADUATION ‘Akademi Kebidanan Sempena Negeri Pekanbaru UNIVERSITY -KOMPETENSI : AhliMadya Kebidanan COMPETENCE Midwite ‘NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! : STITIPD.IBUSTRIOLIVI2022 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER 4 April 2027 VALID UNTILSURAT PERNVATAAN MEMPUNVALTEMPAT PRAKTEK PROFESI Wg Dertanda tangan dibawab ini Herm Langiap Bens venaacars, Mad Kee Tempat / Tangyal Lahir SAMAR AIH ‘Alamat Rumah D twwng Ho OvOU hag Jens Kelamin. vevenanar No. HP yang Akuf OM 66 yreo Dengan ini menyatakan sesungguhnya buhiva saya memliki tempat praktek di Nama Sarana RS ERIA Alamat Jin KHL Ahmad Dahlan no 163 Sukajadi Pekanbarw Dengan demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak metibathan KESEHATAN KOTA PEKANBARU dan bersedia dituntut di muka pengadily ‘menerima tindakan yang diambil olch pemerintah apabvla kemudian hari terbuka pernyataay tidak ben Pekanbaru, aur