SUD MAJALAYA 58 Paya ct ones PEMULANGAN ue ite Foe 2) SOU El + PASIEN ———tanggalioir No Rekam Made Tanggal Masuk [ “Tanggal Pulang ‘Jam Pulang ] Usia Langa (S0tahun alow) - Ya] BS | ‘Hambatan Mobilisasi Ya | ‘Membutuikan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan ~ Ya | Gas ‘ergantung dengan orang Tain darn akties haran Ya CTicak Transportasi Pulang ‘an ya evar dan wheTawa pasien@ rumah 1 Pengobatan yang dilakukan di rumah Noy Pt Nama Obat JumiahiDosis ‘Jam Pemberian | Insiruksi Khusus | T i T 1 | titi ‘iat Khusus (Perawataniperalatan yang dilanjutkan dirumah [No | Nama Alat Medis ‘Alat Bantu yang dipakai dirumai= Nama Alat Medie ‘Osygen Portable it "Tracheosiomi 7 Kateter ‘Baiutan jangan basah atau kot jehatan dirumah __ | Batasi pekerjaan rumah tanga dan kegiatan sosial ‘indari Mengangkal beban berat “Melakukan akilas secara bertahap sampai Keadaan pul | kembali Jangan mengendarai kendaraan sendirimenyetir "| ike muncui Keluhan nyeri atau rasa Saki tidak berkurang ‘dengan obat anéa, segera datang ke RS | — 1 Cek Labolatorium sebelum kontrol 7 Laindain 7 Jangan nai Tanga lebih da tiga Kal Soha ~ Diberikan Kepada pasien dan keluarga t ~~ Jadwai Kontroi berikutnya | Resep Obat ‘Obat-obatan T Nama box [7 [PeralataniBareng pribadi ~ | Tanggal | ~ Palin i _ | | Hasi pemerikeaan penunjang Intruksi diberikan kepada 7 - - [Patien i ry Keluarga B ~ ~ Orang terdekat ~ ~ ae — Tanai sebutcan - 5 ‘Saya dapat mengerti dan menerima tentang intsruksi pulang ~ “| PasieniKeluarga Perawat Dotter | | (Nome dan Tanda Tangan) (Noma dan Tanda Tangan) ((ama dan Tanda Tangan) RM (RANAP) 24