FUNDO DE EMERGENCIA SOCIAL = FORMULARIO DE CANDIDATURA SINTRA (o" SM) Exmo. Sr, Presidente da Camara Municipal de Sintra 1, Memificacao (rome completo) Nascido em (data:)__/ . estado civil énero: O ~Masculino 0) Feminino ‘com morada na (Rua, A) (n"Mote) ; (andar) = ocalidade) (©6d. postal) 7 telemovel n° Freguesia de , com 0 telefone n* Cantio de Eleitor n° Sistema de Satide Cartio de utente ni Contribuinte. n° . Beneficiirio da Seguranga Social n° email com 0 (escotha opeito) Bithete de Kdentidade n* ees emitido pelo Canto de Cidadio n? _ vilido até PIN de acesso aos dads do mesmo. caso existe emitido pelo : CaPassaporte n* 1B Autorizagao de residéneia 1B Outro Titulo que ateste a residéncia em terrivirio nacional de residéncia ‘Tempo de residéncia no Coneetho:, ‘Vem requcrer a V. Exa. a inserigio no Fundo De Emergéncia Social, apresentando a respetiva candidatura e fomecendo ‘0s elementos que se seguem para avaliagao da situagao, 2. Composigio do Agregado Familiar Tdentificagio Bante | REC | sieucte Labor Naturaidade Requerente Departamento de Solidariedade e Inovacdo Social Rue Dr. Alvaro de Vasconcelos, n°8 ~ 1, Portela de Sintra 2710-420 SINTRA Telefome: 21923 6007/21 923 60 08, Fax: 21923 60 38, e-mail: dsasG@em-sintra pt3. Rendimentos mensais liquidos do agregado familiar ‘Subordinado Trabalho Tndependente 2 Bens imobilirios e mobilidries | Rendas tempordrias ow valine 4) Rendimentos de aplicagio de eaptais Reforma avalide Vethice 5 | Pensées Sobrevivincia ‘Alimentos Social ‘Outras 6 | Prestagdes complementares e outras 7 | Subsidio de desemprego Subsidio de doenga 9 | Rendimento Social de Inserglo 10 | Abone de familia 11 | Bolsa de estudo e formagio 12 | Complemento solidério para Idosos 13 | Fundo de garantia 14 | Outros rendimentos 15 | Outrassituagdes TOTAL 4. Despesas mensais do agregado familiar 2 Despesas. ‘Montanie om € 1 | Habitaglo (rend, amortizagio) 2 | Condominio 3 | Seguros obrigatérios da habitacio Agua La 4 5 6 | Gis 7 | Teleone fixo /mével 8 | Medicagio e/ou outras despesas de saide earacter continuado | Transportes para trabalho ow educagie ho | Mensalidades / propinas Ensino Superior {| Material escolar 12 | Equipamentos de apoio & familia TOTAL ‘Departamento de Soldariedade e Inovagio Social Rua Dr. Alvaro de Vasconcelos, n°8 — 1", Portela de Sinra — 2710-420 SINTRA Telefone: 21 923 60 07 /21 923 60 08, Fax: 21 923 60°38, e-mail: dsasem-sintrapt5. Tipo de apoio pretendido Cada candidatura s6 pode contemplar um tinico pedido de apoio Comparticipagio nas Despesas Montante Documentos comprovativos ome Orgamentos Pedido de apoio utras entidedes Agua, luz, gas ¢ telefone fixo ou, em alternativa telemével, exclusivamente na componente do servigo de vor, b» Renda de casa no parque habitacional privado, apés a realizagio comprovada da comunicagio devida a Autoridade Tributiria e Aduaneira da cclebracio do respetivo contrato de arrendamento, bem como da prestagio de aqui icfo/construcio de habitagao prépria. Sy Mensalidades nos equipamentos de apoio na area, fncia, idosos e deficiéncia. designadamente, di Medicamentos, meios complementar de diagndstico € de terapéutica ou outras despesas de satide, de caricter continuado, desde que acompanhados de e de elemento do agregado familiar; Outros apoios que se considerem pertinentes TOTAL 39 Departamento de Solidariedade e Inowagdio Social ue Dr. Alvaro de Vasconcelos, n°& ~ 1, Portela de Sintra 2710-420 SINTRA Telefone: 21 923 60.07 /21 923 60°08, Fax: 21 923 60-38, e-mail: dsasGGcms inva pt6.1, Nao [7] _Sim[ 7] se sim, identitique o montante em divida: 6.1.1, Imposto Municipal Iméveis 6.1.2. Taxas municipais 6.1.3. Contra ordenagies 6.1.4, Renda de habitagdo municipal 6.1.5. Servigos Municipalizados de Agua ¢ Saneamento de Sintra 6.1.6, Empresas Municipais (no Regulamento conta “empresas do sector empresarial local de Sintra 6.1.7. Outras Declaro tomar conhecimento e ace 49 F as condicdes do Fundo de Emergéncia Social, assumindo por minha honra ‘que as informagies prestadas correspondem a verdade e que nio beneficio de quaisquer apoios andlogos, concedidos por outras entidades para os mesmos fins. Pede Deferimento, de ae OCandidato, ‘Conteri os documentos: (assinatura Tegivel) Categoria: RECIBO DE ENTREGA a ASSUNTO: FUNDO DE EMERGENCIA SOCIAL - FORMULARIO DE Al ee SINTRA | assinatur do Funcionirio: Categoria:_ Departamento de Solidariedae ¢Inewagao Soctal ‘Rua Dr. Alvaro de Vasconcelos, n’8 ~ 1", Portela de Sintra ~ 2710-420 SINTRA Telefone: 21 923 6007 /21 923 60 08, Fax: 21 923.6038, e-mail: dsas(@em-sintra pt39) Instrugdes: Exibigdo e juny Devem ainda constar do processo de candidatura os seguintes elementos, a entregar pelo requerents, sempre que a 10 caso de cidadios estrangeires, Fotocépia dos documentos de identiicagao dos elementos do agregad familia, ppassaportee autorizagio de residancia ou outro titulo que ateste a residéncia em territério Fotocépia do cartio de contribuinte; Fotocépia dos decumentos comprovativos de rendimentos mensais auferides pelos membros do agregado familiar (nomendamente, declaragio de IRS do itimo ano ou, s¢ for © caso, declarasio de isencio emitida pela dministragio tributéria; recibos de vencimento, recibos de pensdes e de subsidios de desemprego ou de outras restagdes socials); Fotocépia do cartio da Seguranca Social ou comprovativa do NISS (se aplicivel)s Fotocépia do cartio de eleitor ou atestado de residéncta emitido peta respetiva Junta de Freguesia, com cont do agregado familiar; Fotocépia de documento que comprove que o candidato vive no municipio hd mais de 2 anos: Fotocépia dos documentos comprovativas das despesas mensais dedutiv Documento comprovative da prévia apresentasio do pedido de apoio junto dos organismos da Administragio Centrale, e possivel, a jungio do seu resultado; 0 caso em presenga: Declaragao emitida pela Seguranga Social comprovativa da Inexistencia de rendimentos de todos os membros do aagregado familiar com idade superior a 15 anos; Declaragio emitida pelo estabelecimento de ensine competente comproval a da frequéncia escolar dos membros do ‘agregado familiar com idade superior a 15 anes, quando aplicivel; Apresentagiio de 3 orgamentos relativos ao equipamento ¢/ ou servigo a adquirir, quando aplicivel, Apresentacio de eontrato de arrendamento do parque habitacional privado, apés a realizagio comprovada da comunicagio devida 3 Autoridade Tributaria ¢ Aduancira © requerente pode apresentar outros documentos que entenda relevantes para a andlise da sua situagio econdmica ¢ social, Direito a Informacio Responsivel pelo tratamento — Presidente da Camara Finalidades de tratamento + Tratamento do processo do candidato no Ambito da Divisio de Saide ¢ Ago Social Destnatrios ou categoias de destnatris dos dados —servigo municipal interventor no processo ‘A resposta aos dados integrantes no formuliri ¢ obrigatria sob pena da rejigao dainsrig. 3s dados disponbilizados podem ser, a todo o tempo. acedidos,eliminados ou alteradot pelo interessado, podendo este exercer 0 su dieto pessoalmente ou por exert, Os presentes dados iro ser objeto de tratamentoinfarmitico, tendo o titular dos dados 0 dircto de informag30 no imbito da protegio das pessoas singulares, no que diz respeito ao tstamento de dados pessoais ea livre citculaclo desses dados - Lei da Protegio de Dados Pessoais. Departamento de Soidariedade e rovagio Sociat Rua Dr. Alvaro de Vascancelos,n°8 = 1". Portela de Sintra ~2710-420 SINTRA Telefome: 21 923 60.07 /21 923 60 08, Fax: 21 923 60 38, e-mail: dsas(@em-sintra pt