. Form model D.K. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK *) BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI 1 DATA PEGAWAI 1. Nama lengkap NIP Pangkat / Golongan (ruang ) ‘Tmt Golongan (ruang) ‘Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin **) Agama / Kebangsaan ~ Alamat lengkap —* 9. TMT. Capes 10. Jenis Kepegawaian **) 11. Status Kepegawaian **) 12 1B 4 15. 16. ‘1. Digaji menurat (PP / SK) Besarnya Penghasilan Jabatan Struktural/ Fungs Jumlah Keluarga tertanggung SK. Terakhir yang dimiliki Masa kerja golongan Masa kerja keseluruban * 1a Laki -laki / Wanita. Mn, RT/RW RK)... Desa (Kelurahan ) Kecamatan © oss Kabupaten / Kota : ejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. IL/ PNSP dpk. I 7 PNSP dpk. I / PNSD. 1 / PNSD. I dpb. IL/ PNSD pk. IL / PNSD IL PNS dpb inst. ain (swasta) PNS 4pk. inst. lain (swasta) / PNSD dpb, Pusat / PNSD dpk. Pusat. Capeg / Peg. tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg, Scorsing Cuti diluar tanggungan negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah )/ Peg, Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan, semula ) G.Pokok Rp. Tahun: Tahun: Bulan Bulan Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia diruntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua vvang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui / Mengesyahkan : Kepala Instansi, NIP. Catatan Pegawai yang bersangkutan, NIP. : *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara Jangsung maupun tidak langsung. **) Coret yang tidak perlu. = dpb.I/ Il diperbantukan pada Provinsi / Kabupaten. + dpk. I/II dipekerjakan pada Provinsi / Kabupaten, dpb. = diperbantukan = dpk = dipekerjakan,_—~ DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI TANGGAL | ISTERI/SUAMI No. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR =| TANGGAL LAHIR | NLP. / NLK. PEKERIAAN | prewaWiNAN al PENGHASILAN / BL| un masuk dalam Daftar Gaji srarus | PARI | gents [paraty| — supan/ BELUM masiny | purusan No. NAMA ANAK TEMPAT LAH | TANGGAL Lamm | “Nay” | ister” | KELA- | TIDAK TIDAK _| PENGADILAN SUAMIKE | MIN | TUNJ. | KAWIN | BEKERIA | seK/KULIAH| (KHUSUSAA)|