YTS {Ony Mes mele. MEDICAY TECNICA Skye ANTONIO SUROS BATLLO ® JUAN SUROS BATLLO 3 tbat (Cat)indice de capitulos Generalidades Exploracién Interrogatorio Historia clinica por apartados Fiiacién y antecedentes individuales.. Lugar de residencia. Habitos de vida... Semiologia del deporte Habitos alimentarios Antecedentes familiares Antecedentes patologicos 0 enfer- medades anteriores Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual Inspeccién .. Criterios basicos Habitos y vestimenta Actitud .. Facies . Habito corporal Estado de nutricién Talla y otros datos biométricos Piel y faneras Uhas y pelos Marcha Movimientos Palpaci6n Técnica Tipos Percusién .. Métodos Caracteristicas . Caracteristicas de los sonidos. Cualidades de los sonidos Auscultaci6n .. Tipos Olfato ES avnauane 20 2 21 22 22 23 28 29 33 34 36 43 45 47 48 48 48 51 51 5A 54 55 56 56 7 Sentido del gusto . Termometria clinica Termémetro Lugar de toma de la temperatura. Caracteristicas de la temperatura cor- poral .. Tipos semiolégicos Métodos complementarios 2] Neumologia Interrogatorio Filiacidn y antecedentes individuales Antecedentes familiares ‘Antecedentes patolégicos o enfer- medades anteriores Comienzo y evolueién de la enfer- medad actual Inspeccién Inspeccién somatica general Inspeccidn del térax Palpacién . Partes blandas y caja tordcica .. Ganglios del cuello, axilas y térax .. Frecuencia de [a respiracion y movi- lidad respiratoria Frémito pectoral o vocal (vibracio- nes tordcicas) Elasticidad tordcica .. Fluctuaci6n tordcica Examen fisico de la tréquea y latinge Mensuracién tordcica Percusién Técnica percutoria Repercusién de los procesos respira~ torios en el sonido percutorio 63 63 8 64 64 64 89 89 92 112 112 114 18 19 121 121 122 122 123 123 127 xvXvi Indice de capitulos Auscultacién a Requisitos para la correcta ausculta cién Ruidos apreciados por auscultacién. Auscultacién en patologia respira- toria ‘Auscultacidn a distancia (extrauscul- tacién) Procedimientos de exploracion combi- nada ... Exploracién radiolégica Examen simple Proyecciones radiograficas Imagenes radiograficas en condicio- nes paroldgicas : Exploraciones tadiologicas con me- dios de contraste Imagenes radiologicas mas notables en las diferentes enfermedades del Aparato respiratorio ... Broncoscopia Pleuroscopia o toracoscopia Mediastinoscopia Pruebas cuténeas Punciones bidpsicas y biopsias qui- rargicas Examenes de laboratorio Examen del esputo Examen del liquido pleural Sangre (examenes morfol6gico, qui- mico y enzimético) Exploracién funcional Exploracién de la ventilacién Exploracién de la difusion Exploracin de la perfusion Exploracién de la circulacién ‘Angiografia pulmonar selectiva Gasometria Equilibrio acido-basico en las altera- ciones de la funcién respiratoria Sindromes respiratorios mas frecuen- tes en clinica Utilidad practica de las pruebas fun- cionales pulmonares Semiologia aplicada Derrante pleural Engrosamiento pleural Neumotérax Condensaciones pulmonares Cavidad pulmonar Enfisema Sindrome mediastinico 139 140 140 144 145 147 148 162 163 163 163 164 165 165 165 167 167 168 171 173 173 174 174 176 178 180 180 181 182 182 183 183 184 Cardiologia. Angiologia Cardiologia Introduccion Interrogatorio . Filiacién y antecedentes individuales Antecedentes familiares Antecedentes patologicns 0 enfer- medades anteriores ... Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual Manifestaciones cliniuas de las car- diopatias Inspeccién Inspecci6n samatica gencral Constitucién y anomalias morfolé- gicas congénitas o adquiridas Inspeccion de la regién precordial Palpacién Sensibilidad de la region precordial Investigacién del latido cardiaco Vibraciones valvulares (choques val- vulares) : Estremecimientos catarios (thrill tril; frémito) Ritmos de galope diastdlicos ...... Frotes pericardicos Pereusién ve Percusién del area cardiovascular anterior Percusién del étea auricular izquier- da posterior Auscultacién Normas para una auscultacion car- diaca correcta Semiologia del pulso arterial Consideraciones en a palpacion del pulso Métodos complementarios en el diagnéstico Electrocardiografia Fonocardiografia Ecocardiografia Cateterisma cardiaco «. Tonometria arterial Hlebograma Tonometria venosa Tonometria capilar Resistencia capilar Radiodiagnéstico del coraz6n y gran- des vasos Angiografia por sustraccién digital Gammagratia o escintigrafia cardia~ ca 187 187 187 187 189 190 190 190 209 209 211 214 216 216 217 218 218 219 219 219 220 221 222 222 234 249 249 270 271 286 290 290 290 290 291 291 297 298Cardiografia. Angiocardiograia se- lectiva Mediastinogratia gaseosa Pruebas de laboratorio Examen hematocitologico .. Examen quimico Puncién bidpsica del miisculo cardiaco.. Exploracién funcional Prueba de la apnea voluntaria ... Pruebas de esfuerzo Indice prondstico de riesgo vascular Pruebas farmacoldgicas Tiempo de circulacion Prueba electrocardiografica Semiologia aplicada Insuticiencia coronaria Procesos pericérdicos Procesos miocérdicos Procesos endocardicos ... Lesiones valvulares Cardiopatias congénitas Cardiopatias congénitas con corto- circuito sanguineo derecha-izquier- a Cardiopatias congénitas con corto- circuito sanguineo iaquierda de- recha .. Cardiopatias congénitas sin corto- circuito Corazén pulmonar (cor pulmonale)... Angiologia Interrogatorio Fliacion y antecedentes individuales Antecedentes familiares Antecedentes patolégicos 0 enfer- medades anteriores Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual Inspeccién Inspeccidn somatica general Inspeccién local de las extremidades Cambios de color de la piel Varice arterial. Tumores glémicos (eomangomas) Varices ... Hemangioma cavernoso (0 cavenoma) Linfangitis aguda Compresién u obstruccién de los va- sos linfaticos Trastornos tr6ficos de origen arte- tial o venoso .. Alteraciones ungueales ‘Atrofia cutdnea ... Piliacion 298 299 299 oo. 299 300 300 300 301 308 303 308 308 308 304 304 307 308 309 315 318 320 322 322 323 323 327 327 328 328 329 329 329 330 330 331 331 331 331 Indice de capitulos XVII Trastornos sudorales 331 Isquemia crdnica cuténea 331 Edema 332 Uleeras ..... Gangrena rns iat 30 Palpacion a 334 Oscilometria Auscultacién 33 Métodos complementarios ..... 341 Ultrasonido (efecto Doppler). Issto- pos radiactivos nn 341 Angiogratia 341 Tonometria y resistencia capilares .. 343 Oximetria en la sangre periférica .... 343 Semiologia aplicada .... 343 Sindromes aorticoaneurismaticos ... 343 Sindrome arterial isquémico agudo y crénico 345 Vatices ... 348 Maniobras 0 técnicas de exploracion 349 Tromboflebitis. Flebotrombosis ...... 351 Procesos linfaticos 356 Gastroenterologia. Hepatologia 357 Interrogatorio 387 Filiacion y antecedentes individuales.. 357 Antecedentes familiares 358 ‘Antecedentes patolégicos o enfer medades anteriores ... 358 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual .. Inspeccién ... [abito exterior Facies Constitucién Estado de nutricién Anomalias de la piel Abdomen Inspecci6n de la piel ‘Anomalias de la forma y en el volu- men del abdomen ris 368 Palpacién 373 Regiones anatémicas del abdomen... 373 Sensibilidad y temperatura cuténeas.. 374 Reflejos cutaneomucosos 375 Examen del sentido de la corriente sanguinea en la circulacién veno- sa colateral 375 Anomalias del tejido celular subcu- taneo 375 Apéndice xifoides. Borde costal. Os- teocondritis 376XVII indice de capitulos Tensién abdominal ...... Regiones herniarias .. Palpacin profunda .... Percusion .... Enfisema subcuténeo Ascitis Inritacion peritoneal. Tumores Oclusidn intestinal Otros procesos Auscultacion Combinacién de métodos exploratorios 386 Signo de la oleada ascitica (Morgagni) 386 Signo del témpano 386 Signo de doble ruido ascitico (Lian y Odinet) 386 Signo de Schaer ...... 386 Signo de la vibracién abdominal (de Brun) ee AY Laparoscopia 387 Puncién abdominal 388 Peculiaridades del liquido intraperi- toneal 388 Citologia del liquido intraperitoneal 389 Enzimologia del Iiquido intraperito- neal vn 889 Radiologia simple del abdomen 389 Cavidad bucal y glandulas salivales .... 391 Interrogatorio ee Ol Inspeccion y palpacién ee 095 Examen radioldgico «.... we 404 Glandulas salivales ere 404 Interrogatorio peeve 404 Inspeccisn 405 Palpacion 405 Examen radiologico « 405 Sialografia 2 405 Semiologia radiol6gica ccc. 406 Biopsia aspirativa 407 Esofago : 407 Interrogatorio «0. 407 Inspeccién ... 408 Auscultacién ...... 408 Examen radiolégico 408 Estomago .... a 416 Interrogatorio 416 Inspeccién .... 427 Palpacién 428 Examen del jugo gastrico 431 Examen radiolégico 437 Intestino .... SS ie Duodeno AAS Yeyunoileon y colon ...... 454 Colon 4a Regién anorrectosigmoidea ... Inspeccién Higado y vias biliares Interrogatorio Inspeccién Palpacién .. Percusién Auscultacién Exploracién radiolégica . Exploracién funcional Sindromes biolégicos Pancreas Interrogatorio Inspecci6n Palpacin Percusién, Auscultacion Exploracién radiol6gica Exploracién funcional Bazo Interrogatorio Inspecci6n Palpacién .. Percusion Auscultacion Explosacién radiologica Urologia. Nefrologia 535 Urologia Interrogatorio ... 535 Filiacién y antecedentes individuales 535 Antecedentes familiares 536 Antecedentes patolégicos 0 enferme- dades anteriores 536 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual 537 Dolor 537 Trastornes en la evacuacion de ls orina Sal Inspeccién .. 544 Palpacién .. 546 Palpacién parietal 546 Palpacion del rifién 546 Palpacién del uréter 549 Palpacién de la vejiga urinaria ........ 549 Palpacién de la préstata y la uretra.. 549 Percusin ... 549 Percusién abdominal . 549 Percusién de la regidn lurnbar 550 Percusién palpatoria translumboab- dornimal 380 Percusién de la vejiga urinaria 550 Auscultacién, 550Técnicas complementatias Cistoscopia Uretroscopia Pieloureteroscopia Cateterismo ureteral Cateterismo uretral Urodinamica Analisis de orina Caracteristicas de la orina Examen radiologico Radiografia simple Ecografia Neumorretroperitoneo Urografia estandar Urografia por infusidn lenta Pielogratia ascendente. Pielografia por puncién percuténea con aguja Cistografia Uretrografia .... Tomografia axial computarizada Resonancia magnética nuclear Renograma isot6pico .. Gammagrafia Arteriogratia renal . Imagenes radiol6gicas anormales Biopsia renal percutanea Nefrologia Exploracién de la funcién glomerular .. Filtracion o filtrado glomerular ... Concentracién plasmatica de creati- nina ... a ‘Aclaramiento de la creatinina Concentracién plasmatica de urea ‘Aclaramiento de la urea (Van Slyke) Exploracion de la funcién tubular... ‘Medida del flujo plasmatico renal Exploraci6n de la capacidad de con- centrar la orina Excrecién diferencial de agua y sal (prueba de Howard) Prueba de la capacidad de acidifica- cién de la orina . Aparato reproductor Genital masculino Interrogatorio .... Cronalngia de la pubertad Inspeccién ..... Inspeccién somética general Inspeccién somética local .. Palpacién Escroto 573 » 573 575 577 577 578 582 582 Indice de capitulos XIX Tiinica serosa vaginal 582 Epididinng) | 507 Testiculos 588 Cordon espermatico y conducto de- ferente Unidigital (0 tacto) de la préstata Vesiculas seminales Glandulas de Cowper Uretra .... Ganglionar Transiluminacion Examen uretrosc6pico Cateterismo uretral Biopsia prostatica Biopsia testicular Exémenes de laboratorio .. Exdmmenes citoldgicos ... Examen del semen (espermograma)... 587 Enzimas y hormonas séricas Cromatina sexual Determinacién del cariotipo Examen radiolégico Deferentovesiculografia y glindulas de Cowper . 589 Uretrografia retrégrada oncnnenes 590 Uretrografia miccional 590 Ecografia 590 ‘Tomografia axial computarizada, To- mografia axial de alta resolucién..... 590 Genital femenino Interrogatorio Filiacién y antecedentes individuales 590 Antecedentes familiares .. “Antecedentes patolégicos o enferme- dades anteriores .. Historia menstrual Historia genésica . Comienzo y evolucion de la enfer- medad actual ..... 597 Anomalfas menstruales + 600 Flujo nn Prurito vulvar snc 603 Sintomas y signos compresivos ....._ 603 Inspeccién seve 608 Inspeccién somatica general... 603 Inspecci6n del abdomen y mamas .. 606 Inspecci6n y examen genital 607 Colposcopia .... sensu 610 Uteroscopia o histeroscopia 610 Laparoscopia (celioscopia). Culdos- copia (douglascopia) | oi Amnioscopia 611 Amniocentesis 612, Palpacién ... 612x Indice de capitulos Palpacién del abdomen ... Tacto vaginal Palpacién combinada vaginoabdomi- nal .. Palpacién combinada rectoabdomi nal .. Palpacion combinada vaginorrectal . Palpacién combinada vaginoperia- nal Histerometria Percusion Auscultacién Examen biépsico Biopsia de! cérvix Frotis Secreciones Culdocentesis Ecografia ... Indicaciones de la ecogratia Examen radiolégico Radiografia simple Histerosalpingografia.... Flebografia endouterina Exploracién funcional : Medicién de la temperatura basal du- rante el ciclo Citologia vaginal ... Secrecién cervical .... Biopsia del endometrio Dosificaciones hormonales ... Marcadores tumorales .. Exploracion de las mamas femeninas Interrogatorio Signos y sintomas . Estado general Inspeccién, Palpacién Técnicas complementarias, Mamografia ... Examen citolégico Transiluminacién Termografia .. Gammagrafia Fotografia infrarroja Ecografia Biopsia por escisién Marcadores tumorales Semiologia de las mastopatias Cancer Enfermedad de Paget Mastopatia fibroquistica Papiloma intraductal Fibroadenomas Lipomas .... Hemangiomas 612 613 614 616 616 617 617 617 617 618 618 618 1s 618 619 619 620 620 620 620 620 620 621 621 622 622 622 622 622 623 . 624 624 626 626 627 627 628 628 628 . 628 628 628 628 628 629 629 629 . 629 629 630 Adenolipomas, leiomiomas, condro- mas y osteomas ... ‘Anomalias en la diferenciacién sexual Discinesia gonadal y sindrome de Turner Sindrome de Klinefelter Sindrome de las «supethembras» 0 de las tres X Sindrome YY . Hermafroditismo verdadero . Seudohermafroditismo masculine Seudchermafroditismo femenino Oftalmologia Interrogaturio Filiacién y antecedentes individuales Antecedentes familiares ..... Antecedents patolégicos 0 enfer- medades anteriores Enfermedad actual .. Inspeccién. Palpacién Regiones periorbitaria y superciiar Parpados Pestafas Hendidura palpebral Distancia interorbitaria Ojo 0 globo ocular Conjuntiva Cémea Esclerdtica Iris Pupila Cristalino Motilidad del globo ocular Pardlisis de los musculos del ojo Nistagmo Desviaciones de la mirada Esquiascopia. Retinoscopia .. Exploracién funcional del ojo .. Agudeza visual Visi6n cromética Campo visual Escotomas Hemianopsia Examen del fondo de ojo Examen radiolégico Radiografia simple Tomografia axial computarizada Resonancia magnética Ecografia ..... Electrorretinografia ciales evocados ) ¥ poten- . 630 630 630 630 630 631 ae 631 631 633 633 633 634 634 636 642 642 643 645 646 647 647 651 658 654 655 657 662 663 664 665 667 668 668 669 670 670 672 . 672 673 7 677 677 677 678 678Otorrinolaringologia Introduccién Aparato auditivo Interrogatorio Bliacion y antecedentes individuales.. Antecedentes familiares Antecedentes fisiolégicos Antecedentes patolégicos 0 enfer- medades anteriores Enfermedad actual Sintomatologia de los procesos dticos Inspeccidn, Palpacién Pabellén auricular Regidn periauricular Inspeccién del conducto auditivo ex- temo Otoscopia : Exploracion de la trompa auditiva Exploracion auditiva Agudeza auditiva Audiometria Hficiencia 0 conducta auditiva Metodologia de examen .. Valoracién de las pruebas ...... Exploracién funcional del laberinto posterior Exploracién radiolégica Radiologia simple ... Tomografia de alta resolucién . Resonancia magnética Nariz, fosas nasales y senos para- nasales Interrogatorio . : Sindrome obstructivo ..... Hiperreactividad nasal Sinusitis Sindrome secretorio Sindrome hemorragico Sindrome neural doloroso Vacuum sinus Barotraumatismos sinusales Agenesias sinusales Fosas nasales estrechas Sindrome del ganglio esfenopalati- no (de Sluder) Sindrome del nervio etmoidal ante- rior (de Charlin) Sindrome espasmadico Rinitis vasomotriz 0 hiperreactivi- dad nasal .. Sindrome sensorial olfativo Palpacién ... Inspeccién .. 679 679 679 679 680. 680, 680 680 680 683 683 684 684 685 687 687 688 689 689 693 694 695 695 695, 67 697 698 698 698 699 699 699 700 702 702 702 703 708 703 708 . 703 704 704 705 Indice de capitulos Inspeccién externa nasal Inspeccién del vestibulo nasal... Métodos complementarios de explora- cién Rinoscopia anterior Rinoscopia posterior «1... . Diafanoscopia o transiluminacion Puncién diamedtica Exploracién endoscépica Antroscopia Exémenes funcionales Rinomanometria ....... Espirometria Olfatometria a Exdmenes de laboratorio .... Examen radiologico ... Radiografia simple Cinevideorradiologia . Tomografia de alta resolucion Faringe Interrogatorio Filiacion y antecedentes individuales Antecedentes familiares .. Enfermedad actual Manifestaciones clinicas de los pro- cesos faringeos Inspeccién y palpacién ‘Tumefacciones cervicales externas Orofaringe Nasofaringe Hipofaringe o laringofaringe Examen radiol6gico Radiografia simple Tomografia de alta resolucién ... Arteriografia carotidea Arteriografia superselectiva .. Cinevideorradiologia Gammagrafia Examenes de laboratorio. Laringe Manifestaciones clinicas Disfonia Disnea ........ Disfagia y odinofagta Parestesias = Dolor Tos ... Hemorragias Inspeccién y palpacion Laringoscopia Examen radiolégico Radiografia simple Radiografia con medios de contrast Cinevideorradiologia XX} 705 705 705 705 706 707 707 707 : 70n 708 708 708 708 708 709 709 710 710 710 710 710 710 7 712 712 712 715 716 716 716 717 77 717 77 717 717 718 718 718 718 : 7c 718 719 719 719 719 720 720 721 7mXXIL 10} indice de capitulos Tomografia de alta resolucién 721 Videoestroboscopia 722 Exémenes de laboratorio 722 Endocrinologia 723 Interrogatorio 723 Herencia endocrina 724 Factores toxivus, infecciosos, emoti vos, sociales y ambientales 724 Enfermedad actual . = 724 Inspeccién 725 Constitucion re 725 Facies one a 725 Investigacion de la talla... 727 Investigacién del peso 728 Examen de la piel .... 731 Pilificacién ..... 733 Hirsutismos ........ saw 736 Exploraci6n regional wvvnecsnneee 787 Examen neuropsiquidtrico 743 Exploracién radiolégica 743 Exploracién funcional 746 Neurologia 755 Interrogatorio 755 Filiacién y antecedentes individuales 755 ‘Antecedentes familiares ... 757 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual 758 Signos y sintomas fundamentales en la anamnesis neurolégica va... 759 Inspecci6n rnc 7 ‘Actitud : 77 Meningitis 771 Hemorragia cerebral... ™ Diplejia cerebral espasmédica infan- til (enfermedad de Little) .. 772 Paraplejias espasticas ... . 772 Encefalitis epidémica .. 772 Enfermedad de Parkinson vcs. 772 Hipercinesias espasmédicas .. 772 ‘Actitud cerebelosa ... 773 Enfermedad de Friedreich .. 773 Lesiones unilaterales del laberinto 0 del nervio auditivo . 773 Tabes dorsal Miopatias Ciatica radicular Tumores extramedulares e intra- medulares 773 773 774 774 Semiologia neurolégica de las manos Semiologia neurolégica de los pies Cabeza . Facies ... Marcha . Palpacién, Percusion. Auscultacion Exploracién de la motilidad Motilidad cinética voluntaria Motilidad cinética involuntaria Motilidad estatica (tono muscular) Exploracién del tono muscular Exploracion de la sensibilidad . ‘Anatomia de las vias sensitivas ... Interrogatorio Examen objetivo de los trastomos de la sensibilidad Sindromes sensitives Exploracién de la coordinacién y fuer- za muscular Coordinacién muscular Fuerza muscular .. Examen funcional de los grupos mus culares .... Sistema nervioso periférico Sindromes neuriticos, polineuriticos, plexuales y radiculares ... Nervias craneales Nervios raquideos o espinales Trastornos tr6fices ..... Piel y faneras Masculos ..... Huesos y articulaciones Alteraciones de la miccién, defeca- cin y potencia sexual Voz. Lenguaje Disfonia Disartrias .. Dislalias Disfemias Dislogias Afasias Mudez Agn0Si8S cen Apraxias Sistema nervioso vegetativo .. Sindrome piramidal : Lesi6n transversa de la médula Sindromes extrapiramidales ....... Movimientos involuntarios Sindrome cerebeloso Sindrome vestibular Sindromes de hipertensién e hipo- tensién endocraneales Sindrome meningeo 774 776 776 777 i 784 785 788 788 799 800 803 803 806 807 809 . 814 B14 816 816 . 817 817 819 827 839 839 840 842 842 844 846 846 847 848 848 849 853 853 854 855 858 864 866 872 875 878 882 88344 Sindromes topograficos del cerebro .... 884 Sindromes topogréficos de oclusién cerebrovasculal scm 888 Carétida primitiva, Carétida interna... 888 Cerebral anterior 889 Cerebral media 889 Cerebral posterior 890 Tronco basilar y sus ramas 890 Arteria vertebral y sus ramas 891 Comas 891 Interrogatorio 891 Examen objetivo 891 Pronéstico os 895 Liguido cefalorraquideo 895 Anélisis del liquido cefalorraquideo... 897 Estudio electrofisiolégico . 899 Electroencefalogratia on 899 Potenciales evocads ... 901 Neurografia motriz y sensitiva 906 Electromiografia .... 908 Biopsia muscular ..... .. 910 Neurorradiologia 9210 Radiologia simple del créneo y co- luna vertebral... 910 Angiografia cerebral out Tomografia axial computarizada .... 911 Mielografia 919 Resonancia magnética ». 920 Reumatologia 923 Interrogatorio 928 Filiacién y antecedentes individuales 923 Antecedentes familiares 925 Antecedentes patolégicos 0 enfer- medades anteriores . 925 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual «nnn 927 Exploracion clinica ecneenennnnne 985 Juicio clinico 985 ‘Manifestaciones articulares .......... 986 Artrocentesis 938 Rodilla 938 Cadera i . 938 Tobillo a 938 Hombro : : 938 Codo a 989 Articulaciones de la mufieca .. 989 Articulaciones metacarpofalangicas, metatarsofalangicas ¢ interfalan- gicas de manos y pies 939 Articulaciones del tarso y tarsome- tatarsianas 940 indice de capitulos Articulacién temporomaxilar Exatnen del liquido sinovial ..... Caracteres macroscépicos Examenes de laboratorio studio citolégico xamen bacteriolégico Cristales Examen bioquimico Determinaciones inmunolégicas Exémenes de laboratorio Exémenes inespecificos . Velocidad de sedimentacién globular Proteina C reactiva ..... Examenes especificos Uricemia Factor reumatoide Sistema HLA Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-ADN Otros anticuerpos Antiestreptolisinas ......... Metabolismo fosfocalcico Columna vertebral Generalidades Interrogatotio em Metodologia de exploracién Inspeccién .. Movilidad . . Palpacidn y puntos doloroses .... Otras maniobras Examen radiol6gico Proyeccién anteroposterior Proyeccién lateral .... Particularidades de la regién cervical Particularidades de la region dorsal Particularidades de la regién lumbar Particularidades de la regin sacra y el céccix Radiografias funcionales . Alteraciones radiolégicas vertebra- les mas frecuentes Semiologia radiol6gica aplicada Hiperostosis anquilosante vertebral Espondilitis anquilosante Artritis reumatoide Espondilitis infecciosas Neoplasias Rarefacciones éseas difusas Enfermedad de Paget Espondilolistesis .. Anomalias morfolégicas Valoraci6n de las escoliosis orgdnicas Articulaciones sacroiliacas Interrogatorio XXII 940 940 940 941 941 oat 941 942 942. 942, 942 942 942 943 943 944 944 945 946 946 oo 947 947 948 948 949 950 950los Inspecci6n Palpacién Movilidad : Maniobras de apercura y cierre de la pelvis Maniobras que movilizan la articu- laci6n sactoiliaca en cizalla Exploracién radiol6gica . Region de la cadera Interrogatorio ...... Inspeccién Palpacién i Movilidad articular wu. Exploracién radiologica ...... Rodilla Interrogatorio s.r. Inspeccion Palpacién Movilidad pasiva Artroscopia Tobillo ....... Interrogatorio .. Inspeecion Palpacién Movilidad Exploracién radiolégica Articulaciones del pie Interrogatorio .. Inspeccién Palpacién Movilidad Exploracién radiolégica Otras exploraciones complementarias Regidn del hombro Interrogatorio Inspecci6n Palpacién Movilidad Exploracién radiologica Region del codo Interrogatorio Inspeccién Palpacién Movilidad Exploracién radiolégica Region de la mufieca Interrogatorio Inspeccién Palpacion Movilidad : Exploracién radiolégica ‘Manos y dedos Inspecci6n Palpacién, 974 974 974 974 . 974 975 976 977 77 978 978 978 980 980 980 981 981 983 986 Sa 987 987 987 988 988 988 990 992 992 992 992 998 993 994 994 . 995 998 999 1000 1000 1000 1001 1001 1002 1008 1008 1004 -. 1004 1005 1005 1006 1007 12] Movilidad . 1007 Exploracién radiolégica 1008 Hematologia 1009 Interrogatorio . 1009 Filiacién y antecedentes individuales 1009 Antecedentes familiares 1012 Antecedentes patolégicos o enfer- medades anteriores 1012 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual 1014 Inspecci6n 1014 Facies .. 1014 Cavidad bucal . 1014 Signos clinicos cuténeos de las leuce- mias 1015 Inspeccién somatica general 1015 Piping 1018 Examen de las adenopatias 1018 Estado general .. 1019 Exploracién radiolégica . 1019 Radiografia simple 1019 Linfogratia 1020 Gammagrafia linfética 1020 Examen de la sangre 1020 Volumen sanguineo total (volemia) 1020 Hematécrito seve 1021 Viscosidad 1022 Velocidad de sedimentacién globu- lar (VSG) 1022 Hemoglobina 4022 Volumen corpuscular medio (VCM) 1023 Citologia sanguinea 1023 Hematies 1023 Leucocitos 1024 Plaquetas 1028 Dosificacién de la hemoglobina ..... 1028 Sideremia (hierro del plasma) ......... 1028 Transferrinemia 1028 Ferrocinesia 1028 Hemostasia y coagulacién sanguinea .... 1029 Vasos sanguineos 1029 Plaquetas (alteraciones de hemosta- sia primaria) 1030 Sistema de coagulacién . 1030 Exploracién de la hemostasia primaria 1031 Vasos sanguineos ..... 1031 Plaquetas 1032 Exploracion de la coagulacién 1083 Sistema fibrinolitico 1 Grupos sanguineos 1035 Sistema ABO -. 108513] Sistema Rh (Landsteiner y Wiener, 1940) enon ae (036 Variantes del D 1038 Enfermedad hemolitica del recién nacido (eritroblastosis fetal) 1039 Aspirado medular (Arinkin, 1928) “1040 Series celulares 1040 Serie eritropoyética ...... seve 1040 Serie granulopoyética .. 1040 Serie megacariocitica ..... sn 1040 Serie linfoide «0. 1040 Células plasmaticas (secretoras de in- munoglobulinas) : 1041 Alteraciones morfoldgicas de la mé- dula dsea 1041 Biopsia ésea . 1042 Biopsia ganglionar ... 1042 Metabolismo. Vitaminas 1043 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo hidrosalino 1043, Alteraciones del equilbrio del agua 1043 Deshidratacién . 1045 Hiperhidratacion 1046 Alteraciones del metabolismo del so- dio .. 1047 Hiponatremia o hiposodemia 1047 Hipernatremia o hipersodemia ....... 1047 ‘Alteraciones del metabolismo del clo- 0 . 1047 Altetaciones del metabolismo del po- tasio 1048 Alteraciones del metabolismo caleio/ fosforo sone 1050 Aeraciones del metabolismo del mag- nesio = “1051 Hipersulfatemias 1052 Semiologia de las alteraciones del equi- librio acido-base a 1052 Clasificacién de las alteraciones del equilibrio dcido-base ... . 1053 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de los oligoelementos ....... 1054 Hierro 1054 Cine 1056 Cobre .... : 1056 Manganeso 1056 Cobalto 1057 Molibdeno .. 1057 Cromo 1057 Semiologfa de los trastornos del meta- bolismo de los hidratos de carbono.. 1057 Indice de capitulos XXV Sindrome hipoglucémico 1058 Sindrome hiperglucémico 1061 ‘Anomalias congénitas del metabo- lismo ghicido 1064 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de las proteinas ‘Métodos de fraccionamiento proteico Hiperproteinemia .... Hipoproteinemias Paraproteinemias Semiologia de los trastomos del meta- bolismo de las purinas Semiologia de los trastomnos del meta- bolismo de los aminodcidos. Amino- acidurias a Orientacidn diagnéstica Semiologia de los trastornos de las por- 1070 1070 firias. Porfirinurias 1073 Concentracién normal : 1074 Clasificacién semioldgica 1074 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de los Iipidos 1075 Colesterol 1075 Triglicéridos . esescsnes 1076 Lipoproteinas 1076 Cromatografia 1076 Dislipemias o dislipoproteinemias .. 1078 Hiperlipemias 0 hiperlipoproteine- mias . 1078 Semiologia de los trastomnos del meta- bolismo de los pigmentos 1080 Clasificacién semiolégica - 1080 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de las enzimas. Enzimopa- 18S seer 1082 Definicion de las enzimas 1082 Constituyentes de relacién de las en- zimas 1083 Especificidad de las enzimas 1083 Mecanismo de la accién de las enzi- mas : 1083 Factores que condicionan la activi- dad enzimética 1084 Clasificacin semiolégica de las en- zimas . 1084 Enzimas 0 fermentos de mayor in- terés clinic y valor diagno 1084 Enzimopatias 1085 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de las vitaminas 1086 Tipos de vitaminas .... s.. 1087 Carencia vitaminica su. 1087 Vitamina A 1088 Vitaminas del grupo B 1089XXVI_ Indice de capitulos 14) Vitamina C ... 1093 Vitamina D 1094 Vitamina E 1096 Vitamina K - 1096 Vitaminas de valor intermedio ....... 1097 Alergia 1099 Sistema inmunitario 1099 Definiciones 1099 Reacciones alérgicas mediadas por an- ticuerpos IgE (reacciones de hiper- sensibilidad inmediata o anafilacti- cas) 1100 Secuencia de fendmenos que se pro- ducen en las reacciones alérgicas... 1100 Histamina 1102 Serotonina ..... 1102 Proteasas neutras 1103 Hidrolasas acidas 1103 Enzimas oxidativas 1103 Factor quimiotactico de los eosinéfilos 1103 Factor quimiotactico de los neutréfilos 1108 Sustancias sintetizadas tras la activa- cién celular se 1103 Factor activador de las plaquetas (PAF) 1103 Metabolitos del acido araquidénico .... 1104 Citocinas 1105 Inflamacién alérgica .. 1105 Reacciones anafilacticas .. 1105 Reacciones mediadas por linfocitos (reacciones de hipersensibilidad re- tardada) 1106 Linfocinas 1107 Diagnéstico de las enfermedades alér- gicas 1107 Pruebas diagnésticas en alergia 1110 15) Condiciones generales para el em: pleo de los antigenos destinados a investigar la sensibilidad alérgica 1110 Técnica de las pruebas diagnésticas especificas 1110 Reacciones generales peligrosas 1118 Interpretacién clinica de las pruebas ... 1119 Psiquiatria 1121 Interrogatorio 1121 Inspeccién 1124 Observacién 1125 Pruebas psicoldgicas 1126 Manifestaciones clinicas 1128 Sensopercepcion 1128 Memoria 1130 Trastornos cuantitativos de la memo- ria 1131 Comprension 1132 Orientacién . 1132 Asociacién de ideas 1133 Lenguaje Inteligencia Juicio o raciocinio Conciencia Afectividad Atencion Voluntad Instintos Bibliografia Indice alfabético de materias 11473 i Generalidades Semiologia. (onpiewov, signo; Aoyos, trata- do) 0 semiética. Es el capitulo de la patologia general que se ocupa del estudio de los signos y sintomas de las enfermedades, y de sus conse- cuencias, Signos. Son manifestaciones objetivas, fisi- cas (exantemas, dilatacién cardiaca, modificacio- nes del pulso, etc.) o quimicas (albuminuria, hi- perglucemia) que se reconocen al examinar al enfermo. Sintomas. Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor, etc.) que el paciente experi- menta y el médico no suele percibir o le es dificil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio. Sindrome. Es la serie de signos y sintomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso, por ejemplo, sindrome esofagi- co, cerebeloso, de Millard-Gubler. Todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiolégica 0 patogénicamente Signo patognoménico 0 patognéstico. Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad Semiotecnia o propedéutica clinica. Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clinico para obtener los sinto- mas y signos y con ellos elaborar el diagnéstico. Diagnéstico. Consiste en la identificacién de una enfermedad para deducir su prondstico € indicacién terapéutica. Status praesens. fs la descripcién y el diag- néstico del estado del enfermo, cuando por pri- mera vez le ve el autor de la historia clinica Catamnesis. Es el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento. @ EXPLORACION Para ser completa (a capite ad calcem, decian los clasicos), la exploracién de los enfermos debe ser ordenada y seguir un orden légico. Comprende: 1, Interrogarorio o anannesis. 2. Inspeccion a) Somdtica general. Actitud, facies, piel, esta do de nutricién, habito corporal (biotipo morfo- logico), talla y otros datos biométricos, marcha, movimientos, etc. 4) Soméatica local. Térax, abdomen, etc. 3. Palpacién, Superficial, profunda 4, Mensuracin, Hiper e hipoplasias 5. Percusién. Toracica, abdominal. 6. Auscultacién. Tordcica, cardiaca 7. Meétodos complementarios a) Analitica — Hematolégicos. Morfologia y numero de los elementos heméticos, mielograma, etc — Quimico-plasmaticos. Proteinas, calcemia etcétera,2 Semiologia médica y técnica exploratoria — Serolégicos y bacteriolégicos. Hemoculti- vos, urocultivos, desviaciones del complemen to, etc 4) Radiologia. Radioscopias y radiografias, ecografia, TAC, ete. ) Endoscopias. Latingoscopia, broncoscopia, gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, etc. 4) Histologia. Biopsias, frotis. @) Sondajes y cateterismos, Gastrico, vesical. f) Punciones. Ascitis, pleural, abscesos, etc. g) Pruebas cutdneas. Punturas, escoriaciones, etcétera Una vez obtenidos todos los datos, y proce- diendo con criterio clinico, elaboramos un juicio diagnéstico. «(Qui bene diagnoscit, bene curate, abir- maba Leube y puede suscribirse hoy. Una exploracion clinica concienzuda y deteni- da, ademas de suministramos mas datos tiles para el diagndstico (pues es norma general jamas desmentida: «Cuanto mas cuidadosa es la explo- racién, tanto més signos se obtienen» (Hanel], y «Busca hechos y tendrds ideas» [Kant]), aumenta nuestro prestigio y autoridad ante el enfermo, quien ansia ser bien atendido y curado. Es pre- ceptivo compartir el pensamiento de Riesmann el enfermo debe salir del consultorio con la sen- sacién de que el examen ha sido el mas completo que jamés le hicieron». El practico debe poner todo su empefio en dominar la técnica explorato- ria. Pascal decia: «La mayor parte de los errores de los médicos proviene no de malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de ra- ciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados», De igual manera se expresa Babinski: «Sans erreur de semiologie, if n'y aurait presque jamais erreur de diagnostics («Sin error se- miolégico, casi nunca habré errores de diagnésti- co»), @ INTERROGATORIO Es el primer acto médico que conduce al diag- néstico. Se basa en el contacto interpersonal, protagonizado por el enfermo que sufte y por el médico en quien aquél confia, y al que acude para que cure © alivie sus dolencias. Todos los practicos destacan su valor clinico. La frase de que «Una buena anamnesis rep senta la mitad del diagndstico» (Komer) es casi siempre exacta, Sterch afirma por su parte: «Para el diagnéstico, una hora de cuidadoso in- terrogatorio vale ms que diez horas de explo racién. «Apenas hay omisi6n que suela vengar- se mas amargamente que un interrogatorio in- suficiente del enfermo» (Krehl). Esta en lo cierto Padilla cuando dice: «La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagndstico. Es la parte del examen clinico a la que nunca se debe escatimar tiempo y la que exige mayor ciencia y experiencia del médico». «Cuanto mas sabe el facultativo tanto més datos le proporcio- na la anamnesis de sus enfermos y tanto més puede apreciar su extraordinaria importancia» (Siebeck). «Quien se dedique al estudio de la anamnesis con, digémoslo asi, cierto entusias mo deportivo, llevando siempre la direccisn de sus didlogos con el enfermo con fino tacto y sentido clinico, llegara a ser el mejor de los mé- dicos», dice Von Bergmann. La relacién entre médico y enfermo se desa- rrolla como un acto cerrado en el espacio y en el tiempo. Es un coloquio singular, un didlogo entre dos Gnicos personajes. Comienza por una conli- dencia, por una confesién, prosigue con un exa- men y finaliza en la prescripcion de un tratamien- to, El clinico, por consiguiente, no debe tener al enfermo como puro objeto de estudio o de inves- tigacién, y adoptar ante él una postura factual, fria y desapasionada; debe considerarlo sujeto de pasion, paciente que sufre y ante el cual, el practi- co se siente como persona, espiritualmente vincu- lado. Es la convivencia cordial de dos almas, de dos personas. Caracteristicas que intervienen en la presencia del paciente en Ia consulta médica El hecho de asistir el paciente a la consulta solo (teniendo parientes) 0 acompafiado, depen- de de varios factores: 1. Indole de la dolencia. Enfermedades venéreas; psiquicas (neurdticos obsesivos y de situacién, asi como los esquizofrénicos en su comienzo, in- cluso a veces, con nombre falso). 2. Costumbre de cada pais. En que cada cén- yuge conserva sus bienes separados y en que la enfermedad pertenece sélo al paciente. Patriarca- do o matriarcado. 3. Fortaleza de los lazos familiares. En el medio rural, donde el sentido de clan pesa tanto, suelen asistir con el enfermo todos sus parientes préxi- mosMASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizaciin es un delto En ocasiones, el acompafante manifiesta su antagonismo latente, corrigiendo continuamente cuanto aquél expone. Tras una discusién, a me- nudo aspera, y en la cual el médico se mantiene al margen, el enfermo dice: «Bueno, me callaré», o bien: «O te callas o me callo». A lo que replica el acompafante: «No, no, habla. El que calla soy yor. Directrices que condicionan el interrogatorio El interrogatorio debe llevarse de acuerdo con las siguientes directrices o dictados: 1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias. El médico sigue la exposicién con los ojos y los ofdos, valorando, entre otras cosas, las anomalias de la voz (afonias) o del lenguaje (di- sartria, afasias); asi como el nivel intelectual del sujeto, cosa facil atendiendo a su léxico y manera de presentar la informacion de la enfermedad. La riqueza mimica es abundante en los neurdticos y sujetos de tono vital alto (hipertiroideos), y muy pobre en los addisonianos, hipotiroideos, caquéc- ticos, etc. 2. Intervencién del médico ante un paciente poco explicit. Cuando el enfermo se detiene por no sa ber ya qué decir, interviene el médico (interroga- torio dirigido) con la finalidad de aclarar y com- pletar lo expuesto, consultando los datos aislados que ha estado anotando en la hoja clinica. 3. Escuchar con atencién e impasibilidad benévo- la, Sobre todo ante las apreciaciones etiolégicas y circunstancias extravagantes e imprecisas. «Saber escuchar con bondad al que sufte, siempre un poco prolijo al referir los accidentes que experi- menta, es, en parte, aliviarlo» (Cabanis), Guenau de Mussy decfa del gran clinico francés Chomel, que bastaba oirlo interrogar y escuchar a sus en- fermos, para comprender la confianza que inspi- raba, Nadie quiz como Siebeck ensefiaba a sus alumnos a ser hombres de paciencia y a escuchar sosegadamente el relato de las molestias de sus enfermos. Por el contrario, si el paciente se da cuenta de que nuestra atencién est4 ausente y ocupada en otros menesteres, como hojear pape- les de la mesa, acudir a las llamadas telefénicas (mas frecuentes ciertamente en las horas de con- sulta, por cuanto los que nos buscan saben que es el momento en que pueden encontramos con seguridad), dar drdenes a la enfermera, ete., pier- de la confianza, el interés se retrae y no se llega a Generalidades 3 la sintonizacion afectiva indispensable para que la relacién del médico con el enfermo sea fructi fera, Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, por cuando esto significa falta de atenci6n, 4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencién. El tiempo que se emplea en ello nunca esta perdido; por eso decia Marafén, que el aparato que més habia hecho progresar a la medicina era la silla. Incluso en las afecciones de mas clara organicidad y de tratamiento ma- nual evidente, hay que prestar atencion a lo que nos dice el enfermo. El médico ha de ser un buen interrogador, pero también ha de saber ser un ex- traordinario oyente. 5. El médico se sentara frente al enfermo y escu- chard su relato mirdndole la cara, sin mostrar impa- ciencia, Su interés ha de ser real, pero también ha de hacerse aparente, visible. El enfermo ha de sentir que el médico concentra toda su atencién en el relato de su proceso, Decia Jiménez Diaz que antes de la inspeccién, la percusién y la aus- cultacién, el médico ha de saber efectuar la ees: cuchacion»; el médico debe saber escuchar, no ot. Nada més fatal para la medicina de nuestros dias que fa conducta atropellada y el apremiante ‘angor temporis con que se procede al interroga- torio de tantos enfermos asistidos en los dis- pensarios 0 policlinicas de los seguros sociales. Muchas veces, el médico de estos centros no consigue olvidar el numeroso grupo de los que aguardan turno en la antesala de su despacho, y entonces no dedica al interrogatorio del enfermo todo el tiempo que precisa, queriendo compen- sar la desorientacién que de su estudio defectuo- so nace, pidiendo infinidad de pruebas comple- mentarias que tras un buen interrogatorio, la mayoria de las veces, se hubieran juzgado inne- cesarias. Lamentable es el comentario que Jimé- nez Diaz oyé decir a un médico de cierta noto riedad: «Hoy me han visto cuarenta enfermosr. De todos modos, es aplicable a muchos médicos de hoy en dia Nada hay mas deprimente para el paciente que comprobar que el médico no le presta la de- bida atencién en lo que més le atahe EI no saber estar siempre en su lugar de mane- ra debida explica el hecho tan conocido de que médicos muy doctos no tienen ni los éxitos ni el renombre de otros que, con menos preparacién, pero més humanos, logran éxitos profesionales muy superiores a los que podria esperarse de sus conocimientos. Recordemos la contestacién de4 Semiologia médica y técnica exploratoria E, Schweninger al principe Otto von Bismarck, canciller alemén, cliente suyo, que rehuyé darle la informacién pedida por falta de tiempo, orde nando a aquél que prosiguiera su exploracién sin preguntarle més cosas: «Vuecencia deberia con- sultar con un veterinario, porque éste no pregun- ta nada a sus enfermos». 6. Hacer las preguntas con orden légico y Naneza de lenguaje. Esta condicién esta impuesta por lo cerrado del tecnicismo médico; vale més pregun- tar por la «boca del estémago» que por el epigas- trio, por el ebocado de Adan» que por el cartilago cricoides, etc. Se harén pausas entre las preguntas, para que el enfermo pueda contestarlas con tran- quilidad y sin que se vea abrumado por el interro- getorio, y con una prudente indeterminacién cuando nos referimos a sensaciones. En lugar de decir: «Lo que usted siente, yes como punzadas*», diremos: «3A qué se parece el dolor que tiene?» En el primer caso, puede el enfermo contestar que si, no siendo cierto el hecho; en el segundo, lo que conteste serd siempre lo més aproximado a la verdad, precisamente porque le hemos puesto, merced a nuestra indeterminacién, en la necesi- dad de formar y emitir juicio propio. 7. Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de una orientacion 0 intencion diagndstica, omitiendo detalles sin sustancia, Procede evitar que los enfermos, al referirnos sus molestias, nos cuenten sdlo, y con infinidad de detalles, lo que les dijo don Fulano o don Mengano, las terapeu- ticas intitiles que han efectuado, o bien s6lo nos hablen de lo que creen padecer, o se pierdan con- tandonos afecciones de parientes 0 amigos que creen afines a la propia, actitud que, en ocasio- nes, se empenan en mantener bajo el pretexto de que nos estan contando algo muy importante que puede tener relacién con sus trastornos, cuando, en realidad, es casi siempre una labor dispersiva del diagndstico. Entre estos enfermos, suelen contarse muchos ansiosos que acuden a la consulta con la clasica cartilla u hoja anotada, que repasan constantemente, para no olvidar de- talles que ellos creen decisives. A estos pacien- tes, sin brusquedades, y tras haberles dejado hax blar un rato (el suficiente para poder entablar el indispensable contacto afectivo entre médico y enfermo), es necesario orientarles de inmediato el interrogatorio, dirigiéndolo sistematicamente a descubrir los grandes sindromes o enfermedades orgénicas y nunca considerarlos, desde un prin- cipio, simples neurdticos intrascendentes, Para conseguirlo, sobre todo si el enfermo es poco in teligente o distraido, es fundamental preguntarle sobre el estado de sus principales funciones, e in- terrogarlo sobre el apetito, peso, suefio, dolores, fuerza muscular, miccién, defecacion, disnea de esfuerzo, tos, hemorragias, edemas y fiebre, sin olvidar preguntar a las mujeres si tuvieron un aborto reciente y el mes de la tiltima regla (em- barazos confundidos con tumores abdominales 0 en presuntas virgenes!). 8, Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias, Decidir si el enfermo tiene 0 no derecho a conocer Ia verdad absoluta sobre su si tuacién es un problema que ha sido abordado desde varios puntos de vista (filos6fico, moral, ju- ridico, médico y simplemente humano) sin haber sido posible fijar de forma absoluta la conducta que seguir. Entre las dos posturas extremas, decir siempre la verdad 0 no decirla nunca, hay toda una serie de matices con los que la actuaci6n del médica puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo la esperanza. Se puede, asi, respetar el derecho del enfermo a co- nocer la realidad de su estado, y se cumple el de- ber moral de no proporcionarle de forma adicio- nal a sus sufrimientos el que para la mayoria supone enfrentarse con la idea de un fin proximo. Por supuesto que la verdad desnuda, salvo en casos de individuos de excepcional entereza, no se puede comunicar de sopet6n; hay que ir crean- do poco a poco el clima adecuado para que sea el propio enfermo el que llegue a conocer su situa- cién. En una amplisima encuesta de Pemberton en- tre desahuciades por cdncer, la mayoria sabian por propia deduccién que moririan pronto, y tras haber tenido entre tres y diez «cambios de im- presiones» con su médico aceptaban plenamente su situacién. Los problemas surgen cuando el cancer que se logré ocultar es «descubierto» por el propio enfermo, entonces s{ que se producen reacciones violentas Resulta, pues, evidente que el enfermo quiere en todo momento conocer su estado real, y que la perfecta informacion no sélo es necesaria para que conserve hasta el final su estimacién por el médico, sino para Hlevarlo al convencimniento de que solo con su cooperacién puede tener éxito un tratamiento, con el que no se pretende otra cosa que ahorrarle sufrimientos. La beligerancia que concedemos al paciente depende de su edad, estado de lucidez (si es pre- ciso acudimos [anamnesis extrafa] a los parien- tes 0 allegados), cardcter (abierto, hermético, des- confiado, irascible), indole de su dolencia (no es conveniente una conversacién larga con enfer-3 ‘ 7 i : é j 3 @ mos con hemoptisis, hematemesis 0 agotados por una larga y grave enfermedad; el dolor inten- so produce incapacidad para la concentracién mental), sensibilidad (el cuadro clinico que nos presenta una enfermedad depende, en gran parte, de la sensibilidad del paciente; los sujetos hiper- sensibles suelen exagerar sus molestias, que no rara vez corresponden a causas minimas; en los hiposensibles, por el contrario, no es raro obser- var lesiones orgénicas sorprendentemente bien toleradas), inatil decir que la anamnesis es muy pobre en los casos de insensibilidad congénita al dolor, y sospecha de mala fe? 9. El médico debe dar siempre sensacién de segu- ridad. Ha de permanecer impasible, con la cara inescrutable, procurando que no trasluzca el pe- simismo ni revele en sus facciones nada que pue- da alarmar al enfermo. La duda, la incertidum- bre, el temor, la impresién de gravedad han de permanecer ocultas ¢ indescifrables para los que le rodean, Si da a entender que vacila o duda, deja inquietos al enfermo y allegados 'Libmann ha ideado una prueba (prucha del dolor provoca do) dtl para formarse un criterio sobre la sensibilidad general del paciente, Con el pulgar de la mano derecha se presiona el borde anteriur de la apofisis mastoides, en direccion hacia la estiloides. Se oprime una rama del nervio auricular mayor. Segiin el grado de reaccién dolorosa, se dividen las perso 1. Sensibles, Acusan dolor moderado, pero no lo manifies- tan fisicamente 2, Hipersensibes. Dolor viva acompaiado de shales de su ftimiento fisico. La mayoria (80-90 %) de los habitantes de las grandes ciudades pertenecen a este grupo. 3. Hiposensibes. No perciben molestia alguna, En éstos, las afecciones dolorosas adquieren escaso relieve; pertenccen a este grupo el 20 % de las personas, Libmann y Da Silva en ‘cuentran altos porcentajes en los indios americanos (BD %6), xa vantes (estado de Matto-Grosso (Brasil) y araucanos. Sin llegar a casos extremos, recordaremos el de Cayo Mu: cio Escévola, que al fallar en su intento de apufalar al tirano etrusca Porcena (siglo vi a. de J.C.) dejé quemar su mano dies- tra en un brasero; 0 la apendicectomia sin anestesia que Gaus: sen realiz6 en el faquir Ivon Yva (23/5/1956, en Burdeos) en la _que éste iltimo relataba lo que sentia. Es evidente que el estado de animo cuenta frente al dotor, Gurfinkel recuesda que la mentna es utilizada por los enter mos como una forma de fraude exteriorizado mediante el len: ‘guaje; hay exageraciu al presentar con mayor intensidad y au: mentar los sintomas clinicos de una enfermedad preexistente; hay pretxte al referir una sintomatologia procurando demostear su incompatibilidad con determinadas funciones; la imitacién consiste en que el presunto enfermo imita a otro en sus actitu- des, aparentando una enfermedad que no tiene; cuando no consigue ejecutar una cosa a semejanza de otra, pero finge ba: cerlo, hay simulaciin; cuando se oculta al examen somético una afeccién verdadera que perturba las funciones biolégicas hay ddisimalacén, Para actarar todas estas situaciones es fundamental tuna prolja anamnesis y una meditada interpretacién. Generalidades 5 10. Fl interrogatorio debe continuar durante ef examen fisice (interrogatorio visceral). Durante la exploracién fisica las manipulacines semioldgicas permiten indagar y/o ampliar ciertos datos (do- Jor, nduseas, limitaciones de la movilidad articu- lar, etc.) que no habjan sido aportados en la anamnesis. ™@ HISTORIA CLINICA POR APARTADOS FILIACION Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES Nombre y apellides. Etiquetan la historia clinica, Es util afiadir la direccidn y nimero de te- Iéfuno. Otivutan sobre la nacionalidad y grupo étnico. Grupo étnico’. Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades. Segiin Cuatrefa- ges: «Cada raza tiene sus caracteristicas patolé- gicas de la misma manera que presenta sus pe- Culiares rasgos fisicos». Insistiremos sobre el particular al ocuparnos en la exploracion de los distintos sistemas 0 aparatos EI manifiesto constante que, segtin las latitudes, presentan ciertos caracteres fisicos en el hombre (color de pie, facciones, tall, indices cefélico y nasal, ete) ha servido a los antropélogos pata casacterizar las razas, és asi como se distingucn las razas bianca, amarilla, rojao cobriza y negra, Fueron los etnélogos los primeros en descubrir a insuficiencia de los caracteres deren ciales puramente fiscos para establecer una clasificacin de los grupos hummanos, recurrendo a otros erterios de seleccién, en tte ellos el lenguaje, una misma cultura, un origen comin, deter minado grupo sanguine, ete. El nombre de grupo étnico es dado a este conjunto, diferente dela raza o grupo fsic. Los antropélogos se han interesado por descubric la forma en que surgieron a partir de un tronco inicial las diferencias en tre los geupos humanos y cémo se transformaron en caracteres distintivos de poblaciones determinadas. Se ha prestado ater cidn a dos factores, Ine dependientes del medio fisico (vel hom, bre criatura del medio ambiente), y genéticos, por seleccién de variantes nuevas producidas por mutacin, seleccién y deriva genética ‘Acaso convenga una detinicién de estos ultimos términos: 1. Muacién, Modificacién repentina y transmisible del patrimonio hereditario. Generalmente, de un solo gen (psint rutation) pero también se refiete al cambio de estructura de los cromosomas. Es una alteracién quimica de una tripleta 2. Seleccién natural. Transformacién de las especies a tra vés dela seleccion de las mas perlectas 3. Deriva genética Cambio por azar de la frecuencia de ge nes, no légica ni estadistica en poblaciones pequefias y ais ladas.6 exploratoria Edad. Anotaremos la real o cronolégica y, entre paréntesis, la aparente. Cotejando am- bas, nos daremos cuenta de si el sujeto lleva bien los aos o esta envejecido, Existe una evi- dente relacién cronolégica entre la mayoria de las enfermedades y los diferentes periodos de la vida, los cuales, a su vez, imprimen a aqué- lias un curso evolutivo distinto; recuérdese, por ejemplo, el mejor pronéstico de las enfer- medades exanteméticas, glomerulonefritis agu- da, hepatitis virica y neumonia y, por otro lado, el curso acelerado de los procesos malig- nos y leucemias en la infancia y adolescencia en relacién con las edades adulta y_ senil Como regla general, en la que caben muchas excepciones, diremos que en la infancia y ado- lescencia predominan las enfermedades agudas inflamatorias (exanteméticas, glomerulonefritis agudas, hepatitis virica, reumatismo poliarticu- lar agudo, parotiditis epidémica, tuberculosis pulmonar y de las serosas, etc.); en la adulta 0 viril, las metabdlicas (diabetes, litiasis renal o biliar, etc.) y profesionales, y en la vejez, los procesos vasculares, atréficos (craurosis, pruri- to senil) y tumorales malignos. Sexo. En la mayoria de los paises, los hom- bres viven menos que las mujeres. Como causas se citan la mayor incidencia de enfermedades y taras hereditarias, forma de vida tensa, abuso de alcohol y tabaco y condiciones biol6gicas, si bien es cierto que las mujeres enferman con més fre cuencia también lo es que se recuperan con ma- yor rapidez. En el varén, son frecuentes los pro- cesos coronarios, respiratorios, gastricosy hepticos crénicos. En las mujeres, privan los procesos biliares, bocio, anemia hipocroma, po- liartritis crdnica primaria, distonia neurovegetati- va e hipertensién esencial. La frecuencia de litia- sis urinaria es triple en el varén. En lo que concieme a la pielitis y pielonefritis, el predomi- nio del sexo varia segin la edad; en la nifiez exis- te igual proporcién en ambos sexos, desde los 15 a los 50 afios existe un claro predominio del sexo femenino (vida sexual activa), posteriormente a partir de los 50 afios, la preponderancia es mas- culina, la mayoria de las veces por problemas prostaticos Estado civil. El celibato, matrimonio, pa- reja, viudez y divorcio significan modos de vivir distintos, que cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales ¢ incluso orgénicos. El matrimonio, pese a la desventaja que significa, muchas veces, el convivir con un cényuge de cardcter e impulso sexual distintos, tiene que set considerado una institucién beneficiosa (pero cuyas ventajas exigen algunos sacrificios; impide a veces el logro de las aspiraciones per- sonales y limita la libertad individual) por cuan- to cumple ciertas necesidades fundamentales, como amor, compajiia, perpetuacion en los hi- jos, necesidades econémicas y emocionales, de- sartollo de la personalidad y relativa satisfac- cién sexual. El matrimonio ideal estimula en cada componente el interés por los demas y un sentimiento de importancia con respecto al res- to de la comunidad. La longevidad es uno de los aspectos que interviene de una manera mucho més intensa en la evolucién de la felicidad con- yugal. Hacerse mayores juntos plantea, con fre- cuencia y de manera dramética, el problema de la comunicacién. Son muchas las parejas madu- ras que permanecen unidas Gnicamente por la fuerza de la costumbre. Tanto el hombre como la mujer acaban vol- viendo a su aislamiento. Es lo que Pequignot lla- mé sindrome de Tolsloi. No es raro en ellos el ha- bito © costumbre de mantener por sistema, ideas contrarias a las del otro conyuge. Este modo de reaccién tan frecuente como poco es- tudiado, vel espiritu de contradicci6n en los ma trimonios viejos», tiene consecuencias desastro- sas_en todos los aspectos (familiar, social, profesional) acentuando las crisis depresivas se- niles. En los matrimonios fracasados, lo légico es el divorcio o la separacién, Con el divorcio o la se- paracién, cabe la posibilidad de un nuevo ritmo vital con todas sus consecuencias humanas y psi- colégicas EI principal problema de la mayoria de las viudas es la soledad y el desamparo, En las casa- das sin ninguna formacién profesional, les resul- ta muy duro el encuentro con la realidad de la viudez con pocos medios, E] trauma es vital e in- tenso. La mujer soltera propende a trastomos ansio- 508 si, por su cardcter timido y reservado, no sabe «vivir su vida» Ocupacién. Enfermedades __profesionales son aquellas que se adquieren en el curso del tra- bajo realizado por cuenta ajena; las lesiones, casi siempre de tipo traumatico corporal, por el mis- mo inotivo son definidas por la ley como acci dentes del trabajo. Hay algo de tragico y, en gra- do sumo, de injusto, en que el hombre adquieraMASSON, SA. Fotocopiar sin autonzaciée es un delto una enfermedad o invalidez, ¢ incluso la muerte, en el lugar de trabajo Los ejemplos son numerosisimos y resultan de la accién nociva de los agentes climaticos; de microtraumatismos repetidos; de contacto con sustancias nocivas, radiactivas, alergénicas, o todas ellas; de una cxcesiva tension psiquica por exceso de competencia, responsabilidad o inse- guridad laboral; de ruidos continuos; de heridas; de la alteracién del ritmo circadiano (del latin circa die) © diario, motivo del llamado sindrome de los husos horarios, propio del personal de las aeronaves que realizan vuelos transocednicos*, etcétera, La pérdida de empleo en las personas aitosas, asi como {a jubilacién, provoca grandes desazo- nes dentro del contexto individual, familiar, o ambos, muchas veces ligadas a problemas econé- micos, y afecciones orgénicas (se reactivan las preexistentes) en el individuo sujeto a esta margi- nacién. La prdctica tan divulgada del doble em- pleo (busqueda de ingresos adicionales) agota al sujeto. La Tierra esti dividida, teéricamente, en 24 husos, limita dos por meridianos que se unen en ambos polos y estan sepa rados por 11° de longitud. Convencionalmente, se toma como orien o slongitud cero+ al meridiano que pasa por el observa tomo de Greenwich, cerca de Londres. A cada huso correspon de una hora distinta; como la rotacién terrestre es de oeste a este, la hora de los husos sucesivos crece siguiendo esta misma diteccidn para disminuir en igual grado en la opuesta, este-oes: te. Si un vehieuio se desplaza siguiendo un paralelo, o sea, per pendicularmente alos meridianos, debe ajustar su cronémetro cada vez que cruza un huso horario, En un viaje largo, esto aca ba produciendo un considerable tastozno de adaptacién « los ‘nuevos horarios locales, con la consiguiente disritmia suefo-vi gilia, acompaitada de una serie de alteraciones psicosomaticas traducidas por variaciones de Ja tensién arterial, astenia, insom: rio nocturne con somnalencia diuma, dispepsias, ttastornos de conducta {iritabilidad, bradipsiquia, decisiones inadecuadas y falta del sentido de responsabilidad). Ademas del niimero de hhusos horarios eruzados, influye el sentido del vuelo, siendo ‘mis nocivo el oeste-este (el de la rotaciGn terrestre) que el este ‘ste. El ssindrome de los husos horarios» sélo se observa en los vuelos este-oeste y oestereste; en un viaje norte-sur o sur norte a lo largo del mismo meridiano s6lo provoca la conocida fatiga de vuelo y la desadaptacién al cambio climético, con trastorno de vias respiratorias si se va hacia latitudes més frias ¥y procesos digestivos, por exceso de ingesta de liquidos, si el desplazamniento es hacia 2onas mas cilidas “Todo lo considerado, aunque en grado mucho menor, pue de aplicarse a los abreros que trabajan habitualmente de noche; antes de acostumbrarse a ello pasan por una molesta fase de adaptacidn. Las horas ideales de suefio son las nocturnas. Sidi vidimos el dia en tres periodos de unas ocho horas dedicadas a trabajo, ocio y suefio, no tiene importancia el orden en que se suceden; pero sila tiene que el suefio sea nocturne. Generalidades 7 LUGAR DE RESIDENCIA. HABITOS DE VIDA Se conoce de antiguo la accidn biotrépica de los elementos fisicos del mundo que nos rodea Al valoratlos, es preciso diferenciar los que se de- ben al clima de aquéllos motivados por perturba- ciones atmosféricas*. Ya es conocida la distribucién geografica de ciertas enfermedades, como los focos endémi- cos bocidgenos cn algunas comarcas montafosas (Alpes, Pirineos, etc.) y algunas costeras (Napo- les, Sicilia, Argelia, litoral de Noruega e Inglate- tra, bahias de Manila y St. Lawrence) 0 zonas del interior (lago Tchad, oasis del Sahara); hemo- globinopatias (talasemia, favismo) en la cuenca mediterranea; paludismo, bilharciosis, disenteria amebiana, etc., en los paises calidos; tuberculo: sis, brucelosis, turalemia y triquinosis entre los esquimales y lapones, etc. ‘A la peculiar textura de su suelo, se atribuye la existencia de teas 0 zonas nocivas. Las selenife- ras de Haiderabad (el exceso de selenio del suelo y agua) facilita la caries dental; las ricas en fiior, en el Colorado (EE.UU,), Argelia y Marruecos (signos dentarios y dseos); Ja vasta y rica zona agricola y ganadera de Cardoba (Argentina) con exceso de atsénico puro 0 arsenito disédico, causa de intoxi- cacién arsenical crénica (arsenicismo) SEL clims de un lugar determinado de la superticie terrestre depende de varios factores, unos constantes, como lanitud, re lieve (alitud, orientacién), suelo arenoso, arcilloso, de aluvicn, ete, ott08 variables, come temperatura, precipitaciones (lla via, nieve, rocio, niebla), nubosidad, preston atmostérica. ionk zacién, vientos. El clima, situacion ambiental hasta cierto pun: to estitica, ejerce su accién biotrépica a través de factores teldricas, atmostéricos y césmicos. Las acciones meteoroldgi cas (influjos atmosférices y césmicos) son difciles de conside: rar habida cuenta su earacter dindmico y complejidad de los ‘elementos que los componen, Aunque cada uno de éstos. tem: peratura, grado de humedad o ionizacién, viento, etc., actuan ‘como agentes biottopos, Io que se valora, en un momento dado, es su conjunto, y precisamente cuando actian de modo acusado 0 relativamente brusco, en otasién de lo que en meteo: rologia se denomina cambio de frente, bien sea éste frio 0 ca liente y en las llamadas oclusiones. Cabe senalar que cl mo mento de su traduccién clinica no es durante la accion de estos elementos, sino en momentos previos, 0 sea, en las lamada tuaciones preftuntales, es desir, antes de que se enfrenten ! masas de aire de catacteristicas y procedencia distinta, de modo que los efectos aparentan preceder a sus causas, De ahi ‘que los individuos meteorosensibles (casi todos con inestabili dad vegetativa congénita o adquitida) sean capaces de presa: iar el tiempo y que sea precisamente en este momento cuat do aparecen trastnmnos o deterrninadas emergencias en clertos enfermos. Este fendmeno se relaciona con la propagacién ultra rripida de ondas electromagnéticas e ionizacién del axe8 — Semiologia médica y técnica exploratoria La polucién del aire en las areas urbanas (an- hidrido sulfuroso + monéxido de carbono + dxi- dos nitrosos y nitricos) facilita las bronconeumo- patias. Su accidn nociva aumenta en las nieblas bajas (smog 0 brumazén) ya que éstas retienen los productos citados. Los habitantes de las altiplanicies tienen un aspecto peculiar. Se distinguen de los llaneros por ser més bajos, robustos y con un gran torax redondo. Unos 25 millones de hombres habitan en la cordillera de los Andes y en los altiplanos del Himalaya, De ellos, mas de 10 millones viven en altitudes superiores a 3.600 m, y hay morado- res en las grandes elevaciones dei Peri que dia- riamente van a trabajar en minas situadas a 5.770 metros. Su estado fisico y mental son normales. Cuando falla el mecanismo de adaptacién o compensacién denominado «aclimataciém’, se observa el mal de montaia crénico 0 enfermedad de Monge; el cuadro se inicia insidiosamente con cefalea, insomnio, precordialgias, disnea de repo- so (hipertensién pulmonar), astenia, artralgias, al- teraciones digestivas, nerviosas y disminucin de la capacidad mental; la rubicundez del rostro se toma cianética al menor esfuerzo. Estas anomalias desaparecen en cuanto el sujeto desciende al llano, pero si no lo hace, pueden ocurrir acciden- tes graves, como trombosis y hemorragias cere- brales o fallo cardiaco. SLa caclimatacién» a las grandes alturas es posible gracias, ala puesta en marcha de una serie de mecanismos que aumen: tan la capacidad de la sangre para transportar oxigeno y mejo- ran el intercambio de gases en los pulmones y tejidas: 1. Aumento de la volemia y nimero, volumen y cantidad de hemoglobina de los hematies. Esta poliglobulia de altitud (iault, 1907) aumenta en un 30 % la captacién de oxigeno. 2.” Hiperventilacion pulmonar, gracias a la hiperpnea, po- sicién inspiratona del t6rax, dlatacién de los alvéolos y atonia de la musculatura bronquial, La eliminacién aumentada de CO, altera la relacién cido carbonico-bicarbonato disueltos en la sangre, de lo que resulta la llamada salealosis de las alturas 3." Corazén voluminoso con bombeo lento y respuesta patadsjica al esfuerzo (bradicardia en vez de tayuicardha), Exis ten numerosas comunicaciones asteriolovenulares al final de sus anchas y robustas extremidades lo que les permite andar descalzos y con las manos descuibiertas a temperaturas tan ba jas que ningin llanero, por sano que fuera, podria soportar. 4, Retencign histica de sodio y agua por hiperpeoduccion de hormona antidiurética. Evita la deshidratacion consecuente a la sequedad del aire (15 % de humedad relativa a 5.500 me: tros de altura). 5. Adaptacién istica, Mayor actividad oxidativa del mésculo con menor elevacién de los dcidos lictivo y pirivieo postesfuerzo, Se admite que la hipoxia histica estimula los ce tos vegetativos y éstos, a su vez, la corteza y medula suprarre- nales, con descarga de adenalina y corticosteroides. El edema agudo del pulmén por las grandes al- titudes se observa tanto en los sujetos que ascien- den por primera vez como en los andinos que dese pués de permanecer algtin tiempo en el llano retomnan a sus lares; las probabilidades de que apa rezca disminuyen a partir del tercer dia y son re- motas después del décimo. El cuadro clinico es el propio de esta neumopatia (los signos de fallo car- diaco son minimos o ausentes) observandose en la radiografia de térax congestion hiliar, gran disten- sin de la pulmonar e infiltracién edematosa, sobre todo en las regiones apicales; el electrocardiograma evidencia sobrecarga aguda del ventriculo derecho. Los factores que desencadenan el cuadro son el ejercicio fisico (mayor consumo de oxigeno), la hi- poxemia (motiva vasoconstriccién a nivel venular pulmonar, de preferencia en las zonas inferiores, a través del hipotélamo), la hiperproduccién de hor- mona antidiurética (por la hipoxia) y la reduccién de la policitemia compensadora con hipervolemia SEMIOLOGIA DEL DEPORTE La practica del deporte, en sus justos limites y como distraccién, es muy loable. El ejercicio fisi- co, ademés de acrecentar la personalidad de quie- nes lo practican, retrasa la aparicién de enfe- mmedades involutivas cardiovasculares, activa la fibrindlisis (accién antitrombosis), la combustion de las grasas (evita el sobrepeso) y glucosa (accidn antidiabética). Son numerosos los diabéticos que combaten su handicap con el ejercicio fisico. Los profesionales (futbol, tenis, golf, boxeo, etc.) deben someterse a normas de vida muy se- veras si quieren estar en forma (capacidad 6p- tima de actuacién fisica) y no enfetmar. Cabe sefialar que la préctica deportiva causa de nume- rosas lesiones. La administracién de una sustancia extrafia al organismo para estimular el vigor y retrasar la sensacién de fatiga (dopaje) es una prictica ilegal muy utilizada entre los que participan en prue- bas deportivas; ademas de hallarse en franca con- tradiccién con los principios de lealtad y juego limpio que constituyen la esencia del verdadero deporte, es muy nociva y motivo de accidentes graves y aun mortales (recuérdese el que sufris el Ciclista Simpson por las rampas del Mont Ven- toux en el Tour de Francia de 1968; en su bolsillo sé encontré un tubo de anfetaminas a medio consumir). Las causas principales del dopaje pa- recen set la pereza en someterse a los entrena- mientos, el ansia de triunfar, el afan de lucro y laMASSON. S.A. Fotocopiar sin autorizaciin es un delta desmedida admiracién que hoy se tributa a las hazafias depoxtivas Lesiones mas frecuentes en los distintos deportes Cabe sefialar que la mayoria de investigado- res estén de acuerdo en que existe un tipo de in- dividuo que, por torpeza o descuido, es excep- cionalmente propenso a los accidentes Alpinismo. Heridas y abrasiones en las manos por las cuerdas. Tendosinovitis aquilea (1,41 %). Congelacién de las partes distales. Adletismo ligero. Son lesiones producidas por microtraumas y por exceso de entrenamien- to, ctanda no se toman las medidas oportunas para evitar la sobrecarga: 1. Carreras de fondo. Es especifico el llamado apie de marcha» con fuertes dolores y edema del dorso del pie. Son frecuentes el hallux valgus, aplanamiento del pie y tendosinovitis aquilea. 2. Carreras de velocidad. Tendosinovitis aqui lea y de los flexores plantares; tarsalgias y meta- tarsalgias por aplanamiento del arco plantar. 3. Saltos. Torceduras y esguinces del pie y una serie de molestias que se resumen en el sin- drome «del seno del tarso», secuela, a menudo, de torceduras ligeras. Lumbalgias agudas (por un esfuerzo violento con contraccién muscular), en especial con la técnica Fosbury 4. Lanzamiento de disco, peso, marillo. Artrosis escapulohumerales, periartritis del hombro y do- lores epitrocleares. En los lanzadores de peso, son tipicas las fracturas por arrancamiento de la apétisis espinosa de las tltimas cervicales y pri- meras dorsales, asi como de las tuberosidades mayor y menor del humero. Caracteristico del atletismo ligero, en general, es el numero relativamente escaso de lesiones, de las que el 50 % corresponden a procesos muscu- lares y tendinosos achacables, por regla general, a una mala técnica o un entrenamiento insufi- ciente. Por orden de frecuencia, ocupan el primer lugar las lesiones de la cadera (19,2 %), siguién- dole las de la tibia (16,20 %), rodilla (15,2 %), pie (5,3 %), hombro (5,3 %), antepié (4 %), codo (8,6 %), mano (2,6 %) y antebrazo (2 %). Atletismo pesado. En el atletismo pesado la frecuencia media de accidentes es mucho més Generalidades 9 alta que en el ligero, supcrando claramente las le- siones articulares (44,46 %) a las ligamentoso- musculares (7,75 %). Las estadisticas més fre- cuentes sobre localizacién de las lesiones reve- lan: hombro (20,94 %), rodilla (17,84 %), codo (13,18 %), trax (11,63 %), tibia (6,81 %), mufie- ca (4,26 %), abdomen (3,86 %), dedos del pie 8,86 %), dedos de la mano (3,49 %), pie (1,16 %) y pelvis (0,39 %) 1. Haherofilia. Artrosis de la columna verte- bral y fibrositis lumbar. A veces, fracturas por arrancamiento de las apfisis espinosas de las vértebras cervicales inferiores y tordcicas supe riores. 2. Lucha. Alteracién morfoldgica de la arti- culacién acromioclavicular, que produce una de- formacién gibosa tipica de los hombros; no es dolorosa ni limita los movimientos. No son raros, el llamado «hombro del luchador» (con alteracién posicional de la escépula y dificultad para levan: tar y girar el brazo) y la apofisitis espinosa cervi- cal a veces con dolores y rigidez. Automovilismo y motorismo, Son fre- cuentes las lesiones del plexo braquial 2 conse- cuencia de distensiones musculares por caida so- bre el hombro e hiperextensién del cuello y cabeza en sentido contralateral; estas lesiones se producen cuando el piloto, proyectado con vio- lencia hacia delante, tropieza con el cuerpo y el hombro en el volante. Las lesiones de los con- ductores de coches (el 65 % de las lesiones co- rresponden al conductor, el 28 % al pasajero de delante y un 8 % a los de los asientos posterio- res) suelen asentar en la rodilla al chocar contra el panel del coche y por transmisién de fuerzas a la cadera (fractura, dislocacién o ambas), t6rax (choque contra el volante) y cabeza. El cinturén de seguridad ejerce su accién de contencién y desaceleracién manteniendo la pel- vis fija con respecto al chasis del vehiculo. Esta accién puede dar lugar a lesiones de la pelvis, ab- domen y columna lumbar si la desaceleracién es muy brusca, Ademés, si el cinturén esta colo- cado muy alto, pueden observarse lesiones de la columna dorsal y las costillas. Las lesiones de los accidentes de moto pueden ser desde simples erosiones cutdneas superficia- les hasta las multiplejias, llegando en caso extre- mo a la muerte, Baloncesto. Fracturas y luxaciones de las falanges (eventualmente con desinsercién de los10 Semiologia médica y téc a exploratoria tendones extensores a nivel de la tltima falange de] dedo) y lesiones en las articulaciones de la ro- dilla y del pie por sobrecarga. Son frecuentes los esguinces (48 %), a los que hay que afiadir las le- siones de la mufieca (12 %) y dedos (8,05 %) Balonmano. Predominan las lesiones de las articulaciones de la rodilla y tobillo (60 %). En las manos, artrosis metacarpofaléngica a nivel del pulgar y desprendimiento del tendén extensor del anular (provocado por el choque contra la pe- Jota) que obliga al dedo a flexionarse cuando el tendén extensor se halla en tensién. Ambas le- siones, junto a luxaciones y esguinces de los de dos, conducen a las alteraciones morfoldgicas in- cluidas como «dedos de balonmano». Pelota a mano desnuda. Produce una va- riada patologia de la mano multitraumatica (mano de los pelotaris). La pelota, cuyo peso va- ria entre 90-107 g, es golpeada con la mano abierta, dedos en extension o algo exionados «en cuenco». El punto de impacto se sitéa en los relieves que cubren las articulaciones metacarpo- falangicas, en a cara palmar de las falanges de los tres dedos medios, o en ambos, y, a veces, so- bre las falanges distales en la voiea. La pelota puede cogerse de rebote o al vuelo, muy cerca del frontén o hasta a 30 metros de éste. La afec- tacién de las partes blandas motiva: 1. Hinchazén roja de la mano, Con turgencia del sistema venoso superficial; proporciona una hipoestesia necesaria para los golpes violentos 2. Hiperqueratosis, En los puntos de contacto de la pelota; adquiere una dureza lenosa, 3. Hematomas de los pliegues de flexion y de las extremidades digitales. El més frecuente asienta en el pliegue de flexion del pulgar. 4, Grietas. En la cara dorsal de los espacios interdigitales 5. Dedos blancos isquémicos, El indice y el me dio son los mas afectados. Puede complicarse con trastornos tréficos. 6. «Clavos (jrzia, en vasco), Aparece a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas de los tres dedos medios. Se comporta como un neuroma 7. Manifestaciones osteoantculares, Se presen tan con los siguientes signos a) Desviacién axial de las falanges, Una de las formas es la inclinacion de la falangeta del me! que hacia el eje de la mano y la centrifuga de la falangeta del anular. 1) Artosis digital postraumética. Nudosidades de Heberden y de Bouchard Desviacién spuras de las falanges. Es fre- cuente a nivel del mefique. Béisbol. En el lanzador o pitcher, son fre~ cuentes el desprendimiento de fragmentos de cartilago o hueso de la cabeza del radio, «codo del lanzador», y la rotura de los extensores de los dedos en la proximidad de su insercién en la fa- lange ungueal (dedos de béisbol). El cuadzo cono- cido como hombro de béisbol» consiste en el dolor difuso en el hombro que se intensifica al efectuar movimientos semejantes al lanzamiento de la pelota y que remite al inmovilizar el hom- bro Boxeo. Son frecuentes la tendosinovitis tri- cipital, la subluxacion de las articulaciones con- drocostales (especialmente a cargo de las costillas V, V1, VII y VID, el sindrome de las apéfisis espi- nosas (sindrome de Baastrutp) con dolores a vel de la columna lumbar, la osteocondrosis dise- cante de la articulacién del codo, la artrosis carpometacarpiana del pulgar y la carpocifosis («muiieca de boxeador»). Rara vez se producen lesiones en los miembros inferiores, Una secuela pica del boxeo es la encefalopatia, con deterioro intelectual progresivo y apatia Ciclismo. £177,2 % de lesiones se deben a fracturas, contusiones y heridas por caidas o choques. Son frecuentes la condromalacia de la rétula, la tendosinoviris tibial y aquilea, roturas musculares, la contractura dolorosa del trapecio y las molestias vertebrales de tipo lumbilgico 0 lumbociatico. No son raras la cifosis localizada en la columna tordcica inferior (debida a la po: cién encorvada habitual), las lesiones del peri- neo por caida sobre el cuadro de la bicicleta (po- sibilidad de heridas uretrales) y las lesiones cutineas por friccién contra el sillin (piodermi- tis). Deportes acuaticos. Las lesiones abarcan varias posibilidades, desde una simple aspiracién de liquido hasta la muerte por gran traumatismo: 1. Natacién. Manifestaciones de desgaste en las articulaciones de la raiz de los miembros (en los que practican el estilo braza, con fuerte ab- duccién de las extremidades) y una actitud vicio- sa en posicién erecta por hipotonia y relajacién muscular; la cifosis dorsal se prolonga, transfor-sin autorizacin 68 un delto, MASSON, S.A. Fotocopi méndose en una cifosis total que interesa tanto la columna tordcica como la lumbar, que se apoya mal, por asi decirlo, en el macizo sacro. Posibles calambres musculares (permanencia prolongada en agua fria), muerte stbita (inhibicidn cardio- rrespiratoria al zambullirse) y accidentes por pe- ces 0 animales marinos. 2. Waterpolo. Artrosis de los dedos y lesio- nes de la mufieca, codo y hombro (12 %) y con relativa frecuencia procesos musculares y tendi- nosos. 3, Salto, Contusiones abdominales, rotura del timpano y fracturas de la columna cervical (casi siempre a nivel de la C5). 4, Piragiiismo y remo. Calambres musculares de las manos y piernas. Es frecuente el llamado elumbago de los remeros» 5. Motondutica. La especial posicién del ti- man en las lanchas con el motor fuera borda es causa, con cierta frecuencia, de lesiones artrési cas de la rodilla, debido a que ésta se halla ex- puesta a todos los contragolpes producidos por las oscilaciones de la lancha. No son raros tam- poco en este deporte los dolores lumbares de gran intensidad En las lanchas motoras, sus sacudidas violen- tas interesan a toda la columna vertebral, con la consiguiente fatiga de los misculos que se inser- tan en ella, Esto explica la fécil aparicién de lum- balgias y discopatias, sobre todo en adultos. Para practicar este deporte son aconsejables los coji- nes especiales para apoyar la rodilla y las fajas ortopédicas. 6. Esqui acudtico, Son frecuentes las torcedu- ras y distensiones de tobillo y rodilla, fractura es- piral de tibia con luxacién de tobillo, ducha vagi- nal (posible salpingitis) y rectal (ambos evitables con pantalones protectores de goma), rotura del timpano y sinusitis. Las mas graves son las lesiones vertebrales cervicales (motivo de tetraplejias) y los desgarros por la hélice de la lancha a veces con arranca- miento de miembros. 7. Submarinismo. Otopatias y sinupatias ba- rotraumaticas, borrachera de las profundidades (Dumas, 1943), y accidentes neurolégicos y osteo- articulares por embolias miiltiples si la descom- presién se realiza de forma inadecuada Equitacién. En los que montan desde su ju- ventud, se observa una artrosis secundaria de la rodilla. Calcificaciones y osificaciones en los ab- ductores del muslo y cuddriceps y bursitis fre- cuentes Generalidades 11 Esgrima. Produce lesiones en el codo por epicondilitis y la fatiga de los misculos rectos del abdomen (pubialgia). También produce al- teraciones de la columna vertebral (escoliosis dorsolumbar), por la hipertrofia de los miiscu- los de los canales vertebrales, y talalgias (el ta- lon del pie anterior golpea con fuerza y reitera- damente el suelo durante ¢l combate). Son infrecuentes, aunque no excepcionales, los acci- dentes graves, incluso con resultado de muerte; recordemos el fallecimiento del ruso Vladimir Smirnov (campeon olimpico y mundial) al pe- netrarle un fragmento distal de florete de su oponente, por la orbita, y lesionarle seriamente Ja masa cerebral Esqui. Son frecuentes las luxaciones y frac- turas, En el 60-70 % se afectan las extremidades inferiores. La articulacién tibioperoneotarsiana (27-28 %) es la mas afectada. Fatbol. La mayoria de las lesiones (se exclu- ye el guardameta) recaen en las articulaciones de la rodilla y tobillo, Ambas suman el 55 % del to tal. En la primera, son frecuentes las lesiones liga- mentosas, meniscales y rotuliana, con répida re- accién sinovial. También se observan fracturas de la base del quinto metatarsiano y osteoartro- patia degenerativa de la sinfisis pubiana. En los porteros, el eje se desplaza hacia las manos, mu- ecas, codos y hombros. En ellas se dan la fractu- ra de la clavicula y la tumefaccién dolorosa de la insercion tendinosa del triceps braquial en el olé- cranon. Gimnasia. Las manos muestran callosida- des ¢ induraciones debidas a las intensas presio- nes y fricciones que tienen que soportar. Son raras las discopatias y lesiones artrosicas verte- brales. Golf. Luxaciones del hombro, hernias disca~ les, esguinces de la rodilla con rotura del menisco y desprendimiento o fracturas de la eminencia intercondilea. Patinaje y hockey. Prevalecen las fracturas (24 %) y las contusiones (21%). Las partes mas afectadas son la cabeza, cuello y hombros. Con relativa frecuencia, heridas lacerocontusas de la cara, como también el hundimienio de la arcada superciliar y la fractura de los huesos nasales. Se registran luxaciones de los dedos.12 Semiologia médica y técnica exp Rugby. Su patologia es comparable a la del fatbol. Lesiones en la columna vertebral y torax, producidas, por lo general, en la melée, tanto abierta como cerrada, y en los llamados «paque- tes de delanteros», debido a la aglomeracién de elementos de los equipos contendientes. Tenis. Las lesiones tipicas son la tendosino- vitis de la porcién larga del biceps, carpometacar- popatia, «sindrome del latigazo» (por trombosis de las venas profundas con espasmo de las arterias de la piema), «brazo de tenis» (molestias a nivel del supinador largo y extensores radiales del carpo), «talén de tenis» (mas frecuente en pista dura y za- patillas ligeras), la lesién afecta la insercién poste- rior de la aponcurosis y de los misculos en la tu- berosidad del calcéneo. El codo de tenis (4,48 %) es tipico de los que practican este deporte y el de la esgrima; se trata de una epicondilitis humeral. Se supone que la le- sién de los tejidos articulares y periarticulares se produce por las violentas contracciones muscula- res durante los frecuentes movimientos de hipe- rextensidn del codo, a través de un mecanismo de repetidos microtraumas, agravado por una técnica defectuosa El dolor localizado en el epicdndilo o en Ia in- terlinea radichumeral es, en si, poco acentuado, pero se exacerba con determinados movimientos y remite al inmovilizar el brazo. Al progresar la enfermedad, el dolor irradia hacia arriba, a lo largo del borde exterior del htimero, y sobre todo hacia abajo, a lo largo de la fascia lateral del antebrazo, acompaiiindose de una sensacién de pesadez en la articulacidn, hasta producirse una impotencia funcional casi total. Como signos objetivos cabe apuntar la tume- faccin moderada en la region del epicéndilo, fuertes dolores a la presién sobre éste, dolor a la extensi6n activa de la mano y a la supinacién acti- va del antebrazo con la articulacién del codo en extensién. Otras afecciones son las roturas subcutdneas del tendén de Aquiles y del triceps sural, desga- ros musculares, desprendimientos y la fractura de Ja costilla XII derecha por contraccién muscular repentina y violenta. No son raras las lesiones de la rodilla y tobillo, afectandose igualmente miiscu- los y tendones Caza. Hematomas en la base del dedo me- dio (si se aprieta muchas veces el gatillo), ante- brazo (i se lleva el arma sin portafusil), deltoi- des, pectoral mayor e incluso mejilla en que se apoya la culata del arma. Heridas por perdigén, ortigas, zarzas, espinas y posibles mordeduras de perros 0 animales dafiinos. Paracaidismo. Dolores vertebrales sin frac- tura visible o secuentes a fracturas en la regién dorsolumbar (76,3 %) 0 en la regién cervical baja. El deporte femenino plantea una serie de proble- mas por motives obvios. Mientras el embarazo aconseja reposo, la menstruacién normal no mo- difica el rendimiento deportivo, tanto mas cuan- to que los tapones intravaginales aumentan la sensacién de seguridad. La maternidad no es obs- taculo para la deportista. En los combates (lich) femeninos (de origen remoto; recuérdense las amazonas que habitaban las orillas del Termo- don, en Capadocia, y las historias biblicas de mujeres que han luchado y perecido para salvar su dignidad y el honor nacional), los accidentes no presentan ninguna particularidad, tanto més cuanto las lesiones mamarias son evitadas de co: miin acuerdo, En el deporte femenino cuenta el problema de la intersexualidad. Se trata de determinadas formas muy adecuadas para el deporte de resis- tencia, por ejemplo, el seudohermafroditismo masculino y la feminizacion testicular. Desde los Juegos Olimpicos de 1968, en México, son obligatorios los controles del sexo. No se tiene en cuenta que hay «mujeres» que segtin el sexo nuclear son hembras, pero producen hormonas sexuales masculinas en mayor cantidad y tie- nen caracteristicas corporales _mascullinas, como, por ejemplo, el sindrome adrenogenital A mayor virilizacion, mayor resistencia fisica Se puede hablar de una especie de dopaje endé- geno HABITOS ALIMENTARIOS En lo que se refiere a los habitos alimentarios, se sabe que el estudio de la dieta elegida espon- tdneamente por una persona puede deciznos mu- cho sobre ésta, por cuanto, en la mayoria de los casos, no es la consecuencia de un proceso edu- cativo, sino, por el contrario, el resultado de fac- tores fisiolégicos involuntarios que dirigen nues- tros gustos por encima de habitos y convenciones. Los habitos alimentarios son, en buena parte, una respuesta a las exigencias fisio- logicas del organismo. Las preferencias por unosi | u otros alimentos constituyen, en cierta medida, una expresién de la existencia de ciertas desvia- ciones de la composicién bioquimica de nuestros humores y tejidos. Las predilecciones alimenti- cias muy marcadas proporcionan al médico ave- zado datos diagndsticos valiosos Sabores y olores son desagradables 0 no, se gin los gustos de cada raza; asi, en Indochina, gustan del pescado salado y putrefacto; un nige- iano, del casabe semiliquido y negruzco por cl Spergillus niger, y nosotros de un rochefort, un gorgozola o un camembert Los alimentos pueden ser nocivos bajo las six guientes circunstancias: 1. Ingesta de alimentos excesivamente calientes 0 fries. Las repetidas agresiones en la boca y eséfa- go por el paso de los alimentos o bebidas (café, té) muy calientes explican la elevada morbilidad por cdncer bucofaringeo y del esdfago en los chi- nos de antaiio (las esposas comian a continua- cin los manjares més frios) y vaqueros de ciertas regiones de Argentina. Los helados y bebidas muy frias castigan el estémago e intestino, desa- consejéndose su uso en los gastropatas y por su accién peristaltégena en los enfermos enterocoli- ticos. 2. Preparaci6n o conservacién en recipientes ina- decuados, La intoxicacién accidental por plomo ha sido sefialada tras el consumo de vino casero conservado en tinajas vidriadas. Los vinos acidifi- cados, a consecuencia de su mala conservacién en estas vasijas, dificiles de cerrar herméticamen- te, disuelven los compuestos de plomo que se utilizan al pintar su interior, Este mecanismo (descubierto por Baker, 1767, y conocido como «célico epidémico» de Devonshire) ha motivado numerosas intoxicaciones. Se han sefialado gas- troenteritis agudas con el agua de Seltz y por productos conservados en botes o envueltos en papeles de estaiio. 3. Presencia de micotoxinas por enmohecimiento durante su almacenamiento, Como ejemplo de into~ xicacidn por micotoxinas, en alimentos averiados en el curso de su almacenamiento, citaremos la del yellow rice 0 arroz amarillo, observada en el Japén. Su causante es el Penicillium islandicum, el cual contiene varios téxicos, uno de ellos la is- landicina (del grupo de las antraquinonas), con un cuadro clinico agudo y grave, con adinamia, hipotension, hemorragias difusas, ictericia y a veces nefritis, 4, Insuficiente camidad (hipoalimentacién glo- bal), Los antropélogos han llegado al convenci- Generalidades 13 miento de que algunos caracteres de determina- dos pueblos, atribuidos histricamente a factores raciales, solamente son consecuencia directa de una mala alimentacién. No olvidemos que sélo una cuarta parte de la humanidad disfruta de una alimentacion suficiente. ;Centenates de millones de personas luchan simplemente para no morirse de hambre! Sin llegar a estos casos extremos, sefialaremos el papel de la desnutricién (casi siempre asociada a las malas condiciones de la vivienda {hacina- miento], enolismo y a la convivencia con anima- les vectores de enfermedades) en las avitamino- sis, difusion de la tuberculosis (en distintas formas), litiasis renal, hipotensién arterial, tifus exantematico, esteatosis hepatica y citrosis, so- bre todo si existe enolismo. Si la hipoalimentacién ocurre desde la infan- cia, limita, hasta cierto punto, el desarrollo cor- poral. Chadwick (siglo xix) seftala que la pobreza y la enfermedad forman un circulo vicioso: la gente enferma porque es pobre, se empobrece todavia mas con la enfermedad y este aumento de la miseria se traduce en una agravacion de las enfermedades. Cabe hablar de una «patologia de la pobreza bien distinta de la de los sujetos que viven en la abundancia 5. Excesiva abundancia (hiperalimentacién global). Las colaciones escasas pero copiosas so- brecargan los aparatos digestivo y circulatorio, liberando una cantidad excesiva de insulina con hipoglucemia secundaria e introduccion reactiva de catecolaminas en la circulacién. El numero de comidas debe ser, aproximadamente, de 6 al dia, subdivididas en 3 comidas principales y 3 tentempiés, eventualmente también nocturnos, especialmente en la angina de pecho, que en parte seria debida a descensos nocturnos de la glucemia. La cena copiosa es reprobable: «Come poco y cena mas poco, que la salud de todo el cuerpo se fragua en Ia oficina del estémago», decia Don Quijote a Sancho Panza. La dieta vegetariana exclusiva tiene la ventaja de su alta tasa en minerales, en especial potasio y magnesio (poco sodio), vitaminas y enzimas; es rica en fitosterol, capaz de disminuir el colesterol de la sangre; tiene los inconvenientes de su esca- so aporte proteico y riqueza en acidos fitico (des mineralizante), oxélico (interfiere la utilizacién del calcio), antiniacina (destruye la niacina [pela- gral), dicumarol (antivitamina K), ascorbioxidasa (col, pepino, calabacin, calabaza), etc; puede producir meteorismo y diarreas.14 Semiologia médica y técnica exploratoria 6. Transmisores de agentes morbasos. Ya sea porque estén contaminados por gérmenes (estafi- lococo dorado, salmonelas; pardsitos (triquino- sis); contengan sustancias toxicas animales (pe: cados, mariscos), o vegetales (setas, almortas llatirismo}, habas (favismo]), 0 exceso de condi- mentos (mostaza) 0 productos quimicos acciden- tales (pescado recogido en aguas contaminadas por residuos industriales, como mercurio, dcidos resinosos) 0 incorporados con intencién (food ad- ditives) ya sea para mejorar su gusto (edulcoran- tes, aromatizantes), aspecto (colorantes), modifi- car su consistencia (hidratantes, emulsionantes), evitar alteraciones perjudiciales (antioxidantes, antibidticos) 7. Mala tolerancia, Ya sea por alergia 0 ma- labsorcién por carencias 0 anomalias enzimati cas de la célula intestinal. Citaremos las estoma- titis, gastritis, enteritis tras la ingesta de nueces, higos, fresas, carne de cerdo. Las grasas se tole- ran mal en los procesos hepatobiliares, pancreé- ticos y en la esprue, enfermedad de Whipple y amiloidosis. Cuando existe un déficit de lactasa (esta enzima se halla en la superficie del ribete en cepillo de las células epiteliales que recubren las vellosidades intestinales) la lactosa de la le- che queda en el intestino, produciendo una dia- rrea acuosa de tipo osmética con pH en las he- ces bajo, 8. En los enfermos tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o en el sindrome carcinoi- de (productor de serotonina). La ingesta de ali- mentos ricos en tiramina (originada en la decar- boxilacién de la tirosina), entre ellos quesos fermentados, ciertas cervezas y vinos (chianti motiva crisis hipertensivas. 9. Abuso del tabaco, alcohol y drogas. El uso es bueno, lo que convierte el uso en malo es el abuso Para el primero, y refiriéndonos a los fumado- res «en cadena, citaremos los procesos iritati- vos géstricos con las consecuencias que conlle- van sobre la dindmica digestiva, amén de las alteraciones de las vias respiratorias altas, enfer- medades coronarias y arteriopatias periféricas, que repercuten indirectamente sobre la mentada dindmica digestiva El alcohol, sobre todo en ayunas y en sujetos con hipoalimentacién global, es causa de gastritis (pituitas matutinas), esteatosis hepatica, hepatitis alcohdlica y cirrosis hepatica, trastornos nervio. 08 y psiquicos que culminan en las crisis de del rium tremens. Refuerza, en gran manera, la accién de sedantes y barbitiricos, y es mal tolerado por lag mujeres con canceres viscerales y portadores de la enfermedad de Hodgkin. El abuso de las drogas es una verdadera plaga social. Se le ha llamado el «cdncer de la juven- tud> por ser la gran mayoria de los adictos me- nores de 25 afios. El aumento del consumo de drogas es multifactorial, destacando una auténti- ca ctisis de valores de todo tipo. Existen cerca de un centenar de productos naturales, sintéticus 0 semisintéticos catalogados como drogas estupe- facientes, o ambos, sometidos a control interna- cional. Unas se consumen puras (opio, morfina, heroina, cocaina, hachis, LSD), otras en prepara- dos farmacéuticos (anfetaminas, barbituricos), y otras son sintéticas. Unas causan dependencia ft sica, otras psiquica y algunas ambas dependen- cias a la vez. ANTECEDENTES FAMILIARES Todos aceptamos que el proceso que da lugar a que los seres humanos coincidan en ciertos de- talles morfoldgicos o funcionales con sus antepa- sados se denomina o es la herencia bioldgica. Las dificultades de anilisis en este tema son muchas, por raz6n de que la disposicién heredi- taria de las células reproductoras con su capital potencial (genoripo, de Johannssen) est bajo la in- fluencia constante de la circunstancia y el medio ambiente (peristasis, de Fischer) El estudio de la genética clinica encuentra su lugar en este capitulo. Esta, como rama particular de la medicina interna, utiliza las técnicas semio- logicas comunes a las demés disciplinas clinicas y se aprovecha de todos los avances que la tecno- logia oftece a la medicina en general. Ahora bien, no hay duda de que el enfoque genético de una enfermedad 0 enfermo en con- creto no se centra solamente en el caso aislado, sino que amplia su visién hacia toda la circuns- tancia que rodea al paciente, tanto en el ambien- te del momento, como en la prolongacién fami- liar que antecede y sigue al caso concreto objeto del estudio La humanidad es un poo! de genes que debe- mos estudiar simulténeamente en diversas gene- raciones. De ahi que la genética clinica deba insistir en algunos puntos semiolégicos para ob- tener datos que nos ayuden a identificar el cardc- ter hereditario de una determinada enfermedad, 9 bien que nos permitan establecer un pronésti- co, importantisimo en el momento del consejo genético.(MASSON, S.A. Fotacopia sn autorizacion 68 un dott Arbol genealégico Todos los genetistas estn de acuerdo en que el estudio minucioso de Jos antecedentes familia res mediante el arbol genealdgico constituye la pieza fundamental de la semiologia genética. Tanto es asi que todas las demés técnicas, inclui- do el cariotipo, son meros auxiliares de los que se puede prescindir en numerosos casos. Por el contrario, la construccién y valoracién de todo el esquema familiar constituyen la base de la in- vestigacién y del pronéstico genéticos, por cuan- to nos permiten llegar a descubrir las formas de transmisién de una determinada enfermedad y, conocidas éstas, hacen posible emitir un pronés tico respecto al siempre angustiante consejo ge- nético En todo estudio familiar, debemos seguir dos etapas: 1. Primera etapa, Construccién técnica del ar- bol mediante una buena anamnesis de todos los miembros afectos y sanos 2. Segunda etapa. Estudio de estos documen- tos para poder deducir el maximo de conclusio- nes, mediante su adecuada valoracién. Para su expresin grafica, existe una serie de li- neas y figuras geométricas (no internacionaliza- das) que permiten, con una simple visién de con- junto, orientar la genealogia del paciente. Son las siguientes: 1. Simbolos de los individuos a Var6nOs 6) Hembra © % Sexo indeterminado © O 4) Embatazo @) Niimero de hijos o hijas@ f) Gemelos bivitelinos o dicigotos i a) Gemelos univitelinos o monocigotos “s/t I) Nacido muerto ® @ & ’) Mortalidad perinatal D j) Abortoh 2. Simbolos de relacién, Estén constituidos por lineas horizontales o verticales. sits Las generaciones pueden numerarse con cifras romanas y es preciso colocar al varén siempre a 4) Linea de padres 1) Linea de hermanos Generalidades 15 la izquierda, El probando 0 propésito (enfermo estudiado) se indica con una flecha. El orden de los hijos se indica con cifras ardbigas e igualmen- te las distintas generaciones se pueden designar mediante letras ‘A, hermanos del probando, B, hermanos del padre C, hermanos de la madre. D, hermanos del abuelo, ete H, hijos del probando. Existen algunos casos especiales que precisan una notacién particular: 4) Doble matrimonio {2 oe Gro Dro 3. Cédigo patolégice. El familiar © probando que presenta la enfermedad completa se indica rellenando toda la figura: @. b) Union de pareja «) Consanguinidad Si existe précticamente certeza, aunque no se haya confirmado, se indica (©), y st el estudio clinico 0 interrogatorio solo permite suponer la enfermedad (0). En Arboles genealégicos que se remontan a varias generaciones, los casos comprobados por el investigador se marcan con un aspa Cuando existen varias enfermedades de posi- ble herencia y susceptibles de relacionarse desde el punto de vista genético, se construye un cédi- go especial que sea practico para el investigador y para los que estudien el caso, utilizando signos geométricos especificados al margen del drbol genealdgico La construccién de un Arbol genealégico co- recto no es facil. En primer lugar, el problema del tiempo no nos permite estudiar personalmen- te mas de tres generaciones, y los datos del int rrogatorio de los familiares, a excepcién de datos muy concretos (sindactilia, sordera, etc.) deben tomarse con mucha prudencia. En otras ocasio- nes, el hecho de que los familiares vivan en luga- res distintos y alejados hace lentisimo el estudio y nos obliga, a veces, a desplazamientos muy en- gorrosos Finalmente, no debemos olvidar nunca que la inscripcién de una dolencia en el arbol exige un estudio clinico, radiolégico, humoral, etc., extra-16 Semiologia médica y técnica exploratori ordinariamente detenido y minucioso, por cuan- to un error diagnéstico puede invalidar cualquier estudio genético al incluir enfermedades no cier- tas 0 fenocopias, que no tienen nada que ver con el problema genético que se esta investigando. Historia clinica genética Deben constar los siguientes datos, que tienen un interés extraordinario: 1. Edad de los padres en el momento de nacer el proband. La edad materna influye en la frecuen- cia de determinadas enfermedades (sindrome de Down) 2. Orden de nacimiento de los hijos. Las primi- paras dan a luz a hijos con permeabilidad del conducto arterioso o estenosis pildrica mas fre- cuentemente que las multiparas 3. Consanguinidad. Ya que hace posible la aparicién, con mayor frecuencia, de homocigotos de genes recesivos. 4, Abortos y moninatalidad. Es sabido que los abortos dependen de malformaciones congénitas letales y que las malformaciones congénitas sue- len estar rodeadas de abortos 0 mortinatalidad. De ahi la importancia de consignarlo en el arbol. 5. Datos negatives (ausencia de enfermedad) en los distintos familiares. Comprobados minucio- samente, tienen valor en genética clinica. Debe concretarse, por tanto, el diagnéstico, una época de aparicin, datos necrdpsicos o clinicos, etc Una vez dibujado el arbol familiar, comienza Ja segunda fase del estudio. Su valoracién es im- portante y persigue varios objetivos, asi, recono- cer la forma de transmisién de una determinada enfermedad, predecir el nacimiento de hijos sa- nos 0 enfermos con una probabilidad mas o me- nos aproximada, datos sobre alelismo y liga- miento. Para la valoracién de un rbol, no hay duda de que no es suficiente ser un buen clinico, sino que deben conocerse a la perfeccin todas las leyes y posibilidades de transmisién hereditaria. En suma, es preciso ser un buen genetista clinic. La aplica- cién de fos conocimientos sobre las formas de transmisi6n hereditaria culminan y se ponen a prucba al estudiar un érbol genealégico. Aqui em- piezan a surgir los problemas. En efecto, las fami- lias humanas (y més si tienen ya con anterioridad un hijo enfermo) suelen ser cortas, y esto compli- ca el célculo de probabilidades. Muchas de ellas consultan al tener el primer hijo enfermo. Es muy dificil entonces valorar la frecuencia o incidencia de una enfermedad. En segundo lugar, la pene- trancia y expresividad de algunos rasgos, la heren- cia poligénica, la posible aparicién de fenocopias y, finalmente, la confusién de microsintomas (for- mas heterocigéticas) con parasintomas (enferme- dades semejantes, pero totalmente independien- tes) nos llevan a la conclusion de que el andlisis del arbol genealdgico no es nada sencillo. El primer paso es reconocer si una enfermedad es hereditaria o simplemente si se trata de una fenoco- ia ambiental: 1. La enfermedad se transmite por herencia auto- sémica dominant, Si al estudiar un arbol genealé- gico descubrimos que la enfermedad aparece en todas las generaciones sin saltarse ninguna; que las personas sanas no transmiten el cardcter a sus descendientes y que el paciente transmite la en- fermedad a la mitad de sus hijos sin que el sexo intervenga (varones o hembras afectos indistinta- mente). 2. La enfermedad se transmite con cardcter auto- sémico recesive. Si en los padres fenotipicamente sanos existe consanguinidad y la enfermedad aparece solo en los hermanos y no en otras gene- raciones, en la proporcién de una cuarta parte, sin distincién de sexo. Los estudios bioquimicos pueden mostrar en los padres el trastorno quimi- Co, pero no la enfermedad, como ocurre en nu- merosos errores congénitos del metabolismo, de caracter recesivo. 3. La enfermedad se transmnite con herencia rece siva ligada al sexo. En estos casos, la enfermedad aparece con mayor frecuencia en los varones. Las hijas transmiten la enfermedad, sin sufrirla, a la mitad de sus hijos varones, aunque no existan problemas de consanguinidad. En este tipo desta- ca cémo Ia enfermedad salta las mujeres para afectar a los varones, y su reconocimiento es mas sencillo que en los otros tipos de transmisién. 4, La enfermedad se transmite con herencia do- miname ligada al sexo. Los criterios para reconocer este tipo de herencia son muy patentes. En efecto, Jos varones enfermos transmiten la enfermedad a todas sus hijas, pero los hijos varo- nes nunca estan enfermos. Por el contrario, si fa mujer es la enferma, transmite la enfermedad indistintamente a varo- nes y hembras, como si fuera una enfermedad dominante no ligada al sexo. En dichos casos, de- ben investigarse los antecedentes familiares en