Promoviendo DL iit Ae Cea Serie Micronutrientes. Parte 1 4 para Vivir Bien Tc Vitamina A El hambre oculta: las deficiencias de micronutrientes La OMS y el UNICEF (1991) han definido al conjunto de carencias especificas de micronutrientes, caracterizadas por su elevada prevalencia, como desnutricién oculta o hambre oculta. Estas carencias poseen un impacto sobre la salud y, muchas veces, no son diagnosticadas o el diagnéstico suele ser tardio, cuando ya existen signos o sintomas que motivan su exploracion. diferencia de la desnutricién aguda (peso bajo para la talla) 0 de la desnutricion cronica (baja talla para la edad), que afectan principalmente a los nifios provenientes de sectores sociales més deprimidos, la desnutricién oculta afecta a toda la sociedad, sin distincién de clases sociales ni regiones geograticas. incluso en paises industrializados el consumo de las vitaminas B1, B2, BG y C tiende a ser insuficiente, debido a habitos alimentarios poco saludables y al consumo de productos muy elaborados En los paises en desarrollo, la més importantes y reconocidas son las deficiencias de hierro, vitamina ‘A, yodo y zinc. Aunque podrian considerarse también a otros micronutrientes importantes para el desarrollo, infantil, como ser algunas vitaminas del complejo B. (como la riboflavina y el acido félico) y los acidos grasos esenciales. La desnutricién oculta constituye la alteracién nutricional de mayor prevalencia en la América Latina Es importante reconocer que las deficiencias de micronutrientes en la poblacién, generalmente no son Unicas; por el contrario, afectan a mas de un micronutriente. Por lo tanto, esta ‘sobreposicién’ de deficiencias, puede confundir tanto el diagnéstico clinico como los resultados de las intervenciones. ue Importancia en Ia salud humana La vitamina A es una Vitamina liposoluble. En la dieta se encuentra bajo dos formas diferentes: En los alimentos de origen vegetal se presenta en forma de su precursor, el B-caroteno y en los | alimentos de origen animal en forma de retinol La vitamina A es necesaria para un crecimiento normal; Una adecuada respuesta inmune; para la reproduscion; desarrollo fetal y es fundamental para que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual Requerimientos La baja ingesta de vitamina A durante los periodos en los que la demanda se incrementa, como ser la infancia, nifiez, embarazo y lactancia, aumenta el riesgo de presentar problemas en la salud y desarrollar desdordenes por deficiencia de vitamina A. Los requerimientos de la vitamina A, junto con los de otros nutrientes, son revisados regularmente, considerando grupos etareos y estados fisiolégicos ‘especificos (por ejemplo embarazo y lactancia). Se ‘estila expresar los requerimientos diarios en términos de Equivalentes de Retinol (RE)/dia; en este sentido 1 ug RE corresponde a 3.33 UI de vitamina AIngesta diaria recomendada de vitamina A (mgRE y UI) Ela eo Daitneomeaaas | mgRE ul 6m 350 aes | "6-69 400 4.382 10-{Ta 600 1996 Embarazo 800 2664 "Dando de Lacar 850 280 Fast GMO Wane ar nn fio Gm We Oa IE Deficiencia de vitamina A La deficiencia de vitamina A es uno de los mayores problemas nutricionales y de salud publica en fos paises ysociedades pobres. La principal causa es la dieta crénicamente insuficiente en vitamina A, que provoca la reduccién de los reservorios corporales y la imposibilidad de alcanzar a cubrir las necesidades fisiologicas de este micronutriente. La deficiencia prolongada 0 Ia deficiencia severa de vitamina A, provocan una serie de desérdenes, como ser la xeroftalmia, que es la principal causa de ceguera prevenible en los nifios. La deficiencia de vitamina A también es causa de anemia; reduccién de la resistencia a las infecciones, que puede ocasionar ‘1 incremento del riesgo a padécer infecciones severas y muerte. Amenudo, coexisten una diela insuficiente en vitamina A con la presencia de infecciones; en este caso, la infeccién se torna mas grave, se reduce la ingesta y se incrementan las pérdidas de la vitamina Ay, por lo tanto, se produce una mayor exacerbacion | de ia deficiencia | | La presencia de xeroftalmia, dependiendo del grado, | ha sido asociada con un riesgo de mortalidad que oscila en un rango de 2.7 a 8.6 veces (Sommer, Hussaini, Tarwotjo et al, 1983). La xeroftaimia es el ddesorden por deficiencia de vitamina Amas especifico, La ceguera noctuma aparece fecuentemenieduranie | embarazo, probablemente como consecuencia de tuna deficiencia marginal de vtamina ala que se agregan las demandas propias del embarazo y las, infecciones interourrentes. La anemia puede ser el resultado de la deficiencia de vitamina A en nifios y mujeres, debido a los les roles de ia vitamina A en relacién a la movilizacion y transporte de hierro y en la hematopoyesis. En Bolivia, al igual que en varios paises de | Latinoamérica, el mayor problema es la deficiencia Fuentes dietéticas Los carotenoides, particularmente el &- caroteno, que es el precursor de la vitamina A, se encuentran en los vegelales con hojas verde oscuro, frutas amarillas y raices anaranjadas (sobre todo zanahoria, y en los aceites de las palmas. La concentracin de B-caroteno es mayor en los vegetales de hojas de color verde oscuro y menor en las frutas amarillas. Por otra parte, la concentracion del B-caroteno puede variar, sobre todo, en las diferentes variedades de zanahorias. La existencia de olros carotenoides, en cantidades elevadas, como ser él «-caroteno 0 los licopenos (por ejempio en el tomate) reducen la actividad del ®-caroteno. subclinica de vitamina A; es decir, que no presenta | manifestaciones oculares evidentes. La deficiencia de la vitamina A puede iniciarse desde edades muy tempranas de la vida; por ejemplo, en el momento en que el calostro es desechado 0 no se practica lactancia materna, de manera que los lactantes no reciben los beneficios de una excelente fuente de vitamina A (OMS 2009); posteriormente, en la edad adulta, es frecuente una dieta pobre en retinoides 0 retinol (vegetales de hojas verde oscuro, frutas amarillas, higado, mantequilla, etc.) En los lugares donde el consumo de alimentos de origen animal o alimentos fortificados es minimo, la adecuacién dietética recae, sobre todo, en los alimentos vegetales que proveen B-caroteno; los cuales, si bien son bastante nutritivos, en el caso de tna dieta escasa en vegelales y frutas, como la fuente nica de vitamina A, puede ser insuficiente para | aportar las cantidades necesarias del micronutriente. Ladeficiencia de vitamina A se desarrolla en un medio ambiente de privacién social y econémica, en el cual la deficiencia crénica de la ingesta de vitamina A coexiste con infecciones graves y/o frecuentes, por ‘ejemplo diarrea, infecciones respiratorias agudas, etc., que reducen atin mas la ingesta, absorcién incrementan las perdidas del nutriente, provocando una deplecién de las reservas corporales. Por lo tanto, el retinol sérico y el de los tejidos periféricos también se reducen incrementando el riesgo de xeroftalmia, de infecciones y de muerte. La deficiencia de vitamina A compromete numerosas funciones y, como resultado, compromete la salud, siendo los lactantes, nifios pequehos y embarazadas quienes se encuentran en mayor riesgo. La deficiencia preexistente de vitamina A, empeora las infecciones. Se ha demostrado que la suplementacién con vitamina A reduce el riesgo de muerte en nifios de 6 a 59 meses de edad, aproximadamente en un 23-30%.Intervenciones de salud piiblica Existn tes tipos de intervenciones, apicadas a nivel de la comunidad: La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificacion de la dieta; el incremento de la ingesta de vitamina A mediante la fortificacién de alimentos de consumo masivo y, la mas empleada, la suplementacién con megadosis de vitamina A. A menudo, es necesario que los tres tipos de intervenciones sean aplicados de manera simulténea. La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificacién de la dieta, debe ser considerada como una actividad orientada a todas las familias y comunidades. Requiere intervenciones educativas orientadas al cambio de los, habitos dietéticos, asi como asegurar la disponibilidad y el acceso a alimentos ricos en vitamina A o su precursor (8-caroteno); como ser mangos, papaya, vegetales con hojas de color verdes oscuro, etc. En algunos lugares, donde no existe la disponibilidad de estos alimentos o su precio es elevado, puede ser necesaria la promocién e implementacion de huertos familiares, comunitarios 0 escolares que produzean esle tipo de alimentos. Sin embargo, esta intervencion por si Sola, es insuficiente para poblaciones con elevada prevalencia de vitamina A, sobre todo en nifios pequefios (de 6 a 59 meses), los cuales no tienen la capacidad de consumir este tipo de alimentos, en cantidades relativamente grandes. La fortificacion de alimentos de consumo masivo para incrementar la ingesta de la vitamina A, consiste en la fortificacion de alimentos de consumo habitual con un preparado de vitamina A (generalmente se emplea retinol). Los alimentos a ser fortificados deben ser seleccionados en base a ciertos criterios; uno de ellos, es la cantidad de consumo habitual por los grupos joblacionales mas vulnerables. En este sentido, en livia, se ha priorizado la fortificacion del aziicar y del aceite; si bien existen otros productos que tambien pueden ser fortificados con vitamina A, como ser la leche, mantequilla, cereales para el desayuno, etc., pero que son consumidos en una escala menor. Esta estrategia ha sido el elemento central para la reduccién de la deficiencia de la vitamina A‘en muchos paises; sin embargo, al igual que en la intervencion previa (diversificacién dietaria), los nifios pequefios, ho consumen las cantidades necesarias de alimentos fortificados como para revertir una deficiencia subelinica de vitamina A. El enfoque més practicado, para la prevencién y el control de la deficiencia de vitamina A, es la suplementacién universal y periddica con megadosis de vitamina A a grupos etareos particularmente vulnerables (embarazadas y nifios pequefios). La evidencia muestra que la suplementacion con vitamina A, a nifios menores de 5 afios, puede reducir la mortalidad de la nifiez en un 23%, en poblaciones con, deficiencia de vitamina A y que tienen una elevada EL ALLTEL TEN, NLL aR, carga de enfermedades infecciosas, particularmente sarampion y diarrea Desde la pasada década, la suplementacion universal con vitamina A ha sido incorporada en los programas nacionales de inmunizaciones, con el objetivo de incrementar la cobertura. AA igual que otras intervenciones en salud publica, el impacto de la suplementacién con vitamina A, solo puede ser alcanzado si la cobertura es universal, tanto de la primera como de la segunda dosis de vitamina A. Este es uno de los principales desafios para los paises. En Bolivia, la cobertura de la segunda dosis de vitamina ‘A, en menores de 5 afios, no alcanza el 50% (Datos preliminares SNIS, 2009). El esquema de suplementacién universal de vitamina A, empleado en Bolivia, es presentado en la siguiente ‘figura. Grupo objetivo Nila da 1 meses Numero de veces Dosis nica Una dosis cada 8 meses Dosis 100,000 Ut 200,000 Ut INtola de 12.269 mesos 200,000 U1 Njeres pudrperas (rasta 6 semanas despues del pat) ‘LAADMINISTRACIO PMeNDIRECTAL Esquema de suplementacién Universal con Vitamina A en Bolivia Debido a que existen dos concentraciones diferentes, es necesario tener precaucién en el tipo de "perla” de vitamina A. La perla azul contiene 100,000 Ul y la roja 200,000 Ul. En el caso de niios pequefios (de 6 meses a 2 afios de edad), que no pueden deglutir la peria, puede ser necesario perforaria con una aguja esteril y hacer gotear el contenido en la boca del nifo/a La administracién de la vitamina A debe ser realizada DIRECTAMENTE por el personal de salud, durante la consulta 0 en campafa, La vitamina A no debe ser entregada a la madre 0 Guidador para que esta persona la administre al nifiola més tarde. Si el nifio/a vornita después de la ingesta de la vitamina A, sera necesario repetir la dosis. Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la nitiez La administracion de megadosis de vitamina A, forma parte del tratamiento de algunas patologias; como ser: Desnutricion Aguda Moderada y Severa, sarampiony diarrea persistente. En estos casos se administra la dosis que corresponde a la edad, incluso si el nifiofa recibié una dosis durante los Ultimos 6 meses. Ante la presencia de sarampién, se recomienda administrar una megadosis dosis (segtin la Se) en el momento: del diagnéstico y otra Segunda al dia siguiente. Toxicidad de la vitamina A Los casos reportados de toxicidad por vitamina A (hipervitaminosis A) se deben, generalmente, al uso inadecuado de suplementos. Ei f-caroteno, contenido en los vegetales y frutas no produce intoxicacion y existen muy pocos casos registrados de intoxicacion Por consumo excesivo de aceite de higado de pescados marinos o de focas. La toxicidad por vitamina A puede ser aguda o crénica. La aguda se produce con un aporte 100 veces mayor a la Cantidad recomendada en los adultos, y unas 20 veces mayor a la recomendada en los nifios, durante un periodo de horas 0 unos pocos dias. La toxicidad crénica resulta de la ingesta de grandes cantidades de la vitamina A durante meses o afios. Resulta toxica una dosis diaria que supere las 25.000 Ul durante 6 afios o una dosis diaria superior a las 100.000 UI por mas de 6 meses. Los sintomas que sugieren una intoxicacién aguda ‘son el incremento de presi6n intracraneal caracterizada Por nauseas, vémitos y cefalea. Estos sintomas ceden rapidamente al suspender el suplemento de vitamina A y no existen reportes de efectos permanentes. La intoxicacin crénica es inusual y puede ser de dificil diagnéstico. La sintomatologia afecta a varios sistemas y, @ veces, remeda a otras enfermedades. Los sintomas mas comunes son la cefalea, vomitos, diplopia, alopecia, sequedad de mucosas, descamacién, dolor dsea y articular, lesion hepatica {incluyendo cirrosis), hemorragias cutaneas y coma. Sino se realiza un correcto diagnéstico y se suspende la administracion de vitamina A, puede ocurrir ia muerte. Indicadores para el monitoreo y evaluacién de las intervenciones con vitamina A Indicadores de impacto Los indicadores de proceso reflejan la cobertura de la administracién de vitamina A en nifios/as que acuden alos establecimientos de salud y a nivel poblacional; or lo tanto son de utilidad para monitorear la calidad del programa, La informacién relacionada con los establecimientos de salud puede ser obtenida del SNIS. La informacion ‘obtenida a partir de encuestas poblacionales (SNIS Comunitario y otras, que inciuyan un muestreo representativo, probabilistico y aleatorio) es de utlidad para establecer la cobertura de la intervencién y definir estrategias orientadas a mejorarla. Indicadores obtenidos establecimientos de de los + Porcentaje de nifios/as de 6 a 11 meses atendidos ‘en establecimientos de salud que recibieron dosis Unica de vitamina A. + Porcentaje de nifios/as de 1 afio a menor de 5 afios atendidos en establecimiento de salud que recbieron la 1° dosis de vitamina A. + Porcentaje de nifios/as de 1 afio a menor de § alos. atendidos en establecimiento de salud que recibo la 2° dosis de vitamina A. + Porcentaje de puérperas atendidas por el personal de salud que recibieron su dosis de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del parto. Indicadores obtenidos a partir de encuestas + Porcentaje de nifios/as de 6 a 11 meses que recibieron la dosis Unica de vitamina A * Porcentaje de nifios/as 1 afio a menor de § afios que recibieron la 1° dosis de vitamina A. + Porcentaje de nifiosias de 1 afo a menor de 5 afos que recibieron la 2° dosis de vitamina A. + Porcentaje de puérperas que recibieron su dosis de vitamina A, dentro de las 6 semanas después del arto. + Porcentaje de nifiolas de 6 a 59 meses que recibieron una megadosis de vitamina A los 6 meses previos icador intemacional), Conclusiones La vitamina A juega un rol fundamental en la fisiologia del organismo humano y su deficiencia (clinica y subclinica), coloca al nifio/a en una situaci6n muy vulnerable y de riesgo, a enfermar e incluso mori Es necesario que el personal de salud y los recursos humanos de la comunidad, promuevan el consumo de alimentos que aporten este micronutriente (verduras, frutas, alimentos fortificados) y que ademés reconozcan la importancia de la suplementacion universal de megadosis de vitamina Aa partir de los 6 meses de edad y siguiendo las dosis y el esquema recomendado. La ccobertura de la segunda dosis de vitamina A, para que se logre el impacto de reducir la mortalidad infantil, debe ser superior al 90%, | oneexss nice Ato Stay apes ants hamsn chr Epa ot Caen