esl MIcosEs SISTEMICAS POR FUNGOS DiIMORFICOS Acacio Rodrigues, Cidalia Pina Vaz 2) = Seng0s dimérficos incluem-se agentes patogénicos primarios dotados de atributos sufi- 2% que qualquer individuo saudavel que esteja em contacto com eles possa desenvol- evariavelmente sao organismos vivendo na Natureza, como bolores, e nos tecidos, =ecsuras. Este grupo engloba Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Coccidioi Histoplasma capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum var. dubosii, Paracoccialio- Sesser e Penicillium marneffei. A infecdo geraimente é adquirida por inalacao de espo- > ss S2gnéstico pode ser dificultado devido aos longos periodos de incubagao, podendo == manifestar-se tardiamente, jé fora das areas geograficas onde tais fungos sao endémi- =sconaimente, H. capsulatum, C. immitis e P. marneffei s4o considerados fungos oportu- => doentes imunodeprimidos. 0 tratamento envolve invariavelmente a administragao de Bos como anfotericina B ou triazdis. pucAO H. capsulatum var. duboisii, Paracoccidioi- des brasiliensis Penicillium marneffei. Sio » de fungos dimérficos inclui organis- fungos endémicos, estando 0 seu habitat natu- ados primariamente agentes pato- ral limitado a zonas geogrdficas especificas. A Gevido & sua capacidade de provo- _ infeg3o geralmente é adquirida por inalagio de | coca sistémica em individuos saudaveis, _ esporos. O diagndstico destas micoses endémi- como em doentes imunocomprometi- cas pode ser dificultado por longos periodos de ‘Testa-se de organismos que se encontram —_ incubagiio, podendo s6 se manifestarem fora na Natureza na forma de fungos fila- das zonas endémicas. H. capsulatum, C. immi- ses ou de levedura nos tecidos ou quando tis e P. marneffei si considerados importan- no laboratério em meio enrique- tes fungos oportunistas em doentes com sida ou 237°C. Neste grupo de fungos dimér- —_outras sindromas de imunossupressao. incluem-se Blastomyces dermatitidis, © tratamento envolve invariavelmente a | fioides immitis, Coccidioides posada- — administractio de antifiingicos como anfoteri- ‘Sesroplasma capsulatum var. capsulatum, —_cina B ou triaz6is. espordidicos em Africa, na Europa e no Médio Oriente. Morfologicamente a forma filamentosa se=-se de uma doenga sistémica, causada pelo exibe conidios redondos a ovais ou piriformes, Zermatitidis, geralmente confinada a regi- _localizados em ramificagdes curtas ou longas. especificas da bacia do rio Mississipi na As culturas mais velhas podem produzir cla- » sudoeste dos EUA. Estio descritos casos midioconidios com parede espessa; esta forma348 Microbiologia Médica ~ Micologia Médica pode ser indistinta de Chrysosporium spp. (fungo monomérfico) ou de uma cultura jovem de H. capsulatum, A forma de levedura 6 esfé- rica, hialina, multinucleada e apresenta um “duplo contorno” na parede, muito caracteris- tico; os blastoconidios sfio geralmente tinicos € mantém-se ligados a célula progenitora por uma base larga, aspeto descrito por alguns auto- res como semelhante ao algarismo oito. O solo hiimido rico em matéria organica em decomposi¢ao constitui um importante nicho ecolégico, A infegao parece ser adquirida por inalagdo de aerossGis gerados a partir do solo contaminado, nao sendo transmissivel de modo direto; atinge todas as idades e ambos os sexos com igual incidéncia. A gravidade da doenca € essencialmente condicionada pelo grau de exposicZo e pelo estado imunolégico do hospe- deiro, Entre 0s animais, 0 cio é frequentemente atingido por esta entidade clinica (cerca de 10 vezes mais do que o Homem). CLINICA Apés inalago dos esporos e sua posterior germi nagdo no pulmo, as leveduras sio fagocitadas pelos macréfagos. A doenga clinica por B. derma- titidis pode assumir caracteristicas de uma doenca pulmonar ou de uma doenca extrapulmonar dis- seminada, Na maioria dos casos de blastomicose pulmonar a infecdo € assintomdtica e o sistema imunol6gico inativa o agente invasor. Verifica-se frequentemente formagio de granulomas que limitam a disseminagio da infegao. Os sinto- mas parecem surgir apenas em cerca de metade dos expostos, aproximadamente 3 a 15 semanas apés a exposigdo; simulam uma sindroma gripal com febre, arrepios, tosse e dor pleuritica, fre- quentemente acompanhada de mialgias e artral- gias. Alguns doentes niio recuperam e desenvol- vem doenga mais grave ou manifestam, desde 0 inicio, um atingimento mais agudo, nomead: mente um quadro de hiperpirexia marcada, infil- trados pulmonares difusos de tipo pneuménico, que progride rapidamente para uma sindroma de insuficiéncia respiratéria, Por vezes observam-s quadros clinicos mais indolentes, subagudos mesmo crénicos, de doenga pulmonar, com fox magio de massas pulmonares ou infiltrados qu imulam tuberculose ou carcinoma pulmonar. Em dois tergos dos casos, a doenga extra pulmonar disseminada envolve a pele e 0 tecicl 6sseo; adicionalmente pode manifestar-se nivel hepético, esplénico, renal, prostatico os do sistema nervoso central (SNC). A forma mais classica de blastomicose extrapulmonar, acompanha-se de envolviment: cutaneo crénico, sempre como resultado de dis seminagio hematogénea a partir do pulme sem evidéncia significativa de lesdes pulmons res ou de manifestagdes sistémicas. As lesdes de tipo papular, pustular ou nodular ¢ mas tarde de tipo ulcerativo e verrucoso, frequen: temente descamativas ou recobertas de crostas © com bordos elevados e serpiginosos, apare- cem normalmente nas zonas de maior expos do: face, pescogo, couro cabeludo e mios. © importante efetuar 0 diagnéstico diferencia! com carcinoma cutaneo de células escamosas, Quando 0 tratamento nao é efetuado, © quades evolui para a cronicidade, com exacerbacdes « aumento gradual do tamanho das lesdes. A blastomicose é relativamente infrequente em imunocomprometidos mas, quando ocorse. envolve invariavelmente 0 SNC e associa-se =! mau prognéstico. DIAGNOsTICO LABORATORIAL diagnéstico laboratorial envolve essenc: mente © exame microsc6pico direto e um exame cultural confirmatério. As amostras ol nicas mais habituais so a expetoracio, o lavade broncoalveolar ou material obtido por biopsis pulmonar. O aspeto de levedura € muito tipice (gemulac&o com base alargada, semelhante a= algarismo oito); muito embora core pela hema toxilina-eosina, as coloragdes de Gomori oe periodic acid-Schiff permitem uma melhor des nigdo da morfologia caracteristica: a sua obse=permite o diagnéstico definitive. A cul- = 25-30°C e a 37°C deve ser efetuada. A filamentosa demora cerca de 4 semanas ‘sescer. nfo sendo diagndstica; para poste- confirmagdo importa comprovar 0 dimor- © (conversfo para a forma de levedura), imunologicamente 0 exoantigénio A ou a hibridagdo de dcido nucleico. A cul- eve ser manipulada com extremo cuidado sem ambiente adequado de biosseguranca, » © risco de inalacdo de conidios infeciosos. Pese embora esteja j4 comercialmente dis- Sel um kit para a detecdo de antigénio uri- 0 seu desenvolvimento clinico ainda nao completamente avaliado. © diagndstico indireto (detecdo de anticor- séricos), embora possivel, apresenta uma a sensibilidade ¢ especificidade, pelo milo se reveste de utilidade. de uma doenca causada por duas espé- & Coccidioides indistintas, C. immitis e C. asii, estando a primeira essencialmente ada na Califérniae a outra fora da Califor- E uma doena primariamente dos EUA mas Sm descrita no México, Argentina ¢ Bra- A doenca € contraida por inalagio de artro- | Sseidios presentes no solo seco, podendo variar "Sse uma forma assintomatica até infegao grave _semgressiva. Tal como a tuberculose ou a sifilis, = seesiderada uma “grande imitadora”. E possivelmente o fungo com maior poten Sel agente patogénico para 0 Homem sauda- “= Trata-se de um fungo dimérfico que cresce Natureza (particularmente no solo) na forma ‘Sementosa e que produz esférulas (no interior ‘ss quais ocorre multiplicagao por endosporu- “S=30) nos tecidos ou sob condigdes muito espe- =Seas in vitro, A rutura das referidas esférulas Micoses Sistémicas por Fungos Dimérficos 349 TRATAMENTO O tratamento deve considerar miltiplos fatores, nomeadamente a gravidade do quadro clinico e 0 estado imunolégico do doente. Perante um quadro de doenga pulmonar ou de dissemina- go hematogénica extrapulmonar ou em doente imunodeprimido, a anfotericina B é 0 farmaco de 1* escolha; formas menos graves de doenca podem ser tratadas com itraconazol, ou fluco- nazol em caso de intolerancia ao itraconazol. A taxa de sucesso raramente ultrapassa 50-95%, sendo bastante menor em doentes imunodepri- midos; este tipo de doentes requer uma terapéu- tica de manutengao prolongada com o objetivo de evitar recidivas. resulta na libertago de endésporos que vao ori- ginar a formagao de novas esférulas no tecido Figura 65.1 C. immitis: esférulas e endésporos.350 Microbiologia Médica ~ Micologia Médica adjacente (Figura 65.1), Por vezes, nas cavida- des formadas no pulmdo no decurso da cocci- diodomicose pode ser observada a presenca de hifas septadas e mesmo de artroconfdios. CLINICA A inalacdo de um reduzido numero de artro- conidios resulta em coccidiodomicose prima- ria que pode manifestar-se como doenga pul- monar priméria (cerca de 60% dos doentes) ou como uma sindroma gripal autolimitada com febre, tosse, dor tordcica e perda de peso. Doen- tes com coccidiodomicose priméria podem concomitantemente desenvolver uma diversi- dade de doengas alérgicas (cerca de 10%) como resultado da formacdo de complexos imunes incluindo rash maculopapular, eritema multi- forme ou eritema nodoso. A doenca priméria usualmente resolve-se sem tratamento e confere uma forte imunidade especifica & reinfecdo, que é detetada no teste cutiineo especifico. Em doentes que se mantém sintomdticos por 6 semanas ou mais, a doenga progride habitualmente para coccidiodomicose secundaria com formagao de nédulos, doenga cavitéria ou doenca pulmonar progressiva (5%). Disseminagao sistémica, para um ou miltiplos Srgios, nomeadamente pele, osso, articulagdes e meninges, pode ocorrer em aproximadamente 1% da populagao. Em determinadas etnias (fili- pina, américo-africana, américa nativo e hispa- nica), nos homens (relagdo de 9:1), nas gravidas no tltimo trimestre, em doentes com sida, em transplantados e nos extremos de idade verifi- cou-se um maior risco de doenga disseminada. A mortalidade da forma disseminada excede os 90% sem tratamento. DIAGNOSTICO LABORATORIAL O diagndstico baseia-se no exame histopato- l6gico, na cultura do fungo e em testes serol6- gicos (diagnéstico indireto), A observagio de a esférulas na expetoragiio ou em exsudados per mite estabelecer 0 diagnéstico e evita 0 exame cultural, reduzindo o risco de exposigo labo- ratorial ao agente infecioso. As colénias fils: mentosas desenvolvem-se em 3a 5 dias a 25 °C e a esporulagdo tipica (artroconidios) pode ser confirmada em 5 a 10 dias. O seu processa~ mento exige um laborat6rio com elevado nivel de seguranga (nivel 3), dado 0 risco decorrente da inalacdo de artroconidios. Estdo disponiveis diferentes op¢des pare diagnéstico indireto, de acordo com a finali- dade pretendida: triagem, confirmagio diag néstica ou avaliagdo prognéstica, que incluem entre outras, reagdes de imunodifusio, de aglu- tinagao de particulas de latex, de precipitacao € de fixago do complemento, A permanente: subida do titulo de anticorpos é tradutora de um mau prognéstico do quadro clinico; o seu reves: indica melhoria progressiva. TRATAMENTO As formas primérias de doenga com sintomato- logia ligeira nao necessitam de tratamento anti- fiingico especifico. Nas formas mais severas de doenca pulmonar ou em doentes de risco acres- cido (doentes com sida, transplantados, outros imunodeprimidos, grévidas no terceiro trimes- tre e puérperas) € mandatorio o tratamento, ini- cialmente com anfotericina B, sendo de seguida administrado um azol (itraconazol ou flucona- zol) durante cerca de 12 meses, para prevenir recidivas. No caso de recidiva ou intolerancia aos az6is, deverd ser utilizada a anfotericina B. ‘A abordagem cirtirgica pode ser necessé- ria para tratar complicagdes como hemoptise recorrente, rutura de quistos para o espaco pleu- ral, ou para exérese de lesdes isoladas refraté- tias ao tratamento médico. As formas de doenca meningea devem ser tratadas indefinidamente com fluconazol ow itraconazol; a administracao intrarraquidea de anfotericina B deve ser considerada em caso de no resposta aos az6is.Micoses Sistémicas por Fungos Dimérficos 351 MemnoDucAo "| Semeplasmose € a micose endémica que causa ‘Seer mimero de casos de doenga humana. E seeds por duas variedades de H. capsulatum: © eepsulatum var. capsulatum e H. capsula- “see sar duboisii. A primeira causa doenga pul- ‘sees © eventualmente infegao disseminada; > agente estd presente na zona Este dos EUA, ‘== sales dos rios Ohio e Mississipi e na Amé- e= Latina, México, América Central e do Sul. | ante duboisii, ou africana, causa predo- cemente lesdes na pele € no osso; ests “see as reas tropicais africanas incluindo ‘Gabe. Uganda e Quénia. 9 habitat natural € 0 solo com grande teor == s2oto, como Areas contaminadas com deje- ‘e= & passaros e morcegos. Surtos de histoplas- ‘eee tm sido igualmente associados com pré- Ses sbandonados e processos de demolicao. Sessscis contendo microconidios e fragmen- e= & hifas tém estado na base destes surtos. © saioria dos casos pode permanecer assin- ‘emnitica ou ser apenas detetada no decurso de sees cutneos, Em doentes imunocomprome- cies ¢ em criangas as infecdes so mais fre- seestemente sintomiticas, sendo a reativa = da doenga e disseminagao particularmente “omsuns em doentes com sida; esta descrita uma semalidade de cerca de 10% nestes doentes. GUNICA © via de infecio nas duas variedades é a inala- =f de microconidios que germinam nos pul- seSes, onde permanecem localizados ou de onde se disseminam sistemicamente por via linfatica se hematogénea. Os microconidios so rapida- mente fagocitados pelos macréfagos alveola- se neutréfilos, sendo ai que se dé a conversio © era. forma de levedura. Na infecdo por H. capsulatum a apresen- tagiio clinica € fortemente condicionada pela intensidade de exposigao e pelo estado imuno- lgico do hospedeiro. H. capsulatum pode ser considerado um dos agentes patogénicos opor- tunistas mais importantes do Homem. Na maio- ria dos casos a infegao € assintomatica (9 em cada 10) ou resulta em doenca moderada que nao chega a ser reconhecida clinicamente como histoplasmose. Sintomas respirat6rios agudos, frequentemente semelhantes a uma sindroma gripal autolimitada, podem surgir com evidén- cia radiol6gica de alargamento hilar, aumento dos ganglios mediastinicos e infiltrados dis persos. A disseminagio hematogénica do pul- mao para outros tecidos provavelmente ocorre em todos os individuos infetados durante as pri- meiras 2 semanas de infegiio. A evolugio apés baixa carga de exposigao € benigna em doen- tes imunocompetentes. Os sintomas usual- mente remitem dentro de poucas semanas, pese embora alguns doentes manifestem fadiga por alguns meses. Manifestagdes dermatolégicas e reumatolégicas esto presentes em menos de 5% dos doentes (sobretudo em mulheres), asso- ciadas a fendmenos de hipersensibilidade. Os doentes com envolvimento radiografico difuso, seguindo-se a uma exposicao intensa, apre- sentam geralmente uma evolucao clinica mais grave, com hipoxemia e necessidade de suporte ventilatéric Doentes com linfoma, transplantados renais, cardiacos hepaticos, que fazem uso de altas doses de corticosteroides e, particularmente, doentes com sida e criangas podem desenvol- ver quadros graves de histoplasmose dissemi nada, resultantes da recrudescéncia de infegdes latentes e, menos frequentemente, de reexpo- sigdes a0 microrganismo em dreas hiperendé- micas. Estes doentes apresentam uma resposta imunolégica do tipo TH2; produzem citocinas do tipo IL-4, IL-5 e IL-I0 que sao inibidoras352 Microbiologia Médica - Micologia Médica da resposta protetora THI. Nesse caso, os gra- nulomas so mal formados (ou nao se formam), ocorrendo proliferagao de macréfagos, nos teci- dos; os titulos de anticorpos sio elevados e 0 curso da doenga é geralmente agudo e grave, sendo rapidamente fatal se niio tratada. Doenga pulmonar crénica com cavitagao (formagio de cavernas) semelhante & tubercu- lose, pode ocorrer principalmente em doentes idosos ou com patologia pulmonar subjacente (por exemplo, doenga pulmonar crénica obs- trutiva ou tabagismo pesado), as quais aumen- tam progressivamente de tamanho por continua necrose, Na variante africana (var. duboisii), as lesSes pulmonares so pouco comuns; a forma localizada, classica, associa-se a lesdes da pele (papulonodulares, de tipo abcesso ou ulcerati- vas) € dsseas (ostedlise; mais frequentemente no crénio, costelas, ossos longos e vértebras) e so acompanhadas de linfadenopatia regional. Em imunodeprimidos graves, verificam-se com maior incidéncia formas disseminadas, com atingimento fulminante de miltiplos érgios, invariavelmente fatal DIAGNOSTICO LABORATORIAL O diagnéstico da histoplasmose pode ser feito por exame microscépico direto e exame cultural de amostras de sangue, medula 6ssea ou outros produtos biolégicos, e por serologia, envolvendo detegdo antigénica no sangue e urina. Ao con- trdrio do que o seu nome sugere nio é um fungo capsulado; todavia, quando corado pelos méto- dos tradicionais de coloragio, como 0 Gram, 08 seus lipidos membranares repelem o corante dando a aparéncia de uma camada capsular. A fase de levedura pode ser detetada na expeto- racdo, lavado broncoalveolar, sangue perifé- rico ou tecido; sao frequentemente intracelula- res, sendo a var. duboisii maior e com evidente duplo contorno da parede celular. Em cultura. © crescimento do micélio é lento (10 a 15 dias), sendo possivel observar hifas finas e septadas e dois tipos de esporos (macro e microcon™ dios) com morfologia muito sugestiva, forma dos a partir de conidiéforos curtos; a identifi- cagdo deve ser complementada pela conversao a levedura, por um teste de pesquisa antigénica ou de hibridagao de Acidos nucleicos. O proces- samento laboratorial exige cAmara de alto nivel de seguranga, decorrente do risco de exposiga0: forma filamentosa. ‘A pesquisa de antigénios e de anticorpos ndo € titil na fase aguda da doenga e so fre- quentemente negativos nos doentes imunocom prometidos com doenca disseminada. A detecao de antigénio no soro ¢ na urine revela-se particularmente itil no contexto de doenga disseminada; a sensibilidade é maior na urina do que no sangue (varia de 21% em doenga pulmonar crénica a 92% no caso de doenga disseminada). Avaliagdes seriadas de antigénio permitem monitorizar a resposta tera péutica e o curso da doenca. TRATAMENTO A maioria dos doentes recupera sem tratamento! antifiingico espec‘fico. Nas formas mais severas de doenca pulmonar aguda é mandat6rio 0 tra- tamento com anfotericina B, sendo de seguids administrado um azol (itraconazol) durante cerca de 12 semanas. A doenga pulmonar cri a € tratada inicialmente com anfotericina B. seguindo-se itraconazol durante 12 a 24 meses. As formas disseminadas de histoplasmose sao! mente tratadas com anfotericina B sendo de seguida administrado itraconazol durante 6 a 18 meses, dependendo dos 6rgaos atingidos: os doentes com sida devem manter a terapéutice indefinidamente, para prevenir recidivas.= sma doenca sistémica causada pelo fungo “Seeietico P. brasiliensis. E endémica na Ame- se Latina, sendo P. brasiliensis 0 mais impor- “sete fungo dimérfico desta zona geografica; é “ess prevalecente na América do Sul do que na “Seewal. A maior incidéncia verifica-se no Bra- == szuido da Colombia, Venezuela, Equador = Szeatina, A maioria dos casos de paracocci- _Sesomicose ocorre em individuos do sexo mas- sino, fumadores e alcoslicos crénicos; conco- seeantemente, a infegao associa-se a condigdes _@ bigiene, nutricionais e socioeconémicas pre- “ess. A infec predomina em trabalhado- => rurais, que pela sua atividade tém contacto -Sereito com 0 solo e os vegetais. Curiosamente, ‘spear de ja ter sido recuperado a partir do solo, eda nfio se encontra bem esclarecido o nicho ‘ssol6gico deste fungo na Natureza. Acredita-se qe nem sempre a infegdo € adquirida por via sslatGria, supondo-se que possa igualmente sssultar de inoculagao traumética. A infeao setural apenas se verifica no armadilho, para em da espécie humana. CLUNICA A paracoccidiodomicose priméria manifesta-se Srequentemente em idades jovens, com pico de ‘ecidéncia entre os 10 e 20 anos de idade, como em processo autolimitado a nivel pulmonar. Mais tarde pode ocorrer reativagio entre os 30 © 05 50 anos, resultando em doenga pulmonar progressiva crdnica, Verifica-se frequentemente 2 formagio de granulomas que limitam a dis- seminaco fiingica. Cerca de 25% dos doentes exibem apenas manifestagdes pulmonares, mas 2 infegdo pode disseminar-se para locais extra- pulmonares na auséncia de diagndstico e trata- mento, Estdo descritas outras formas de doenga racoccidiodomicos -0ses Sistémicas por Fungos Dimérficos 353 para além da pulmonar, tais como paracocci- diodomicose cuténea, ganglionar e neurolégica, As lesGes mucosas sao ulceradas e doloro- sas, localizando-se tipicamente na boca, labios, gengiva e palato; em mais de 90% desses casos os doentes sio do sexo masculino. Nao esto descritos surtos epidémicos nem transmissdo direta da infegao. DIAGNOSTICO LABORATORIAL O diagnéstico é estabelecido pela demonstra- go das leveduras ao microscépio em amostras de secregses, lavado bronquico, pus, liquido cefalorraquidiano ¢ tecidos. Tipicamente cada célula apresenta varias gémulas em forma de roda de leme, que sio muito caracteristicas (Figura 65.2). A forma de levedura € observi- vel nos tecidos ou em cultura a 37°C; a forma filamentosa demora 3 a 4 semanas a crescer a Figura 65.2 P. brasiliensis: aspeto microscopico cara teristico da forma leveduriforme, mostrando gemulacao maltipla354 Microbiologia Médica - Micologia Médica 25°C (temperatura ambiente). A demonstra- ¢4o do dimorfismo apés cultura da forma fila- mentosa (que exige um laboratério com elevado nivel de seguranca) ou a detegao dos exoantigé- nios 1, 2. 3 confirmam o diagnéstico. ‘A detegio de anticorpos por imunodifu- so ou por reacio de fixago do complemento revela-se itil para estabelecimento ou confir- magio do diagnéstico e para monitorizar a res- posta terapéutica. TRATAMENTO O itraconazol € atualmente 0 fiérmaco de 1 escolha, devendo ser administrado durante © meses, Em caso de recidiva, a escolha recs sobre a anfotericina B durante algum temps. devendo depois ser reiniciado 0 itraconazol. Peniciliose por Penicillium marneffei 4 INTRODUGAO. Trata-se de uma doenca disseminada causada por P. marneffei. Esta infegio envolve o sis- tema mononuclear fagocitico e ocorre prima- riamente em individuos infetados pelo virus da imunodeficiéncia humana (HIV) na Tailandia e Sudoeste da China, Casos importados tém sido descritos na Europa e EUA. A infegao por este agente tornou-se um indicador precoce de infe- do pelo HIV. E a tinica espécie Penicillium que € dimérfica e cuja identificagao é facilitada pelo pigmento vermelho produzido que caracteristi- camente difunde para o agar. CLINICA A doenga ocorre quando um hospedeiro sus- cetivel inala conidios de P. marneffei do meio ambiente, desenvolvendo-se _posteriormente infecdo disseminada, Os doentes apresentam tosse, febre, infiltrado pulmonar, linfadenopa- tia e trombocitopenia. As lesdes cutdneas, que refletem disseminagio hematogénea, sio seme- Ihantes 4s do molusco contagioso, atingem geralmente a face e 0 tronco. A infegio pode mimetizar tuberculose, leishmaniose e outras infecdes oportunistas tais como histoplasmose e criptococose. DIAGNOSTICO LABORATORIAL © fungo é cultivado rapidamente a partir de amostras clinicas como sangue, medula dssea. lavado broncoalveolar e tecido. O isolamento de um fungo filamentoso em cultura a 25 a 30°C com morfologia tipica de Penicillium, aprese=- tando pigmento vermelho a difundir no agar. © altamente sugestivo. A conversio & forma de levedura a 37°C € mandatoria para confirmar 0 diagnéstico. TRATAMENTO Inicialmente deve envolver a anfotericina B podendo ser associada flucitosina, durante cess! de 2 semanas, a que deve seguir-se a adminis tragio de itraconazol por mais 10 a 12 semanas. para consolidagao da resposta terapéutica. Ox! doentes com sida devem manter a administe= io de itraconazol indefenidamente.Micoses Sistémicas por Fungos Dimérficos 355 ‘Wicsses sistémicas por fungos dimérficos - factos relevantes: ~ S20 ceusades por fungos virulentos para individuos saudaveis. {es estdo geralmente limitados a areas geogréficas especticas tes vivem na Natureza na forma filamentosa e causam patologia humana ou animal, geralmente na forma juriforme. * inalatoria representa a principal via de contagio. (odo de incubacao é geralmente longo, o que dificuta o diagnéstico fora das areas endémicas, » Sigumas destas micoses so consideradas micoses oportunistas em doentes imunodeprimidos. NICO E PERGUNTAS DE REVISAO Mariani e Morris (Infect Med, 24 [Suppl 8]: 17-19, 2007) descreveram um caso de histoplas- ese disseminada num doente com sida. Uma mulher de 42 anos, natural de El Salvador, foi “semada num hospital para avaliagao de dermatose progressiva, envolvendo a narina direita, a Sechecha eo lébio, apesar de antibioterapia prévia. A doente era HIV positiva (contagem de lin- sitos CD4 de 21/ul) e viveu em Miami nos tiltimos 18 anos. A lesio apareceu em primeiro lugar ‘== sarina esquerda, 3 meses antes da admissio, e foi tratada sem sucesso com antibidticos por via seal. Ao longo dos 2 meses seguintes, a lesiio aumentou de tamanho, envolvendo a narina direita e = szido malar, sendo acompanhada de febre, mal-estar e perda de peso. Desenvolveu-se uma étea secrstica na narina direita que se estendeu ao Iabio superior. O diagndstico presuntivo de leish- ‘saniose foi estabelecido baseado em parte no pais de origem da doente e na possfvel exposica0 a0 Seseto vetor (mosca da areia). __ Os estudos laboratoriais revelaram anemia e linfopenia. A radiografia ao trax era normal e a Semografia computorizada da cabega revelou uma massa de tecido mole na cavidade nasal direita, avaliagdo histopatolégica da biopsia da pele mostrou uma inflamagio cr6nica com leveduras _ =m gemulago, A cultura da matéria de biopsia revelou H. capsulatum; os resultados dos testes de sstigénios para H. capsulatum na urina foram positivos. A doente foi tratada com anfotericina B sezuida de itraconazol, com bons resultados. Este caso destaca a capacidade de H. capsulatum permanecer clinicamente latente durante suitos anos, apenas reativando apés imunossupressao. As manifestagdes cutdneas de histoplas ose siio usualmente uma consequéncia de progressdo de uma infecao priméria para doenca dis- seminada. A histoplasmose no € endémica no Sul da Florida mas, sim, na maioria dos paises da América Latina, Enumere trés agentes de micoses disseminadas endémicas. ‘Qual € a principal porta de entrada dos agentes de micoses sistémicas endémicas? Qual € 0 agente de micoses sistémicas com maior patogenicidade intrinseca para o hospe- deiro saudavel? Quais as micoses sistémicas endémicas mais comuns em doentes com sida? Para além do dimorfismo, qual a caracteristica comum a todas as micoses sistémicas endé- micas? way we356 Microbiologia Médica - Micologia Médica BIBLIOGRAFIA Revistas: Bagagli E.. Theodoro R. C., Bosco S. M., McEwen J. G. (2008). “Paracoccidioides brasiliensis: phylogenetic and ecological aspects”. Mycopathologia. 165: 197-207, Kauffman C. A. (2006). “Endemic mycoses: blastomycosis, histoplasmosis, and sporotrichosis”. Infect Dis Clin North Am. 20: 645-662. Kauffman C. A. (2009), “Histoplasmosis”. Clin Chest Med. 30: 217-225, Hin CY ~ Sun H. 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