SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS Nombre Asogurado Titular: Rut Asegurado Titular: Nombre Pacierte: Mail | | | So | | Relocibn con Aseguado Thulor Sistoma Provisional: | Obtmiene Qcénvece Orso Ofenass Qhsoore | Ooo especie) Bote tespectave | Motive Reembolo Oiermeded Qembarazo Qaccdente C)contnuscién Tratamiento Enfermedad o continuacién tratamiento indicar diagndstico: Luger de Oeurrenei Ores Orrabsio — OvehicuioPartcutar Choro tesectique) Otreyectorcasartabajo C)traneportePubico Focha y hora de accidente: Luger primera stencién de urgencia: Descripcién de cémo ocurrié el accidente: Fecha Diagnéstico (dd/mm/aeaa): d | Diagnéstico (si es embarezo indicar FUR y semanas de gestacion): | Tratamiento: Medicamentos/Exdmenes/Otros especifique: Rut Profesional: Nombre Profesional: Especialided: Iom. Firma y Timbre Profesional: Por este medio certifico que les declaraciones son veridicas y faculto a la compania de soguros a solicitar a mi médico tratante y establecimientos médicos, mis antecedentes médicos o os de mis asegurados dependientes y autorizo alos facultativose instituciones a entregar a la Compania todos los antecedentes conforme a lo dispuesto la Ley N° 19,628 con el objeto de hacer efectiva la cobertura asociada al seguro. 2) Los beneficios otorgados por el seguro de salud son complementarios @ los entregados por el sistema de salud previsional del asegurado. En consecuencia, de iss prestaciones no cubiertas por el sistema de salud previsional. deberd inclu en el comprobante de gosto, el timbre de la institucién que indique no bonificado o sin cobertura, ) Todas las comunicaciones sean al asegurado 0 a los beneficiarios, se efectuarén ala diraccién de correo elactrénico informado en el presente formulario. ©) Austed le asiste el derecho a solicitar ques liquidacién sea practicada por un liquidador independiente, en reemplazo dela liquidacién de Ia compatia de seguros. En tal caso deberd informar su decision por escrito, dentro del plazo de § dias contados desde la fecha de la presente denuncia, . NNN MetLife Chile Seguros de Vida S.A. # Agustinas 640, piso 1, Santiago # 600 390 3000 » www.metlife.cl