Prof. dr. C. DUMITRACHE Dr. A. RANETTI ENDOCRINOLOGIE imagini, clasificari, algoritme diagnostice editura NATIONAL 000PRINCIPII DE DIAGNOSTIC $I TRATAMENT A. Principii de diagnostic Daca recunoasterea unor elemente semiologice, prezentate pe parcursul capitolelor urmatoare, va fi in masura s& faciliteze un diagnostic clinic, ne permitem sa sugeram un mic indrumar de stabilire sau de confirmare inves- tigafionala a diagnosticului, precum si a masurilor terapeutice care se impun. Unsistem endocrin cuprinde intot- deauna o glanda sau un fesut care este inzestrat genetic cu capacitatea de hormonosintez si hormonosecretie (prima componenta), un hormon care are funcfia unui mesager biochimic (a doua componenta), un transportor (daci hormonul isi va exercita functia sa printr-o actiune endocrina si nu una de tip para sau autocrin), un receptor care va media actiunea hormonului la nivelul unui fesut finté pentru obfinerea unui efect (endocrino-metabolic) care permite, in ultima instanja, adaptarea organismului la mediu (a treia com- ponenta). intotdeauna, intre efectul produs de hormon, indiferent ca acest efect sem- nificé productia altui hormon (in cazul glandelor hipofizo-dependente) sau modificarea unor parametri biochimici (glicemie, aminoacizi, acizi grasi liberi etc.) sau oligoelemente (calciu, fosfor, sodiu, potasiu) si hormonul care il produce, se va realiza o legatura de reaferentafie inversa prin care efectul hormonal controleazi hormonul care il produce (induce). Acesta legatura, care menfine un echilibru exact si stabil in sistemul endocrin, care permite un diagnostic subtil, precis si cu mijloace investi- gationale minime, poarta denumirea de feed-back. fapor | emen TESUTTINTA |__| hormon —_ HORMONAL : BIOCHIMIC ELECTROLITIC IDRIC FEED-BACKadvoqignyur vpojaus » AUOYINULYS UpojaU » Paunyysqns vpojau » aoypads ajaporayy nidusajousg — midusaqouny — vorayaiq ~ euvorpos por na mdouay — vidvsazoypery — mdvuayorztj — “aanpe afeuour “oy auNIOJ uy YPeuoULIOY Z0[!30smDa1d fuRULOJsueN v POLasLIAd vaes0]q— fRanDe[as PONTO} auny{>e utd eeuoL{ -Sumnjoyiow poruaTyp erwoyapuLys — ‘e[Puorouny yoruryD eruoy>apur[s — RYO es ejeuorfouny “oxionstp nes are20[q ap vaumt{oe « seatsordnsoununt eountioe « ‘ouoyeureyuTyUe vauMT{>e » csareunin as azeo ut ayrt} “HPO? Ut ewonde aysa mdiojonutyey “puupopua oyptsads vonnadexa PPo}aUE O nD vaxeDOSE pHIsDIaU ylEDIS many exdezay yo aynuu teurapa99q, “oyonstp asazoid « ‘arepundas aorzejdrodry asanoid « ‘ou8yeur nes auSruaq ‘apouoy, ~ounyau nes ajeuorjouny ou) » sur preayde ays0 pyoorSunuyo mdviay a2ypadsau apaporayy ‘aoupads apoyaur — a8 -ojourD0pus ur aoidn “107 vayeLofeu uy “8 aoyppadsau apojaur — pperausd erdesoy utp ayemnumadury ayed us uns medouropua ur ayezzyn aoqnadezay APPW ‘TeuowoY [nfesour e| 207110} -dasar maeziiqisuasut v nes aoneut “Wau tavanoe v azeD01q ap ‘iazajuIsorq P ‘arsardap nes preuowtzoy arinyysqns ap “arsardns nes azejnurys ap ajapoyaut ap yemnGise ays0 yes9przap ysaoy ‘euvip -HoO efera ur mmprarpuy taesSaqur Meiqeuuou vonuvutp amSise es arzny> ~09 Ur ‘Saz}5 ap 0] H{e}ISaI9U ypundsex 88 “arfaxdas ap ao1Sojorg apmuNt atu BS ‘pleuouTIoy vize}soawoy year Rs ‘oveztfHn ajaovorlrur 18 ajapojaut unid ‘ojsazguum puz0pua vrdesay, jueuteyey ap ndioupg “gRELATIA DINTRE VALORILE HORMONILOR HIPOFIZARI SI CEA A VALORILOR HORMONILOR GLANDELOR TINTA HIPOFIZO-DEPENDENTE HIPERFUNCTIE GLANDULARA SECUNDARA (ADENOM oe INSUFICIENTA HIPOFIZAR GLANDULARA SECRETANT) HIPOFIZAR F eect PRIMARA SAU REZISTENTA PERIFERICA LA ACTIUNEA HORMONULUL HORMON ‘TROP TU PORAR NORMAL NORMAL zl INSUFICIENTA. sep. | GLANDULARA HIPERFUNCTIE HIPOFIZAR SECUNDARA | GLANDULARA ScAzuT | (NSUFICIENTA PRIMARA HIPOFIZARA) est HORMONI | HORMONI _ D GLANDA TINTA | GLANDA JINTA ScAZUTI NORMALI CRESCUTI“uisHuet8 pyrumuap aunHfoaze “UD 01Z aisosedap are preuyy auuriyeuy o vy ‘Ta01qo, 9p ‘es-npupSumle “(-giqe¢ <) ownffeut uy e1eraBexo vazoysauo punutza}p ‘astypsap arayson ap afeueaad pupiedo ayeoy -nd ap ajureur arede 475 ap nsaoxa Puyo puny HD ep yordopa arfaisas n9 HOU IS [euaxpe WoUApe “reIN[aD -oxorur reuowrnd wourres ‘aoreaI ~ued soja[nsur aye our; ‘aproursres our; ~ (eueoupraqyoyeutos) 21d0399 HYHD ep aquejasas troumy ‘zez1y OL “eyxqur alfames n> zezyodty jnuouape 1 donoyewosoureur rezyodny inurouape “QuoAday Teur [>) 1D ap jUejazI98 sezyodry [nwouape ap vejuozardar 89 FeyeSouorse erBojong “(LNAIW) 1 dy ap ajdynur ous0pus rorzejdoou Inqped uy perry sajoereo nd nes 1e[0z1 arede vrpeSawony “(a1a}sa19 ap myn{e~reo earaprpout ednp) ynpe ep yn -gde mmustdonoyewoszadny e yorum visadxo yiurzardar vyeSauo1y ~odny nes onuepeiodry jnuzo}12078ued VITVDaWOUDV PUIPE[OTT pururedog (ee 71) HD ~ Te zonqryur UoW0Y — UBe\So}eLIOg (2e8 OFS Ze) HY [e sojezoqry9 woUNoY — HTH) P (>ee 01) HSH HTT HS1'H1 soyeIOgHTE UOWIOY (ETH T) HAUS HSIN (ee Tr) = f'0 ‘euidonodn-g ‘HIV ‘QWOd | HIDV re Joyeroque UOULIOY- HAD PUTDEIOIY (ee) HSL HSL Te x0}e0qy19 VOWOY — EAA, Hezyodny ruounoy pPRuepejodry rwow0yy vemmorquaaered emp 8o yzyodryouape 1S snuepeyodry 'Sondoesdns najonuap yeya19a8 amp “Hue MmMuOULOY v axeyZodap ap [D0] equizaidax preorsaysod ezyodry “sof feur ap |nyaqey ur Sndxa juns eyseoy ‘alfiqnyut ap tojpey nes axexoqya 8p Ho}ey IS Hrumuap rowLoY Hy eUT 8 arfassasomau ap [nd0] ays9 JnsnuEE} -odny ‘Tansy szezyodiy-ourerejodiy y10d Inuraysis urad yyezyear ays efeuoriouny aquy ‘aanonpordar 1§ apenxas myytanse 8 uinoard ‘uerpearp pnugu ‘teyansaze 8 “aouloyeo 18 aouupry rafuejeg & “‘HfeIaties 1S oureoy ‘HaeSarounray ape ajao y xe uO ‘eanejadaaqanau tfouny zoun vares8aqut ap IS ajuapuadap-ozyodry auts01p “U2 s0japur/8 rarjouny v axeuopi009 ap jueyodurt jor un auifap prezyodry -owreprjodry yreuorfouns vayeyup, VZIdOdIHONAGYDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ADENOMULUI HIPOFIZAR ifDIAGNOSTICUL ACROMEGALIEI 12Semnele acromegaliei in ordinea frecventei lor: ~hipertrofia extremitatilor 100%; —prognatismul mandibular 100%; ~5a turceascd marita de volum 95%; ~osteoporoza 80%; ~artralgii 65%; ~ transpirafii excesive 65%; ~cefalee 55%; —hipertensiune arteriala 50%; ~tulburari de dinamica sexual 50%; —amenoree 40%; ~sindrom chiasmatic 25%; —gusai 25%; ~diabet zaharat 3 ~astenie 80%; -malocluzie 60%; =Ppapiloame, acne, lipomatozi 60%; ~sindrom de tunel carpian 40%; ~ hiperprolactinemie 15%; grosimea pernifei calcdiului > 22 mm 90%; —hiperfosforemie (> 4,5 mg/dl) 48%. Aspecte clinice. Pacientii cu acro- megalie au o evolutie lent progresiva, motiv pentru care diagnosticul poate fi stabilit uneori chiar dupa 10-20 de ani de evolutie naturala. Intrucét semnele sisimptomele apar silentios, acestea pot riméne nesesizate o mare perioada de timp de catre pacienfi sau de catre rudele apropiate ale acestuia, motiv pentru care in diagnostic are importanta deosebita evidentierea modificarilor aparute in timp. Prin examinarea foto- grafiilor pacientului efectuate la diferite intervale de timp, diagnosticul clinic poate fi usurat — (vezi fig. 1, fig. 2, fig. 3, fig. 4), care arata pozele unui pacient cu acromegalie la 30, 40, 52 si 62 de ani, la care se observa o ingrosare progresiva a trasiturilor fetei, pacient care suferea de la varsta de 50 de ani de hiper- tensiune arterial si de la 52 de ani de artralgii. Datorit acestor modificari lente, care nu alarmeaza pacientul si mediul, diagnosticul poate fi stabilit frecvent, in conditii de multe ori nespi- talicesti, de cdtre persoane (medici sau nu) care vad pacientul prima data sau il revad la un interval mai mare de timp. Fig. 2~Pacient acromegal la 40 de ani. 13Fig. 3 - Acromegal la 52 de ani. Fig. 4-Pacient in varsté de 62 de ani ‘cu acromegalie in momentul diagnosticului. Acromegalii atrag atentia exa- minatorului prin modificarile aparute la nivelul trasaturilor fefei (Ia nivelul frunfii care este ingustata si oblica, parand tesit’, cu tegumente cu cutis 14 gyrata, arcadele sprancenoase proe- minente, care fac ca ochii s& para mici, adancifi in orbite). Piramida nazali atrage atenfia prin marirea bazei aces- teia, Prognatismul mandibular face ca barbia s& fie proeminenta - barbie in galos sau in sabot (fig. 5) sau sa dea aspectul de crestere predominant in lungime a oaselor fetei (fig, 6, fig. 7, fig. 8, fig. 9, fig. 10). Dezvoltarea oaselor malare determina aspectul de facies latit (fig. 11), Uneori se dezvolta preponderent partile moi ale fefei, rezultand sanjuri naso- geniene adancite, macrocheilie si proe- minenfa reliefurilor moi ale fefei (fig. 12). Modificarile la nivelul cavitatii bucale sunt date de cresterea mandibularé care, prin depasirea maxilarului, determina ocluzie inversa, dinfii se distanteazi intre ei constituind treme si diasteme; apare, de asemenea, hipertrofia gin- gival, macroglosia, modificarile alveo- lei dentare, toate impreuna ducand la edentare totala sau parfiala, frecvent nedureroasé (fig. 13, fig. 14, fig. 15). Fig. 5 - Acromegalie mandibula in galos” (prognatism mandibular).Fig. 8 - Acromegalie. Contur al faciesului inscris intr-un dreptunghi cu laturile mari verticale si degete ingrosate. Fig, 6 - Actomegalie ~ dezvoltare pre- dominant in Iungime a oaselor fetei. Fig. 9 - Acromegalie, facies Fig. 7 - Acromegalie ,,barbie in sabot” si cu prognatism, macrocheilie si marirea nas de tip Cyrano. bazei piramidei nazale. 15Fig. 10 - Acromegalie habitus. Fig. 12 - Acromegalie facies. Se remarci ingrosarea parfilor moi ale fefei. Fig. 13 - Modificéri dentare la un pacient cu acromegalie, treme, Fig. 11 - Acromegalie facies. diasteme si ocluzie dentara inversa. 16Fig. 14 - Acromegalie. Se evidensiaza aparitia tremelor si diastemelor (spatiile interdentare, precum Fig. 16 ~ Marirea extremitifilor si hipertrofia gingivala). inferioare in acromegalie. Fig. 15 - Treme si diasteme, hipertrofie gingival, macrocheilie si cresterea in dimensiuni a piramidei nazale. Modificarile extremitafilor sunt importante prin evidentierea ingrosarii degetelor, acestea tinzénd si aiba un contur patrat, creand bolnavului difi- cultaji in procurarea unor manusi sau incalfiminte pe masura (fig. 16, fig. 17, fig, 18). Habitusul este uneori modificat de aparitia unei duble gibozitati toracice Fig, 17 - Macroglosie la o pacienti cu anterioare si posterioare- (fig. 19, fig. 20). acromegalie. 17Fig. 21 - Radiografie de sa turceasci. $a turceascd maritd, cu dublu contur. Fig. 22- CT hipofizara la un pacient cu adenom hipofizar secretant de GH (acromegalie). Terapia medical consta in admi- nistrarea de analogi de somatostatina (octreotid sau lantreotid) si/sau aso- cierea de bromocriptina, rispuns con- difionat de existenta receptorilor la somatostatin si la dopamina. Uneori pacienfii prezinta modificari stabile pe perioada evolutiei bolii, iar daca acest fapt este insofit de o normalizare a réspunsului GH la testul de inedrcare la glucozai, are semnificafia unei vin- decari prin hemoragie tumoral (apo- plexie) si formarea uneori a unei sei turcesti goale secundare (fig. 23, fig. 24, fig. 25, fig. 26, fig. 27). Fig. 23 - Acromegalie, habitus. 19Fig. 26 - Acromegalie, prognatism mandibular, inversarea ocluziei dentare, adancirea sanfurilor naso- irea in volum a bazei idei nazale. \ Fig. 24 ~ Prognatism mandibular. ‘Alungirea ramurii verticale a mandibulei si hipertrofia arcadei sprancenoase in ,,cozoroc”. i : Betsy 2 Fig. 25 - Acromegalie. Fig. 27- Acromegalie, Apectul modificarilor mainilor. prognatism mandibular. 20Gigantismul hipofizar este de- finit printr-o hipertrofie staturo- ponderala armonica si reprezinta expresia efectului hiperplaziant si hipertrofiant al GH in exces, atunci cand acest efect se exercita asupra unui organism surprins in plin proces de crestere prepubertar sau pubertar. in gigantismul hipofizar, proportia dintre segmentele organismului este pastrata: morfologia de ansamblu respect echilibrul partilor, dar pre- lucrarea lor este efectuata la scaré mai mare (fig. 28, fig. 29). Fig. 28 - Giganto-acromegalie (Gogea Mitw). Fig, 29 - Giganto-acromegalie (Gogea Mitu, 224 cm inalfime, alituri de un individ normal). Etiologia diagnosticului si trata- mentul este asemanator cu cel al acro- megaliei. Daca activitatea somatotropa in exces, aparutd in copilarie, persist si dupa inchiderea cartilajelor de cres- tere, se dobandeste continuarea cresterii exagerate in lungime a oaselor lungi (gigantism) si cresterea lor in latime si grosime (acromegalie), entitate denu- mita gigantism acromegal sau giganto- acromegalie. 21Sindromul hiperprolactinic Hiperprolactinemia, cea mai frecventa disfuncfie a unitafii functionale hipo- talamo-hipofizare, se manifesta printr-un dublu sindrom: mamar si gonadic. Cele doua sindroame pot coexista ca sindrom amenoree-galactoree (la femeie) dar pot fi si izolate. Sunt afectate ambele sexe, dar cu predominanfa sexul feminin. Labarbat se manifest’ clinic prin tulburari de dinamica sexuala si infertilitate. Cauzele de hiperprolactinemie pa- tologica pot fi clasificate astfel: I. Afectiuni hipotalamice — procese infiltrative: histiocitoza X, sarcoidoza; ~ boli inflamatorii: encefalite; ~ tumori: * primare (craniofaringiom, menin- giom, astrocitom, tuberculom, pinealom); * secundare (metastaze). ~ traumatisme cranio-cerebrale; ~ afectiuni vasculare: infractizari, embolisme; — postiradiere. IL. Leziuni ale tijei hipotalamo- hipofizare —sectiuni (chirurgicale, traumatice); — compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare; ~afectari vasculare. IIL. Leziuni hipofizare ~tumori hipofizare hipersecretante de prolactina: microadenoame sau macroadenoame; —tumori mixte (secretante de pro- lactina si GH, ACTH si rar TSH); 22 —hiperplazia celulelor lactotrope (ir afara sarcinii); — Empty sella. IV. Medicamentoase ~ psihotrope (fenotiazine ~ clor- promazina, butirofenone, sulpiride); ~ antihipertensive (Reserpina, alfa- metildopa); ~ antiemetice (Metoclopramid, Domperidon); ~ antihistaminice ~ blocanti de receptori-H, (Cimetidina); = opiace si opioide (morfina, meta- dona); —hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH); ~inhibitori de monoaminoxidaze; ~Izoniazida; = Verapamil. V. Productie ectopica de prolactina = neoplasm renal; ~ neoplasm bronhogenic. VI. Boli endocrine ~ hipotiroidismul primar; ~boala Addison; ~ carcinomul adrenal feminizant; ~sindromul ovarelor polichistice; ~ hipoglicemia. VIL. Boli cronice ~ insuficienta renala cronica; ~ insuficienta hepatica, ciroza. VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic — inflamatii, mastite, herpes zoster, cheloid; —traumatisme, stimulare mecanica; ~arsuri.IX. Crize epileptice X. Hiperprolactinemia idiopatica Prolactinomul reprezinta cauza cea mai important de hiperprolactinemie si este cea mai frecvent tumor hipo- fizara intalnita (> 40% din totalul tumorilor hipofizare). Diagnosticul este sugerat de sin- dromul amenoree-galactoree (fig. 30), infertilitate, asociat cu sindrom tumoral hipofizar la femeie si tulburari de dina- mica sexual, infertilitate si sindrom tumoral la barbat. Fig. 30 - Galactoree. Prolactinoamele pot fi clasificate, in funcfie de dimensiunea tumorii, ca microadenoame (diametrul < 10 mm) si macroadenoame (> 10 mm). Este importanta distinctia mentionata, intrucat cele doua entitaji par a fi distincte din punct de vedere pato- genic, al distribufiei pe sexe (barbafii\ avand in general macroadenoame, in timp ce femeile prezinta atat micro- adenoame cat si macroadenoame), al tendintei de crestere (de evolutie), microadenoamele neavand aceasta tendinfa sial réspunsului terapeutic la agonistii dopaminergici (sensibilitate mare a macroadenoamelor si mai redus& a microadenoamelor). Diagnosticul de laborator este sustinut de o prolactinemie mai mare de 100 ng/ml (diagnostic probabil) si, in mod categoric, daca prolactina depaseste 200 ng/ml. Totusi, hiper- prolactinemii moderate nu pot exclude in mod cert diagnosticul de prolac- tinom, fiind necesar un test terapeutic si diagnostic cu bromocriptina. Exist’ © legatura direct proportional intre dimensiunile tumorii si valorile hiper- prolactinemiei, Diagnosticul imagistic este sustinut de radiografia de sa turceasc (orien- tativ) si obligatoriu de CT sau RMN hipofizara (sectiuni coronale) (fig. 31, fig. 32, fig. 33, fig. 34, fig. 35). Fig. 31 - CT hipofizara. Pacienta de 26 de ani cu amenoree primara si macroprolactinom.% Huaped soysa0v nze>ursae ag “@lexoumny a3020}921 z0;9]nJ99 nya 9p eaneUaHTe eum aysa erderajorpex PL PrSiourusedop tro\davax ypntzand nu) ere najuad anour ‘epiqeuea piuaysizar quauezey eT pundspx nu Mfuared ares ~o1per O ypasod afaueounsejoag UE INZeo Ul “(euoRsaqed ‘aproseumnb ZAH?2196 FTeproudys ——_‘eundus0u01q) piSrourmedop msquo$e “sues erezyodiy arwoyzowouape porpun UE RisuoD axf99[9 ap [ryuoureyesy ‘eundpowoig no jue, ‘wounsejordoxeu “84 Op ue un ednp %o¢ ap amu your NIUE AP SE ap Jua!DeY - 15 ~¢¢ 4 2e74J0diy mmnurouape woisonpas eaiasqo 9 Wuourejen 9p ue un edap wourseqord ~ouDeUI n> WWaPed WSelady ~ g¢ 814 “prewud dey :9;u1 no “tue ap Fz ep Eiuaped 0 e| wounseporg “(ezy0d 19) #e210d1y wouspeosoyyy — pe $4 “eundypoworg n> juoweyen ednp ue un e] wounsejordoxseyy ~ ze $14CONDUITA DIAGNOSTICA $I TERAPEUTICA LA UN PACIENT CU ADENOM HIPOFIZAR aL IO) yivarowaissuvan] | [NOt INaNVHO atlas INDIO VI Sous: mom =| | Hoe wanes || vivaosuasvan || soxawyxa |] Y8WNS ‘LLYN v : t ASY. Ae ysuanonoat || aiotaamy || yaunioaaxa | |! a YHLARDONOAEL uot =e YAILARDOKON - © YUSat, round) | woxtiav Tomax Gon I oe ‘YAVZLAOUNH asx ‘WnZLN dD aunaistz-oxnvwaoa | — | stuaisvis-oNtvaoa rayormtaoie WONSAVALLTV WOSMLOV ION Yvan ALVSIN NULIZO4 mean] [oe | [ame aravemvsnt_| | aayAnvNrn ae ie io re aOR {YNILARDONOM 10 noxiavorouy ae “IWNOLLONAAN “WNOLLNA ——— 2IVZNOdIH WONaAY 25“rigns azquiaw 16 exe|nauan-o1sey ayeyzzaqo ‘smarqey padsy “Surysn5 pjeog - 9¢ Sry (HIV ap an1zejdoauered Tfeades youn azepunoas nes areurtrd aresorenq a[euaspe wzejdradyy youn aveDoose ‘siuaaoay a11e0y puny apoureoy “Pwappour — arezyodny ajsureouape ~ou>nun) Suysn3 xIe0g ap spey oysoUseNp fnun vazpTiqisod yystxa ao0rv0ap e1¥sa00u jnJosqe d}s9 auNI{UaUT By “say oizejdoauezed Sunysn worpuIs Un PPX “(TeuoHfexUE.uO9 mn;uaEp ~ea8 wasenyoaza no) sorzayut sonord 9% minsnurs tnwistrajaye> wad aynuyjqo 2TeuwORUESS 16 3pD oFrapTIad ayoBuBS UIP Jee ‘mMMN-H Dy varez0q (enzzx8u g) Heutazop ey yqysordns zep ‘(aptz zx Sut 2 nur az0p ef uozeautexap no yliqis ardnsou (iensed wnsaxvo uerpeoii> UHH nd) eRusjoznrooradny ap “pera; PINq Bleuaupe evzetdradiy ap “(zp $y) aezyodry mmutouape v 15 varorfuap “H9 op anuyfsns 3359 jnopSoUseIq (tr 8y ‘06 89 “60 8y “96 By ze ‘8y ‘9¢ '8y) joan 1000008 ap tnsaoxa 9p Sreyofeur Joy eareur ur ‘apeunaIO}ap dums wumHfoaze Te onus jnoysouserp eultrds axe aoturo ajayuawarg “Bsvoonur-oaueins vareyuatisid 2189 HOV @p mnynsaoxe Te [qerfuapra atu yadse Innurg -(apeuaresdnsoo “Hi09 sopUNyfoaye jnyoxrdes ut ayeuoz 21d tey1pow!) teuaspe oSorpue ~/+ }josHrOD0oN |B ap nsaoxa puRUZBIIP are vlesovettg vreuospe vrzeqdiadny ap eqesuodsar ays FS ap erfaisag “(ustoqrooradny 2p aua8opu ajaznes upp 949.) soquyaut mynutsfonsosradry v yyuoadaxy peut Pao ezne> wiurzardar Surysn> vpeog “prejaseadns SIsuszxa no ‘ayueBI8 yy od ‘Teuol -dooxa “8 axejasexqur sureouapeoi> “PUL UNS 9a sex 94200 “vaseaoiny vs ap eryexBomper ad arsazdxa prvy asvzy -odiyexiut aureouspeosonu “jezou0d uy uns adoqooni09 ajauvouapy “HIV ep iMeI@1D98 wz “odny wouspe mun grepunoas preuat weidnsoonz09 arzetdiadny uid o10q “Pour musoHIOD1adIy puejuazardar © BHUYOp ays Surysn5 vlog Surysn> vjeogFig. 39 - Boala Cushing, obezitate facio- tronculara cu vergeturi rosii abdominale “in flacira” si echimoze la nivelul membrelor superioare datorate fra- gilitdtii vasculare. Fig. 37 ~ Boala Cushing, habitus. Obezitate facio-tronculara. Fig. 38 ~ Boal Cushing (obezitate centripeta, cu abdomen de Fig. 40 - Boal Cushing, Se observa wbatracian” si vergeturi violacee). vergeturi pe flancuri.28 4 4 H ht MY Fl 3 : r i fy | i " P 2 A Fig. 41 - Boala Cushing la copil. Fig. 42 - CT hipofiza la o pacienté cu microadenom hipofizar secretant de ACTH (Boala Cushing). ‘Tratamentul bolii Cushing Blocarea hipertoni * cyproheptadina; * bromergocriptina; * valproatul de sodiu. Tratamentul adenomului hipofizar secretant de ACTH: * adenomectomie hipofizara trans- fenoidala; * radioterapie hipofizara. ‘Tratamentul hiperplaziei hiper- cortizolice induse: + suprarenalectomie: ~ chirurgicala subtotala sau totald; ~ chimic&: Op'DDD (Lysodren); * aminoglutetimid; + metirapon; * ketoconazol; * blocarea receptorului glucocor- ticoid: RU-486 (Mifepriston). in cazul suprarenalectomiei bilate- rale poate aparea un sindrom clinic, determinat de evolutia adenomului hipofizar secretant de ACTH, care poarta denumirea de sindrom Nelson. Elementele clinice prezente sunt reprezentate de aparitia hiperpigmen- t&rii generalizate si deceaa sindromului tumoral hipofizar. Pentru prevenirea aparitiei adeno- mului reactiv secretant de ACTH, postsuprarenalectomie bilateral, se urmareste radioterapia hipofizara imediat dupa suprarenalectomie, pre- cum si administrarea de glucocorticoizi si cyproheptadind, care reduc sensibili- tatea celulelor corticotrope la actiunea corticoliberinei. Tratamentul curativ se rezuma la adenomectomia hipofizara sau/si ra- dioterapia hipofizara. hipotalamice:INSUFICIENTELE HIPOFIZARE ALE ADULTULUI Insuficienta hipofizara a adultului este consecinta deficitului sau absenfei mixturii hormonale adenohipofizare sise poate prezenta sub urmatoarele forme: * insuficienja globala: afectarea tuturor tropilor antehipofizari; * insuficiente hipofizare selective sau partiale: afectarea unuia sau mai multor tropi hipofizari, alte linii secre- torii ramanand intacte (de exemplu, insuficienta de gonadotropi, de TSH, de ACTH ete.). in aceste forme, deficitul hormonal poate fi: * total: acrinie; * partial: hipocrinie. Cauzele insuficientelor hipofizare ale adultului pot fi: * primitiv hipofizar ~ tumorile hipofizare nesecretante, in special adenomul cromofob; = infarctul hipofizar, consecinti a colapsului circulator postpartum; = cauze mai rar incriminate: embo- liile septice (tuberculoza, sarcoidoza, sifilisul, gripa), traumatismele craniene, diabetul zaharat, consecinte iatrogene (climinarea chirurgicala prin iradiere a hipofizei); —sa goala - empty sella; ~ tumor parasellare (meningiom); — metastaze (neoplasm de san, de plaman); = anevrism al arterei carotide in- terne; ~ apoplexie hipofizara (pe un ade- nom hipofizar); ~ tromboza sinusului cavernos; — hemocromatoza; —hipofizita limfocitara; ~ insuficienfa renala cronica; ~ genetic (forme familiale sau sporadice ~ mutatia genei pit-1); ~idiopatica; * secundar hipofizare; * distructii ale tijei hipofizare: ~ traumatice (accidentale sau iatro- gene); — compresive, determinate de tu- mori sau anevrisme; + disfuncfii hipotalamice cu deficit unicsau multiplu al secrefiei de liberine de origine genetica: ~ iatrogend (tratament cortizolic in doze mari, timp indelungat) sau chirur- gical si radioterapie; ~tumori primare sau secundare; —boli inflamatorii; ~ boli infiltrative; — medicamentoase (vincristina, vinblastina); —boli infectioase (sindromul imuno- deficientei dobandite); -psihoneuroendocrine (anorexia nervoasa, amenoreea de stres, nanismul psihosocial); ~ idiopatic (familial). Semiologia insuficientei hipofizare aadultului exprima efectele somatice si metabolice ale insuficienfei glandelor endocrine afectate de deficitul tropic, la care se adauge — atunci cand este cazul ~ efectele cauzei care a produs insu- ficienta hipofizara. Din punct de vedere clinic se disting doua tipuri de panhipopituitarism al adultului: forma casectica si forma fara deperditie ponderala. Forma casecticd (sindromul Simmonds) se caracte- rizeaza prin slabire ce evolueaza rapid spre casexie (fig. 43). 29Fig, 43 ~ Casexie hipofizara. Forma fara pierdere ponderala (sin- dromul Sheehan) este determinata de necroza ischemica hipofizara post- partum sau postabortum (fig. 44, fig. 45) Tinand seama de freeventa mare a acestei forme la femei, dupa nasteri laborioase urmate de hemoragii, redaim ca importante si precoce urmatoarele semne: — nu apare lactafia (agalactie) — primul semn; —nu mai creste parul pubian ras cu ocazia nasterii (fig. 46); ~ dispare pilozitatea axilara (fig. 47); ~ menstra nu mai revine dupa perioada fiziologica de amenoree; ~glanda mamara se diminueaza in volum, devine flasea, cu areolele depig- mentate (fig. 48). 30 Fig. 44~ Sindrom Sheehan. Habitus astenic, tegumente palide, atrofie mamari, disparifia pilozita| Fi pubiene. 45 ~ Sindrom Sheehan. Habitus.Fig. 46 - Sindrom Sheehan (detaliu). Diminuarea pilozitijii pubiene. Fig. 47 - Sindrom Sheehan. Absenja pilozitafii axilare si pubiene si depigmentarea areolelor mamare. Fig. 48 - Sindron Sheehan. Aspect habitus. La barbat, semnele cele mai impor- tante sunt reprezentate de disparifia pilozitatii pubo-axilare, rarirea pana la glabritate a pilozitatii specific masculi- ne-sexuale (faciale, pectoral, corpora- 14, pemembre, pe linia alba etc. (fig. 49). Tegumentele au onuanfa carotenici, sunt fin ridate, iar masa musculara este mult diminuata (fig. 50, fig. 51). Hipotiroidismul secundar (tro- fopriv) nu este insofit de infiltrajie a tegumentelor. Semnele cele mai importante cu valoare diagnostic sunt: hipotensiunea arterialé, infertilitatea, astenia, ame- noreea, disparifia pilozitafii, cu frec- venga intre 70-100%, iar cele cu frecventi intre 40-70% sunt: pierderea in greutate, tulburari psihice, paloarea tegumen- telor, hipoglicemie, tulburari gastro- intestinale, scéderea libidoului, precum si tegumente uscate si fine. 31“mpnpragpur fe pepos mynynyeys v tiqysod qo ad ‘earauyfuaut 18 Hfeysaoau op arfouny ut z0jazop vareydepe ‘(apeuo8 i$ yptory ‘epeuar -exdnsoon109) ayuapuadap-ozyodny so[apueys [Nyaa ey asnpur 1079319 -Yap v ‘afeuourr0y Tar{nyHSqns varez -TTear aySarpwn ayes TyuaUrE}eI], ‘anemp yao 1$ poe[yord nyUDUTEPET, auauoduroo pnop are [njuauTeyexy, -prezyodry vs ezneo 16 spaytied remmpuey3 IMyDyOp ezerfuaptad ore apnfeStisaaur ad 16 ayejuazard aoquy ajayuawepe ad ‘ezau -ureue ad aurfsns as mnoysouserq yepE UY sopey 16 a1qeys ‘aprted ayuaumay ‘auarqnd 1 axeprxe reyzopd eyfuredstp parasgo as yequeg 1Se[a9e e] sxezyodry mnmurouape njuaueyen ednp Fleqo(s erezyodry ejuarsynsuy - 1g “Sty 4 800 ooo —_——, we ‘oueynasnur raseur varenuyunp 18 aqesodzo9 18 ayeroey rrieyrzopid efuasqe /ayepE puny apauaumnsay ‘Injnsapey [nypane ey saze peur z0jayuaumnBa, v yotuajouwo pfuenu no eayeypryed earasqo 3g TIEN ezyodry wouape no yeqreq un vy erezyodry efuaroynsuy — 0s “Shy “arenes mignzorid ejuasqe pzerjuapraa ag “Quejaxasau sezyyodry wou urd) erezyodry ejuapynsuy — 6p *81yNANISMUL HIPOFIZAR Este 0 microsomie generalizats, wand drept simptom principal hipo” frofia staturalé marcata $i armonic’, sjefcitul near situandu-se sub 3 sigme- ‘Nanismul hipofizar este consecinia mnsuficientei hipofizare survenite in copilarie, insuficient@ care poate fi cauzata de lezarea primara @ hipofizei feeoniofaringiom, infecti, traumatisre agenezie) sau secundars, Cu cointe- see rea hipofizei (tumoti hipotalamice sau cerebrale) Fenomenele de insuficients hip” fizara pot interesa ‘jhormonul de crestere jn exclusivitate sau in asociafie alti tropi: gonadotropi si/sau tirotrop. vAstfel, nanismul hipofizar se poate prezenta sub urmatoarele forme clinice: Sranismul hipofizar pur, exclusi’ cu manifestati clinice determinate de SJafiertul cie hormon de crestere (5g 52); oe i~ | — Fig, 52 Faciesul unei paciente in varsta de 15 ani cu nanism hipofizar (fati-profil). Se observa tra siturile fine, delicate (acromicria). _ nanismul hipofizar cuhipotiroidie, care combina manifestarile clinice ale insuficientei jhormonului de crestere cu cele ale jnsuficientei tiroidiene; _ nanismul hipofizar cu infantilism sexual si hipotiroidie, consecinia 89° seen deficitului somatotrop, gonado- trop si tirotrop (fig. 53) Saale Fig. 53 - Nanism hipofizar impor (cu Tag ficienta tirotrops, gonadotrops si insjcotropd asociatd, la varsta de 34 de or), Se observ hipotrofia staturals ae cata, absenta pilozitati faciale, corporale si pubiene, exces ponderal corr a, hipotrofia organelor genitale mferne in stadiul prepubertar, facies _trist”, fin ridat, imbstranit ‘yremelnic. Etiologia nanismului hipofizar Cauza cea mai frecventa este de- fectul genetic care antreneazs deficitul de GH sise numeste forma jidiopatica”. Freeventa este de 1:5.000 — 110,000 de copii, iar raportul baiefi/fete est de 2:1. Ferma idiopaticd este clasificaté fn tet tipuri — tipul LA - autosomal recesiva — datorat deletiei genei !- GH: 33INTNWSINVN TV TVILNIATIIG TNITLSONOVIA~ tipul IB — autosomal dominant ~ nu prezinta defect genetic si exist o secrejie minima de GH; ~ tipul II - autosomal dominant; ~tipul III—X-lincat recesiv + hipoga- maglobulinemie. Nanismul hipofizar idiopatic se poate asocia cu: ~displazie septo-optica (sindromul Kallman-Morsier); ~sindrom de sa turceasca goala; = sindromul incisivului maxilar central solitar; — defecte ale liniei mediane si ale palatului dur. Nanismul prin deficit congenital de GH poate recunoaste in antecedente prezenfa unor factori etiologici: — traumatismul obstetrical (la nas- tere); = rubeola in timpul viefii intra- uterine; ~ ereditatea (statur mica a parin- filor). Nanismul hipofizar dobandit poate fi determinat de: — tumori hipotalamice sau tumori hipofizare: * craniofaringiomul; * disgerminomul; * adenomul hipofizar. ~ traumatisme craniene; —hidrocefalie; ~histiocitoza X; — hemocromatoza; ~ infectii ale sistemului nervos central; ~ boli granulomatoase; ~anomalii vasculare; —procese autoimune (hipofizita lim- focitara); ~ boli iatrogene: * postiradiere; * postchirurgical. Conditii in care existé nanism hipofizar datorat rezistentei periferice Ja actiunea GH-ului (GH crescut si IGF-1 scézut): ~ rezistenta ereditara la GH (nanis- mul_Laron); ~GH inactiv biologic; ~ malnutritie protein-calorica, sin- drom de malabsorbtie etc. Diagnosticul clinic este sustinut de statura foarte mica, armonica, cu facies, cu miscari vioaie, asemanator unui subiect normal, dar miniaturizat; sis- temul osteoarticular este gracil si delicat, tegumente subfiri, fine si palide si frecvent efelide dispersate ,,in flu- ture” pe fata. Ritmul cresterii este incetinit sub 3 cm pe an (fig. 54, fig. 55, fig. 56). _ Fig. 54~ Nanism hipofizar impur la 15 ani; se observa hipotrofia staturala si ponderala sever’, armonica si lipsa semnelor de sexualizare pubertara. 35Diagnosticul va fi susfinut pe urma- toarele criterii: clinice si lipsa rispun- sului hormonului de crestere dupa testele de stimulare (cu insulina, argi- nina sau somn). Evidenfierea unor valori normale sau excesive de GH, insofite de valori scazute sau de absenta somatome- dinelor (IGF - 1), pune diagnosticul de nanism Laron. Diagnosticul etiologic se refera la modificarile morfologice hipofizare (tumori, craniofaringiom) (fig. 57, fig. 58) si se exploreaza cu CT sau RMN. Fig. 55 - Nanism hipofizar impur lao fetita de 10 ani. Se observa hipotrofia staturald marcaté, faciesul usor infiltrat cu micrognatism, trisaturi gracile. Deficit mixt de GH si TSH. A Fb 4 i "7 | i 5 Fig. 56 - Aspect : somatic general la B Py aceeasi pacienta cu Fig. 57 - A. Nanism hipofizar dupa § nanism hipofizar meningita TBC; B. Se remarca calcificari i impur supraselare pe radiografia de ga turceasci (somato-tirotrop). (ca marker al infecfiei tuberculoase). 36Fig. 58— A. Nanism hipofizar secundar unui craniofaringiom la un pacient de 9 ani; B. Sa turceasca unde se remarci calcificari intraselare si supraselare (disparitia calcificarilor si prezenta voletului frontal); C. Radiografie de sa turceasca cu aspect postoperator. Diagnosticul diferenfial al hipo- trofiei staturo-ponderale estenecesar de facut astfel: ~ Malnutrifia protein-caloricd este cauza cea mai frecventa de hipotrofie staturala in lume. Se considera cd dou treimi dintre copiii din intreaga lume sunt subnutriti. Ambele forme, maras- mul precum si kwashiorkor-ul, sunt insofite de o incetinire a cresterii staturale. S-a demonstrat ca existé un deficit de somatomedina-C (IGF-1); -Hipotrofia staturala constitufionala (etnica) este prezenta la copiii ai céror arinti sunt de statura mica (este implicat si un deficit primar si izolat de GH); ~ Nanismul psiho-social (nanismul prin deprivarea de afectiunea materna) a fost descris ined din 1967 la copii provenifi din medii ostile (nefamiliale), al caror ritm de crestere este asemanator cu cel determinat de deficitul de GH. Acesti copii au si ointarziere de vorbire, au o conduit alimentara bizara insofita de polidipsie. Reintroducerea copiilor in mediul familial afectiv este insotita de reluarea ritmului normal de crestere. Este implicat deficitul de GHRH; ~ Sindroamele de malabsorbfie si bolile intestinale inflamatorii cronice sunt cauze de hipotrofie staturala prin deficitul de IGF-1; —Insuficienta renal cronicé, acidoza tubulara renalé, sindromul Bartter, sunt insofite de incetinirea ritmului de cres- tere prin pierderea protein-calorica de potasiu, calciu, bicarbonati si IGF-1. Acu- mularea de factori uremici inhibitori ai cresterii, dar si tratamentul indelungat cu glucocorticoizi participa la hipotrofia staturala, O alta cauza renal o reprezinta osteodistrofia renal care se manifesta prin hipocalcemie, hiperfosfatemie, 37hiperfosfatazie, acidoza metabolica si hiperparatiroidism secundar, reversibila prin administrarea de calcitriol; = Boli cardiace. Cardiopatiile conge- nitale cianogene (defectul septal inter- ventricular, tetralogia Fallot), dar si valvulopatiile mitrale, tricuspidiene si aortice, sunt insofite de o limitare a cresterii la acesti pacientii; ~Rahitismul rezistent la vitamina D este o bala X-lincata, caracterizata prin staturd mica, hipofosfatemie, dimi- nuarea reabsorbfiei tubulare renale de fosfat anorganic, absorbtie intestinala scazuta de calciu si semne de rahitism sau osteomalacie, care nu réspund la dozele fiziologice de vitamina D,; — Boli hematologic (siclanemia, talasemia majora) sunt afectiuni care sunt insofite de hipotrofie statural’, IGF-1 fiind scazut in aceste afectiuni; - Diabetul zaharat era insofit in perioada preinsulinica de hipotrofie staturala; — Afecfiunile endocrine: + nanismul hipofizar pursau impur (ig. 59, fig. 60); Fig. 59 - Nanism hipofizar. Facies la un pacient de 6 ani; se remarca micrognatismul. 38 0 | : ; | | Fig, 60 Acelasi pacient cu nanism hi- pofizat. Aspect constitufional, hipotrofie staturo-ponderali armonica cu acromicrie (copilul dnd impresia ci este mai mic decat varsta cronologica pe care o are). + mixedemul congenital si juvenil; * boala Cushing (fig. 61); * sindromul adrenogenital. ~ Afectiuni genetice: + sindromul Turner (fig. 62); * sindromul Down; + sindromul Noonan (fig. 63); + sindromul Prader-Villi; * sindromul Aarskog, ~ Afecfiuni metabolice: * acondroplazia (boala Parrot) (fig. 64, fig. 65). Tratamentul etiologic este posibil aturici cand se cunoaste factorul cauzal si poate fi abordat (tumori hipofizare, craniofaringiom).1 1 : i : : ; , 61 - Sindrom Cushing infantil la baiat in varsta de 5 ani. Bolnavul are aspectul unui barbat in miniatura, indesat si serios, in contrast cu varsta sa cronologica, observandu-se si un retard statural (prin efectul de feed-back negativ nespecific al hipercortizolis- mului asupra tropilor hipofizari). ‘Tratamentul patogenic are ca obiec- tive principale: a) corectarea tulburarilor de cres- tere, folosindu-se GH obfinut prin metoda ADN recombinant; b) corectarea tulburarilor endocrine asociate (pentru insuficienta tiroidiana se administreaz8 Na-L-tiroxina, iar pentru insuficienta gonadica se face tratamentul substitutiv cu testosteron la bajat si cu estroprogestative la fete). Fig, 63 - Sindrom Noonan. Pacient de 19 ani cu absenta testiculelor din scrot, absenja semnelor de sexualizare pu- bertara, ptoza palpebral, urechi jos implantate, nas cu piramida largit 39Fig. 64 - Acondroplazie (pacientul din dreapta imaginii in comparatie cu tipul normal). Fig. 65 - Acondroplazie. 40 SINDROMUL DE $A TURCEASCA GOALA Saua turceasca goala este definita ca osa cu densitate scazuta, asemanatoare cu cea a lichidului cefalorahidian pe tomografia computerizata. Aceasta este rezultatul hernierii intraselare a sp: fiului subarahnoid care determina aplatizarea hipofizei pe portiunea posterioara a seii. Saua turceasca este, in general, marita de volum. Saua turceasci goala poate fi pri- mara (idiopatica, neasociata altor afectiuni) sau secundara (dupa bromo- criptina, radioterapie sau adenomec- tomie). Saua turceasca goald este o afectiune frecventa (pana la 24% dintre necrop- siile neselectionate). Etiologia sindromului de sa tur- ceasca primar este multifactoriala si cuprinde: — insuficienfa hipofizara uni sau pluritropa; ~ anticorpi circulanti impotriva celulelor somatotrope si corticotrope; ~adenom hipofizar preexistent care s-a necrozat spontan; ~orificiu diafragmatic selar, incom- plet format, cu diametrul sub 5 mm. Clinic, majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, dar sindromul este mai frecvent la femeile obeze, cu hiper- tensiune arteriala si nu se asociaza cu hipertensiunea intracraniana benigna (pseudotumor cerebri) si cu rinorahie (icvoree). Diagnosticul se stabileste imagistic prin CT sau RMN, prezenja unei sei turcesti goale neexcluzand prezentaunui adenom hipofizar (au fost mentio- nate cazuri de somatotropinoame, corticotropinoame si prolactinoame asociate cu sindromul de sa turceasci goala). Este indicat supravegherea activa periodic’ si administrarea unui trata- ment simptomatic sau, cand este cazul, tratarea eventualelor semne de insufi- cienfa hipofizara uni sau pluritropa. in ceea ce priveste sindromul de sa turceasca, secundar, se indicd urmarirea eficienfei tratamentului etiologic antitu- moral (chirurgical, radioterapie, bromo- criptina). CRANIOFARINGIOMUL Craniofaringiomul este 0 tumora derivata din resturile celulelor scuamoase embrionare, care persist dupa migrarea craniala a pungii lui Rathke pentru formarea adenohipofizei, deci o tumora disembrioplazica. Deoarece tumora poate apiirea in orice pozitie de-a lungul acestei migrari, aceasta se poate localiza intra- selar (25%) sau extraselar (75%) (fig. 66), putand comprima hipotalamusul, ven- triculul III etc. Fig. 66. Tumora este bine incapsulata, cu 0 structur’ chistica sau solid’, multiloculata si frecvent calcificata. Este diagnosticata cel mai freevent la copii (unde reprezinta 5-10% din totalul tumorilor intracraniene) si, mai rar, la adult. Morfologic, tumora este benigna, dar localizarea, extensia, interesarea tesuturilor de vecinatate, rata de recidiva, ii confer caractere evolutive maligne. Clinic, copiii sunt diagnosticati mai frecvent datorita ritmului incetinit de crestere si datorita simptomelor de hipertensiune intracraniana. Evolutia craniofaringiomului fiind lenti, diag- nosticarea lui se face cu intarziere (vezi fig. 66). La adult, deficitul de gonadotropi +/~ hiperprolactinemia functionala atrage atentia prin hipogonadismul hipogonadotrop manifestat prin infer- tilitate, amenoree-galactoree la femei si tulburari de dinamica sexuala la bar- bat. Investigafiile functionale si diag- nostice sunt asemanatoare cu cele efec- tuate in orice patologie tumoral hipo- fizara. Aspectul CT si RMN este sugestiv. Pe radiografia de sa turceasci apar calcificéri situate supraselar si uneori intraselar. De asemenea, este necesar examen oftalmologic cu explorarea fundului de ochi (edem papilar, decolo- rare), campimetrie cu evidenfierea hemianopsiilor etc. ‘Tratamentul are ca scop: = indepértarea cat mai completi a tumorii; = reasigurarea ritmului cresterii lineare; 41—corectarea eventualelor semne de insuficienta hipofizara asociata, ante- rioara sau posterioara. Tratamentul de electie este cel chirurgical, prin abord transfrontal (craniotomie). Craniofaringioamele au 0 radio- sensibilitate selectiva, fapt care deter- mina evitarea acestei metode ca trata- ment princeps. La pacientii asimptomatici, eva- luarea CT la intervale de 6 luni poate reprezenta o alternativa convenabila, intrucat riscul craniotomiei este destul de mare. DIABETUL INSIPID Diabetul insipid este consecinta carenfei absolute sau relative a hor- monului antidiuretic — vasopresina - si are drept rezultat imposibilitatea reab- sorbtiei apei la nivelul tubilor colectori renal Leziunea se afla in nucleii supra- optici si paraventriculari, frecvent este dobandita, rareori ereditara. Etiopatogenic, diabetul insipid poate fi clasificat in: * Diabet insipid dobandit: — primar; — tumoral ~ secundar (metastazi a cancerului mamar); prin leziune - accidental; ~ traumatica; ~ chirurgical; ~iatrogend - droguri (litiu); ~meningoencefalite; ~ prin infectie locala ~ tuberculoza; 42 —lues ete.; — granulomatoasa; — prin infiltratie histiocitoza; ~ sarcoidoza; ~prin leziune vasculara ~ panhipo- pituitarism postpartum; — prin atrofie selectiva a nucleului supraoptic (idiopatic). + Diabet insipid ereditar: ~ familial; ~ atrofie electiva congenital a nucleului supraoptic; ~ genetic: Laurence - Moon - Bie]. Mecanismele patogenice ce duc la subproductia sau absenta vasopresinei sunt: * distrugerea neuronilor hipotala~ mici vasopresinici; * defecte de biosinteza ale sale; * interesare autoimuna. Diagnosticul de diabet insipid se sustine pe baza existentei sindro- mului poliuro-polidipsic, in care densitatea urinara este mai mica de 1005 si testul deprivarii de lichide este negativ. Pentru diagnosticul diferential al sindromului poliuro-polidipsic si al formei de diabet insipid vezi algo- ritmul, Tratamentul urmareste substitutia exogena de ADH (in formele fara rezerve) si se realizeazi cu desmo- presin sau cu inductori ai secretiei de ADH (in formele cu rezerve), cu clor- propamida, carbamazepin sau clo- fibrat. in diabetul insipid nefrogen se poate folosi hidtoclorotiazidaDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SINDROMULUI POLIURO - POLIDIPSIC POLIURIE > 3124 ore POLIDIPSIE DENSITATE URINARA f > 1010 ited PIERDERE/ADORT Se CRESCUTDE APA, cuiceME eae ie DianET zattear || HIPERALDOSTERONISM || HIPERPARATIROIDISM z PRIMAR (SDR. CONN) PRIMAR ‘TESTUL DEPRIVARIL DP LICHIDE: LIPS DE RASPUNS | wi Pom ‘CRESTE DENSITATEA URINARK, SCADE |] Nectar ‘VOLUMUL URINAR IE PSIHOGENK TESTLAAVP SU _NEFROGEN ‘NEGATIV Poumiy DIABET INSIPID DIABET INSIPID. CENTRAL. 43DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SIADHTIROIDA HIPERTIROIDISMUL Hipertiroidismul semnificd functia in exces a tiroidei Tireotoxicoza este definita ca un complex clinic (semne viscero-meta- bolice), hormonal si biochimic, indus de intoxicatia (excesul), acuta sau cronica, cu hormoni tiroidieni, indiferent de sursa acestora (endo sau exogen). Astiel, formele clinice ale hiperti- roidismului au in comun semiologia determinata de tireotoxicoza, la care se asociaza si alte elemente semiologice proprii fiecdirei forme clinice aparte. A. Tireotoxicoze cu hiperfunctie tiroidiana (exprimata clinic prin radio- iodocaptare crescuta). I. Cu participarea intregului fesut tiroidian: * Boala Graves-Basedow; * Gusa basedowiata (gusa preexis- tentd cu eutiroidie, pe fondul careia apar semnele caracteristice bolii Graves- Basedow); * Hipertiroidismul prin exces de TSH; —adenom hipofizar secretant de TSH; ~sindrom de secrefie inadecvata de TSH, determinat de rezistenta hipo- fizara selectiva la feed-back-ul exercitat de hormonii tiroidieni; este o boala familiala sau sporadic’, cu transmitere autosomal dominanta; © Hipertiroidismul paraneoplazic (secrefie ectopicd de substanje asemi- natoare cu TSH coriocarcinoame, mola hidratiforma, neoplasm testicular, care produc HCG); * Hashitoxicoza; * Tireotoxicoza prin activarea in- trinseca a receptorului de TSH (hiper- tiroidismul neautoimun mostenit auto somal dominant). Il. Cu participarea partial a fesu- tului tiroidian: * Gusa multiheteronodulara toxica; * Adenomul toxic (autonom) tiroi- dian (Plummer). B. Tireotoxicoza cu hipofunctie tiroidiana (cu radioiodocaptare scizu- ti tiroida blocata) I. Hipertiroidism prin tesut tiroidian ectopic: * Struma ovarii; * Metastaze hiperfunctionale ale unui carcinom tiroidian folicular. IL Hipertiroidism prin aport exogen de hormoni tiroidieni: * Tireotoxicoza iatrogend; * Tireotoxicoza factitia; * Tireotoxicoz alimentara (ham- burgertoxicoza) 45II]. Hipertiroidism produs prin distrugerea fesutului tiroidian func- tional: * Hipertiroidismul din tiroidite (acute, subacute si cronice); * Hipertiroidismul din neoplasmul tiroidian. IV. Tireotoxicoza indusa de iod C. Tireotoxicoza cu functie tiroi- diana normala 1. Cresterea conversiei periferice aT, inT, prin exces de 5’ monodeiodinaza; IL Prin exces al receptorilor de T, si deT,. Boala Graves-Basedow este 0 afec- tiune autoimuna, caracterizati prin: — gusd difuza toxica; —exoftalmie bilaterala (oftalmopatie infiltrativa); = mixedem pretibial (dermopatie infiltrativa); ~acropatia Faciesul caracteristic (fig. 67, fig. 68) care exprima spaima, privirea impietrit, Inghelata, este cel mai frecvent intalnit (fig. 69, fig, 70, fig. 71, fig. 72, fig. 73). Exoftalmia poate si fie: bilaterala (fig. 74, fig. 75, fig. 76, fig. 77) sau unilaterala (fig. 78, fig. 79). Oftalmopatia Graves poate capata mai multe forme edematoase, maligne (fig. 80, fig. 81, fig. 82, fig. 83, fig. 84, fig. 85, fig. 86, fig. 87, fig. 88, fig. 89). In condifile in care evolutia oftalmopatiet este agresiva si/sau pacientul este necompliant se poate ajunge chiar la pierderea vederii (fig. 90). 46 ro Fig. 67 — Boala Graves la pubertate. Fig. 68 - Boal Graves.Fig. 69 ~ Boal Graves ~ aspect de , spaima inghefata” (exoftalmie bilateral cu fixitatea privirii). Fig. 71 ~ Boala Graves, gusi difuza si exoftalmie (profil). Fig. 70 - Boala Graves, gusi difuza si Fig. 72 - Boala Graves (exoftalmie exoftalmie (profil). bilaterala). 47Fig. 75 - Boala Graves-Basedow. Oftalmopatie bilateral. Fig. 73 - Boala Basedow la o pacienta de 15 ani. Se observa gusa difuzi si exoftalmie bilateral’. Fig. 74 - Oftalmopatie Graves. Se observa infiltrarea ploapelor. Edem palpebral bilateral. 48Fig. 79 - Exoftalmie unilaterala ochi stang. Fig. 77 - Boal Graves (exoftalmie bilaterala si gus difuza). * Fig. 80 - Oftalmopatie Graves. Fig. 78 - Exoftalmie unilateral, boali Se observa exoftalmie bilaterali, Graves cu eutiroidie, edem palpebral, chemozis si diplopie. 49“(yord) saavi5, -Sugjs mynqypo v srzowrayp n> papeaygur anedowpeno - 78 “Sa glerarepiq ereosn apne yox? ssaneig anedowyeyo - $8 BF ~ sxqadyed wapa 16 ppex93e [tq ATUaTE OX? ‘gaavsy anedoutyejO - 18 “StL rd 2 ‘ alk -yexayeyiq stzoursy> ‘euBrpeur anedouryeszo ‘naopaseg-saavi vieog ~ 18 “BH -(srzowayp ‘Texqedqed wapa) eivorsajue azapaa ‘e[exaIe 14 aruryeyoxa no saci epeog ~ €8 “StHFig. 86 - Exoftalmie Graves. Se observa exoftalmie severa si edemul palpebral. Fig. 89 - Oftalmopatie Graves. Fig. 90 - Exoftalmie Graves malign’, Fig. 87 - Boal Graves. chemozis ochiul sting urmati Exoftalmie si chemozis. de pierderea vederii la ambii ochi. ¥ 51-(erexaye| azopaa) rerqadqed jnuropa 16 erwyeyoxd e2TEUIEE aS *porurosD ELLIO CHZOTN ~ €6 SEL ue ap 1z ap yua1ed tun b] yoquod exeyiqzo EV!ZOIW ~ 26 “BE zs soaviy yjeoq n> juaped un ef yerqnasd wapaxtyn ~ 16 “Sta (gorper anuo;apiory) ardesajopororpes nes (ppeaBanazyp apuroyoaprony) [ed/3NATY> {(goqurtyD anWo}aplory) [LoIpaUur y aqeod jnquaweresy, “(96 *8y) PURIPION ayeyuasooaodry yyere eyes8029 1ey ‘gquejdeoradny yznyip psn o eiuaptad uraund eureadqups (avy, euezad) a1Zojounuut 1S (amasor *p “1 esesd “ns [{SJ) euourroy ‘STuTD ynurisns yea nopsouserq “euszew ajaureoptt no “sauasayy ezoywurouresd nd “(g6 “BY “46 8y ‘¢6 “By ‘26 ‘Sy) POTUOID BrEHIqIO eqzonu no ‘apexayeyig ToruyTeyOXA [NZ ur set “gyiquo up nijeds ap areoyedn20 ayruntfeuuoy no apexeyeyrun Foruyeyoxe Jnzeo ur aoey ayeod as royedowyexjo e [eduesayrp pnoysouerq (16 Sy) 222 auvoy arede yerqnard jnwapaxtyy, DeFig. 94 - Miozitd orbitara cronicd dupa 10 zile de tratament imunosupresor. Fig. 95 - Miozita orbitara cronica (profil), dupa tratament. Fig. 96 - Scintigrama tiroidiana. Se observa hipercaptarea omogena si difuzi pe suprafata ambilor lobi tiroidieni miariti ca dimensiuni (gusa difuza toxica). Tratamentul oftalmopatiei infil- trative poate fi medical (etiopatogenic, cu glucocorticoizi administrati sistemic sau local; simptomatic, lacrimi artificiale sibeta-blocante), radioterapie externa si de compresiune orbitala chirurgicala. In ultimul timp au fost utilizate, cu succes, doua medicamente: Ciclosporina A si Octreotid. ‘Alte cauze de tireotoxicoza: Gusa multiheteronodulara toxi Este 0 forma de hipertiroidie cu caracteristicile semiologice ale gusii. Este a doua forma de hipertiroidie, din punct de vedere al frecvenjei. * Tireotoxicoza, cu semne clinice si de laborator, de la moderate pana la intense, aparute, de regul, dupa varsta de 50 de ani. Din cauza varstei bolnavilor, tabloul clinic al tireotoxicozei este dominat de manifestarile cardiovasculare. 53* Gus cu urmatoarele particu larit&fi: hipertrofie de volum mare sau foarte mare, preexistent& aparifiei fenomenelor de tireotoxicoza. Hipertrofia poate fi totala si sime- tricd sau poate predomina la un lob. Gusile mari se asociaza cu tulburari mecanice de compresiune. Suprafata gusii este neregulata, lisfind si se palpeze formatiuni nodu- lare, de obicei multiple, mici sau mari renitente (vezi fig. 97, fig. 98, fig. 99, fig. 100, fig. 101, fig. 102, fig. 103, fig. 104, fig. 105, fig, 106) Fig. 97 — Ecografie tiroidiana. Aspect de gus polinodulari; se observa prezenja ‘mai multor noduli hipo-eco-densi si a doi noduli hiperecogeni (relativ). Fig. 98 - Gus micro-polinodulara (lob drept). Aspect ecografic. 54 Fig. 99 - Acelasi caz. Gusi micro-polinodulara (lob sang). Fig. 100 - Ecografie tiroidiana. Gus nodulara Fig. 101 - Gusi polinodulara giganta.Fig. 102 - Scintigramé tiroidian’. Se observa o gusi de dimensiuni mari, . ae cu distributie neomogend a radiotra- Fig. 104 - Gusa nodulara (fafa). sorului, alternand zone de hipercaptare cu zone de hipocaptare (gus multiheteronodulara toxic’). Fig. 103 - Gusa nodulara (profil). Fig. 105 - Gusa nodulara. 55Fig. 106 - Gus voluminoasa basedowiatd, la 0 pacienta varstnic’, cu evolujie indelungata a unei gus endemice. Gusa multiheteronodulara toxics este 0 complicafie frecventa a gusii polinodulare netoxice si este mai frec- venta la femei decat la barbati, carac- teristice fiind heterogenitatea functionala si structurala, precum si autonomia functionala. De fapt, aceasta gus posed adenoame multiple, hiperfunctionale (arii de hiperfunctie adenomatoasa) si hipofunctionale (vezi fig. 102). Prin discordanta lor, combinatia formatiunilor hiperfuncfionale cu cele nefuncfionale creeaz4 probleme de diagnostic clinic, scintigrafic si hor monal. Tratamentul ablativ tiroidian, cel mai bogat si frecvent uzitat cand nu exist contradictii, const& in: tiro- 56 idectomie larga sau foarte larga, ceea ce determina hipotiroidism iatrogen pre- coce. Tiroidectomia chirurgicala este urgentata de cresterea rapida a gusii, aparitia fenomenelor obstructive, suspi- ciunea de malignitate (constatata biop- tic) sau aparifia adenopatiei Tiroidectomia cu izotopi este o terapie partiala, deoarece se adreseaza numai formatiunilor hiperfunctionale. Se realizeazi dupa pregatirea cu ATS, pentru a evita eventuala descarcare paroxistica de hormoni tiroidieni, cu declansarea crizei tireotoxice. Adenom toxic tiroidian (Plummer) Este 0 forma clinica de hipertiroidie, caracterizata pri — fenomene de tireotoxicoza, foarte intense sau paroxistice, cu evolutie rapida spre organicizari de tipul cardiotireozelor si al dereglarilor metabolice, cu pierdere mare in greutate, pana la casexie; —formatiune nodulara tiroidiana, de marime apreciabila, interesind 0 por- jiune dintr-un lob sau un lob in tota- litate, circumscrisa, renitenta (fig. 107, fig. 108, fig. 109, fig. 110); — hormonologic se poate constata discordanta dintre valorile crescute ale T, si T, si valorile excesive ale PBI-ului prin producerea, la nivelul adenomului, de iodoproteine nehormonale Etiologia este reprezentata de mai multe mutafii punctiforme a genei receptorului TSH (mai freeventina treia bucli transmembranara), care duce la activarea intrinseca a receptorului TSH in absenta TSH-ului.Fig, 109 - Adenom toxic (Plummer) — lob drept tiroidian (se observa nodul ,,cald” in lobul tiroidian drept cu acaptare in lobul tiroidian sting). Fig. 107 - Pacienta cu gus nodulara (profil). Fig. 110 - Adenom toxic (Plummer) - lob drept tiroidian. Se observa hipercaptarea intensa la nivelul nodulului si hipocaptarea in jurul Fig, 108 - Pacienta cu gus nodular acestuia si acaptarea in parenchimul (fata). tiroidian contralateral. 57DIAGNOSTICUL TIREOTOXICOZEI 58Afectiunea apare dupa 40 de ani si adenomul devine toxic dupa ce depa- seste un diametru de 3 cm. Acest adenom poate suferi o necroza centrala si hemoragie spontand, determinand remiterea tireotoxicozei. Scintigrafic (fig. 106, fig. 107) se evidentiaza un nodul unic, fierbinte, care este insotit de acaptare sau hipo- captare tiroidiana in rest. Tratamentul se face in functie de stadiul evolutiv (supravegherea TSH-ului). Cand adenomul autonom devine toxic, pot fi folosite cele doua alternative terapeutice: chirurgia (la pacienti tineri) si iodul radioactiv (la pacienti de peste 40 de ani). INSUFICIENTA TIROIDIANA. Expresia clinic a insuficienjei biosintezei de hormoni tiroidieni, a transportului si/sau a receptiei acestora este hipotiroidia. Maladia este frecvent mai ales la sexul feminin; debutul se poate situa in orice moment al vietii, cu incidenta maxima intre 40 si 60 de ani, imbracand intensitati diferite, de la forma frusta pané la forma sever’, denumita de Ord, in 1874, mixedem. Formele clinice ale insuficiensei tiroidiene se pot clasifica dupa locul leziunii, momentul aparifiei boli, prezenta sau nu a gusii, etiologie. Dupa locul leziunii 1 Insuficienfi tiroidiand secundara (hipotireotropa — trofopriva) ~diencefalica -leziuni hipotalamice a) tumori: ~ expansiune supraselara a unui adenom hipofizar; ~craniofaringiom; —meningiom, gliom; ~alte tumori, metastaze. b) traumatic; ¢) necroza ischemica; d) iatrogena (chirurgie, radioterapie); e) boli infiltrative (sarcoidoza, histiocitoza X); £) idiopatic (probabil autoimun): = leziune hipofizara. a) tumori: ~adenom hipofizar; ~ craniofaringiom; ~ metastaze tumorale. b) nectoza ischemica postpartum: ~comi, soc sever; ~ diabet zaharat, vasculite (periar- terita nodoasa); ~siclemie, etc. ©) anevrism al arterei carotide inter- ne; d) iatrogen (chirurgie, radioterapie); e) boli infectioase (TBC, sifilis, piogen); f) boli infiltrative (sarcoidoza, histiocitoza X); ¢) hipofizita limfocitara (autoimuna); h) idiopatic. ~ leziuni ale tijei hipotalamo-hipo- fizare; a) sectiune (chirurgical’, traumatic’); ‘b) compresiuni exercitate de tumori ale zonei hipotalamo-hipofizare; ©) boli vasculare: + TSH este seizut; *T, T, scazuti; « atrofie sau hipoplazie tiroidiana. 59Il. Insuficienfa tiroidiana primara (hipertireotropa — tireopriva) Este forma cea mai frecventa si este descrisa la sfarsitul clasificarii in functie de celelalte doua criterii (momentul aparitiei si prezenfa sau absenta gusii). Se caracterizeaza prin: + TSH in exces; T, Ty scazuti; * gusa prezenta sau absenta in functie de factorul etiologic. IIL. Insuficienfa tiroidiana peri- ferica (normotireotropa) A. Sindromul de rezistenfa la hor- moni tiroidieni este definit ca lipsa de rispuns a fesuturilor finta la o cantitate adecvata de hormoni tiroidieni si poate imbrica urmatoarele forme: a) sindromul de rezistenta gene- ralizata la actiunea hormonilor tiroi- dieni_(hipofizara si periferica). b) sindromul de rezistenja hipo- fizara la hormoni tiroidieni: clinic tireotoxicoza — acest sindrom reprezinta o capeana diagnostica. ©) sindromul de rezistenfa periferica la hormoni tiroidieni: clinic hipotiro- idism. B. Conversie periferica scdzuta a T, inT, prin factori: = fi precoce, varstnici; —patologici-malnutritie, alcoolism, boli sistemice, traumatisme, postope- rator, afectiuni hepatice si renale, intoxicafii cu Pb, Co, Li, hiperestro- genism; = farmacologici ~ substante de contrast iodate, medicamente (PTU, now-nascut, nascut 60 dexametazon, amiodarona, saruri de litiu, propranolol). C. Defect (cantitativ si/sau calitativ) in transportul hormonilor tiroidieni: scdderea TBG = hipotiroxinemie eutiroi- diana = diagnostic ,capcana”. # TSH normal sau crescut; *T,,T, normali sau crescuti; * tiroida normala morfologic; * semne clinice de insuficienta tiroidiana. Dupa momentul aparitiei A. Insuficienta tiroidiana conge- nitala 1. Permanent: a) fara gusa ~factori disembrioplazici: * agenezie — atireoza tiroidiand; * disgenezie —hipoplazie tiroidiana; * ectopie tiroidiana (coborarea incompleta a tiroidei). — factori imunologici intrauterini (anticorpi care opresc dezvoltarea tiroi- dei); ~ factori iatrogeni intrauterini (ad- ministrarea de ™I la femei insarcinate, dupa a doua luna de sarcina); —rspuns inadecvatal tiroidei la TSH (boala cu transmitere autosomal recesiva), b) cu gusa: ~ prin factori dishormonogenetici (cantitativi sau calitativi) -tireomegalie nefunctionala enzimatic; au fost descrise mai multe forme: © defect in activitatea peroxidazei defect de organificare; * sindromul Pendred (surdo-mu- tism familial si gus); * defect in cuplarea precursorilor iodotirozinici cu afectarea sintezei de iodotironine;* defect in deiodarea iodotiro- zinelor; * defect in sinteza de tiroglobulina. Toate aceste forme se transmit genetic autosomal recesiv. 2. Tranzitor * Iatrogen: — dupa ingestia de antitiroidiene de sintez& de citre femeia insarcinata; = aport excesiv de iod in timpul sarcinii. * Idiopatic: -sindrom multifactorial determinat de factori interni (imaturitatea glandei tiroide) sau factori externi (deficit sau exces de iod). Exceptional hipotiroidia congeni- tala este hipotireotropa: ~ deficit izolat de TSH cu trans- mitere autosomal dominant’; ~ panhipopituitarism ereditar, care poate autosomal recesiv sau “* Xclincat recesiv; * agenezie hipofizara familiala, autosomal recesiva; * absenja familial’ a seii turcesti. B. Insuficienfa tiroidiana doban- dita 1, Leziuni tiroidiene distructive: a) Tiroidite autoimune cu urma- toarele variante etiopatogenice: ~ tirvidita Hashimoto; = varianta fibroasa cronica; ~tiroidita limfocitar’ a copilului sau adolescentului; " =mixedem idiopatic atrofic; ~ tiroidita postpartum. b) indepartare chirurgicala a gusi ©) Tiroidectomie izotopica (terapie cu ™T pentru tireotoxicoza). d) Radioterapie externa a ariei cervicale anterioare pentru afectiuni maligne netiroidiene. e) Dupa tiroidita acuta sau subacuta (de regula tranzitor). £) Inlocuirea tesutului tiroidian functional de cancer sau alte boli infiltrative. 2. Alterarea funcfiei tiroidiene prin alterarea sau inhibarea sintezei hormo- nilor tiroidieni. a) Gusa endemica, prin deficit geoclimatic de iod sau ingerarea de agenti gusogeni naturali (Brassicaceae ete.). b) Exces de iod la persoanele sus- ceptibile. ¢) Indus medicamentos prin antiti- roidiene de sintez, carbonat de litiu, acid paraaminosalicilic, sulfonamide, fenilbutazona etc. Dupé prezenta gusi a) Insuficienfa tiroidiana cu gusa; b) Insuficienta tiroidiana fara gusd. Pornind de la aceste criterii si tinand seama cA insuficienfele tiroidiene secundare se incadreazi in patologia hipotalamo-hipofizari, vom descrie insuficienta tiroidiana primara. Insuficienfa tiroidiand primara Congenital a) Cu gusa: = cretinism sporadic ~ prin defecte enzimatice; ~cretinism endemic-stadiul neuro- pat al distrofiei endemice tireopate (DET); ~consum de antitiroidiene in timpul sarcinii; 61b) Fara gusa: —mixedemul congenital prin disge- nezie sau agenezie tiroidiana (factori disembrioplastici, genetici etc.). Dobandita a) Cu gusa: ~ insuficienta tiroidiana din DET; ~ dupa tratament cu antitiroidiene; ~ dupa ingestie de substante guso- gene; — transformari tumorale, unice sau multiple, benigne sau maligne, metas- taze; ~ infecfii acute sau cronice; — procese autoimune. b) Fara gusa: - iatrogene, dupa tiroidectomie; radioiod, radioterapie; — procese autoimune; — tratamente masive si indelungate cu produse cortizonice; — atrofie idiopatica. Insuficienfa tiroidiana primara dobandita poate fi tranzitorie sau permanent. Hipotiroidia tranzitorie se descrie in evolutia unor cazuri cu tiroidita subacuté, in perioada adminis- tririi antitiroidienelor de sinteza, la intreruperea unui tratament prelungit cu hormoni tiroidieni, dupa corticote- rapie sau derivati de litiv. Simptomatologia este complexa, consecinjé a minusului hormonilor tiroidieni asupra unor sisteme si organe, precum si a dereglarilor endocrine survenite in corelafii interglandulare si interhormonale. Aspectul este diferit, in funcfie de momentul in care debuteaz& boala si de intensitatea insuficientei tiroidiene (sau a hipotiroidiei). Din punct de vedere clinic semnul caracteristic 11 reprezinta infiltratia 62 mucopolizaharidica care intereseaza tegumentele, mucoasele, seroasele, interstifiile, cavitatile, este ferm si elastic, neformand godeul. Tegumentele sunt reci, infiltrate, uscate, aspre, palid-gillbuie (carotenice), faciesul fiind caracteristic, dand impre- sia de individ adormit, somnolent (fig. 111, fig. 112, fig. 113, fig. 114, fig. 115). Aceste modificari sunt reversibile o data cu administrarea tratamentului substi- tutiv cu tiroxina (fig. 116, fig. 117). Cordul poate si aiba aspect in carafa atat prin infiltrarea miocardului cat si a pericardului (pericardité mixedema- toasa) (fig. 118). Din punctul de vedere al valorii diag- nostice a semnelor din hipotiroidie, cele mai frecvente sunt: astenia, tegumente uscate, bradicardia, bradilalia, frilozitatea, absenja transpiratiei, macroglosie, ci- derea parului, crampe musculare. Diagnosticul este sustinut din punct de vedere paraclinic pe valorile scizute ale hormonilor tiroidieni si valori crescute ale TSH-ului (pentru formele primare). Tratamentul este substitutiv, avand drept scop aportul exogen de tiroxina, in cantitafi necesare stabilirii unui echilibru endocrin tiroidian evaluat prin dozarea TSH-ului. Cel mai frecvent se foloseste Na-L- tiroxina care se administreaza in doze progresiv crescinde. Se foloseste, de asemenea, Na-L-triodotironina singura sau in amestec cu tiroxina. La pacientii varstnici sau cei cu suferinfe coronariene se indica cresterea lent progresiva a dozelor (incepandu-se cu doze mici — 6,25 - 12,5 meg/zi), insofite de terapie coronarodilatatoare.b) Fara gusa: ~mixedemul congenital prin disge- nezie sau agenezie tiroidiana (factori disembrioplastici, genetici etc.) Dobandita a) Cu gusa: = insuficienta tiroidiana din DET; ~ dupa tratament cu antitiroidiene; — dupa ingestie de substanje guso- gene; = transformari tumorale, unice sau multiple, benigne sau maligne, metas- taze; = infeefii acute sau cronice; — procese autoimune. b) Fara gusa: ~ iatrogene, dupa tiroidectomie; radioiod, radioterapie; — procese autoimune; ~tratamente masive si indelungate cu produse cortizonice; ~atrofie idiopatica. Insuficienfa tiroidiana primara dobandita poate fi tranzitorie sau permanent, Hipotiroidia tranzitorie se descrie in evolutia unor cazuri cu tiroidita subacuté, in perioada adminis- trarii antitiroidienelor de sinteza, la intreruperea unui tratament prelungit cu hormoni tiroidieni, dupa corticote- rapie sau derivati de litiu. Simptomatologia este complexa, consecin}a a minusului hormonilor tiroidieni asupra unor sisteme si organe, precum si a dereglarilor endocrine survenite in corelatii interglandulare si interhormonale. Aspectul este diferit, in functie de momentul in care debuteaz boala si de intensitatea insuficienfei tiroidiene (sau a hipotiroidiei). Din punct de vedere clinic semnul caracteristic i reprezinta infiltratia 62 mucopolizaharidica care intereseazi tegumentele, mucoasele, seroasele, interstifiile, cavitafile, este ferm si elastic, neformand godeul. Tegumentele sunt reci, infiltrate, uscate, aspre, palid-gailbuie (carotenice), faciesul fiind caracteristic, dand impre- sia de individ adormit, somnolent (fig. 111, fig. 112, fig. 113, fig. 114, fig. 115). ‘Aceste modificari sunt reversibile o data cu administrarea tratamentului substi- tutiv cu tiroxina (fig. 116, fig. 117). Cordul poate si aiba aspect in carafa atat prin infiltrarea miocardului cat si a pericardului (pericardit’ mixedema- toasa) (fig. 118). Din punctul de vedere al valorii diag- nostice a semnelor din hipotiroidie, cele mai frecvente sunt: astenia, tegumente uscate, bradicardia, bradilalia, frilozitatea, absenta transpiratiei, macroglosie, ci- derea parului, crampe musculare. Diagnosticul este sustinut din punct de vedere paraclinic pe valorile scizute ale hormonilor tiroidieni si valori crescute ale TSH-ului (pentru formele primare). ‘Tratamentul este substitutiv, avand drept scop aportul exogen de tiroxina, in cantitafi necesare stabilirii unui echilibru endocrin tiroidian evaluat prin dozarea TSH-ului Cel mai frecvent se foloseste Na-L- tiroxina care se administreazé in doze progresiv crescande. Se foloseste, de asemenea, Na-L-triodotironina singura sau in amestec cu tiroxina. La pacientii varstnici sau cei cu suferinje coronariene se indica cresterea lent progresiva a dozelor (incepandu-se cu doze mici - 6,25 - 12,5 mcg/zi), insofite de terapie coronarodilatatoare.Semnele intélnite sunt: + hernia ombilicala si/sau inghinala; * prezenta gusii in mixedemul congenital prin deficit enzimatic; * miscari lente; * supt dificil; * copilul fipa rar, este linistit, hipotermic, iar curba cresterii staturale riméne stationara. Aspectul copiluluieste inconfundabil: * capul mare si lat, cu partea ante- rioara a craniului putin dezvoltata, protuberanta occipital externa absent; * fontanelele si fesuturile craniene se inchid tarziu; * fruntea este joasa, trapezoidal, ochii sunt mici, enoftalmici, cu hiper- telorism; + nasul este mic, gros, triglobat, in- fundat la radacina (fig. 119, fig. 120, fig, 121); Fig. 119 ~ Mixedem congenital (se observa faciesul infiltrat macrocheilie si macroglosie printre buze). Privire somnolenta Fig. 120 - Mixedem congenital la 3 a1 (Se remarca hipotrofia staturala si incapacitatea de a sta in picioare; abdomen de ,,batracian”) Fig. 121 - Mixedem congenital (facies infiltrat hipodinamic).* gura este mare, cu buzele groase (macrocheilie), intredeschise, ce las& si se vada limba mare, infiltraté, geo- graficd (macroglosie); * ritmul de aparitie al dinfilor este afectat; * faciesul este in totalitate infiltrat, inexpresiv; * gatul gros, lipsit de reliefuri, pare scurtat; * toracele are aspect globulos, frecvent cifoza si scolioza; * abdomenul ,,de batracian” este mare, latit, flasc, prezentand frecvent hernie ombilicala si inghinala, consti- patie sever (fig. 122, fig. 123); Fig, 122 - Mixedem congenital (la 0 fetita de 3 ani). 66 Fig, 123 ~ Mixedem congenital la 3 ani. + membrele sunt scurte, groase, curbate si deseori copilul prezinta luxatie congenitala a soldului, uni sau bilateral; © cresterea staturala este deficitara, ‘nceati, realizandu-se, in final, nanismul mixedematos disarmonic, disarmonie intre inaltime si greutate, intre segmen- tele corpului (raport fetal pastrat), intre varsta cronologica si dezvoltarea psiho- intelectuala (fig. 124) Tulburarile neuropsihice, de inten- sitate maximé, constau in: * somnolenta; * hipomnezie, hipopraxie; * reflexe de prindere si agatare (grasping) slabe sau absente; * motilitatea este redusi, copiii nu se ridicd, nu merg;DIAGNOSTICUL HIPOTIROIDISMULUI 67Fig, 124 - Mixedem congenital (netratat) la 0 feti staturald severa si disarmonici, facies inexpresiv, somnolent, infiltrat, abdomen de ,batracian” cu ombilic deplisat (hernie ombilicala), echilibru greu de menfinut prin afectare neuro-musculo-articulara. * vorbirea nu apare sau apare tardiv si este deficitara - copilul nu intelege limbajul vorbit sau mimat; * alterarea profunda a dezvoltarii si diferenfierii sistemului nervos determina aparifia unor grade variate de idiofenie (cretinism), la care se pot adauga surditatea, surdo-mutitatea, existenta individului find deseori redusa la viata pur vegetativa. In- sistim asupra necesitatii administrarii tratamentului substitutiv inainte de incheierea procesului de mielinizare (12-18 luni), dupa aceasta varsta, tulburarile neuro-psihice devenind parfial sau total irecuperabile (fig. 125). 68 Fig, 125 ~ Trei frafi cu mixedem congenital. }Diagnosticul se bazeaza pe elemente anamnestice (furnizate de mama - uneori aceasta prezinta afectiuni tiroi- diene autoimune) (fig. 125), elemente clinice si de laborator (dozarea TSH-ului in picdtura uscata, dupa a cincea zi de la nastere, fiind un test screening exceptional), T,, T,, scintigrama tiroi- diana (fig. 126) pentru a pune in evi- denta disgenezia tiroidiana si testul de descarcare la perclorat in cazul unui mixedem congenital cu gusa (prin deficit enzimatic). Fig, 126 - Scintigrama tiroidiana in cazul unui mixedem congenital prin disgenezie tiroidiana (se evidentiaza fesutul ectopic tiroidian sublingual ~ prima sageata de sus —in raport cu cartilajul tiroid ~ sigeata din mijloc - iar markerul inferior reprezinta manubriul sternal. Varsta osoasa este mult intarziata (in comparatie cu varsta cronologica si varsta somaticd ~ inalfimea) (fig, 127) Fig. 127 ~ Varstd osoasa intarziata la un pacient cu mixedem congenital de 12 ani si varstd osoasa de 4,5 ani. Tratamentul mixedemului con- genital se efectueaza cu tiroxind, in doze invers proportionale cu varsta, perma- nent. Este absolut necesaré suprave- gherea acestor pacienti (prin dozarea ‘TSH-ului) pentru aprecierea gradului de substitutie tiroidiana, find preferabila 0 supradozare a pacientilor decat 0 subdozare a acestora. 69TIROIDITE Tiroiditele sunt inflamatii ale glan- dei tiroide, iar cand survin pe o gusa preexistenta se numesc strumite. Ele pot fi clasificate astfel: A. Tiroidite acute Sunt afecfiuni piogene insofite de semne locale (tumor-dolor-calor-rubor si adenopatie latero-cervicala inflamatorie, febra sistare general alterata, VSH mult crescut si leucocitoza importanta). Tratamentul este etiologic, cu anti- bioterapie intensa, chirurgical, cand Jeziunea cedeaza si substitutiv atunci cand terapiile anterioare nu au putut conserva complet fesutul tiroidian. B. Tiroidite subacute (De Quervain) 1. Tiroidita subacuté (De Quervain) Este o afectiune determinata de o infecjie viral la persoane predispuse imunologic (HLA -Bw 35) si se mani- festa clinic prin durere in loja tiroidiana, cu iradieri in gat, ureche, mandibula, semne de tireotoxicoza (cu tiroida blocata scintigrafic) si VSH mult crescut. Tratamentul consta in medicatie antiinflamatoare nesteroidiana sau steroidiana, iar in cazurile rezistente sau recidivante se poate incerca radioterapie in doze antiinflamatorii, iod radioactiv sau ablatie tiroidiana chirurgicala urmata de tratament substitutiv cu tiroxina. 1. Tiroidita silentioasa (sau nedu- reroasa) 2. Tiroidita postpartum ‘Aceste dou forme se aseamana cu tiroidita subacuta din punct de vedere clinic, aparent tireotoxicoza (autoli- 70 mitata) cu tiroida blocata scintigrafic, gusa mica. Tratamentul este preponderent simptomatic (beta-blocante, sedative, hipnotice). 3, Tiroidita dupa iradiere 4, Tiroidita indusa de iod (dupa administrarea de amiodarona, in care existé doud forme clinice: cu gusa (IL-6 este usor crescuta si este sensibila la antitiroidiene de sinteza) si fard gus (IL-6 este mult crescut’ si este sensibila la corticoterapie si perclorat). C. Tiroidite cronice 1. Tiroidita cronica limfocitara (tiroidita Hashimoto) reprezinti cauza majora de gusé la copii, tineri aflati in zoneneendemice, putand reprezenta un stadiu evolutiv spre mixedemul idio- patic si are adesea caracter familial. Este caracterizata clinic prin prezenta gusii polinodulare dure (fig. 128) sau prin gus moale, difuza sau prin debut ca 0 tiroidita subacut’. Se poate asocia cu alte afectiuni autoimune iar diag- nosticul de certitudine il pune titrul crescut de anticorpi antitiroidieni (ATPO, ATMS) asociat cu modificdrile histopatologice cu infiltratie limfo- plasmocitara difuza. Ecografia pune in evidenta hipoecogenitate tiroidiana (fig. 129, fig. 130). Tratamentul are in vedere supresia terapeuticd a TSH-ului cu tiroxina. 2. Tiroidita cronica fibroasa (Ried|) se prezinta clinic ca o gusa cu invazie fibroas& regionala care determina fenomene majore de compresie, asociin- du-se cu fibroza retroperitoneala, mediastinala, retrooculara etc.’ De obicei, functia tiroidiana nu este alterata.Fig. 128 - Gus nodulara mare. Fig. 129 - Ecografie tiroidiand care pune \ in evidenta gus polinodulari cu hipoecogenitate marcata fn cazul unei tiroidite Hashimoto. Fig. 130 - Ecografie tiroidiana. Se remarci hipoecogenitate difuza la pacientii cu gusa polinodulara mare, dura si cu titrul anticorpilor antiperoxidaza tiroidiana mult crescuta. Diagnosticul se stabileste prin examen histologic, cu toate ca poate fi suspectat de prezenta unei gusi dure si de elemente ecografice (vezi fig. 127). Tratamentul este strict chirurgical, urmat de substitufie cu tiroxina. CANCERUL TIROIDIAN Cancerul tiroidian poate fi derivat din celule foliculare (carcinom papilar, folicular si nediferenfiat) sau din celule parafoliculare (cancer medular tiroidian), Din punct de vedere clinic atrage atentia prezenta unui nodul tiroidian solitar (fig, 131, fig. 132), de obicei recent aparut, de consistenta dura, cucontur greu delimitat sau o gus mare care a aparut recent si creste rapid (fig. 133, fig. 134). Manjfestarile regionale constau in prezenta metastazelor gafglionare latero-cervicale (vezi fig. 132, fig. 135) si prin fenomene de compresiune pe formatiunile din jur, manifestate prin disfonie, dispnee, disfagie, staza jugu- lara si durere cervicala, 71Fig. 131 - Nodul tiroidian. Fig. 132 - Gusa nodulara cu adenopatie Fig. 134 — Gus polinodulara giganta latero-cervicala dreapta. (carcinom tiroidian). 72Fig 135 - Cancer tiroidian (vedere profil). Manifestarile generale , de impreg- nare neoplazici” suntin general tardive. Din punct de vedere al functiei tiroidiene, cancerul tiroidian este insofit de o functie tiroidiana normal. Diagnosticul este sustinut de pre- zenja unui nodul tiroidian (ecografic) (fig. 136), rece scintigrafic (fig. 137, fi 138, fig. 139) si este confirmata de punctia biopsie cu ac fin Tratamentul este chirurgical (tiroi- dectomie cvasitotala) dupa care ur- meaza tiroidectomia radica (pentru a elimina toate celulele tiroidiene ramase in urma tiroidectomiei chirugicale, dar si pentru cura metastazelor captatoare de iod. Ulterior se administreaza trata- ment substitutiv si supresiv cu tiroxind (0,15-0,30 mg/24 ore). Tiroglobulina reprezinta un marker al recidivei neo- plasmului tiroidian. ig. 136 - Ecografie tiroidiani; se evidentiaza un nodul tiroidian cu structurd mixta. Fig. 137 - Scintigrama tiroidiana. Se evidentiaza un nodul rece al lobului drept. Fig, 138 - Scintigrama tiroidiana. Se observa un nodul rece scintigrafic in lobul tiroidian stang aparut intr-o gus’ medie. 7374 NODULUL TIROIDIAN SOLITAR CONDUITA DIAGNOSTICA $I TERAPEUTICA EFig. 139 - Scintigrama tiroidiana. Se evidentiaza o hipocaptare la nivelul unui nodul tiroidian al lobului drept. CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN Reprezinta neoplazia celulelor parafoliculare C, al carei marker este calcitonina. El apare asociat adesea in cadrul MEN-Ila si MEN-IIb (cu caracter ereditar - familial) sau sporadic. Clinic se prezinta sub forma de noduli multipli, cu evolufie lenta sau rapida. Apariia la varste timpurii are loc in formele familiale, iar aparifia la varste {naintate are loc in formele sporadice. Este singurul cancer endocrin in care se poate face profilaxia primara recomandata (tiroidectomie totala inainte de6 ani) la copiii care provin din familii cu carcinom medular tiroidian (in cadrul MEN-lIla si IIb) si la care se dovedeste prezenta mutatiilor proto- oncogenei RET (prin metoda PCR). Acest lucru face ca screening-ul fami- liilor cu MEN-II si cu careinom medular tiroidian familial sa fie obligatoriu. Tratamentul de electie este tiroi- dectomia cvasitotala, dupa care paci- enfii vor fi supravegheati prin valorile calcitoninei (pentru recidiva tumoral, precum si pentru a pune in evidenta eventualele tumori asociate — feocro- mocitom, adenom paratiroidian, folo- sind dozarea catecolaminelor serice si urinare si, de asemenea, ale calcemiei sicalciuriei. DISTROFIE ENDEMICA TIROIDIANA Distrofia endemic tiroidiana (DET) reprezinta afectiunea endocrina cea mai rispanditi de pe glob si face parte din sindromul determinat de deficitul de iod. Gusa — element caracteristic DET - poate imbraca cele mai variate aspecte ca volum (mic, medie, mare, volu- minoasa sau giganta) (fig. 140, fig. 141), consistenfa (moale, elastica, renitenta, dura), pozifie (sesilé, pendulara, plon- janta) (vezi fig, 142, fig. 143, fig. 144, fig. 145), omogenitate (difuza, nodulara). Diagnosticul este stabilit pe criterii epidemiologice si pe baza ioduriei (50 mg/g de creatinind urinara). Tratamentul presupune profilaxia carenfei de iod si tratamentul gusii. 75TSH-ul {N AFECTIUNILE TIROIDIENE 76GUS$A — ATITUDINE DIAGNOSTICAFig. 140 ~ Gusa giganta presternala. Fig, 142 - Gus gigantd polinodulara. Fig. 141 ~ Gusa giganta. Fig. 143 - Gusa giganta presternala. 78Fig. 144 - Gusa voluminoasa. Fig. 145 — Scintigrama tiroidiana. Se observa o formatiune mare care fixeazai radiotrasorul cu localizarea atat suprasternala cat si retrosternala (gusa plonjanta retrosternala). 79HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR (osteoza fibrochistica, boala Recklinghausen) Hiperparatiroidismul primar este expresia hipersecretiei autonome de parathormon care determina urmatorul tablou: * Hipercalcemie si hipofosforemie (modificari electrolitice); * Demineralizare generalizata osoasi, resorbtie superiostala, chisturi osoase, tumori brune, resorbtia laminei dura si fracturi osoase patologice, fosfataza alcalina crescuta, hidro- xiprolina urinara crescuta (modificari osoase) (fig. 146, fig. 147, fig. 148); Fig. 146 ~ Radiografie de mand in boala Recklinghausen (hiperparatiroidism primar sever in care se observa remo- delarea osoasa cu turnover 00s la nivelul metacarpienelor 5 si 3, cu resorbtie sub- periostala si trabecular’, cu geode eviden- fiate la nivelul metacarpienelor 2,3, 4, 5, dar si la nivelul extremitafii distale ale radiusului si ulnei). 80 } Fig. 147 - Osteita fibrochistica - hiperparatiroidism primar. Se observa geodele osoase care respect periostul. b. Fig, 148 ~ Aspect de tumora cu mie- loplaxe a capului humeral sting, veri ficata bioptic, cu fractura spontana si tardiva a colului humeral in boala Recklinghausen.* Nefrocalcinoza (fig. 149) sau/si nefrolitiaza, hipercalciurie (fig. 150, fig. 151, fig. 152, fig. 153) (modificari renale); Fig. 149 - Radiografie renali pe gol, nefrocalcinoza bilateral in hiperparatiroidismul primar. Fig. 150 - Nefrocalcinoza si nefrolitiaza bilateral in boala Recklinghausen. Fig. 151 - Absenja nefrocalcinozei sia nefrolitiazei in boala Recklinghausen. Fig. 152 - Nefrocalcinoza si nefrolitiaza dreapta in boala Recklinghausen, Fig. 153 - Nefrocalcinoza discreta rinichi stang in boala Recklinghausen. * Ulcer peptic, pancreatité acuta sau cronica, greati, anorexie, constipatie, dureri abdominale (modificiri digestive); * Astenie, apatie, depresie, psihoza, amnezie, coma (modificari neuro- psihice); * Calcifieri conjunctivale, chera- topatie, hipertensiune arteriala Diagnosticul se bazeaza pe aspectele linice, biochimice si radiologice enu- merate mai sus si este confirmat de evidentierea valorilor crescute de pa- rathormon si localizarea tumorii pa ratiroidiene (scintigrama cu ¥"Te- sestamibi, CT sau RMN). Diagnosticul diferential al hiper- paratiroidismului primar cuprinde toate cauzele care determina: 81© hipercalcemie; * demineralizare osoas’; * nefrolitiazi/nefrocalcinoza. A. Hipercalcemia este intalnita in: 1, Endocrinopatii — independent de parathormon: * tireotoxicoza; « insuficienfa corticosuprarenala acuta; * feocromocitom (prin PTHrp); + VIP-om (sindromul de diaree apoasa, Verner-Morrison). ~ dependent de parathormon: * hiperparatiroidism primar (idio- patic) si tertiar; © hiperparatiroidism asociat cu neoplazie endocrina multipla tipul 1 sau Ila; + hiperparatiroidism familial; © hiperparatiroidism dupa trans- plant renal. 2. Afectiuni maligne = hemopatii maligne (prin factorit activatori ai osteoclastelor: IL-1, IL-1, IL-6, TNFa, TNE® (limfotoxina), facto- rul inhibitor al leucemiei, TGFa): © limfoame (uneori dependente delo,25(OH),D,); © leucemii; + mielom multiplu. ~tumori solide: © carcinom pulmonar; * carcinom mamar; * carcinom scuamos (al capului, gatului, esofagului); * carcinom renal ~ sindromul hipercalcemic umoral paraneoplazic (pseudohiperparati- roidism): * este mediat de PTHrp (peptidul inrudit cu PTH); 82 * caracterizat prin hipercalcemie in absenta metastazelor osoase. 3, Sarcoidoza si alte boli granulo- matoase * prin prezenta 1a-hidroxilazei determina nivele crescute de 1a, 25(0H),D,. 4, Indusi medicamentos « diuretice tiazide; * vitamina A; * vitamina D; e litiu; « sindromul lapte-alealine (Burnett); androgeni; * tamoxifen. 5. Alte cauze * hipercalcemia hipocalciurica fami- liala; * imobilizare prelungita, * hipercalcemia idiopatica infantil; « insuficienta renalé acuta; + deshidratare; * hiperalbuminemie. B. Demineralizarea osoasa este prezenta in: * boala Paget; * osteoporoza; © osteomalacie; * mielom multiply; © displazie osoasa poliostotic’; © chisturi osoase solitare; * hiperparatiroidism primar, secun- dar, tertiar; * pseudohipoparatiroidism. C. Nefrolitiaza se poate asocia cu: « hipercalciurie idiopatic’; * hiperuricemie (guta); * hiperoxalurie; « cistinurie; © 10-20% din totalul cazurilor de nefrolitiazd se asociaza cu hiperparati-roidism primar (impunandu-se deter- minarea calcemiei la toti pacienfii cu nefrolitiaza) Nefrocalcinoza poate insoti: + acidoza tubulara renal; * pielonefrita cronica; * hiperparatiroidismul primar. Tratamentul de electie este cel chirurgical (paratiroidectomia), iar pentru complicatiile determinate de hipercalcemie se recomanda perfuzie hidrosalina, furosemid, calcitonina, mithramycina sau difosfonafi (alen- dronat, pamidronat). De asemenea, este necesara supra- vegherea formelor familiale ~mostenite, in cadrul MEN-1 si MEN-2a, unde hiperparatiroidismul debuteaz mai de- vreme (decada a doua ~a treia de viata). Din punct de vedere practic, este important de supravegheat pacientii care prezinta hipercalcemie (Ca > 105 mg/dl) si pacientii care prezinta litiaza renala (afectiune cu prevalent mare - 10% din populatia generala, 10-25% dintre acestia avand hiperparatiroidism primar), TETANIA Tetania este numele dat de Corvisart (1852) complexului simptomatic cronic sau acut, rezultat din gruparea semnelor de hiperexcitabilitate neuromuscular, trofice si psihice, avand drept cauza hipocalcemia. Elementele simptomatice, clinice si de laborator permit descrierea mai multor forme clinice induse de scaderea in sdnge si/sau celule a electrolitilor moderatori ai excitabilitatii neuro- musculare, calciul si magneziul. Formele clinice sub care se prezinta tetania sunt: ~ tetania frusté, numita spasmofilie sau tetanie lenta; — tetania acuta sau manifesta; ~ tetania cronica. Semiologia formelor clinice ale tetaniei este comund; cea ce difera sunt intensitatea tulburarilor si consecinjele perpetuarii lor in timp. Din punct de vedere fiziopatologic, hipocalcemia este determinantul direct al hiperexcitabilitatii neuromusculare exprimate clinic prin parestezii, crize tetanice, crize comifiale functionale si al calcificarilor ectopice in ganglionii bazali (manifestandu-se clinic prin fenomene extrapiramidale si/sau mis- cari coreoatetozice) sau calcificari ale cristalinului (determinand cataract). Etiologia hipoparatiroidismului cuprinde: * postchirurgical (cel mai frecvent); * postradioterapie; + prin depozit de metale (talase- mie-fier, b.Wilson-cupru, osteodistrofia renal-cupru); * neonatal (sindromul DiGeorge care asociaza: disgenezie timica si paratiroidiana, cu deficit functional al celulelor T, anomalii craniofaciale si cardiace); * familial (autosomal dominant/ recesiv sau X-lincat); « infiltrativ (metastaze si boli granulomatoase); + functional (inhhipomagneziemie); * idiopatic, ca parte a sindromului de insuficienté endocrina pluriglan- dulara autoimuna (anticorpi paratiroi- dieni prezenti si infiltrat limfoplas- mocitar in paratiroide) asociat cu: 83insuficienfa corticosuprarenala primara (boala Addison) si cu candidoza cuta- neo-mucoasa (rareori asociaza vitiligo, alopecie, sindrom de malabsorbtie, hepatita cronica activa si insuficienta ovarina prematura). Hipoparatiroidismul primar poate fi diferentiat de hipoparatiroidismul cuaternar ~ acela determinat de rezis- ten{a la actiunea PTH (pseudohipopara- tiroidism). Pseudohipoparatiroidismul a fost descris prima data de Albright in 1942, la pacienfi care asociau hipocalcemie (manifestate clinic ca tetanie, cataract’, calcificarea ganglionilor bazali, modi- ficdri dentare), hiperfosfatemie, aspecte somatice particulare (statura mica, facies rotund, obezitate, retard psihic, calcificari ectopice, metacarpienele, meiatarsienele 4 si 5 scurte). Hipocal- cemia si hiperfosfatemia nu raspunde la administrarea de PTH. Cauza afec- tiunii este reprezentati de nivelul redus al proteinei de cuplare a adenil ciclazei, G, care este rezultatul unei mutafii a subunitatii G,o. Defectul la acest nivel implica rezisten{a periferica la actiunea mai multor hormoni, apa- rand clinic hipotiroidism primar, insuficien}A ovariana primara etc., acest tip purtand denumirea de pseu- dohipoparatiroidism tip I A. in tipul 1 B, localizarea leziunii este situata chiar la nivelul receptorului de PTH si raspunsul la ceilalti hormoni este normal. Pseudohipoparatiroidismul tip Il cuprinde forma de rezistenta la efectul fosfaturic al PTH. ‘Alte condifii in care apare rezistenti la acfiunea PTH sunt insuficienfa renala si medicamentele care inhibi resorbtia 84 osteoclastica (plicamicina, calcitonina si bifosfonatii). Diagnosticul diferenfial al hipo- paratiroidismului se face cu toate conditiile patologice in care apare hipocalcemie: ~ dependente de vitamina D,: * deficit de vitamina Dy © rezistenta la vitamina D,. ~ independent de vitamina D, * hiperfosfatemie; * pancreatita acuta; « sindromul oaseloravide de calciu; + hipoalbuminemie; * transfuzii masive cu sange recol- tat pe citrat; * septicemie cu germeni gram- negativ; ‘© metastaze osteoblastice. Manifestarile clinice sunt: A. neuropsihice (mai evidente in spasmofilie): © senzafia de nod in gat; © acroparestezii; * _ irascibilitate, emotivitate; © stare depresiva anxioas’; © insomnie; © cefalee necaracteristica; * — tulburari cardiovasculare (tahicardie, extrasistole); © tulburari digestive nespe-

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5813)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (608)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (844)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• Dementias

  

  Document18 pages

  Dementias

  Alla Garbi

  No ratings yet
• Cum Este Corect Sa Ne Administram Insulina

  

  Document24 pages

  Cum Este Corect Sa Ne Administram Insulina

  Alla Garbi

  No ratings yet
• 18 Best Vision Sphere Refraction

  

  Document19 pages

  18 Best Vision Sphere Refraction

  Alla Garbi

  No ratings yet
• (Un) Suitability of The Use of PH Buffers in Biological

  

  Document15 pages

  (Un) Suitability of The Use of PH Buffers in Biological

  Alla Garbi

  No ratings yet