£ (6) BesSKesehatan Bat Perea i 1 ‘Yh PesertaJKN-KI, Uruk memastan kaltas pelayanan yang dberkan oleh Puskesmas/Dokter Praktk/ Kink ratama yang melayaniPserta)KN-KIS, maka ‘ami sangat berterm kash apabla Bapak/Ib/ Ss berkenan untuk mengs\ Formal KESSAN in. “erima Kash ats partisipasi anda Salam, BPS Kesehatan Data Diri Anda No. Kara kN 2. Jens Kelamin 3. No HP rnhon dis dengan benar) 4 Noma Puskesmas/Doker Prat Knk Pratama 5 Tangeal Berconhng ‘Beri penton Anda untuk stip pertanyaan dengan member tanda "pada kolom YA/TIDAK.Jawaban yang ph merupakan pendopat Anda [Apakah art dan fam pra peayanan sesval dengan yang vreau pada papan nama? [Resta ada PeugasAaiministras yang melayani anda? ‘ [Rpakah anda mendapatian informal yang] sas tra presedar paayanan IRN KIS [aa erp dad ang age Cap UR sea pen Jan DEAT 5 [Rpakah wala tang antvian seek anda ends sarpal dengan nasil Ke poll keer erangdar 30 meni “T_ [Raia Daitar melaian pomerican den enjeian Koni lesehatan ands erga feaue 7 _[Rpatab pemeriaan dan Kansilast yang Uberitan doar oh dae ai? ‘S| Rata anda mendapatian pelayanan yang sina dengan Pasien alnaya? "| ipatapelayanan yang ands terra di FaaliasRerehatan a tnpa Daya tnibahan? (eecual eas permintan sendit) 7 | Apakah FRET main pevbalianatas han yang pamah Anda sampalan? 1, Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan