(&ASQ3) Ages & Stages
Questionnaires"
57 meses 0 dias a 66 meses 0 dias 60
Cuestionario de meses
Favor de proveer los siguientes datos. Al completar este formulaio use solamente
luna pluma de tinta negra © azul yescriba legiblemente con letra de molde.
TT
nil de a
segundo nombre: Apelidls) dl ide:
1 1 al
Informacion de la persona que ests llenando este cuestionario
segundo ombre: Apeldets
Su racine:
INFORMACION DEL PROGRAMA
| ra idenscnion de iors
|
(de ideniacon dl programa
Nombre dlr
TOT Coo
102600100 “Sino tan Cuestionario de 6Q meses
57 meses 0 dias
86 meses O dias
En las siguientes paginas Ud. encontraré una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los nifos.
Puede ser que su nifio/a ya pueda hacer algunas de estas actividad
y que todavia no haya realizado otras. Después do leer
‘ada pregunta, por favor marque la respuesta que indique si su nihio/a hace la actividad regularmente, a veces, 0 todavia no,
Puntos que hay que record:
Notas:
A Asegiirese de intentar cada actividad con su nifio/a antes
de contestar las preguatas,
&
Complete el cuestionario haciendo las actividades con su
nifiofa como si fueran un juega divertide,
Asegurese de que su nfio/a haya descansado y comida.
ae
Por favor, devuelve este cuestionario antes de esta fecha:
COMUNICACION si AVECES
1. Sin hacer sefias para ayudrle ni repeti las instrucciones, gpuede sunifio O O
lever a cabo tes acciones completamente diferentes cuando Ud. lo
pide? Debe dere las ves instrucciones antes de que él comience a hac:
frlas. Por ejemplo, le puede pedir, “Aplaude con las manos, camnina hasta
la puerta, ysiéntate", 0 “Dame la pluma, abre el libro, y ponte de pio"
2. Usa su nia oraciones de cuatro y cinco palabras? Por ejemplo, adice O oO
Suniia, “Quiero el cache verde”, © "Quiero ponerme el suéter rojo"?
Por favor, escrba un ejemplo
= S=SS
L
3. Alhablar de algo que ya ha pasado, zusa sunifo el tiempo pasado de Oo °
tos verbos (con terminaciones corno “4, ast, 6, iron, etc) como
cominaron,jugué, 0 brincamos? Hagale preguntas a su nifio como,
“Como te fuiste a la tienda?” ("Caminé".) “;Qué hiciste en la casa de
tus amigas?” "lugamos a as munecas™) Por favor, excriba un ejemplo
Oooo
4, Usa sunita palabras comparatvas, como “més pesado que”, “més Oo Oo
fuerte que", 0 "més bajo que"? Haga frases que inchyan una compara:
Cién ypidalew su nia que complete la frase. Por ejemplo, “Un outo es
gtands, pero un autobus es" (més grandel, "Un gato es pesado,
pero un hombre es" {mis pesadb} "Un televisor es peauerio,
pero un libro 0s” (ms pequer). Per favor, ezeriba un ejemplo
a
NW S
‘Ages & Stages Quesionnares® In Spanish, Thi Eton ASOLI™ Spanish Sques& Bicker
102600200 “Son Pan boss Poking Goh seved ado nares sero
Oo
Oo
gine 2d 8 @ASQS
COMUNICACION | ninssco 3 AVECES —_TODAMANO
5. 2Contesta su nfo las siguientes preguntas? (Morgue “e veces” su ) Oo o..=
nifo respond a una sola de las 2 preguntas)
* {Qué haces cuando tenes hambre?” (Ls respuestasaceptables in-
cluyen frases como “pido algo de comer", come", y “hago un sand-
wich) Por favor, escriba la respuesta de Su nite:
" ,Qué haces cuando tienes suefio?" (Las respuestas aceptables in-
cluyen frases como “me acuesto”, “duermo”, y “me siento”) Por favor
escriba la respuesta de su nifo:
6, Puede repetirsunifiaas siguientes oraiones sin cometererrores? ° Oo o —
{tea las oraciones on vor ata una por une. Ud. puedle rapetr cada
tes 0""a voces” si3unifa s6lo repite une oracin sn erores)
Juanita esconde sus zapatos para que Maria los encuentre.
Miguel leyé el libro azul debajo de la cama,
TOTALEN COMUNICACION = __
MOTORA GRUESA 3 AVECES TODAVA NO
oO oO Oo —
1. Alestar de pie, gsu nifo lanza una pelota hacia adelante,
tirandola en la direccién de una persona que esté 2 una
distancia de al menos 6 pies (2 metros)? Su nifio debe
levantar of brazo a la altura del homo para lanzarla,
(Marque “todavia no” sila deja caer oi la tire desde Ie
altura de la cintura.)
oe
2. Cuando Ud. le lanza una pelata grande, zsu nifc la agarra
con las dos manos? (Ud. debe situarse a unos 5 pies, 0
1.5 metros, de su nifo y darle dos 0 tres oportunidades
para hacer la activided antes de marcar la respuesta.)
aie)
°
O°
O°
|
mayo ig
Oo
Oo
Oo
|
cf
3. Sin apoyarse en ningin objeto, zse para en un solo pie
‘al menos por 5 segundos sin perder el equlibrio y sin
bajar el otro pie para apoyarse? (Ud. puede darle dos o tres
‘opartunidades para hacer Ia actividad antes de marcar la
respuesta.)
J Stags Qusianniee® in Spach Thi Elon (ASQ3™ Span Saute Bicker
5102600300 *B iooy Par BrcheePabehng Co A igs essed Toda te eats renee BASQ3) Cuestionario de 60 meses piginy sce
MOTORA GRUESA ( cconinuscisn) Ey AVECES TODAVIANO
4. @Puede su nfo andar de puntas una distancia de 15 pis (proximada- Oo O° oO ~~
‘mente la longitud de un auto grande)? (Ud. puede demostrrle cémo
hacerlo}
5. :Puede su nia saltar hacia adelante con un pie una distancia de 4-6 Oo O° o —
pies (1,5-2 metros) sin bajar el otro pie? (Ua le puede dar dos oportu-
nnidades con cada pie. Marque "a veces" si su nifia puede saltar con
tuna de los pies, pero no con el atro,)
6. {Puede su nifo brincaraternando cada pie? (Ud. puede demostrale oO Oo oO —
cémo)
TOTAL EN MOTORAGRUESA
MOTORA FINA s Aveces_TooAMANO
1. idale a su nina que trace sobre la linea de abajo con un lipiz.;Puede oO Oo o ~
‘azar la linea sin salirse de la raya mas de dos veces? (Marque "a
veces" si su ntia se sale de la raya tres veces,)
2. Pidal asu nfo que haga un cibujo de une persona en un papel en ° Oo o
blanco. Ud. puede decile: “Hazme un cibuj de un chico ode una
chico”. Sisu nit cbuja una persona con cabeza, cuerpo, bazos,y pier
nas, marque "si, Si su nino dbuje una persona incluyende solamente
tres partes del cuorpo cabers, ronco,brazos,o piers), marque "2
‘aces", Sau nit dbyja una persona incluyendo dos pertes 0 mence del
“cuerpo (cabeza, tronco, brazos, opiemas), marque “todavia no". Ase
rexe.de entvegor la hoa con al ibujo que hizo con este cuestonaro,
3. Dibuje una linea en una hoja de papel. Usando tijeras Oo O° oO ~—
para nos, puede su nia cortar el papel ala mitad,
Siguiendo (nde o menos) an Fea recta yhoiondo Be
tque ls thors se abran y se clerren? (Pr fazones de
Seguridad, observe osu rita cuidadosamente
mientras hoe ests actviged)
4, Usando las siguientes figuras como modelos, puede su nfo copiar las oO Oo oO ~—
figuras en el espacio proporcionado abajo sin trazarlas por encima?
(Gus dibujos deben parecerse a os modelos, aunque pueden ser de
diferentes tamarios. Marque "si" si puede copiar ls tres figuras; mar-
‘que “a veces” «i puede copiar solamente dos
+ O A
(Espacio pata las figuras de su nfo}
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£102600400 18 2009 PoulM. Brookes Pushing Co. Alrghs reserved. Todor ine derechos reserved. MOTORA FINA ninco
5. Usando las siguientes letras como modelos, .puede su nia copia as
letras sin trazarlas por encima? Cubra todos fas letvas menos la letra
ue estécopiand. (Marque "ss su nika puede copiar custo de las
letras y Ud. puede reconocerlas. Marque "a veces" si puede copiar dos
tes letras y Ud. puede leerlas
Verte 1. Cc. A
(Espacio para las letras de su nina)
6. Esctiba con letra de molde el nombre de su nif. :Puede él copiar las
letras? Las letras que haga su nfio pueden ser de diferentes tamafos,
estar invertidas, 0 al reves. (Marque “a veces” si su nifo copia cerca de
Ja mitad de las letras.)
(Espacio para las letras de Ud.)
eA
(Espacio para las letras de su nfo)
RESOLUCION DE PROBLEMAS
1, SiUd. le pregunta, "Cual circulo es el mas pequefio?” zapunta su nia
al circulo correcto? (Haga esta pregunta sin ayudarle através de sefias
(9 gestos que le pueden indicar cual es el circulo més pequefio,)
OOO
2. Si Ud. le muestra diferentes objetos y le pregunta a su nfo, “;De qué
color es esto?" zelce los nombres de cinco colores diferentes, como
‘ojo, azul, amarillo, anaranjado, negro, blanco, o rosada? (Marque "5!"
solamente si contesta la pregunta correctamente mencionande al
‘menos cinco colores.)
Cuestionario de 60 meses pisina sea
si AVECES —TODAVIANO)
oO ° Oo —
TOTALEN MOTORA FINA = __
s AVECES —TODAMANO.
oO ° O° —
‘Ages & Sige Ouestionrien® in Sprit, Third Edin ASO-2" Sparih) Suites B cher
102600500 {52009 Poa H Brookes Publishing Co. Alright reserved Todos
derechos resrvadon, BASQ3) Cuestionario de 60 meses _piginasae
RESOLUCION DE PROBLEMAS ( cconinuseisn 8! AVECES TODAMA NO
3. ePuede su nifia contar hasta 15 sn errores? Si puede hacerlo, oO O O°
‘marque “si. Si su nifia cuenta hasta 12 sin erores, marque “a veces”.
4. Puede su nifo completar as siguientes oraciones usando una palabra Oo Oo Oo
{ue significa lo opuesto de In palabra que esis en cusia? Por ejem-
plo: “Una pisdra es dra, y una almohada es bland (suave
Eccriba las respuestas de su nifio en los espacios provistos:
Una vaca es grande, y un ratén es
El hielo es fro, y el fuego es
‘Vemos las estrellas durante la noche, y vemos el sol durante ol
Cuando tiro una pelota hacia arriba, se cae hacia
(Marque “ssi su nifo puede completar tres de las cuatro oraciones
ccorrectamente. Marque "a veces” si completa dos de las cuatro ora
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