auna que Sclud Ae Cee) CONTRATO DE PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS, ESPECIALIZADAS DE SERVICIOS DE SALUD PROGRAMA PREPAGADO AUNA SALUD SOLICITUD DE AFILIACION Esa a rr) RezinSocia: HEMC sz see Ruc: OSO148/24 1 JKLAUNA SALUD - PLAN CORPORATIVO Documentodeldentdad: =foeqeo4 Dall sereqeoy Nombreyapetides: § Qybo Jowida Quintartla Galo wr Direccién (CalleiJr/AvPs)): AV Eagiless ob tm Distro: ycoots Provincia Lc, Departamento can, Tetsone casa: Teléfonocstuler: — Gp2 G20 GFI Email: cctanige@ hotwai(.@m eo Dats obigatoros “Tipo: NI (01), Camet ce exraniria (02), Passports (03), Documented enranjor (04),aund queue Salud Ieee) CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES El CONTRATANTE queda informado conforme a Ley N° 29733 — Ley de Proteccién de Datos Personales (en adelante “Ley’) y su Reglamento, que los datos personales proporcionados del CONTRATANTE y AFILIADOS, en especial los referidos a datos sensibles son los estrictamente necesarios para la gestion y ejecucién do las prestaciones vinculadas al programa contratado para: Evaluar el estado de afllacién en base a la informacién proporcioneda. ‘Aprobar la cobertura de los beneficios del programa, Gestionar el cobro de deudas, de ser el caso. Realizar la gestion administrativa, prestacional de salud y acreditacién de los AFILIADOS para su prestacién médica. Remit informacién relativa de los beneficios a los AFILIADOS al programa contratado. ‘Cumpiir con requerimientos de informacin de autcridades administratvas o judicales competentes, relacionados a suafiiacén, Enviar informacién referente a la concientizacién de vida saludable y cuidado de la salud. Asimismo, los datos personales proporcionados serén transferides a nivel nacional a empresas del grupo AUNA y/o socios comerciales y/o empresas vinculadas, los cuales estén descritos en la pagina web wwrw.oncosalud.pelarupo- ‘economico-y-socios-comerciales con la finalidad de cumplir con los fines mencionados y relacionados a los servicios, brindados: ya nivel internacional, a Amazon Web Services y Googie Ine, con el fin de almacenar los datos en la nube, cuyos sservidores se encuentran en Estados Unidos. Los datos personales serdn incorporados y almacenados en los bancos de datos denominados “Clientes” ylo “Pacientes", ‘ambos de titularidad de la LAFAS, mientras no se solicite su cancetacion por el titular del dato, en cumplimiento con la Ley y normative aplicable al sector salud. De expresar su nogativa a brindar los datos personales, la |AFAS no podré cumplr con, la gestion y ejecucién de las prestaciones vinculadas al programa contratado, Asimismo, el CONTRATANTE deciara contar ‘con la autorizaciOn de las personas consignadas como DEPENDIENTES para el tratamiento de los datos personales Adicionalmente, autorizo a la [AFAS, a realizar ios siguientes fines distntos @ la gesti6n del programa contratado, tales como: + Realizar encuestas de satistaccion para mejorarla calidad de los servicios brindados, y transferi los datos personales arrive! nacional a los socios comerciales listados en la pagina web www.oncosalud.pe/grupo-economico-y-secios. comerciales para que cumplan con esta finalidad como encargados, + _Informar sobre los nuevos productos yio promociones, y transferir los datos personales a nivel nacional a los socios comerciales listados en la pagina web wwrw.oncosalud.pelgrupo-economico-y-socios-comorciales para qué ‘cumplan con esta finalidad como encargedos. + Trensferir los datos personales, a nivel nacional a las empresas del Grupa AUNA y empresas vinculas listados en la pagina web www.oncosalud.pelgrupo-economico-y-socios-comerciales para remit informaciin sobre los productos ylo servicios que estos ofrecen, FSi rcopto No Acepto La no eutorzacion del tratamiento de datos en los términas detallacos anteriormente no condiciona a conratacén al programa. Asimismo, le comunicamos que puede sjercer sus derechos ARCO (acceso, rectficacién, cancelacion ‘p0sicén, enviando una soitud escria a nuesias ofcinas ubicadas en Av. Guarcla Cul 571 San Borja, o a través dal correo elactrénico derechosarco@auna.pe, En caso requiere mayor informacion, puede ingreser a nuesira pagina web www .oncosalud.pelsolictudes-arco. La firma del presente documento por el TITULAR constituye la aceptacién de la informacién proporcionada y declarada en la SOLICITUD DE AFILIACION, asi como el reconocimiento de que se la ha explicado con dotall y ha entendido las condiciones generales y condiciones particulares, las cuales forman parte del presente contrato y se encuentran adicionalmente disponibles en la pagina web de la |AFAS (www.oncosalud.pe). La suscripcién del presente documento va a ser através de firma elecir6nica simple (firma igitalzada), rmo Michell Lacaros Gutiere Fecha Firma det Mul ‘DMI: 10508857 Dee. identided Apoderade Especial Waeqeoyaund ques Salud 1d Gana seaSEEEED } CONTRATO DE PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS ESPECIALIZADAS DE SERVICIOS DE SALUD PROGRAMA PREPAGADO AUNA SALUD DECLARACION JURADA DE SALUD La informacién contenida en este documento tiene el cardcter y compromiso de declaracion jurada y determina que el TITULAR, suscriptor de la misma, conoce y por lo tanto declara con verdad y suficiencia de conocimiento sobre la ccondicién de salud y antecedentes médicos de cada una de las personas registrados como dependientes. Asimismo autoriza a la IAFAS si lo considera necesario, poder tener acceso a la revision de la historia clinica de los solictantes {que declara con fines de auditor iscalizacién, continuidad y control de beneficios, Ss ey . $1 Ho/ Si No! Si No Si No) | | peat hed rte vabepercinntipe ee ia Ft Hememylr sear hea intimbeteantin x | | ‘Alanaimee Pastinaon, derame earobralvcas tocsenes de sei rewioes 0 eel creo, Enfrmadadieso dlecias ono stoma reepratro ole pulronos 2. les core. tuberous, eisema,fovoss quision,neumoni, Sinusits, adenoid, EPOC uaras atecsiones del sera reepratono | \‘ | Golaparato digestive Enlermedadeso dlanla ono stoma endosnolgio tales com: 6, oils, npc, Npatriiema, tides de Caching, ‘adenoma deripoissuoas Mecccnes de ee ester Entermadadeso dlenias del peratoreproductr tals come: quistes do var, mamas vlernes, inforde, abortos a repetien, paploma viva, ‘Adenomas mamavceuoias socsones de loa Ggance reproducoresy mamas Ce Kee & |g, Enlermedaces doa sangre tales como. lucsmiss,sneiae, vasoros de congulecén yobs aocclones hometlésiens ode la sangre, Enformosedes dol sangre tale come: lucemis,eneras, uasores de coagulacény eres socsonee hematelgissb dle sangre Ke * Enfornodedos 0 elenios enicae 0 vvoras dois ojs tales come: 10, cataratas glaucoma, enfermedades de a reins, caguerauotes ‘sfecelones ce Entarmedades 9 dlenca al odo tales como: serdora, ote cénica, transteros 6 mgano yovasateciones del oie ". Enfornedades dlencias de ple! come: soo, psoas wots slecciones do pt t| 1. Enfermedocesinicsinas ties come: Hepatitis 80 C, VINISIOA, cslcecosis, amebiasis, tuberculosis vas. | 14 En caso de sor mujer, Se encuenr en peode de gestacin? ‘say Es enh fpleliheetowensinnan omg, Mw | presen Atta Dabs Nel ol Ara, Aa. Vide | | | 45, {Tene o est siondoestuciado por alguna concn do salud que in no al | | fone dagrstin soto | { pooeenrseearnet paras Ewes ad ‘Recierde que todas as progunias son obpstres, or er vase haber contseta 2 ada as prepuniae de esi fomularo Si alune pregunta no 6 conte {ace [a slatud no be proceed y serddewueta, oor su deco pos sr consiseads como ocutamentoo relcana de nrmacon Lafima dl presente docuvenic por! CONTRATANTE consluye la aeptacin de a lfomacicnproporionsa en lt DECLARAGION JURADA DE SALUD. oles J2> Guillermo Michell Leearos Gutierrez Fecha Firma doVfiutar wt: 40208857 Doe. ential Apoderado Eepectal 9228 760¥