Ücret İade Talebi Formu

ANADOLU ÜNİVERSİTESİ
BİLGİSAYAR ARAŞTIRMA VE UYGULAMA MERKEZİ MÜDÜRLÜĞÜ’NE

30 Mayıs 2021 tarihinde gerçekleştirilen 2021 T.C. ADALET BAKANLIĞI UZLAŞTIRMACI

sınavına Kovid-19 (+) ya da temaslı olmam nedeni ile katılamadım. Sınav hakkımdan vazgeçiyorum.
Başvuru tarihleri arasında aday işlemleri sistemi üzerinden yapmış olduğum 190 (YüzDoksan) TL sınav
başvuru ücreti ödemesinin tarafıma iade edilmesini ve başvurumun iptal edilmesini rica ederim.

Aşağıda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu ve şahsıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim.

*Bu alana kendi adınıza açılmış IBAN numarası yazmanız gerekmektedir. Başka kişilere ait verilen
hesap numaralarına ödeme yapılamamaktadır.

IBAN:
Adı:
Soyadı:
T.C. Kimlik No:
Cep Tel:
E-mail:
Tarih:
İmza:

Başvurunuzun geçerli olabilmesi KOVİD-19 olduğunuzu veya temaslı olduğunuzu belirten yazı, rapor
veya belge ile birlikte bu formun çıktısı alınmalı, form üzerindeki alanlar doldurulmalı, imzalanmalı ve
aşağıdaki iletim kanallarından biri vasıtasıyla 4 Haziran 2021 tarihine kadar üniversitemize
iletilmelidir. Bu tarihten sonra üniversitemize ulaşan talepler, eksik evrak ile yapılan başvurular ve
farklı kanallardan yapılan başvurular kabul edilmeyecektir.
Gerekli Evraklar;

• Kovid-19 olduğunuzu belirten ya da temaslı olduğunuzu belirten resmi belge,

• Ücret iade talebi formu

İletim Kanalı;

1. İlgili form taranıp aday işlemleri sistemine (sinavbasvuru.anadolu.edu.tr) kayıt olduğunuz e-

posta adresi üzerinden sinavdestek@anadolu.edu.tr adresine gönderilebilir. Farklı mail adresi
üzerinden gelen iptal formları işleme alınmayacaktır.
2. Islak imzalı form, Anadolu Üniversitesi Rektörlüğü Yunus Emre Kampüsü 26470 Tepebaşı /
ESKİŞEHİR adresine posta/kargo yoluyla gönderilebilir. 4 Haziran 2021 tarihinden sonra
postalanan/kargoya verilen başvuru formaları işleme alınmayacaktır.