Fecha de sohctod 4 6 ] DECLARACION JURAMENTADA [_azo_[ vex | ois _[ cxtd/wunine Cajamag| & Thee ae vo Pra Fanaa Mora Pras Sdentificadoa) con C. Jeel_Jea{_Jre{_Jror[_]rs INimero 403 3620265 i TOTIVO DETA DECARATION } argue vor na Wel motive de Ta dedarac 1.comncey 2LUntn ara de eche -— Pareto nears Aepenercneconsecs OXI" pintnttve 1 tare eaten ne Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacién aqui suministrada es VERIOICA, Autorizo que por cualquier medio se verifigue los datos aqui contenidos yen caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley T. CONVIVENCIA V DEPENDENCIA ECONOMICA [A través det dlligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrara y aceptaré que las personas relacionadas hacen parte} |de su grupo tamitiar (cényuge, hos, hijastros,) conviven y dependen econémicamente del trabajador(a) Nombre completo del beneficiario ae reno | Terese cemace | Coeocerstnn tt [aie ora Fee ea wags UNION MARITAL DE REGHO (UNION URE Tavis Ge gencamento Gt sigurente espacio Gemosiaray aceplarS que usted Comsre ven wna CORIGAG Ge waa [siogtar con su compafierota) permanente Declaro que ella) Sefor(a): Tdentifcadofa) con el tipo de documento nimero ‘es mi compahero{a) permanente y convivimos desdehace__aflos._meses. ‘Ademas ela) Sefior(a) actualmente se desempefia como: Dependiente Independiente Penslonadela) Esudonte____ No labora __ [PADRES O HERMANO [5] HUEAFANO (5) Ik wavds del diigenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre / madre, hermano (a) huerfan (6) de padres relacionado(a) como parte det ndcleo familar, no recibe(n) subsidio familar, salar, renta o pensién alguna, ni estan afiiadota (s) a otra Caja de Compensacién Famili Coumemo de ere Tetlone ce ertane | Coneoslectronin dl Nombre completo del beneficiario Parente | Teena ce le ae seltenetoare ‘Benet fer denne rer de teers i EOTROS 1 Declro qu deconoica la ubiacon dl sor) denuke een padrefmadrebiobgicol) del menor dented on por que no puedo aprta los datos relacionados con su cerificacon laboral re de igen pres din sents mo puede ee! venice pre 4s (Ei y ded vf per deca ticonacsa Sewn patescon soe Sel abyss yee ny, aie pee cut ortpondn 4 nerd xa oe aru Congene at Tena: panes tn ver aces trey etre esse rent te wren, a i ecm tse nessa dels crate tnides priv faa ea de taba cages en wade Waves Sl preset dete, | ever fps nar spss nag pf pend ene det wn ana, [Ferma dederante yy [observaciones : ving Tora Pri) eamenoitenind 1.083.020: 265 eel