PEMERINTAH KABUPATEN BURU PEMERINTAH KABUPATEN BURU

SELATAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NAMROLE NAMROLE

No. Kwitansi : ……………………………………………………………… No. Kwitansi : ………………………………………………………………

Instalasi : ……………………………………………………………… Instalasi : ………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………… Agama : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………

RETRIBUSI RETRIBUSI

Lamanya Perawatan dari Tgl : …………………………………………………………..…. Lamanya Perawatan dari Tgl : …………………………………………………………..….

Jumlah Hari Perawatan : ………Hr x Rp ……………...= Rp ………………….. Jumlah Hari Perawatan : ………Hr x Rp ……………...= Rp …………………..

UGD : Rp………………………………………………………….. UGD : Rp…………………………………………………………..

Rontgen : Rp………………………………………………………….. Rontgen : Rp…………………………………………………………..

Laboratorium : Rp………………………………………………………….. Laboratorium : Rp…………………………………………………………..

Operasi : Rp………………………………………………………….. Operasi : Rp…………………………………………………………..

Obat-obatan : Rp………………………………………………………….. Obat-obatan : Rp…………………………………………………………..

Visite Dokter : Rp………………………………………………………….. Visite Dokter : Rp…………………………………………………………..

Ambulance : Rp………………………………………………………….. Ambulance : Rp…………………………………………………………..

Oksigen (ltr/jam) : Rp………………………………………………………….. Oksigen (ltr/jam) : Rp…………………………………………………………..

………………………………………………. : Rp………………………………………………………….. ………………………………………………. : Rp…………………………………………………………..

………………………………………………. : Rp………………………………………………………….. ………………………………………………. : Rp…………………………………………………………..

Total : Rp…………………………………………………………... Total : Rp…………………………………………………………...

*coret yang tidak perlu Namrole, ………………………………….20 *coret yang tidak perlu Namrole, ………………………………….20
Bendahara Penerimaan Bendahara Penerimaan