LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA Tn. D DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR Oleh: LAILATUL KHOIRUNNISAK 10218044 PROGAM STUDI SI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA, KEDIRE 2021 Dipindai dengan CamScanner‘LAPORAN PENDAHULUAN A. DEFINISI Oksigen merupakan salah satu kebuthan yang diperlukan dalam proses kehidupan arena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi karena apabila berkurang maka akan teyjadi kerusakan pada jaringan otak dan apabila berlangsung lama akan menyebabkan kematian Proses pemenuban kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran pemafasan, pembebasan jalan nafs dari sumbatan yang menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan memperbaiki organ permafasan agar berfungsisecara_ normal (Taqwaningtyas, Ficka (2013(Budyasih, 2014) Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutubkan oleh ubuh bersama dengan unsur fain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen, Oksigen memupakan unsur yang diperlukan oleh tubuh dalam setiap menit ke semua proses penting tubuh seperti pernapasan, peredaran, fungsi otak, membuang zat yang tidak dibutuhkan olch tubuh, pertumbuhan sel dan Jaringan, serta pembiakan hanya berlaku apabila terdapat banyak oksigen Oksigen juga merupakan sumber tenaga yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh (Atoilah & Kusnadi, 2013).(Eki, 2017) Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (02) ke dalam lau fisika, Oksigen ditambahkan Kedalam tubuh secara alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau sistem tubuh baik itu bersifat kin respirasimerupakan proses pertukaran gas antara individu dengan Jingkungan yang dilakukan dengan cara menghirup udara untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan kemudian udara dihembuskan untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan (Saputra, 2013). Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam mempertahankan Kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel buh dalam kehidupan schari-hari, Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh Dipindai dengan CamScannerbeberapa factor seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Emavvati, 2012), ANATOMI FISIOLOGI Sistem respirasi adalah sistem yang memiliki fungsi wlama untuk melakukan respirasi dimana respirasi merupakan proses mengumpulkan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida, Fungsi wiama sistem respirasi adalah untuk memastikan bahwa tubuh mengekstrak oksigen dalam jumlah yang cukup untuk metabotisme sel dan melepaskan karbondioksida (Peate and Nair, 2011). ‘Gambar Organ respirasi tampak depan (Tortora dan Derrickson, 2014) Sistem respiras erbagi menjadi sistem pemafasan atas dan sistem pemafasan bawab, Sistem pernafasan atas terdiri dari hidung, faring dan lating. Sedangkan sistem pernafasan bawah terdiri dari trakea, bronkus dan paru-parw (Peate and Nair, 2011), a) Hidung Masuknya udara bermula dari hidung. pertama dalam sistem respirasi yang terdiri dari bagian eksternal jung merupakan organ (terlihat) dan bagian intemal, Di hidung bagian ekstemal terdapat rangka penunjang berupa tulang dan hyaline kartilago yang terbungkus oleh otot dan kulit, Struktur interior dari bagian eksteral (1) menghangatkan, melembabkan, dan hidung memiliki tiga fung Dipindai dengan CamScannerbp ce a menyaring udara yang masuk: (2) mendeteksi stimulasi olfaktori Gindra pembau); dan (3) modifikasi getaran suara yang melalui bilik resonansi yang besar dan bergema, Rongga hidung sebagai bagian internal digambarkan sebagai ruang yang besar pada anterior tengkorak (inferior pada tulang hidung; superior pada rongga mulut); rongga hidung dibatasi dengan otot dan membrane mukosa (Tortorra and Derrickson, 2014) Faring Faring, atau tenggorokan, adalah saluran berbentuk corong dengan panjang 13 cm, Dinding faring disusun oleh otot rangka dan dibatasi oleh membrane mukosa. Otot rangka yang terelaksasi membuat faring dalam posisi tetap sedangkan apabila otot rangka kontraksi maka sedang terjadi proses menelan. Fungsi faring adalah sebagai saluran untuk udara dan makanan, menyediakan ruang resonansi untwk suara saat berbicara, dan tempat bagi tonsil (berperan pada reaksi inun terhadap benda asing) (Tortorra and Derrickson, 2014) Laring Laring tersusun atas 9 bagian jaringan kartilago, 3 bagian tunggal dan 3 bagian berpasangan, 3 bagian yang berpasangan adalah kartilago- arytenoid, cuneiform, dan comniculate. Arytenoid adalah bagian yang paling signifikan dimana jaringan ini mempengaruhi pergerakan membrane mukosa (lipatan vokal sebenarnya) untuk menghasilkan suara, 3 bagian lain yang merupakan bagian tunggal adalah tiroid, cpiglotis, dan cricoid. Tiroid dan cricoid keduanya berfungsi melindungi pita suara. Epiglotis melindungi saluran udara dan mengalihkan makanan dan minuman agar melewati esofagus (Peate and Nair, 2011). ‘Trakea ‘Trakea atau batang tenggorokan merupakan saluran tubuler yang dilewati udara dari laring menuju paru-paru, Trakea juga dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia schingga dapat menjebak zat selain udara yang masuk Talu akan didorong Keatas melewati esofagus untuk Dipindai dengan CamScannerditelan atau dikeluarkan lewat dahak. Trakea dan bronkus juga memiliki reseptor iritan yang menstimulasi batuk, memaksa partikel besar yang masuk kembali keatas (Peate and Nair, 2011). e) Bronkus Gambar, Struktur bronkus (Martini et al., 2012) Setelah laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan kisi, yang mana cabang-cabang ini memasuki paru kanan dan kiri pula, Didalam masing-masing paru, bronkus terus bercabang, dan semakin sempit, pendek, dan semakin banyak jumlah cabangnya, seperti percabangan pada pohon. Cabang terkecil dikenal dengan sebutan bronchiole (Sherwood, 2010). Pada pasien PPOK sekresi mukus berlebih ke dalam cabang bronkus schinga menyebabkan bronkitis kronis. Paw Paru-paru dibagi menjadi bagian-bagian yang disebut lobus. Terdapat tiga lobus di paru sebelah kanana dan dua lobus di paru sebelah kiri. Diantara kedua paru terdapat ruang yang bernama cardiac notch yang merupakan tempat bagi jantung. Masing-masing paru dibungkus oleh Dipindai dengan CamScannerdua membran petindung tipis yang disebut parietal dan visceral pleura. Parictal pleura membatasi dinding toraks sedangkan visceral pleura membatasi paru itu sendiri, Diantara kedua pleura terdapat lspisan tipis cairan pelumas. Cairan ini mengurangi gesekan antar kedua pleura sehingga kedua lapisan dapat bersinggungan satu sama lain saat bemafas. Cairan ini juga membantu pleura visceral dan parietal melekat satu sama lain, seperti halnya dua kaca yang melekat saat basah (Peate and Nair, 2011), —— f Gambar Alveoli (Sherwood, 2010) Cabang-cabang bronkus terus terbagi bronchiole. Bronchiole pada akhimya akan mengarah pada bronchiole terminal. Di bagian akhir bronchiole terminal terdapat sekumpulan Pumonary cnomanes vectae ) hingga bagian terkecil yaitu alveolus, kantung udara kecil tempat dimana terjadi pertukaran gas (Sherwood, 2010), Dinding alveoli terdiri dari dua tipe sel epitel alveolar, Sel tipe I merupakan sel epitel skuamosa biasa yang membentuk sebagian besar dari lapisan dinding alveolar, Sel alveolar tipe I jumfahnya tebih sedikit dan ditemukan berada diantara sel alveolar tipe 1, sel alveolar tipe I adalah tempat ulama pertukaran gas, Sel alveolar tipe IT mengelilingi sel epitel dengan permukaan bebas yang mengandung mikrofili yang mensekresi cairan alveolar. Cairan alveolar ini mengandung surfaktan sehingga dapat menjaga permukaan antar sel tetap lembab dan menurunkan tekanan pada Dipindai dengan CamScannercairan alveolar, Surfaktan merupakan campuran kompleks. fosfolipid dan lipoprotein, Pertukaran oksigen dan karbondioksida antara ruang udara dan darah terjadi secara difusi melewati dinding alveolar dan kapiler, dimana keduanya membentuk membran respiratori (Tortora dan Derrickson, 2014). Respirasi mencakup dua proses yang berbeda namun_ tetap herhubungan yaitu respirasi seluler dan respirasi cksternal, Respirasi seluler mengaeu pada proses metabolism. sraseluler yang terjadi di mitokondria. Respirasi ckstermal adalah serangkaian proves yang terjadi saat pertukaran oksigen dan karbondioksida antara lingkungan ekstemal dan sel-sel tubuh (Sherwood. 2014). Terdapat empal proses utama dalam proses respirasi ini y 1) Ventilasi_ pulmonar ~ bagaimana udara masuk dan keluar dari par 2) Respirasi eksternal — bagaimana oksigen berdifusi dari paru ke sirkulasi darah dan Karbondioksida berdifusi dari darah ke para 3) Transport gas — bagaimana oksigen dan karbondioksida dibawa dari paru ke jaringan tubuh atau sebaliknya 4) Respirasi internal ana oksigen dikirim ke sel tubuh dan karbondioksida diambil dari sel tubuh (Peate and Nair, 2011) bag: C, KLASIFIKASI Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu ventilasi, difusi dan transportasi, 1. Ventilasi Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer kedalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: a. Adanya perbedaan tekanan amtara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, Demikian pula sebaliknya b. Adanya Kkemampuan thorak dan pau pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis Dipindai dengan CamScanner¢. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoti yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan 4d. Adanya reflek batuk dan muntah Adanya peran mukus sillialis: sebagai penangkal benda asing yang mengandung interferon dan dapat mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu kemampuan para untuk meengembang dan dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu adanya sulfaktor pada lapisan alveoli yang berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan thoraks, Sulfaktor diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan disekresi saat pasien menerik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk —mengeluarkan co2 atau _kontraksi menyempitnya paru, Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka co2 tidak dapat dikelurkan secara maksimal Pusat pernapasan yaitu medula oblongata dan pons dapat mempengaruhi proses ventilasi, karena 602. memiliki Kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan co2 dalam batas 6 mmhg dapat dengan baik merangsang_pusat petnapasan dan bila PaCO, Kurang dari sama dengan 80 mmhg ‘maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan. 2. Difusi gas Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan. kamler paru dan CO, di kapiler dengan alveoli, Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor a, Luasnya permukaan par Dipindai dengan CamScannerb, Tebalnya membran respirasi atau permeabil as. yang. terjadi antara cpitel alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat ‘mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O? hal ini dapat terjadi sebagai mana O? dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O° dari rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O” dalam darah vena pulmonalis (masuk dalam darah secara berdifusi) dan PaCO, Dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli d. Afinitas gas Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling ‘mengikat hb 3. Transportasi gas Merupakan proses pendistribusian antara O” kapiler ke jaringan tubuh CO* jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %) sedangkan co? akan berikatan dengan hb membentuk karbominohemiglobin (30%) dan Iarut dalm plasma (50%) dan sebagaian menjadi Heo3 berada pada darah (65%). ‘Transpotasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya: a, Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, Normalnya 5 L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan kardiak output (misal pada kerusakan otot jantung, Kehilangan darah) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan umumnya jantung menkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompasnnya untuk meningkatkan transport oksigen. b. Kondisi pembuluh darah, latihan dan Iain lain secara langsung berpengaruh terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan menyebabkan peningkatkan transport 02 (20 x kondisi normal) Meningkatkan Kardiak output dan penggunaan 02 oleh sel.(Pradana, 2019) Dipindai dengan CamScannerD. MANIFESTASI KLINIS Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunasan otot nafas tambahan untuk bernafas, pemafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, oriopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anteriar- posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif schingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, ititabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011). E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI a, Faktor fisiologis 1) Menurunnya kapasitas 02 seperti pada anemia. 2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluaran napas bagian atas, 3) Hipovolemia sehingga sebingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport ©2 tergangew, 4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi.demam,ibu hamil, Iuka. 5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, musculoskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB paru b. Faktor perkembangan 1) Bayi prematur 2) Bayi dan toodler 3) Anak usia sckolah dan pertengahan 4) Dewasa tua Dipindai dengan CamScanner¢. Faktor prilaku 1) Nutrisi 2) Latihan fisik 3) Merokok 4) Penyalahgunaan substansi kecemasan d. Faktor lingkungan 1) Tempat kerja 2) Suhu lingkungan 3) Ketinggian tempat dari permukaan laut (Haswita & Reni, 2017) F. MASALAH-MASALAH YANG TERJADI Menurut Tarwoto & Wartonah (2015), tipe kekurangan Oksigen dalam tubuh di bagi menjadi 7 bagian yaitu: 1. Hipoksemia Merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri ( SaO2 ) dibawah normal (normal Pa 85-100 mmHg, $a0,95%), Pada neonates, PaQ2 < 50 mmHg atau SaQ2 < 889%. Pada dewasa, anak, dan bayi, PaO? < 60 mmilg atau Sa02 < 90%. Keadaan ini disebabkan oleh ganguuan ventilasi, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen. Pada keadsan hivoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkathan pemapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembulult darah, dan peningkata nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di anaranya sesak nafas, frekuensi nafas dapat mencapai 35 kali per menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis, 2. Hipoksia Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat scluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit_ventilasi berhenti spontan, Penyebab lain hipoksia attara lain Dipindai dengan CamScanner1) Menurunnya hemoglobin 2) Berkurangnya konsentrasi oksigen, misalnya jika kita berada di puncak gunung 3) Ketidakmampuan jaringan mengikat oksigen, seperti pada keracunan sianida 4) Menurunya difusi oksigen dan alveoli ke dalam darah seperti pada pneumonia; 5) Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok; 6) Kerusakan atau gangguan ventilasi Tanda-tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam sianosis sesak nafas, serta jari tabu (clubling finger). Gagal nafas Merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi Kebutuhan oksigen Karna pasien kehilangan kemampuan ventilasi secara adekut schingga terjadi kegagalan pertukaran gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal nafas di tandai oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan 02 dalam darah secara signifikan. Gagal nafas dapat disebabkan oleh gangguan system saraf pusat yang mengontrol system pernapasan, kelemahan neuromuscular, keracunan bat, gangguan metabolism, kelemahan ofot pernapsan, dan obstruktif jalan nafas. Perubahan pola nafas Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 12-20 x/menit,dengan irama teratur serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernafasan normal disebut eupnea. Perubahan pola nafas dapat berupa hal-hal sebagai berikut 1) Dispnea, yaitu kesulitan bermapas, misalnya pada pasien dengan sma, 2) Apnea, yaitu tidak bernapas, berhenti bernapas.. Dipindai dengan CamScanner3) Takipnea, yaitu pernapasan Iebih cepat dari normal dengan frekuensi lebih dari 24 x/menit, 4) Bradipnea, yaitu pernapasan lebih lambat (kurang) dari normal dengan frekuensi kurang dari 16x/menit. 5) Kussmaul, yaitu pernpasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam, misalnya pada pasien koma dengan penyakit diabetes mellitus dan uremia, 6) Cheyne-stokes,merupakan pemapasan cepat dan dalam kemudian berangsur-ansur dangkal dan diikuti periode apnea yang berulang secara teratur. Misalnya pada keracunan obat_bius,penyakit Jantung, dan penyakit ginjal. 7) Biot, adalah pernapasan dalam dan dangkal disertai masa apnea dengan periode yang tidak teratur, misalnya pada meningitis (Ambara, 2019) G. PATOFISIOLOGI Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportas Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigem d (veo ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan Ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas(Sasmi, 2016). Dipindai dengan CamScanner[Resacng [amare Seen [reainerVake] PREGA Calum ‘stan ona | [ baton, eee” tL eet Serer ae Ihecgen ach, fare name cERAC] [Recreate ren ho He T I Cae aR] [Un da Freaaiarnd [eoraoucn necas Ais, Abst, f@ basin | | paenmeu O° | JT | rietorvo i pemorenigisr| [aan pomgioren oot | [pacar un aie ] | Hupoesin Forks, naa tere, nde, Be aha [Dap pes ape rch, cont Ireeonenypars), CMEC, [ecerposan, ine, We: vorazma | |p romans ea, ‘stetiomon } Seana (ela CoA kr feign, greta Pernofaton Sako Dipindai dengan CamScannerI. PENATALAKSANAAN Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terapi oksigen adalah tindakan pemberian oksigen melebihi pengambilan oksigen melalui atmosfir atau FiO2 > 21 4. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan mencegah respirasi respiratortk, mencegah hipoksia jaringa, menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaQ2 > 60 % mmHg atau Sa02 > 90 %. Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada 1) Perubahan frekuensi atau pola napas 2) Perubahan atau gangguan pertukaran gas 3) Hipoksemia 4) Menurunnya kerja napas 5) Menurunnya kerja miokard 6) Trauma berat Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan menggunakan beberapa metode, diantaranya adalah inhalasi oksigen (pemberian oksigen), fisiotrapi dada, napas dalam dan batuk efektif, dan penghisapan lender ataw subtioning (Abdullah ,2014). a, Inhalasi oksigen Pemberian oksigen merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan oksigen kedalam paru-paru melalui saluran pernapsan dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien dapat dilakukan melalui tiga cara, yaitu melalui Kanula, nasal, dan masker dengan tujuan memenuhi kebutuhan oksigen dan meneega terjadinya hipoksia, Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), terdapat dua sistem inhalasi oksigen yaitu sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi 1) Sistem aliran rendah Sistem aliran rendah ditujukan pada klien yang memerlukan oksigen dan masih mampu bermapas. sendiri dengan pola pernapasan yang normal, Sistem ini diberikan untuk menambah Konsentrasi dara ruangan, Pemberian oksigen diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka Dipindai dengan CamScannersederhana, sungkup muka dengan kantong rebreathing dan sungkup muka dengan kantong non rebreathing, a) Nasal kanula/binasal kanula, Nasal kanula merupakan alat yang sederhana dan dapat memberikan oksigen dengan aliran 1 -6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 20% » 40%. b) Sungkup muka sederhana Sungkup muka sederhana diberikan sevara selang-seling atau dengan aliran 5 — 10 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 40 - 60 % ©) Sungkup muka dengan kantong rebreathing Sungkup muka dengan kantong rebreathing memiliki kantong yang terus mengembang baik pada saat inspirasi dan ekspirasi. Pada saat pasien inspirasi, oksigen akan masuk dari sungkup melalui fubang antara sumgkup dan kantong reservoir, ditambah oksigen dari udara kamar yang masuk dalam Tubang ekspirasi pada kantong. Aliran oksigen 8 — 10 liter/menit, dengan konsentrasi 60~ 80%. 4) Sungkup muka dengan kantong nonrebreathing Sungkup muka nonrebreathing mempunyai dua katup, satu katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat ekspirasi dan satu katup yang fungsinya mencegah tudara_masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat ckspirasi. Pemberian oksigen dengan aliran 10 — 12 Titerfmenit dengan konsentrasi oksigen 80 — 100% 2) Sisters aliran tinggi Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiQ2 lebih stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau sungkup muka dengan ventury dengan aliran sekitar 2 — 15 liter/menit. Prinsip pemberian oksigen Dipindai dengan CamScannerdengan ventury adalah oksigen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsensirasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, mi 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60%. b. Fisioterapi dada Inya : wama biru 24%, putih 28%, jingga Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan, Tindakan ini dilakukan dengan tujuan meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan jalan napas (Eki, 2017) 1 Perkusi Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk kulit tangan pada punggung pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan penuh yang dilakukan secara bergantian dengan tujuan melepaskan sekret pada dinding bronkus sehingga pernapasan menjadi fanear 2) Vibrasi Vibrasi_ merupakan suatu. tindskan keperawatan dengan cara ‘memberikan getaran yang kuat dengan menggunakan kedua tangan yang diletakkan pada dada pasien secara mendatar, tindakan ini bertujuan untuk meningkatkan turbulensi udara yang dihembuskan sehingga sputum yang ada dalam bronkus terlepas. 3) Postural drainase Postural drainase merupakan tindakan keperawatan pengeluaran sekret dari berbagai segmen pary dengan memanfaaikan gaya gravitasi bumi dan dalam pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan posisi berbeda pada stiap segmen paru. 4) Napas dalam dan batuk efektif Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi alveolus atau memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasis, meningkatkan efisiensi batuk, dan mengurangi stress. Latihan batuk efektif merupakan cara yang dilakukan untuk melatih pasien untuk memiliki Kemampuan batuk secara efektif dengan Dipindai dengan CamScanner‘twjuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan napas (Eki, 2017) 5) Penghisapan lendir Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lender sendiri, Tindakan ini memiliki tujuan untuk membersihkan jalan napas dan memenuhi kebutuhan oksigen (Eki, 2017) Dipindai dengan CamScannerBABII ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan Menurut Brunner & Suddarth (2016), pengkajian keperawatan untuk pasien gagal jantung berfokus pada pemantauan keefektifan terapi dan kemampuan pasien untuk memahami dan menjelaskan strategi manajemen. iri, Tanda dan gejala kongesti paru dan kelebihan beban cairan harus segera dil laporkan yang akan mengganggu pemenuhan Kebutuhan oksigen atau timbulnya masalah oksigenasi. 1. Pengkajian a. Pengumpulan data Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status Kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, Kekwatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan Taboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya, b. Anamnese 1) Wdentitas pasien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, (anggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis, 2) Keluhan Utama Batuk, sesak nafas, dahak tidak bisa keluar dan demam tidak terlalu tinggi tiga hari yang Ialu 3) Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya sesak nafas, penyebab terjadinya sesak nafas, serta upaya yang telah dilakukan oleb pasien untuk mengatasinya. 4) Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat sesak nafas atau penyakit ~ penyakit lain yang ada kaitannya dengan pernafasan pada kasus terdahulu Dipindai dengan CamScannerserta tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat- obatan yang biasa digunakan oleh penderita, 5) Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat sakit yang sama pada keluarga atau penyakit lain yang berpotensi menurun atau menular pada anggota keluarga lain 6) Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita Pemeriksaan fisik Dy Status kesehatan umum Meliputi keadsan pasien, kesadaran, suara bicara, i badian, berat badan dan tanda~tanda vital 2) Kepata dan leher Kaji bentuk Kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada Ieher, telinga Kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan Kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh, 3) Sistem integument Kaji seluruh permukaan kulit, adakah turgor kulit menurun, uka atau warna kehitaman bekas Iuka, kelembaban dan suhu kulit, tekstur rambut dan kuku. 4) Sistem pernafasan Biasanya terdapat sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada dan terdapat retraksi dinding dada, serta suara tambahan nafs. 5) Sistem kardiovaskuler Pengkajian untuk mengetahui adakah perfusi jaringan menurun, adi perifer lemah atau —_berkurang, Dipindai dengan CamScannertakikardi/bradikardi, __hipertensi/hipotensi, ——_aritmnia, kardiomegalis, 6) Sistem gastrointestinal Pengkajian untuk mengetahui adakah poli polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas 7) Sistem urinary Pengkajian untuk mengetahtii adakah poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. 8) Sistem musculoskeletal Kaji penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, apakah cepat lelah, lemah dan nyeri, apakah adanya gangren di ekstrimitas. 9) Sistem neurologis Pengkaj untuk mengetahui apakah terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, dan disorientasi, Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan adalah: 1) Pada pemeriksaan darah yang rutin diharapkan eosinofil meninggi, sedangkan leukosit dapat meninggi atau normal, walaupun terdapat komplikasi asma 2) Analisa gas darah ~ Terdapat hasil aliran darah yang variabel, akan tctapi bila terdapat peninggian PaCO2 maupun penurunan pH menunjukkan prognosis yang buruk. - Kadang ~ kadang pada darah terdapat SGOT dan LDH yang meninggi. 5.000/mm3 menandakan terdapat infeksi ~ Pada pemeriksaan faktor alergi terdapat IgE yang ~ Hiponatre meninggi pada waktu seranggan, dan menurun pada waktu penderita bebas dari serangan. Dipindai dengan CamScanner~ Pemeriksaan tes kulit untuk meneari faktor alergi dengan berbagai alergennya dapat menimbulkan reaksi yang positif pada tipe asma atopik. 3) Pemeriksaan sputum: - Kristal -kristal charcotleyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinofil - Terdapatnya Spiral Curschman, yakni spiral yang merupakan s linder sel-sel cabang-cabang bronkus. ~ Terdapatnya Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus. + Terdapatnya neutrofileosinofil e. Pemeriksaan Radiologi Foto Thoraks: 1) Jika disertai dengan bronkhitis, bereakanhilus akan bertambah 2) Jika terdapat komplikasi emfisema (COPD) menimbulkan ‘gambaran yang bertambah, 3) Jika terdapat komplikasi pneumonia maka terdpat gambaran infiltrat pada paru. Lain —Lain 1) Tes fungsi paru: Untuk mengetahui fungsi paru, menetapkan luas beratnya penyakit, mendiagnosis keadaan, 2). Spirometristatik: Mengkaji jumlah udara yang diinspirasi. 2. Diagnosa a b. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu diatas normal Defisit Nutrisi bd ketidak mampuan menelan makanan dd nafsu makan menurun Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dd pola napas abnormal Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk yang tidak efektif Pola napas tidak efektif’ b.d hambatan upaya napas d.d dispnea Dipindai dengan CamScanner3. Analisa Data No Data Etiolgt Mesh Keperawatan 1. [Ds Faktor lingkungan (udara, Hipertermia bd — Pasien bakteri, virus, jamur) masuk | proses penyakit dd mengatakan melalui saluran napas atas | suhu datas normal badannya panas J Do: Infeksi dan peradangan > Ta: 110/80 1 mmlg Kuman melepas endotoksin — Suhu ; 38°C 4 > RR : 36 x/mnit Merangsang tubuh untuk —+ Nadi: 100x/mnt | melepas zat progen oleh => Kulit teraba leukosit hangat + =* Mukosa bibir Hipotalamus kebagian kering termoregulator 4 Suhu tuhuh meningkat 4 Hipertermia 2. DS: Faktor lingkungan (udara, | Defisit Nutrisi bd — Pasien bakteri, virus, jamury masuk | — ketidak mampuan mengatakan tidak | melalui saluran napas atas. | -menelan makanan d.d nafsu makan 4 ‘nafsu makan menurun =» Pasien Infeksi dan peradangan mengatakan sulit d menelan Hipersekresi kelenjar Do: mukosa — Berat badan 1 menurun dati | Akumulasi sekret berlebihan awal 60 kg 1 Dipindai dengan CamScannermenjadi 55 kg — Membran mukosa pasien tampak pucat —> Td: 110/80 mmHg — Suhu : 38°C — RR : 36 x/mnit — Nadi : 100 x/mnt Kesulitan/sakit menelan dan mengunyah 4 Defisit Nutrisi DS: — Pasien mengatakan kesulitan bernapas => Pasien mengatakan kepalanya pusing — Pasien mengatakan penglihatannya kabur DO; — Td: 110/80 mmHg — Suhu : 38°C = RR: 36 wimnit — Nadi : 100 x/mnt — Pasien tampak clisah — Permapasan cuping hidung —+ Wama kulit pucat Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus, jamur) masuk melalui saluran mapas atas 4 Infeksi dan peradangan. 4 Hipersekresi kelenjar mukosa 4 Akumulasi sekret berlebihan 4 ‘Sekret mengental dijalan snapas + Gangguan penerimaan 02 dan pengeluaran CO2 1 Dispnea, fase ekpirasi memanjang, ortopnea, penurunan kapasitas paru, pola napas abnormal, takipnea, hiperventilasi, permapasan sukar Gangguan pertukaran gas bd ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d pola napas abnormal Dipindai dengan CamScannerkebiruan t Gangguan Pertukaran Gas DS: Faktor lingkungan (udara, | Bersihan jalan napas — Pasien bakteri, virus, jamur) masuk | tidak efektif bd mengatakan melalui saluran napas atas | sekresi yang tertahan kesulitan 4 did batuk yang tidak bemafas Infeksi dan peradangan efektif => Pasien 4 mengatakan sulit | Hipersekresi kelenjar berbicara mukosa, bo 1 — Td: 110/80 Akumulasi sekret berlebihan mmHg 4 — Subu : 38°C Secktet mengental dijalan => RR : 36 x/mnit snapas — Nadi: 100 x/mnt 1 — Batuk tidak Obstruksi jalan napas efektif 1 — Ronchi (+) Batuk yang tidak efektif, — Pasien tampak penurunan bunyi napas, clisah sputum dalam jumlah yang berlebihan, perubahan pola nnapas tambahan 4 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektit DS: Faktor lingkungan (udara, Pola napas tidak + Pasien bakteri, virus, jamur) masuk | efektif b.d hambatan mengatakan melalui saluran napas atas | upaya napas did sesak saat 1 dispnea bernapas Infeksi dan peradangan, Dipindai dengan CamScannerDO Te: 110/80 mmHg Suhu : 38°C RR ; 36 x/mnit Nadi: 100 x/mnt Pasien tampak kesulitan bernapas Pola napas takipnea t Kontaksi otot-otot polos saluran pernafasan 1 Pernyempitan saluran pernapasan 4 Keletihan otot pernapasan J Dipnea, gas darah arteri, hiperkopnia, hipoksemia, napas cuping hidung, Konfusi, pola pernapasan abnormal, sianosis 4 Pola Nafas Tidak Efektif Dipindai dengan CamScanner4. Intervensi Diagnosis . ; N T SLKI SIKI Rasional ° | Keperawatan — vn T. | Hipertermia bd | Setelah Kiiteria h Manajemen Hipertermia = Mengetahur proses penyakit | dilakukan 1. Menggigil (5) | Observasi peningkatan suhu . intervensi 2. Pucat (4) —+ Tdentifikasi penyehab hipertermi (mis, tubuh ded suhu diatas | otama 3 x24 3. Subu tubuh (4) Dehidrasi, terpapar Lingkungan panas, — Mengurangi normal | jamjammaka | 4. Subu kulit (4) penggunaan inkubator) panas dan hipertermia 5. Suhu kulit(4) | Monitor suhu tubuh memindahkan menurun 6. Tekanan darah | Monitor kadar elektroit panas secara membaik > Monitor komplikasi akibat hipertermi konduksi Terapuetik | Sediakan lingkungan yang dingin > Longgarkan atau leapaskan pakaian > Basahi dan kipasi permukaan tubuh > Berikan cairan oral — Berikan oksigen, jika perlu Edukasi > Anjurkan tirah baring Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena = Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat| evaporasi Dipindai dengan CamScannerRegulasi Temprature | Observasi > Monitor subu tiap dua jam sekali,jika perlu | Monitor tekanan darah, frekuansi fernapasan dan adi |—+ Monitor warna dan subu kulit + Monitor dan catat tanda/gejala hipertermia Teraupetik + Pasang alat pemantau suhu kutino, jika perlu — Tingkatkan asupan nutrisi dan eairan yang. adekuat —+ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuahan > Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke Kolaborasi Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu 2. | Defisit Nutrisi_| Setelah Kiiteria basil: Manajemen Nutrisi = Mengawasi bid ketidak — | dilakukan 1. Porsimakanan | Defi masuk intervensi yang dihabiskan | Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi kalorifkualitas iii selama 3 x 24 QB) yang seimbang kekuran gan menelan | jamjammaka | 2, Berat badan (4) | Tindakan/ Obervasi konsumsi makanan dd | Status nutrisi 3. IMT 4) —> Tentifikasi status nutrisi makanan Dipindai dengan CamScannernafsu makan menurun membaik 4. Nafsu makan @y 5. Membran mukosa 4) > Tdentifikast alergi dan intoleransi makanan |—+ Monitor berat badan Terapeutik | Lakukan oral hygiene sebelum makan > Sajikan makanan dengan subu sesuai | Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoliransi Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan Pematauan Nutrisi Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi ‘Tindakan/observasi —+ [dentifikasi perubahan beat badan —+ Identifikasi kelainan eliminasi + Monitor mual niuntah: Terapeutik + Timbang berat badan + Ukur antropometrik komposisi tubuh + Hitung perubshan berat badan Edukasi + Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan + Informasikan hasil pemantayan = Mengawast penurunan BB/ mengawasi fektifitas intervensi Dipindai dengan CamScanner3. | Gangguan | Setelah Kriteria hasil Pemantauan Respirast = Untuk pertukaran gas_| ‘ilakukan 1 ‘Observasi mengetahui intervensi —> Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan frekuenasi, irama, Ba selama 3x24 | 2. Bunyi napas upaya napas kedalamandan ketidakseimban | jam maka tambahan (1 > Monitor pola napas (seperti bradipnea, upaya napas baik gan ventilasi- | status menurun } takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- atau buruk pemapasan | 3. PCO2 (5 membaik) Stokes, Biot, ataksik0 = Untuk Perfusi d.d pola | F oningkat 4, PO2(S membaik) | —- Monitor kemampuan batuk efektif mengetahui mapas abnormal 5. pH anteri (5, + Monitor adanya produksi sputum kemampuan membaik) + Monitor adanya sumbatan jalan napas batik 6. Takikardia (5 —+ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru = Untuk membaik) + Auskultasi bunyi napas mengetaui 7. Pola napas (5 —+ Monitor saturasi oksigen adanya bunyi snembaik) = Monitor nilai AGD tambahan saat 8. Kesadaran(5 + Monitor hasil x-ray toraks bemapas shembaik) Terapeutik —+ Untuk mngetabui 9, Rasa nyaman (5 + Atur interval waktu pemantauan respirasi adanya sputum shembaik) sesuai Kondisi pasien 10, Wama kulit 5 —> Dokumentasikan hasil pemantauan membaik) Edukasi — Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan + Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Dipindai dengan CamScanner‘Terapi Oksigenasi ‘Observasi Monitor kecepatan aliran oksigen ‘Monitor posisi alat terapi oksigen Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu ‘Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan ‘Monitor tanda-tanda hipoventilasi ‘Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen ‘Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen ‘Terapeutik Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu Pertahankan kepatenan jalan nafas Berikan oksigen tambahan, jika perlu ‘Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi Dipindai dengan CamScanner— Gunakan perangkat oksigen yang seswal dengat tingkat mobilisasi pasien Edukasi + Ajarkan pasien dan keluarga cara ‘menggunakan oksigen dirumah Kolaborasi > Kolaborasi penentuan dosis oksigen —+ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur Bersihan jalan napas tidak cfektif bd sekresi yang tertahan dd batuk yang tidak efektif Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam maka Pemapasan akan meningkat Bersihan Jalan Napas 1. Batuk efektif (3 sedang ) Sulit berbicara (4 cukup membaik ) 3. Sianosi (3 sedang ) Gelisah (3 sedang) 5. Frekuensi mapas (4 cukup membaik) 6. Pola mapas (4 cukup membaik) 5 Kontol Gejala a. Kemampuan memonitor Tatihan Batuk Etektit Definisi : melatih pasien yang tidak memiliki kemampua batuk efektif untuk membersihkan Jaring, trakea, dan bronkiolus dari jalan napas atau bendaasing di dalam jalan napas ‘Tindakan/ observasi J+ [dentifikasi kemampuan batuk + Monitor tanda dan gejala infekst saluran napas + Monitor input dan output eairan (mis. Jumtah dan karate /Terapeutik + Atur posisi semi fowler atau fowler —> Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien > Buang sekret pada tempat sputum Edukasi => Jclaskan tujuan dan prosedur batuk efektit > Untuk memaksimalkan ventilasi > Untuk mnegetahui adanya suara tambahan = Untuk memenuhi kebutuban oksigen = Untuk memperbaiki pola napas = Untuk mngoptimatkan Dipindai dengan CamScannermunculaya —_gejala secara mandiri (3 sedang) b. Kemampuan memonitor Jama bertahannya gejala (3 sedang) c. Kemampuan memonitor —_variasi gejala (2 cukup menurun) ‘Tingkat Infeksi a, Nafsu akan (1 menurun) b. Demam (2 cukup meningkat) Kemerahan B sedang) > Anjurkan tarik napas melaluihidung selama 4 detik, diahan selama 2 detik kemudian dari rmulut dengan bibir mecucu selama 8 detik > Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3kali Kolaborasi — Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran jika perl Edukasi Fisioterapi Dada Definisi : Mengajarkun memobilisasi sekresi napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural Tindakan Jobservasi —+ Tdentifikasi kemampuan pasien dan ketuarga menerima informasi Terapeutik > Persiapan materi dan edukasi + Jadwalkan waktuyang tepat untuk memberikan pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga — Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya Edukasi —+ Jelaskan kontraindikasi fisioterapi dada —> Jelaskan tujuan dan proxedur fisioterapi dada —+ Ajarkan mengeluarkan sekret melalui pernapasan dalam pemapasan Dipindai dengan CamScanner= Ajarkan baruk selama dan setelah prosedur 5. Pola napas tidak | Setelah Kriteria Hasil: Pemantauan Respi — Untuk efektit ba | dilakukan 1, Tekanan ekpirasi(d | Observasi mengetahui intervensi cukup meningkat ) — Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan frekuen: ma, hambatan upaya | sciama 3x24 |2, Teknan inspirasi (4 upaya napas kedalamandan napasd.d | jam maka pola | — cukup meningkat ) + Monitor pala napas (seperti bradipnea, upaya napas baik dispnea | mapas akan 3. Dispnea (3 sedang) takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- atau buruk membaik 4. Frekuensi napas( 3 Stokes, Biot, ataksikO — Untuk sedang) + Monitor kemampuan batuk efektif mengetahui 5. Kedalaman napas (4 | —s Monitor adanya produksi sputum kemampuan cukup membaik) + Monitor adanya sumbatan jalan napas batuke 6. Ekskursi dada (3 + Palpasi kesimetrisan ekspansi paru = Untuk sedang) + Auskultasi bunyi napas mengetahui —+ Monitor saturasi oksigen adanya bunyi + Monitor nilai AGD tambahan saat —» Monitor hasil x-ray toraks bernapas Terapeutik — Untuk mngetahu > Atur interval waktu pemantauan respirasi adanya sputum sesuai kondisi pasien —+ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi + Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan — Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Dipindai dengan CamScannerManajemen Jalan Napas ‘Observasi + Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha mapas) -+ Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) + Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) ‘Terapeutik —> Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift Gjaw-thrust jika curiga trauma cervical) — Posisikan semi-Fowler atau Fowler > Berikan minum hangat — Lakukan fisioterapi dada, jika perlu > Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik > Lakukan hiperoksigenasi sebelum, — Penghisapan endotrakeal = Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill = Berikan oksigen, jika perl ‘Edukasi + Anjurkan asupan cairan 2000 mU/hari, jika tidak kontraindikasi Dipindai dengan CamScanner“> Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi -+ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Dipindai dengan CamScannerL DAFTAR PUSTAKA Ambara, ¥. (2019), Konsep Kebutuhan Dasar Oksigenasi. 6-53. Budyasih, S$. (2014). Asuhan Keperawatan Pada... SUPRAPTT BUDYASIH, Fakultas limu Keseharan UMP, 2014. Eki. (2017). ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN PADA PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI IRNA PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG TAHUN 2017. Pradana, F. A. A. (2019). PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI. (201902040042), Sasmi, A. (2016). ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI D1. 0-21. Nair. M., & Peate, L, (2011). Dasar-Dasar Patofisiologi Terapan. Jakarta Bumi Medika, . Tortora, GI, Derrickson, B. 2014. Principles of Anatomy & Physiology 13th Edition. United States of America: John Wiley & Sons, Inc Haswita & Reni, 2017. Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta: Tim Dipindai dengan CamScannerKEPERAWATAN DASAR KASUS IV Tn. D (60 tahun) datang Kepuskesmas dengan keluhan batuk. Pengkajian dari perawat di dapatkan data : Batuk berdahak sejak tiga hari yang lalu, batuk semakin sering muncul jika udara dingin dan pada waktu malam hari, sekret yang keluar berwarna hijau dan sangat kental, suara ronchi pada bagian basal paru dextra, pasien mengatakan tidak bisa tidur karena batuknya tersebut, pasien terlihat mengantuk dan sering menguap saat pengkajian, sebelum sakit malam tidur 8 jam/hari, saat sakit malam tidue +5jam ‘hari berat badan $5 kg saat sebelum sakit dan saat sakit 50 kg dengan TB 170 cm TD: 110/80 mmntig ND 100 x/ menit sH:37'C RR : 36 x/menit Dipindai dengan CamScannerFormat Asuhan Keperawatan PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FARULTAS ILMU KESEHATAN * INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTIWIYATA KEDIRI PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAS ‘Tanggal MRS 21 Juli 2020 Jam Masuk = 15.00 WIB ‘Tanggal Pengkajian 1 Juli 2020 No. RM aM Jam Pengkajian 215.30 WIR Diagnosa Medis : Bronkiektasis 1 BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Pasien 2TaD Umur (60 Tahun Jenis Kelamin + Lakusluki ‘Suku! Bangsa Jawallndonesia Agama Islam Pendidikan 28D Pekerjaan = Petani Status Perkawinan : Menikah Alamat Ds. Tiron Kee. Banyakan Kab. Kediti IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Ny. A. Umur 0 Tahun Pekerjaan RT Pendidikan 2SD Jenis Kelamin -Perempan Agama slam Alamat Ds. Tiron Kee. Banyakan Kab. Kediri Hubungan dengan pasien = Istri HI, RIWAVAT PENYAKIT J. KELUHAN UTAMA 5 a, Saat Masuk Rumah Sakit : Botek b, Saat Pengkajian sBatuk berdahak sejak tige hari yang alu, batule semuakin sering muncu! jika wdara dingin dan pada waktu malom hari, sekret yong keluar berwama hija ddan sangat kental, suara ronchi pada agian basal paru dextra, pusien mengatakan tidak bisa tidur karena batuknya tersebut, pasien telihat mengantuk dan sering menguap saat pengkajian, ssebelum sikit malam tidur 3 janvhar, saat sakit malam tidur #5jam /hari Dipindai dengan CamScanner2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG — Kronologis dari penyakit yang diderita sit int ‘mula aval hingga di bawa ke RS sccara lengkap meliputi (PQRST) a. P= Provoking atau Paliatif Tidak Ada b, Q= Quality Tidak Ada e. R=Regio Tidak Ada a, 5 =Severity Tidak Ada Menurut Ahency for Health Care Poley and Research Tatensitas Nye? Diskrips 1 [ME Tidak Nyeri BB Pasien mengatakan tidak nyent = |O Nyen Ringan [D) Pasten mengatakon sedikit ayer’ atau ringan © Pasien mampak gelisah ¥ [Ey Nyeri Sedang LJ Pasien mengatakan nyert masih bisa di (CJPasien nampak gelisah EPasien mampu sedikit herpartisipasi dlm keperawatan in] sedans + [DI Nyon Berar asin menzatakan aye tidak dapat ditahan erat Pasien sangatgelisah Ci Fangsi mohiltas dan perilak pasion herubsh 3 CT yer Sangar Berat TL) Pasien mengataan nyen tidak tentahankan 7 sangat berat {Ceruahan ADI. yang mencolok (Ketergntungan putas 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU, 1.Pesnah dirawat > Cy tidak 2-Riwayat penyakit Kronik dan menulae 3 Riwayat konizol —: Tidak Ada Riwayat penggunaan obat Tidak Asie 4.Riwayat alergi = Ohya tidak 5.Riwayat operasi: C] ya dak kapan ys tidak Jens. apan, 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Cvs Jenisperyakit i Tidak ing SB oe jenis: Tilak Ada TI, OBSERVAS! is Pemeriksaan Tanda tanda ‘TD: L10N80 mmkig ND : 100.34 meni SH=37C RR: 36 x/menit BR:50Kg ‘TB: 170¢n Kesadaran: jj Compos Mentis Dsopae 2. Keadaan Umum “Lems dan sesak napas DAN PEMERIKSAAN FISIK C2 Somoaten OO Koma DAnatis Dipindai dengan CamScanner3. HEAD TO TOE KEPALA Beotuk kepala | simetris —[] tidak Ketombe Jada tak Kotoran pada kulit kepata £) ada Mink Pertuisbubareambut — CE] merata tidak Lesi Dai tidak jensen Gye Mistak KULIT Kulit CJikterik )sinosis ffkemerahan Chiperpigmentasi Turgorkutit — bak Bietek Lesi Cada ‘Gedema Ov Peradangan = Oya PENGLIHATAN Bolamata J simetris, tidak Pergerakan bola mata normal sida Refleks pupil terhadap cahaya i normal [tidak Kornea WH bening Otis Konjungtiva Wi anemis C1 tidak Selera WH ivserik O tidak Pupil WH isckor O) anisokor Ketajamanpengetibatan ‘Ml normal CTidak PENCIUMANPENGHIDUNG Bentuk Bh simetris Dridak Fungsi penciuman tak — C) tidak Pesndangan Mada Litidak Potip Bass Grok Perdarahan Biya Dida ‘PENDENGARAN/TELINGA Bemtuk daun telinga Mf simetris C) tidak Letak Peradangan Fungsi pendengaran Mi bik ‘Serumen Baa Orda ‘Cairas Cada i sidak Perdarahan Oya Mtidak MULUT Mulut bersih— C]kotor—] berhaw Bibir pusat — Eeyanosis E) merah Mukosabibir Clicmbab fkcring 7] stomatitis Gigi Wersin, tidak Gusiberdarsh Oya Bisa Tons Diradang Wi tidak Lidah wemor O] ya Micigak Fungsi pengecapan Mik ax Dipindai dengan CamScannerLEHER Benjolanimassa = Jada Kekakaan Oya Nyeri tekan Oye Kedudukan tracheal normal Gangguanbicara— Mads DADA/PERNAFASAN PARU Inspekst Keluhan Wiscsak Clayeri waktu nafas Batok Miproduisit, —C)kering Darah Sekret Aa Konsistensi + Kental Warna : Hija Bau ; Tidak ada Iramamafas —— Cteratur tidak terstur Pola Mismoe C)kusmaul — []Cheyne Stokes Bentuk dada Wisimeis — L)Asimetris Bentuk thorax Normal chest fl Pigeon chest Dlehest CO Barret chest Retraksi Intercosta gy Diidak, Retraksi Suprasternal il ya dak Pematsa capinghidung yy ya OO tidak Alat bani napas Oya tak Aenis: Tidak ada Flow; Tidak ada lpm: Tidak ada Palpast Pemeriksauntaktil/ vokal fremitus : Geturan antera kanan dan ki teruha (seaward tidak sama ), lebih bergetar pada sisi Kanan Perkusi Area paru : ( sonor//hipersonor / dulness ) Auskultasi Suara nafs “Area Vesibuler Lberih ates Ckasar ‘Area Brochial Bers CO Htalus Bikasar Area Bronkovesikuler C]Bersih CO ttatus Mikasa vaca taibahan Liriktes MRocti OOwcering 1 Ptcura Friction ub JANTUNG Inspekst Fetus Condis( +/+), pelebaran, 3 em Palpasi Pulsasi poda dinding thoraxteraba( Lemah ¢ Kwat /Tidak terabs ) Per ‘Batas — batas jantung normal adalah = Baiasatas :.ICSII(N =ICSI1) Batas bawah : ICS V (N=ICSV) Batas Kini :1CS_V.CN =ICS V Mil efavikuda Sinistra ) Batas Kanan ‘ICS IV (N= 1CS IV Mid sternalis Deutra ) Dipindai dengan CamScannerWV. Auskultasi BJ I terdengar( tunggal/gands ), (Kerasflemah ), (regulee/ireguler ) BY II terdengar( tunggal/-gande ), (Kerasllemwh), (rageleelireeguler) Bunyi jantung tambahan. BU Il (+/+), Gallop Rhyttim ( +4), Murmur (+ /=) Kelohai Iain terkait dengan jantany a Keluhan nyeri dada Oya tidak . rama jantung: CO reguier — ireguler S1/82 twnggs! Oy task <. ORT =Adetik Abra Mi bang =O poms = ldingin Cicsing ©) basab eJVP normal meningkat [] menurun £ Clubbing Finger” [1] ya dak ABDOMEN Bentuk Wisimetis Jae Abdomen Cteseng = kembung Jascites Nyeritekan = GQya Wax Peristaliikusus : 30 meni Oedem Dx Mi idak REPRODUKSI Radanng pada genitalia ekstemna ya Biticak Lai Oye Biiidak Siklus menstruasi CJéeramr — Mlidak Pengelusran cairn C]ya ak EKSTREMITAS ATAS/BAWAHL Pembatasan gerak 5] ya tidak Varises wa HM tidak Tromboplebits Cada dak Nyeri Ov tidak Kemerahan Oya BE iivak Kelemsshan tungkaiftidak Oya Bi tisak Kekuatan otat fein: 1 POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN 8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi No | Pemenuhan maken daw ‘Sebclum Sakit Setelab Sakit T Waktu Pagi = Tponi | Pasi: pont Siang <1 poni | Siang pons Malam 1 porsi___| Malam 4 porsi 2 [denis Nasi Patil Nasi bubur Lauk tempe | Lauk + tahu Sayur skangkung | Sayur : bayam Minunn air putin [ Atmos fs: RL 3 [Pantangan 7 Ategi Tidak Ada Tidak Ade Dipindai dengan CamScanner| Kesulitan makan dan minum Tidak Ada dla S| Usaha untuk mengatasi masala | Tidak Ada Makan maken dengan tekstur lembut | SebelumSakit_["__Setelah Saki T_[ dumiah 7 Waktu Pagi Tx Fagi Tidak Ada Siang :28 Siang ste Mala bx Malam : bx 7 [Ware Runing Koning 3 [Baw Khas anion has amok | Ronsistens Cain Car 3_[ Masolah eliminact Tidak ada masalah | Tidak ada masala © [Cara mengatast masala Tidak ada masalah | Tidak ada masala ‘Pola Lstirahat Tidur No | __Pemenuhan Istirahat Tidur ‘Sebelum Sakit Setelah Sakit T | dumlah / Waktu Papi = Tidak Tidar | Pagi = 2jam Siang =2 jam Siang. :Tidak Tidur Mala: 8 jam. Malam : 3 jam 2 [ Gangguan tur Tidak Ada Batuk 3__| Upaya mengatasi mavalah gangguan | Tidak Ada Batok efekit tidur _[ Mal yang mempermodah tur Tidur mda TBfek dari obat “S__[ Hal yang mempermodah bangun | Bangun saat hari pagi | Batuk pada malam har ‘d. Pola Kebersiah dirt / Personal H; No | Pemenuhan Personal Hygiene | _Sebelum Sakit Setelah Sakit 1_| Frekuensi mencuei_rambut 2_[ Frekuensi Mancl 3_| Frekwensi Gosok gigi 4 [ Memotong kaka 3_[ Gant pakaian sMerokok DJ ya Wt tae 4 Alkohot Oo ica V.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 4. Persepsi lien terhadap penyakitnya WCobsan Tuan b. Ekspresi Klien terhadap penyakitnya CO Murung/diam Weelisah OO wees [maratvimenangis < Resksi saat interaksi ll hooperatif 1 tidak kooperatit Dicuriga 4. Gangguas konsep dic Dye Masalah Keperawatan ; Tidak ada Clhokuman — Csinaya Mm vax Dipindai dengan CamScanner‘VL PENGKAJIAN SPRIRITUAL, Kebiasaan beribadah a.Sebelum sakit —lsering (Jkadang-kadang (tidak pernah b Selama sakit jscring C) kadang- kadang F) tidak pernah Masalah Reperawatan :Tidak Aa ‘VIL. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM : A. Darah Lengkap Leukosit Tidak Ada (N ; 3.300 10,000 iL ) Eritrosit, ridak Ads (IN: 1,2 uta 1,5 juta ) Trombosit + Tidak Ads ( N : 150,000 - 350,000 pL.) Hemoglobin: Tidak Ada (Ns 11,0~ 16,3 er/'dl) Hematrokit = Tidak Ada (IN: 35,050 gr/all) B, Kimia Darah Ureum 2 Tidak Ads (IN; 10~ 50mg / dl) Creatinin idak Ada (N: 07-15 mg/dl) SGOT fidak Ada (NV: 2—17) SGPT 2 Tidak Ada (N= 3-19) BUN 2 Tidak Ada (N: 20 40/ 10~ 20 mg /1) Bilirubin Tidak Ada (N: 1,0mig /l) Total Protein: Tidak Ada (N:67~8,7? mg/dl) GD Puasa rifak Ads (N : 100 mg Jt) GD25PP = Tidak Ads (N= 140-180 mg/dl) C. Analisa aelektrotit atrium : Tidak Ada (N= 136~ 145 mmol 41) Kalivm +: Tidak Ada (N= inl.) Clorida Tidak Ada (N:98~ 106 mmol /1) Calsium ; Tidak Ada (N= 7,6 = 11,0 mg/dl) Phospor :. Tidak Ada(N :2.5— 707mg / dl) PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN Jenis pemeriksvan Foto Ronigent Tidak Ada uSG Tidak Ada EKG Tidak Ada EEG. Tidak Ada °C Sean MRI Endoscony Tain — Tair Tidak Ada, Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada, ‘TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN Nama Obat Tidak Ada ‘Nama Obat Tidak Ada Tidak Ada Dipindai dengan CamScannerDATA TAMBAHAN LAI Tilak Ada DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / Diagnosa Kep sesual priaritas) 1. Bersihan jalan napas tidak efektif 2. Defisit Nutrisi Kediri, | Juli 2020 (Laiatul Khoirunnisak) Dipindai dengan CamScannerANALISA DATA, NO DATA ETIOLOGE MASALAH, TDs: Faktor lingkungan (adara, | Bersihan jalan napas — Pasies mengatakan | bakteri, virus. jamur) masuke | tidak efektif bd kesulitan bemafas ‘mefalui saluran napas atas | sekresi yang tertahan + Keluarga mengaiakan 1 dd batuk yang tidak pasien sulit berbicara | Infeksi dan peradangan cfektif sejak sakit ! po Hipersekresi kelenjar makoxa — TD: 110/80 mmblg 1 = ND: 100 menit | Akumulasi sekret bertebihan + SH 37°C 1 + RR: 36 x/menit ‘Sekret mengental dijalan — Ronchi (+) napas + Pasies tampak gelisah i — Pasien tampak Obsiruksi jalan napas kesulitan berbicara 1 Bituk yang tidak ofehtif, penurunan bunyi napas, sputum dalam jumtah yang berlebihan, perubahan pola ‘mapas tambahan 4 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektir Zz [Ds: Faktor lingkungan (adara, | Defisit Nutrisi bad — Pasien mengatakan | bakteri, virus. jamur) masuk | — ketidak mampuan tidak nafsu makan — Pasien mengatakan sulit menelan DO: + Berat badan menurun dari awal 55 kg menjadi SO kg. + Membran mukesa pasien tampak pueat ‘TD: 110/80 mmHg ND: 100 x/ menit SH:37C RR : 36 x/menit BB: 50Kg TB: 170m IMT: 17,3 (N: 18.5- 22.9) ye ebeded ‘melalui saluran napas atas 1 Tnfeksi dan peradangan 1 Hipersekresi kelenjar mukosa 1 Akumulasi sekret berlebihan 4 Kesulitan/sakit menelan dan mengunyah 4 Defisit Nuteisi menelan makanan dd nafsu makan menurun Dipindai dengan CamScannerRENCANA KEPERAWATAN Nama Klien: Ta. D Dx Medis Bronkiektasis DX KEP | TUJUAN INTERVENST RASTONAT. Setelah dilakukan | Catihan Batuk Efektit > Untuk intervensi sclama 3 x | Definist : melatih pasien yang tidak memaksima ‘tidak efektif | 24 jam maka memiliki kemampua batuk efektif Ikan bdsekresi | permapasan akan untuk membersihkan lating, trakea, ventilasi gir ‘ag | Meningkat dengan | dan bronkiolus dari jalan napas atau |» Untuk bak yang. | Riera hast: bendaasing di dalam jalan napas mnegetahut tidak efekuit |!" Batukefektif 3 | Tindakan/ observasi adanya sedang) > Identifikasi kemampuan batuk suara 2, Sulit berbicara (4 |» Monitor tanda dan gejala infeksi_ | tambahan cukup membaik ) | saluran mapas + Untuk 3. Sianosi(3 sedang) [> Monitor input dan output eairan inet 4. Gelisah (3 (mis, Jumlah dan karateristik ican sedang) Ferapentiic oksigen 5. Frekuensi napas {> Attr posisi semi fowler atau Untuk (4cukup fowler memperbai membalt) — Pasa if erik es bengkok di oe wan pasien 6 Potenmpes 4. |. Boang eae pada tenga spun | cukup memibaik) | sateast > Vouk + Jelaskan tujuan dan prosedur suet Datuk efektif ia. + Anjurkan tarik napas permapasan inelaluihidung selama 4 detik, diahan selama 2 detik kemudian dari mulut dengan bibir mecucu selama 8 detike > Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3kali Kolaborasi + Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran jika perlu Edukasi Fisioterapi Dada Definisi : Mengajarkan memobilisasi sekresi napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural ‘Tindakan /observasi > Identifikasi kemampuan pasicn dan keluarga menerima informasi Terapeutik Dipindai dengan CamScanner> Persiapan materi dan edukast — Jadwalkan waktuyang tepat untuk memberikan pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga + Berikan kesermpatan pasien dan keluarga untuk bertanya Edukasi > Jelaskan kontraindikasi fisioterapi dada + Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada —+ Ajarkan mengeluarkan sekret melalui pernapasan dalam Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur z Defi ‘Setelah dilakukan ‘Manajemen Nutrisi + Mengawasi Nutrisi bd | intervensi sclama 3 x | Definisi masuk Ketidak | 24 jam jam maka —_| Mengidentifikasi dan mengelola kalorifkuali mampuan | status nutrisi asupan nutrisi yang seimbang tas ‘menetan membaik dengan ‘Tindakan/ Obervasi kekurangan ‘makanan dl ‘nafeu makan kriteria hasil: — Identifikasi status nutrisi konsumsi Tmenuran | Porsimakanan |—> Identifikasi alergi dan intoleransi | makanan yang dihabiskan ‘akanan + Mengawasi @) =» Monitor berat badan penurunan 2. Berat badan (4) | Terapeutik BB/ 3. IMT (4) — Lakukan oral hygiene sebelum mengawasi 4, Nafsu makan (4) makan efektifitas 5. Membran — Sajikan makanan dengan subu intervensi mukosa (4) sesuai — Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoliransi Kolaborasi Kolaborasi dengan abli gizi untuk jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutubikan Dipindai dengan CamScannerIMPLEMENTASI_ KEPERAWATAN Nama Klien: Ta. D Dx Medis Bronkiektasis: NO] TGL | JAM IMPLEMENTASI JAM ] EVALIUASI (SOAP) PARAF DX, 1. [2077 [10.00 |= Melakukan Kujungan 2020 pertama —> Tn.D mengatakan qe 10.05 |, Melakukan pemeriksaan Kesulitan saat uv bermapas Laitatal Bersihan Jalan Napas Tidak + Tn.Dmengatakan | Khoirunnisak Efektit sulit menelan + Tdentifikasi kemampusn oO: 10.10 | patuk TD: 110/80 mmHg 10.15. | Monitor tanda dan gejala ND : 100 xf menit infeksi saluran napas > sH:37c 10.20. |> Monitor input dan output + RR: 36 xmenit cairan (mis. Jumlah dan J BB: 50 Kg (saat sakit) karateristik > BB: 55 Ke (Saat schat) Defisit Nutrist > TB: 170m 10.25 | identifi + IMT: 17.3 (N= 18.5- 10.30 | Tdentifik 2.9) intoleransi makanan ae 10.35 |_. Monitor berat badan + Masalah belum teratasi P: ‘Mengulagi dan ‘melanjutkan intervensi + Atur posisi semi fowler atau fowler + Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien —+ Buang sekret pada tempat sputum > Lakukan oral hygiene sebelum makan —+ Sajikan makanan dengan suhu sesuai > Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat Dipindai dengan CamScannerditoliransi 3077 [15.00 |— Melakukan Kujangan 22.00 [Sr 2020 kedua —> Tn.D mengatakan 15.05 |_. Mctakukan pemeriksaan sudah lebih baik dari tw hari kemarin Bersihan Jalan Napas Tidak + Th. mengatakan Efektif sudah lebih baik dari | Lailatut 1s10 [> Aniurkan posisi semi sebelumnya Khoirunnisak i fowler atau fowler O: 1s.is | Berikan perlak dan + TD: 11080 mmlg bengkok di pangkuan + ND: 100 xf menit pasien + sH:37c — Buang sekret pada tempat RR: 28 wmenit 15.20 sputum, |. BB : 52 Kg (saat sakit) Defisit Nutrist + BB : 55 Ke (Saat schat) 15.25 > Monitor berat badan > TB: 170m > Anjurkan oral hygiene IMT: 18 (N= 18.5: sebelum makan 15.30 |. Berikan makanan dengan ES ay; | nimi + Masalah belum — Hentikan pemberian veracat ‘makanan melalui selang Be nasogasteik jika asupan Mengulagi dan ooral dapat ditoliransi ‘matanjtkan infarvensi + Anjurkan tarik mapas melaluihidung selama 4-detik, diahan selama 2 detik emudian dari mutut dengan bibir mecucu selama 8 detik —> Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3kali —+ Monitor Berat badan > Sajikan makanan dengan suhu sesuat 07) [10.00 | Melakukan kujungan 1825 2020 ketiga —+ Th.D mengatakan & 10.05 | _, Melakukan pemeriksaan sudah bisa bernafas tw dengan baik, Lailatul Bersihan Jalan Napas Tidak —+ TnDmengatakan | Khoinunnisak Dipindai dengan CamScanner10.10 10.15 10.20 10.25 Efektif > Anjurkan tarik napas melaluihidung selama 4 detik, diahan selama 2 detik kemudian dari mulut dengan bibir mecucu selama 8 detik —> Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3kali Defisit Nutrisi — Monitor Berat badan — Sajikan makanan dengan ‘suhu sesuai + Masalah teratasi P filidtiltloe ‘sudah bisa menelan TD : 120/80 mmltg ND : 90-x/ menit SH:37C RR : 20 w/menit BB : S4 Kg (saat sakit) BB : 55 Kg (Saat sehat) TB: 170m IMT: 18,7 (N: 18,5- 9) Hentikan Intervensi Dipindai dengan CamScanner