a EMPRESA: FUNDACION CLINICA NOEL DIRECCION: cL 14 # 428-146 103078, EMAIL: wwwctnianoeton co DETALLE DE CARGOS ae NRO:WA 927967 FECHA EXP.: Ene.21/2023 ESPECIALIDAD: ‘OTORRINOLARIN CONTRATANTE: ALIANZ SEGUROS. ‘CODIGO ENTIDAD: AATENDIDO POR: MAYO PATINO MELISSA STEPHANIE PACIENTE: CCARDALES VASCO ISABELLA No. MISTORIA: 111.021.932.068 FECHAINGRESO: Ene. 17/202) HORA 09:11. FCM.SALIDA: _Ene.17/2023 oot EDAD: 10.Aflos ESTRATO: —SUBSIDIADO FCH. REAL ING. Ene.21/2023 DIAGNosTICo: No. DE POLIZA: 290326 | 0000 (CONS DE SEGUIMIENTO POR ESPECIAL EN ANESTESIOLOGI sa 72.592 ‘SUBTOTAL ns niaoz_—_| 0000 -TURBINOPLASTIA Via TRANSHASAL” 1.094.499 1.084499) ‘SUBTOTAL 1sei999 sarz01 | 0000 [ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA 437750 437.750, ‘SUSTOTAL 4372750, 205001 | 0000 SALA DE CIRUGIA (QUIROFANOS) DE COMPLEDIDAD MEDIA 1.100.000 1.100.000 ‘SUBTOTAL. "to0.000 VALOR TOTAL SERVICIOS CUBTERTOS: aan (MENOS EL VALOR PAGADO POR: ‘CAROALES VASCO ISABELLA 0 [ELTOTAL A PAGAR POR: ‘AUANZ SEGUROS: Be SON: _OQS MILLONES SETECIENTOS CUATRO Hit OCHOCIENTOS CUARENTAY UN PESOS WL. ete zFUNDAGION CLINICA NOEL fa HISTORIA CLINICA DE: Aeenielont 2 INFORME QUIRURGICO Beciny | Pee ttZ203 Wonbrer | GRROATES_VASCO TSABELER 0-Anos_[ Sexo? | RENEE Felefono: | 3138708177 Tstrator [ SUBSIOTADO-T Wisteria TO219S20EE fa: [11021932008 Tstado civil: | SOUTERO Hora ater | 16742, ‘Entidad: ALIA SEGUROS Cirwjano: MAYO PATINO MELISSA STEPHANIE, Ayudantel: , Ayudante?: , Ayudantes: , Anestesiéiogo: Enstrumentador: 2B. Diagnéstico. Pre-operatorio: De.Principal: J343-HIPERAROFIA DE LOS CORMETES NASALES, _Dx.Relacionado: DyesRelacionado2: 1 Otro: NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **. Personal de Apoyo: Obeervaciones Pre-Operatorio: HIPERTROPIA DE CORNETE SINMFERIORES Bost-operatorio: Dx.Principal: J343-HIPERTROFIA DE 10S CORNETES NASALES, Dx.Relacionadol: ** NO PRESENTA ** De Relactonado?: NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **. Gbeorvacionss Pre-cparatorio: IDEM MAS DESVIAICON SEPTAL 1ZQUTEROR C._Intervencién Practicada y Tipe De Ansstesis Focha: , Hora Que Conenzé: ora: , Minutes: , Hora Que Termino: Hora: Intervencién Prac TTORDINOPLASTIA ecada: Vias A: TRANSHASAL Vine B: Vise c: Di. Descripesén de Hallazgos Operatorios, Procedintentos scactones: Halazgos operatorios: HIPERTROFIA D ECOMRETE SINFERIORES DESVIACION SEPTAL Brocedimtentos: TEQUIERDA OBSTRUXCEIVA : 9% MO. PRESENTA +, EN SALAS DE CIRUGIA BAJO ANETSESIA GENERLA ASPESIA Y ANTISEPSIA COLOCATOCH DE CAMPOS QuIRURGICOS INFILTRACTON CON LIDOCATNA CON EPINEFRINA COLOCAICON DE ALGODONES CON OKIMETAZOLINA FRACTURA MEDIAL DE CORNETE INFERIOR DERECHA CON BLECTROCUATERIOR SE REALIZA REDUCCION SUBMUCOSA DE ANTERIOR A POSTERIOR POSTEIRORMENTE FRACTURA LATERAL COM ADECUADA PERMEABILIDACIOM D ELA FOSA NASLA EDIMIENTO CONTRALATERAL TZQUIERDO CON EXIDENCIA DE DESVIATOCH SEPTAL OBSTRICVA OSTEOCARTILAGINOSA SE RELATZA RESECCION CONSERVADORA SIN COMPLICATOCHES SE REALIZA PROC! Pagina: 1 de 2 Wedico:NAYO PATINO MELISSA STEPHANIE Impcime: ADMAMG Fecha Siatema:19/01/2023 Hora:10:39:94 Gedula;_1-019,081-7 Registr: Fiza hina aya Paie FORDRCTON CLINCH NOEL : Chi Nit! 690,901, 025-5 Dee Sabon HISTORIA CLINICA DE: sapien * LE ec matiee Teckay | ae ATTICS Wombre: | CARDALES VASCO ISABELLA ‘Edad: | 10 afios | Sexo: | FEMENINO. Tetetonss [S007 aciater[-sunstonaoo eisearigrfagT9068 gear 10s onoer es Seat sores meen ered tele [avtane a600803 COLOGRICON DE LAMINAS PARASPETALES, SPONGOSTAN BILATERAL, GASA COLBCTORA FINALZIA PROCEIDMIENTO SIN CONPLCTATOCNES. compl icactones: ojidos Enviados a Anatomia Patol ipo de Herida: Linpia Contaminada, ASA: 11, Control de Gasas: **N0 SE ENCONTRO*® Tormiquete: **NO SE ENCONTRO**, Tlempo de Torniquete: , Sangrado: Gonductas: Se envi (ORDEN MeDrcMaNeTOS P.0.$ ~ WO1 53634 - Ene.17/2023 [. ACBTAMTNOFEN 10MG/SHL JBE X 120ML~ FCO, ViarORAL, Cantidad:6, Dosia:16 CC CADA 8 HORAS. 2! CEFALEXINA 500MG CAP ~ CAP, Via:ORAL, Cantidad:21, Dosis: TOMAR UNA CADA 8 HORAS. NCAPACEDADES ~ WL6 10090 ~ Ene.37/2023 Dias: € Proroga: Fecha Inicial: me.17/2023 Fecha Final: Ene.24/2023 Tipo: ENFERNEDAD GENERAL Observackones: INCAPACIORD MEDICA POR ONA SEMANA SOLICITUD DE _AUTORIZACTON DE SERVICIOS DE SALUD ~ M93 158298 ~ fne.17/2023 T, CONSULTA DE CONTROL © DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OTO,Cantidad: 1 WedicoiwaiO PATINO MELISSA STEPHANIE Fim Pagina: 2 de 2 Tnprime: ROMANS /mstina maya p Cedular —1.019.001.787 Fecha Sistena;19/01/2023 enerfadcte FONDACION CLINICA NOEL Cini Nit: 890.901.625-5 a sae HISTORIA CLINICA DE: eens, E 'ANESTESIA QUIROFANO Fechar | Bne.17/2023 Nombre: | CAROALES VASCO ISABELIA. Edad: [10 Afios_[ Sexo: [ FENENINO Felefono: | 3138708177 Eetrato: | SuaS1DiAb0-1 istorii 021932068 rr 1021932068 Tstade civil: | SourERO 16:10, Eutidad: [ALIANZ SECUROS Detalle: ANESTESIOLOGIA Se ingresa paciente ASA II al quir6fano, se hace la induccién anestésica por gravedad, se monitoriza EKG, coximetria, P.A. y capnografia. Se canaliza vena, se instala venoclisis y se aplican medicamentos inductores de la anestesia venosos. Se hace la intubacién orotraqueal sin dificultad. Se suministra anestesia general balanceada. Se realiza el procedimiento quirtirgico. Se colocan los medicamentos analgésicos y antiemeéticos. Paciente tolera bien todo el acto anestésico. Luego de terminado el procedimiento, el paciente es trasladado al drea de Cuidados Post Anestésicos intubado, donde se monitoriza y se realiza la extubacién por el personal de enfermeria con el paciente totalmente despierto, después de lo cual, una vez verificado que todo esté normal, se lleva al érea de Cuidados Post Anestésicos 2 donde es entregado al cuidado del acompajiante, para ser observado un tiempo lo suficientemente adecuado para comprobar que no hay ningin impedimento para ser dado de alta del servicio en perfectas condiciones de salud. Sin complicaciones en el intraoperatorio. - Control de signos vitales por enfermerfa. - Oxigeno suplementario para Sa02 >92 %. -Calentamiento activo con aire forzado. - Vigitar y avisar si dolor o nduseas. - Observaciones: No Alta por Anestesiologia. *Ver registro anestésico, para todos los detalles. **atencién realizada con adherencia estricta a lineamientos y protocolos institucionales para la prevencién del contagio y transmisién de SARS-CoV2 (COVID-19). José Ral Jaramillo Zuloaga Médico Anestesislogo. Profesional ‘JARAMILLO ZOLORGA JOSE RAUL Fite Pagina: 1 de 1 Imprime: ADMANG [ANESTESTOLOGIA X on a ceduls 73. 580..989 Fecha Sistema:19/01/2023 jegistro: 0565-02 Hora:10:38:54 Peieh: —becebollea Gal ys (0d. 342 TRANS OPERATORIO HORA | sroyos © |_ASS_|_ mows | _Pl | wo, |_S (5 40)| Se 128 fol 770 | 99 | 124 pene ttese Yoaro, be tderco, ecrecaion ff VOOOTERS* Pant FECA GIS 7a Te] [_vouman Tuo we eae ae) |e] Te | Be a mL a ee uz i tas x 6 ae cE =o =A GUO WETOOO REST TisTes10008 cues Nzol02 Gol4or eae Jie Melissa Mayo Sew. ease & 7 ra | GRUGAREALEIGA Ca | om [oe ime so [| [Pes Bee Ho rbingplestis |p veranda: vm 260 ree VE ASE Pres bens: ZO HALOGENADO; Ad 5 Oia a ‘EFCO, Bt -30-28— 28 —30 Ge = = a TORE PPT + L 4 Convenccne: Pl ae fat aos “OK EEE ilo | SO oe = ee F-Tauilo 9 > do caine salon ee ELAN TOTAL” 20" ce * — ce Ra aac ™ Gales mm 6) fe OF noone do the.e. 6 cc. Se (OBSERVACIONES:.aa 'FUNDACION CLINTCA NOBEL Chie Nie! 690.50%.625-5 ar HISTORIA CLINICA DE: Bocto tng: [X85 22683, ENFERMERIA - HOJA DE MEDICAMENTOS Fecha tng: [Ene 31/2075 ToRbrer | CANALES VASCOTERRELEN iad? [10 Afos_[— Sexo; REINO Teléfons: | 3138708177 Tetrator | SUnSTDrADOT Wisteria: 121992068 Tae [711027592068 Estado civit: | SOUTER Coago ore Ene ised? [ ALIAWE SECURES. Servicio: | GUEGFARS Sala: [+ WO BEIDTE ana [201 Cuenta Hospi [con 21640 Teche Tors waateamants Dosis | Sbvarvactoner te 1720 ‘DEFEETORANTIA CLORITORATO 30 | RR 12,56G/SML, JARABE. (LICOL) “FCO RIS ASTANS DORI CECTOTA tai to Fecha a Deals] Givervectonss te T7202 HIDRIOTA TGA AF 5 RaW VITALI AM Profesional [ CANO CASTANS DIA GHETLIA Fem |g nw Eu aso Foch Tors | Wedicamanto Dosis] Gbvervaciones Bae TTI TOUTS CLORIRG 0. 9¥ SOLICTO T [S00 ee Tigacion TnveotaRLe BOLEh % SOOM conenvi Bis Frorestonaly | CSPRA VELET VARIA CRS Firma? Fecha Tora | weicamanto Dosis | Sbvarvaciones te 1772023 TACIATO DE RINGER SOOM T [Sate (HARTA) “BLS (CORPAUL)-BLS Profesional [ CEPR VELED VARIN CRISTINA Firma Fecha a) Dosis] Sbvarvaciones nes 1T/2025 | T6r0d | CTFRATO DE_FENTANILO 0.05867 T | otmca Frotesionaly | CORR VERE TA CRISTEA Firaa? rae Tors] Nadicamant Dosla | obsarvacionas The T7203 | Ter00 | IDOCRTAR TY SIM FOO X SOM T [atm feo VIAL Protestonals [CSPI VELEE WARIA CRISTINA Fecha Sistenasi5/01/2023 Hora:10:4 Paginar 1 de 2 Imprine: ADMANGde FONDACION CLINIGA NOEL Leen lit: 890.901.825-5 Cicer oo falas Docto Ing: | x8s 22683 HISTORIA CLINICA DE, o ENFERMERIA - HOJA DE MEDICAMENTOS Fecha Ing: | tne .17/2023 Wombre: | CARDALES VASCO ISABELLA 10 _Afios | Sexo: | FEMENTNO Teietons! [SisETONIST Sins BTADO=T Historia: [—~ 1oa¥932068 Br 1021590008 Eatade C1sit | SOrTaRO CBaIgS Dae Sitided:-[AUTANE.SEGURGE Servicio: | SUIROWN Seis [ oe no anise Caner [201 cuenta Beep Leow 2600 Fewer Fess wees rnaoamants Beats ——] opservasianas Be ATO TIDSERTN TV EF OST SOURCE Tir ee Tener Fistesional [OSA TET TRIN CTT Fair iors —macamants Sosls —] aiserracionas SRE TTTEOGT | Tero] DiprnORR TORT WF SOUCTER 7] Bae SNTECTABLE s(VITALES) -AN FESreSonaL | SST VALET ATE CRTETR Fecha aecs ——] acne a TRE TT/EOES | Tero — BreOrERCO THRE TPS ae SOL. SY. (VTEALTS) 2 TrSESeTona LT | OSPR VELEE WRIA CRIGTTN Flume? — ack — eae Dale | Gomavanioons SRE TTT 110 — OSLER TORE 7 Tra PRESENTUS-AMP Fesiesiaeal | OS VEE TE ETN Fecha Soca scat Boats] sovervastonse ae TT/EOGT | Te1Oe | CRGRERROLENA, 02ST PEDERT Tse SOL ASML 3 15/ML ZA SAISE=rCO So a TT Fecha ica ntcamants Seals — aeanerectone See TEES Wer — | WRT PERIDOL SRG SOL TI aa SeSVesTenaL? | SSP VELED MARTA CATETIN Firma: Fecha Sistenari9/01/2073 Hora:i0: 40:46 Taginar 2 de 2 Inprine: ADYANGETT Autorizaci6n de Servicios Pre a SINIESTRO N. 121729583 / 012022/13940267 ste documento prevalecey susttuye cualquier anteriormente enviado Hospital/cinica/Centro Fundacion Cina Noe NIT ss0018255, ciawaie ae Sede: MEDEUN Tel, 6osso40949 Medico Remitente Especialidad Asegurado atdaes Vasco, bella cc 1021932068 fad 10 Parentesco io Pilea 22915007 __VASCO GOMEZ DIANA ALEXANDRA Tomador: \VASCO GOMEZ, DIANA ALEXANDRA Moneda [COP | tasptalavio _X—] Ambulatorio Urgencia[ Detale de los Actos medicos utorizads: Codigo de tratamiento Descripcion del Tratamiento 219302 Tutbinoplasia Via Transnasal Detale de los servicios autorizados: Cédigo de Fecha de Codigo detalle Monto no oats eel tet ge sei ae Descripcion del servicio. Cant. Monto Autorizado —MOMO® — Deducible 20198851 18/12/2022 8906500 Honerais Cirujano Fincipa 100 $.094499 $0 $0 201993 14/12/2022 8906501 ris Anestesaogo 1190 $437 150 $0 $0 2ovaasss —1a/12/20a2 swcooonna rhs Consulta Peanestesica 100 srs so so 2ovaaea7 18/12/2022 SNCOOODSE Servicios Clinicas Qururgcos Autaizacion ¥00 $1,100,000 30 $0 Totales 2.700.001 $0 $0 Tota servicio s27048a Valor a pagar por la res aseguradora a (bservaciones: COBERTURA AL 100% EN RED T.CARE RTEDRA MELISSA MAYO PATIO (NSTITUCIONAL) FoM:01-12-22 cen2155 19 de diciembre de 2022 Nombre de quien sutoriza Punto de Autorizacion Fecha de Autorizac Ne A Leva nah Voces Ce 82184 BY3 Allianz @) ‘Allianz SegurosS.A. Cra, 132 N0.29-24- Bogtd- Colombia ‘wovcallaneco| Nit 860020182 -9‘Siniestro 121729583 / 012022/13940267 Fecha ocurrencia 18 de diciembre de 2022 Fecha vencimiento 18 de enero de 2023 tal Fundacion Chnica Noel ASegurado.Cardales Vaso, babella Poza 22915007 VASCO GOMEZ, DIANAALEXANDRA Titular VASCO GOMEZ, DIANA ALEXANDRA Notas importantes Apicapataasegurados Drummond: sa autoizacn vl ncamente por 3 las ails para medkamenos pasos dams services 30 das alent paride fecha de epeaicon. ‘Otros ientes: est autonacones vida Uncamente por 30 ds calendar apart dels echo de expen aa los debios efectos se declara que la Compatia de Sequos ALIANZ SEGUROS S.A. se esponsabilza po el pago dels servicios abajo mencionados hasta los limites espectcadosenl presente documento. ‘Siempre que exsta cambio en los datos canteidos en la presente autorizacibn, nombre, valor autorzado hosptalzaion et, debera ser presenta a ALLIANZ soll de eevaluatin debidamentefundarentada con tos médicos avtorzados. ome de das de rma médicoy drante la hospital, En orugiasprogramads, la estancia nia a pati dl dia e a crugl, no se cubre estancia para prepaacion prequrrica 2 menos que haya sido prewan aprobada por le competi, {sta autrizacién no cube os examenes preoperatriossuscepbls de ser reaizads ambolatoramente Ls servicios de natraeze particular o de uso personaly aquellos no divetamente relacionados con el diagnéstico y los actos médicos atorizads ycubistos lr la Pliza no sera asunkds por lacompania, Las servicios hospitalariesy honoraties médics no padrinexceder del mite asegurao en su Pbiza para sevcios en red La cobertura de los honoris médicos de perfusionista, Ayudante Médico especalstay Segundo ayudante sean indernnizados previa evalusion de pertinencia médica poe pate de ALLIANZ Laemision de facturas debe se realizada a nombre de ALLIANZ SEGUROS DEVIDAS.A. NIT 860.027.404-1 Para cualquler adaracon acon, favor cootatar al éepartamento de auorizaciones a través de nesto call center a 5841122 en Bogota y 018000510589 Feta de Bogota Este documento es conidenciacotiene informacin sometidaa siglo profesional y desinado a uso exclsivo de su destnatar. Si po cualquier motivo este documento fera recepcianed poc un provesdordlerente al icado, agradecemos infrmariemeditamente,debiendo guard e debdo sig, no dial i reproduc su commen. ‘Aorzo los médicose insitucones de sald que me han atendido con carte profesional, suministara la Compas todes os datos que poseen sobre ni ‘ald. Renuncie por otto a todas las dsposiciones de Deontolagia Média y de aly que probe a todos ks médics revelar cualquier inormecion aki on mato agnosie o tratamiento Ser prestattio le soltamos abstenerse de programa y realizar procedimientosquitxgicosmikipls simultncos, que incluyan procedimientos de carcer ‘sttico no autricados pr ALLIANZ. En estos casos ALLANZ, no ecoocer el valor de los servicios prestados. Bogota, 19 diciembre de 2022 ‘Alinz Seguros de Vida S.A Pagina?r noel | SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ‘paca cago: | eooresnton Desatanene: | ANTI [mucseounos I ve [sonra ter soto: | CAROALES epmtaren: | aeTiogwe | aman [6 ERG pre [eee [woe] sew: | FEMENNO ious [8 | nomen src: [ENFERNEDAD GENERAL "Woods senses Segre ELECTIVOS [rates peaguusasa heatoeno Rooter wrnos A\eAa\o> ooremcanen [SSOP ances. [- radia a Bs no cose Q wil, SSE