PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Pemalang, 17 Februari 2023, Nomor : 003.1 /'81/ Bakesbangpol Kepada Yth. : Silat: “SEGERA” Kepala SMA / SMK / MA / Sederajat Lampiran : 1 (satu) berkas Paar oC omastaret Caen Negeri/Swasta Se - Kabupaten Pemalang, Paskibraka Tahun 2023. Mendasari Surat dari Deputi Pengendalian dan Evaluasi Badan Pembinaan Kdeologi Pancasila Nomor : 267/PE/02/2023/D5 tanggal 12 Februari 2023 perihal Petunjuk Teknis Pembentukan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka Tahun 2023, bahwa akan segera dibuka pendaftaran Calon Paskibraka Kabupaten Pemaiang Tahun 2023 mulai tanggal 18 Februari 2023 sid 3 Maret 2023 secara online melalui faman hitps://paskibraka.bpip.go.id. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon bantuan Bapak/lbu Kepala SMAJSMK/MA Negeri/Swasta untuk mempersiapkan Siswa / Siswi yang memenuhi syarat untuk mendaftar secara online dengan ketentuan sebagaimana terlampir. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih. a.n, BUPATI PEMALANG KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPAJEN PEMALANG IBANG HARYONO, S.H., M.Si : Pembina NIP. 19680902 198903 1 004 Tembusan : 1. Bapak Pit. Bupati Pemalang (sebagai laporan); 2. Pj, Sekretaris Daerah Kab.Pemalang; 3. Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga Kab. Pemalang; 4. Kepala Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Wilayah XII; 5. Kasubag. Umpeg Bakesbangpol Kab Pemaiang.KETENTUAN UMUM ‘SELEKSI CALON ANGGOTA PASUKAN PENGIBAR BENDERA ( PASKIBRA ) KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2023 A. WAKTU PENDAFTARAN Pendafatran Calon Paskibraka Kabupaten Pemalang Tahun 2023 akan dilaksanakan secara online melalui laman hips” paskibraka bpip.so.id mulai tanggal 18 Februari sid 3 Maret 2023. B. PERSYARATAN CALON ANGGOTA PASKIBRA Femyarstan Clon Anggoin PASKIBRA Kabupaten Peralang Tahun 2073 adalah Warga Negara Indonesia; 2 Caton Pesta merupakan pelajar kelas 10 (sepuluh) dengan minimal usia 15 (lima belas) tahun sampai dengan 19 (sembilan belas) tahun; 3. Memperolch surat izintertulis dari Kepala Sekolah (Format terlampir); 4. Memperoleh persetujuan tertulis dari Orang Tua/Wali (Format terlampir); 5. Mengisi dan menandatangani Surat Pemnyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan Pembentukan dan Pelaksanaan tugas Paskibraka Tahun 2023 (formulir c) 6) Nilai akademik ‘minimal berkategori baik (Format terlampir), 6. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan schat dari fasilitas kesehatan setempat; 7. Memiliki berat badan ideal: 8, Mempunyai Tinggi dan Berat Badan ; a. Putra : 165 sd. 180m b. Putri: 160 s.d, 175 em ¢. Berat Badan Ideal. 9. Sehat Jasmanai dan Rohani, Postur Badan tegak, tidak mempunyai Cacat Fisik dan Penyakit Bawaan / Kambuhan ( Penyakit Dalam, Kulit, Gigi dan Mata ); 10. Kaki tidak berbentuk X atau O; 11. Memiliki kemampuan Baris Berbaris / PBB; 12. Diperbolehkan mengenakan Jilbab bagi Muslimah; 13, Telah memperoleh Vaksinasi Covid 19 (Minimal Dosis 2) C, PROSES PENDAFTARAN |. Pada saat pendaflaran secara online, Calon pendaftar terlebih dahulu membuat akun dan selanjutnya login untuk mengisi data diri dan mengunggah berkas persyaratan berbentuk ‘Sean paif (maksimal berukuran 2 MB), berkas yang diunguah adalah Kartu Keluarga; Surat izin tertulis dari Kepala Sekolah Surat izin tertulis dari Orang Tua/Wali, Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan Pembentukan dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka Tahun 2023, . Salinan halaman rapor yang mencantumkan nilai akademik yang berkategori baik yang sudah dilegalisir oleh Kepala Sekolah; : Surat keterangan sehat dari fasilitas keschatan setempat; Pas foto berwarna dan berseragam Osis berbentuk jpe/png. 2, Masing - masing setolah dapat menginmkan paling banyak 20 (ua puloh ) Orang, ‘dengan prosentase 60 % Laki-laki dan 40% Perempuan. 3. Calon Peserta Seleksi agar mentaati Jadwal Seleksi yang telah ditentukan oleh Panitia 4. Keputusan Panitia Seleksi tidak dapat diganggu gugat peep a.n. BUPATI PEMALANG ‘NIP. 19680902 198903 1 004Formulir a. Surat izin Kepala Sekolah ‘SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini: ‘Nama Kepala Sekolah NIPINIK’ Nama Sekolah Alamat Lengkap Sekolah No. TeleponiNo. HP E-mail Sekolah dengan ini menyatakan memberikan izin kepada: Nama Lengkap Peserta Didik i ‘Tempat, Tanggal Lahir ‘Alamat Lengkap Peserta Didik Kelas NISINISN’ ‘untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2023. Sekolah mematuhi semua keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun atas keputusan Panitia tersebut. Demikian Surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, ‘agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. - 2023 Yang menyatakan *pilih salah satu, coret yang tidak sesuaiFormulir b, Surat i2in Orang TuaWali ‘SURAT IZIN ORANG TUA/WALI ‘Yang bertanda tangan di bawah i Nama Orang TuaWali NIK ‘Alamat Lengkap Nomor Telepon/HP" Email ‘Orang Tua/Wali’ dari: Nama Lengkap Anak sa ‘Tempat, Tanggal Lahir NIK Nama Sekolah Alamat Sekolah Kabupaten/Kota Provinsi dengan ini menyatakan: 1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023. 2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Paritia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia tersebut. Dernikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan, Nama Lengkap Orang Tua/Wali ‘pilin salah satu, coret yang tidak sesvaiFormulir c. Surat Pernyataan Yang bertanda tangan Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir NIK Nama Sekolah ‘Alamat Sekolah KabupateniKota Provinsi dengan ini menyatakan: 1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan ‘Tugas Paskibraka; 2, Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini, 3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila tidak ‘melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak ‘manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Yang menyatakan, Nama Lengkap Peserta