PROVINS! JAWA TENGAH KABUPATEN CILACAP = -3301092311890002 CILACAP QF-}4-2018Surat Keterangan Vaksinasi COVID-19 Certificate of COVID-19 Vaccination Sertifikat ini diberikan kepada: This Is to certify that ETO SEALs Prat ID: 617fad2898bc24ce74b07eSe pada tanggal 24 Oktober 2022 ‘on date October 24, 2022 telah dilakukan vaksinasi COVID-19 untuk dosis booster pertama has been vaccinated for the Ist booster of the COVID-19 Vaccine Pfizer COVID-19 (Batch ID : PO001341) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia in accordance with the health regulation of Republic of indonesia fox @ ge Wit ahA of c A m c > A @ > 2 2 =o Ww Ww o e o a ru = ee o ee o a o o o 1SUIAQI dVOVIO oyjusjednqey NALNVONIMY © ueyeweoey ONSHONINS ueyemjayyeseq HVONAL WMT -POLRI DAERAH JAWA TENGAH RESOR CILACAP SEKTOR KAWUNGANTEN Nomor: 11-1398950 Ji. Raya Kawunganten 442 Kode Pos 53253 > " ic SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Nomor: SKCK/YANMAS/ 3423 Diterangkan bersama ini bahwa : This is to certify that the person: Nama Name Jenis Kelamin Sex an Nationality Agama Religion Tempat_dan_tgl_lahir Place and date birth Tempat tinggal sekarang Present address Pekerjaan Occupation at present Nomor Kartu Tanda Penduduk Resident Identity Card Number Nomor FIKITA AP* : Passport/KITAS/KITAP number e Rumus sidik jari e4% Fingerprints Formula =/a jatan krimi Cata ta n Kepolisian yang ada : : ; After having investigation until the issuance of based on Existing Police record * Maka dinyatakan sebaaai berikut : ] Here with we declare that person mentioned above «am bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki ca POLICE RECORD i Xi / YAN.2.3 / 2022 / Intelkam SULHANI Laki-laki Indonesia Islam Cilacap, 23 November 1989 Desa Bringkeng Rt. 03 Rw. 02 Kecamatan Kawunganten Kabupaten Cilacap Pedagang 3301092311890002 : Le ¥ = - Voom 5a the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases selama ia berada di Indonesia dari : 23 November 1989 during his/her stay in Indonesia from sampai an : 014 November 2022 untit Untuk keperluan/menuju* For the purpose or to Valid from Sampai dengan Until involved in the crime/ violations SKCK is declared *) coret yang tidak perlu 2 i arh yhona This certificate is made at the request to the applicant PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DALAM NEGERI 01 November 2022 01 Mei 2023 Dikeluarkan di PQLISIAN SEKTOR KAWUNGANTEN-—