Nomor Sifat Lampiran Hal PEMERINTAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN SEKRETARIAT DAERAH Jn, Diponegoro No. 1 Kel. Wamena Kota, Distrk Wamena, Kab. Jayawjaya ‘Wamena, 16 Maret 2023 Kepada 800.1.12.8/066/SETDA-PPP/III/2023 Yth. 1. BUPATI SE - PROVINSI PAPUA Penting PEGUNUNGAN; 2 (dua) eksemplar 2. KEPALA OPD DILINGKUNGAN ‘Usul Tanda Kehormatan PEMERINTAH PROVINSI PAPUA Satvalancana Karva Satya PEGUNUNGAN ai TEMPAT Dengan hormat, Dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1994 tentang Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya disebutkan bahwa Penganugerahan Satyalancana Karya Satya merupakan penghargaan dari Negara terhadap PNS yang telah bekerja dengan penuh kesetiaan kepada Pancasila, Undang- Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah serta penuh dengan pengabdian, Kejujuran, kecakapan dan disiplin, schingga dapat dijadikan teladan bagi pegawai lainnya. Berkaitan dengan uraian tersebut, Pemerintah Provinsi Papua Pegunungan Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia akan mengusulkan PNS Gi Lingkungan Pemerintah Kabupaten se Provinsi Papua Pegunungan dan di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Pegunungan untuk menerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya 10, 20 dan 30 Tahun. Adapun persyaratan kelengkapan pengusulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya 10, 20 dan 30 Tahun sebagai Dderikut : 1. Pengajuan usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya dilakukan secara selektif dengan memperhatikan aspek Disiplin Kinerja dan masa kerja; 2, Berkas kelengkapan usulan Satyalancana Karya Satya bagi Pegawai Negeri Sipil disampaikan kepada Gubernur Provinsi Papua Pegunungan Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Papua Pegunungan; 3, Kelengkapan berkas pengusulan Satyalancana Karya Satya terdiri dari : Daftar Riwayat Hidup singkat contoh daftar terlampir; SK CPNS (legalisir); SK Jabatan Terakhir (legalisir); SK Pangkat Terakthir ((legalisir); ‘Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin. Pao ge Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya. [AMA MA\ 725 198903 1013 ‘Tembusan disampaikan kepada Yth. 7 Rj. Gubernur Provinsi Papua Pegunungan (sebagai laporan} di Wamena; 2. Plt. Inspektur Daerah Provinsi Papua Pegunungan di Wamena; 3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten atau sebutan lain se Prov. Papua Pegunungan di Tempat.Lampiran | : FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALENCANA KARYA SATYA 1, Nama Lengkap ‘Tempat. Tanggal Lhir NIP. eon Pendidikan Terakhix Pangkat/Golongan Ruang Terakhir (TMT) SK CPNS (No. dan tanggal SK) 7. — Jabatan Terakhir (No. dan tanggal Sk) Jenis Kelamin 9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki (Nomor dan Tanggal Keppres) 10. Konversi NIP Baru dari BKN 11. Hukuman Disiptin (lenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman s.d selesai) 12 CLTN (Nomor, dan TMT sd selesai) = Mengetahui, Kepala OPD Nama: Pangkat NIP: PNS Yang bersangkulan, Nama: Pangkat NIPLampiran {I : FORMAT SURAT PERNYATAAN, KOP SURAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Instansi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama aie ee NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Instansi Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan ...... ‘Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat. Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wamena, ..... oe Kepala OPD Nama .... Pangkat NIP