ROSALINDA YOSSIE ASATO DE CAMARGO EDUARDO KIYOSHI TOMIMORI HE INTRODUGAO Nos iiltimos anos, observa-se um notavel avango tecnolégico na ultrassonogratia (USG), com ferramentas inovadoras, como as imagens tridimensionais (3D e 4D), a elastografia e, mais. recentemente, o método de fusdo de imagens, que permite sobrepor as imagens ultrassonogratficas em tempo real com imagens de tomografia computadorizada (TC), ressonéncia nuclear magnética (RNM) ou tomagrafia por emissao de pésitrons (PET — pasitron emission tomography). Tudo isso com uma excelente resolugao de imagem, gragas aos madernos transdutores multfrequenciais, além da vantagem de ser um exame rapido, barato e totalmente seguro. Entretanto, apesar de todos esses avangos, a USG continua pouco compreendida pelos endocrinologistas ecirurgiées de cabega e pescoco. Isso se deve, em parte, & fata de conhecimento do potencial desse método na avaliagao da gléndula freoide. 0 propésito deste artigo & demonstrar como a USG esta integrada com anamnese, exame fisico, ¢ laboratorial, citologia, histologia e outros métodos de diagnéstico por imagem. Pretende-se mostrar que a USG assume a sua real importancia no momento em que ela passa a fazer parte do raciocinio cinico, em que so ullizadas todas as informagées possiveis na avaliagao do paciente com qualquer patologia treoidiana,LUTRASSONOGEAFADATREOCE | W OBJETIVOS ‘Ao final da letura deste artigo, espera-se que leitor seja capaz de: im reconhecer a correlagao entre a fungao tireoidiana e a ecogenicidade do parénquima glandular para o diagnostico das doengas autoimunes da tireoide; = identificar as principais caracteristicas ultrassonograficas sugestivas de malignidade; 1m reconhecer a classificacao ultrassonografica dos nédulos tireoidianos, 1m entender a utilidade do Doppler colorido na avaliagao dos nédulos; 1m reconhecer os linfonodos suspeitos de malignidade; = identficar as principais cadeias cervicais acometidas; 1m entender a importancia da avaliagdo ultrasscnografica pré e pos-operatria dos pacientes portadores de carcinoma diferenciado da tireoide. i EESQUEMA CONCEITUAL Guia anatica Doonga de Graves Adenoma tree bio ‘multinodular toxico Ultrassonografia no [— hipertiresidismo eno Tireoidite de Hashimoto otra Tireoidite subaguda (treoidte de Quervain) Tec supuatveaguda Ecogenicidade Caleificagbes |__ Avaliagdo ultrassonograica dos nédulos tireoidianos Halo hipoecoico Caracteristicas estruturais dos nos reidanos |__ Classiicagao uitrassonogréfica dos nodules tireoidianos | tteaio do Dopler cota ma} Gaactrisicas avaliagao do nédulo treoidiano ulvassonograficas dos Inna cerca metsios ‘Seguimento ultrassonografico ma |} dopaciete com carcinoma aca te been diferenciado da treoide Valor da ultrassografia pré-operatoria na conduta irgia ica [+ Case ainico ae CondluséoI GUIAANATOMICO AUSG vem apresentando uma evolugao tecnolbgica importante com a melhora da resolugao da imagem, da sensibilidade do Doppler e, recentemente, da elastografia, consolidando-se como 0 primeiro método de imagem a ser utilizado na avaliacéo do paciente portador de patologia tireoidiana, Esse exame demonstra, com preciso, a anatomia macroscdpica da regido, fomecendo informagdes clinicas importantes com grande acurécia, além de ser um método nao invasivo, de baixo custo e bem tolerado pelos pacientes.'2 LEMBRAR exame ultrassonografico da regido cervical deve ser realizado com transdutores lineares de alta resolugo com frequéncias de 5 a 15MHz. A tireoide localiza-se na regido cervical anterior (compartimento infra-hidideo), e € composta pelos lobos direito e esquerdo, situados entre a arteria carétida comum e a veia jugular interna lateralmente e a traqueia medialmente, conectados anteriormente pelo istmo. Um terceiro lobo, denominado piramidal, presente entre 10 a 40% da populagao, origina-se da poredo superior do istmo, situando-se anteriormente a cartlagem tireoide. Em geral, ela é identiicada quando estiver com seu volume aumentado. Os lobos tireoidianos apresentam forma cénica ou ligeiramente triangular, com o apice voltado superiormente, O polo superior da glandula situa-se ao nivel do tergo médio da cartiagem tireoide, enquanto 0 polo inferior da glandula geralmente esta localizado ao nivel do quinto ou sexto anel da traquela Aartéria tieoidiana superior, originéria da artéria cardtida extema, apresenta trajeto descendente até 0 polo superior e divide-se em ramos anterior e posterior. A artéria tireoidiana inferior se origina do tronco tireocervical(ramo da artéria subciavia), cruza a artéria carStida comum por tras da mesma, faz uma curva de noventa graus e assume trajeto longitudinal ascendente posterior ao tergo inferior da tireoide. AUSG é 0 método de escolha para a estimativa do volume tireoidiano, exceto nos casos de bécio mergulhante. O volume de cada lobo e do istmo pode ser calculado pela férmula da elipse, mmultplicando-se os diémetros longitudinal, anteroposterior e transverso pela constante 7/6. O volume {otal da glandula é a soma dos volumes dos dois lobos e do istmo (VR= 5,0-t8mL).LUTRASSONOGEAFADATREOCE | O volume tireoidiano é influenciado por diversos fatores, como: B sexo; ‘peso, © altura; 1 ingestao de iodo. LEMBRAR Uma tegra pratica interessante € a de que, em pacientes com volume tireoidiano normal, independentemente da idade, a média da medida dos eixos transverso e anteroposterior nao ultrapassa a medida do diametro da traqueia. sendo de fundamental importancia o conhecimento da anatomia ecogréfica da regio, com reconhecimento das diversas estruturas, suas Variagdes anatémicas e patologias relacionadas. © ‘Apés estudo de toda a gléndula, passa-se a avaliagao das estruturas adjacentes, ‘A musculatura pré-tireoidiana (misculo estemoidideo, estemotiredideo, tiredideo, omoidideo) ¢ facilmente reconhecida adjacente ao aspecto anterior da glandula, Lateralmente, pode-se identificar ‘ masculo esternoclidomastdideo anteriormente & arléria carotida comum e a veia jugular interna, Posteriormente aos lobos tieoidianos, observa-se 0 misculo longo do pescogo, que, eventuaimente, pode ser confundido com nédiulotireoidiano ou paratirecidiano, devendo, nesses casos, ser avaliado em planos ortogonais, o que permite a sua adequada identificagao. © eséfago cervical é identificado posteromedialmente ao lobo esquerdo da tireoide, sendo facimente reconhecido pelo seu aspecto em alvo no corte transverso, representando as suas camadas, e também pela manobra da deglutigdo, observando-se, em tempo real, os movimentos peristdlticos e a passagem de ar e saliva pela sua luz. A traqueia apresenta anéis carilaginosos em forma de ferradura, que sao hipoecoicos ao exame ultrassonogréfico. Posteriormente & parede traqueal, observa-se a formagéo de sombra acistica devido ao seu contatido aéreo. Entre os nervos do compartimento infra-hidideo, o nico que apresenta relevancia para a ecografia € 0 laringeo recorrente, que se origina do vago e tem trajeto ascendente longitudinal junto a linha posteromedial dos lobos tireoidianos entre a traqueia e o es6fago a esquerda e entre a traqueia e © miisculo longo do pesco¢o & direita, mantendo intimo contato, nesse trajeto, com a treoide e os nichos das paratireoides. Os linfonodos cervicais so comumente identificados durante o estudo da tireoide, e 6 de grande importéncia 0 seu estudo para estadiamento pré-operatério e para o seguimento dos pacientes com céncer da tireoide. Os ganglios reacionais podem ser identificados na maioria dos pacientes e apresentam, como caracteristicas principals, a sua forma alongada com a razao dos seus diémetros longitudinal! anteroposterior acima de 2, contornoslisos, periferia hipoecoica e presenca do hilo hiperecogénico central (tecido adiposo e vasos)‘Algumas caracteristicas podem sugerir acometimento secundéiio, como formato arredondado (diémetro longitucinal/anteroposterior menor do que 1,5), presenga de microcalaificagées ou areas cisticas, hipoecogenicidade com perda da defiicéo do hilo, aumento da ecogenicidade, contornos lobulados ou irregulares e vasoularizagdo anérquica ao Doppler colorido.°* AAs glandulas paratireoides sao, geralmente, em nlimero de quatro (83%) - duas superiores & duas inferiores -, podendo ser duas ou trés (3%) ou acima de quatro (13%). ‘As glandulas superiores originam-se do quarto arco branquial, apresentando um pequeno trajeto de migragéo descendente, em intimo contato com a titeoide, situando-se posteriormente a0 tergo superior ou inferior dos lobos tireoidianos. As ectopias ocorrem em apenas 2% dos casos (retrofaringea ou retroesofagica). ‘As glandulas inferiores, juntamente com o timo, originam-se do terceiro arco branquial, apresentando um trajeto descendente varidvel, situando-se, em geral, lateralmente (50%) ou até ‘tom distalmente (15%) ao polo inferior da treoide. As ectopias ocorrem em até um tergo dos casos © podem estar localizadas desde a bifurcagao carotidea até o mediastino anterior. aumentadas. A principal indicagao do exame ¢ a pesquisa do adenoma solitério, e 0 seu detalhamento anatémico, complementando a cintilograia para a possivel indicagao de cirurgia minimamente invasiva.® © As paratireoides somente sao identificadas ao exame ultrassonografico quando LEMBRAR E importante lembrar da frequente concomitncia da doenga nodular da treoide nos pacientes com adenoma da paratireoide, que podem simular comportamento de adenomas da paratireoide na cintlografia, acarretando resultados falso-positivos. ‘A adocéo de um protocolo de exame sistematico é fundamental para o bom desempenho do Ultrassonografista, Pode-se iniciar 0 estudo com um corte transverso do lobo direito da tireoide, procedendo-se aos ajustes de ganho, foco e profundidade. ‘Apds a adequagdo da imagem, rastreia-se o lobo tireoidiano no plano axial, avaliando a ecogenicidade, a textura, os contomos, a presenga de nédulos e as suas dimensdes, além da avaliagdo das estruturas adjacentes. Em seguida, completa-se o estudo com os mesmos objetivos no plano longitudinal. A mesma rotina é usada para o lobo esquerdo e o istmo 1. Por que a USG tem se consolidado como o primeiro método de imagem a ser utiizado na avaliagao do paciente portador de patologia tireoidiana?LUTRASSONOGRAFADATREOHE | ab © 2. Como se apresenta a tireoide normal? 3. Quais os fatores que podem influenciar o volume tireoideano? ULTRASSONOGRAFIA NO HIPERTIREOIDISMO ENO HIPOTIREOIDISMO DOENCA DE GRAVES ‘Adoenga de Graves é uma sindrome caracterizada por hipertireoidismo, oftalmopatia e, mais raramente, mixedema pré-tibial. E a causa mais comum de hipertireoidismo, com prevaléncia estimada de 0,4 a 1% da populago, e acomete preferencialmente as mulheres na faixa etéria de 20 a 40 anos. O hipertrecidismo resulta da produgao de anticorpos contra o receptor do horménio estimulante da tireoide (TSH), que estimulam o crescimento da treoide e a secregao de horménios. Na maioria dos pacientes, a tireoide esté aumentada em duas a trés vezes; entretanto, alguns casos apresentam aumento macigo da glandula e cerca de 20% dos pacientes idosos tém a tireoide de tamanho normal. O aumento da tireoide é simétrico, e a sua consisténcia ¢ fibroelastica, O parénquima tireoidiano é homogéneo na maioria dos casos, mas pode ser heterogéneo em pacientes com a evolugdo mais prolongada da doenga. A ecogenicidade do parénquima esta diminuida, devidos ao aumento da celularidade e & diminuigdo do conteiido de coloide nos foliculos € a um grau variavel de infltragao linfocitica® ‘Ao Doppler, observa-se o aumento da vascularizagao, da velocidade do pico sistdlico nas artérias tireoidianas do fluxo intratireoidiano, que se correlacionam de forma direta com o grau de tireotoxicose. A seguir, s40 descritos alguns parémetros ultrassonogréficos que t8m sido associados & maior chance de remisso apés o tratamento com farmacos anttreoidianos volume tireoidano menor do que 5OmL pré-tratamento; 1 diminuigdo do volume com o tratamento; 1 padrdo homogéneo do parénquima; 1 hipoecogenicidade discreta no inicio ou ao final do tratamento.Entretanto, devido a baixa sensibilidade ¢ especiicidade desses parémetros, a sua utiidade na pratica clinica é limitada, Da mesma forma, os dados ultrassonograficos podem ser uliizados para predizer a remissdo pés-terapia com radioiodo. Em um estudo prospectivo, os volumes tireoidianos superiores a 45mL. pré-tratamento € os ‘volumes superiores a 24,4mL trés meses apés o tratamento e 17mL seis meses apos o tratamento foram associados @ recidiva do hipertireodismo apés um ano. Os volumes menores do que 8,5mL em trés meses e 9,3mL em seis meses permitiram identificar os pacientes que evoluiram com 0 hipotireoidismo permanente.” LEMBRAR E importante lembrar que a normalizacao da ecogenicidade nao deve ser utilizada como parametro de bom prognéstico apés o tratamento com radioiodo, uma vez que, nesses casos, a hipoecogenicidade se mantem mesmo com a remissao da doenca Estudos iniciais demonstraram que os nédulos encontrados em pacientes com doenga de Graves tinham maior risco de malignidade e, ainda, que o céncer da treoide associado a doenca de Graves apresentava comportamento mais agressivo. A maior incidéncia de céncer e o prognéstico menos favoravel eram explicados pela acdo estimulatiria dos autoanticorpos sobre o receptor de TSH. Esses achados, no entanto, ndo tém se repetido na literatura © maior risco de malignidade nesses pacientes ocorre provavelmente em nédulos frios e palpaveis, que devem ser investigados por meio de pungéo aspirativa por agulha fina (PAAF) oO 4, Qual das caracteristicas ultrassonogréficas a seguir NAO esta relacionada a maior chance de remissao da doenga de Graves apés o tratamento com farmacos antitireoidianos? AA) Volume tireoidiano maior do que 50mL pré-tratamento. 8) Reducao acentuada do volume apés o tratamento. C) Padrdo homogéneo do parénquima. D) Ecogenicidade normal no final do tratamento. 5. O que pode-se observar na doenca de Graves? A) Parénquima hipoecoico e homogéneo B) Diminuigdo do fluxo vascular devido a edema da gléndula na fase de hiperti- reoidismo. C) Que o grau de tireotoxicose nao tem relagao com o fluxo sanguineo intragan- dular. D) Que a normalizagéo da ecogenicidade apds o tratamento com farmacos anti- fireoidianos é um pardmetro de cura da doenga, Respostas no final do artigoLUTRASSONOGADATREOCE | ADENOMA TOXICO E BOCIO MULTINODULAR TOXICO © adenoma téxico e o bécio multinodular téxico resultam da hiperplasia focal e/ou difusa das Células foliculares tireoidianas, cuja capacidade funcional toma-se independente da regulagao pelo TSH. Os nédulos auténomos da treoide raramente constituem uma neoplasia maligna. Os nédulos auténomos solitrios podem ocorrer em qualquer faixa etéria, mas geralmente néo se tomam tbxicos antes dos 40 anos. Sdo mais comuns no sexo feminino e se apresentam, com frequéncia, como uma tumoragdo cervical visivel e palpavel, firme, indolor e movel a degluticao. AUSG, observam-se nédulos com mais de 2,5cm de diametro, em geral, de natureza mista (sélido com varias areas liquidas), podendo haver caleficagSes grosseiras no seu interior, que correspondem a areas de hemorragia prévia. Atoxicidade do bécio muttinodular téxico esta diretamente relacionada a sua longa evolugo. Por esse motivo, o bécio multinodular téxico geralmente se apresenta entre a quinta e sétima décadas da vida, com instalagao insidiosa dos sintomas. Dez a 20% dos bécios multinodulares tém extensdo subestemal ou intratordcica, dficutando a identificagao pela USG O parénquima tireoidiano apresenta-se heterogéneo, refletindo a presenca de areas hiperplasicas, além de areas de hemorragia, nectose e calcificagdes.Os nédulos podem apresentar contornos precisos ou, mais frequentemente, iregulares. Aecogenicidade dos nédulos pode variar de hiper a hipoecoica, muitas vezes, em um mesmo paciente. Figura 1 Nédulo misto em cote longitudinal. Adenoma txico. Fonte: Arvo oe magens do Or. Eduardo KyestiTominor. TIREOIDITE DE HASHIMOTO. A tireoidte de Hashimoto é uma doenga autoimune que acomete alé 15% da populagdo adulta feminina. E mais frequente no sexo feminino, ¢ é diagnosticada, geralmente, entre a terceira e a quinta décadas da vida.Em geral,a gléndula treoide tern consisténcia firme, simétricae indolor. Cerca de 10% dos pacientes apresentam a treoidte atrfica, uma forma tardia da treoidite de Hashimoto, sem bécio e com alta prevaléncia de hipotireoidismo A hipoecogenicidade do parénquima é uma caracteristica da doenga e correlaciona-se com a infiltrago linfocitica. A hipoecogenicidade é um achado precoce, que precede a manifestagao clinica do hipotireoidismo e mesmo o aparecimento dos autoanticorpos."*”” Padberg e colaboradores procuraram testar o efeito da reposigdo de levotiroxina antes do desenvolvimento do hipotireoidismo, Nesse estudo, foi observada a diminuigao dos marcadores celulares e sorolégicos de autoimunidade em pacientes eutitedideos tratados com levotiroxina."* Entretanto, ainda nao ha consenso na literatura sobre os beneficios a longo prazo da reposigao profilatica de horménios tireoidianos na tireoidite de Hashimoto. Além da hipoecogenicidade, um padrao heterogéneo, micro ou macronodular, caracteriza 0 parénquima glandular na tieoidite de Hashimoto. Nesses casos, os pseudonédulos, que so areas correspondentes a intensa infitrago linfocitaria, devem ser adequadamente diferenciados dos nédulos verdadeiros que requerem investigagao, Nao ha evidéncias de que o carcinoma de tireoide ocorra com maior frequéncia em pacientes com tireoidite de Hashimoto do que na populacao geral. Contudo, essas duas doengas podem coexistir em um mesmo paciente, Hashimoto e se apresenta como um nédulo de contornos bocelados, acentuadamente © O linfoma primar da tireoide geralmente diagnosticado em paciente com tireoidite de hipoecogénico e de crescimento rapido Figura 2 Conte transversal do lobo dirio da reoide. Treoidte crénica autoimune, Fonte: Arquivo magons do Dr. Eevardo Kiyoshi Toor g 8 2 2LUTRASSONOGFADATREOCE | TIREOIDITE SUBAGUDA (TIREOIDITE DE QUERVAIN) AAtireoidite subaguda é uma doenca inflamateria da tireoide de etiologia viral, caracterizada por: 1& dor na regido cervical anterior, # febre; |= hipertreoidismo com autoanticorpos negatives; 1 marcadores inflamatérios aumentados. 0 curso clinico da doenga ¢ caracterizado por uma fase inicial de hipertireoidismo, seguida de hipotireoidismo, evolugdo para cura e eutireoidismo. O hipotireoidismo permanente ocorre em menos de 5% dos pacientes e a recidiva da doenca ocorre em menos de 2% dos casos A caracteristica ultrassonogréfica ¢ a hipoecogenicidade focal ou generalizada. A localizacao dessas reas hipoecoicas focais pode variar com a evolugao da doenca, ‘Atireoide pode estar aumentada de volume ¢, 20 Doppler, a vascularizagao esta normal ou diminulda nas areas acometidas, o que permite o diagnéstico diferencial com a doenca de Graves, na qual a vasoularizagao esta aumentada. AUSG pode ser itil no seguimento dos pacientes com tireoidite subaguda dolorosa, ja que se observa a regressao do volume glandular com a remissao da doenca, TIREOIDITE SUPURATIVA AGUDA Atireoidite supurativa aguda resulta do acometimento da treoide por um agente infeccioso, em geral, bacteriano. Os agentes etiolégicos mais comumente implicados s4o o Staphilococcus aureus, 0 Streptococcus pyogenes e o Streptococcus pneumoniae. Outros agentes menos frequentes incluem 08 anaerdbios, os bacilos Gram-negativos e os fungos. LEMBRAR ———————____- Atireodite aguca 6 uma doenga rara, mas ocorre com maior frequéncia em individuos com doenca tireoidiana prévia (cancer, tireoidite de Hashimoto ou bécio multinodular). O quadro clinico caracteristico inclui: febre; 1m sudorese; dor, 1m eritema cervicalOs sintomas de hipertireoidismo estao habitualmente ausentes. do material para identificagéo do agente. © achado uitrassonografico mais comuméo @ ‘O método diagnéstico de escolha ¢ a pungao do abscesso guiada pela USG, com cultura ‘aumento do volume glandular com miiltiplos focos de hipoecogenicidade e nivel liquido, 3 com edema de estruturas adjacentes. Em alguns casos, a investigago radiologica deve g ser complementada para se verificar a extensao da leséo. 3 s © 6. Na avaliagao ultrassonografica da tireoidite crénica autoimune observa-se A) parénquima glandular hiperecoico. B) padrdo micro ou macronodular do parénquima, corespondente & grande quantidade de coloide. C) manitestagées clinicas, precedendo as alteragées ultrassonograficas. D) pseudonédulos hipoecoicos relacionados com o inftradolinfoctéro, Resposta no final do artigo 7. Quais as caracteristicas da tireoidite de Hashimoto? 8. Como se caracteriza a tireoidite subaguda? 9, Quais s4o 0s agentes etiolégicos mais comumente implicados na treoite supurativa aguda? 10. Como € feito 0 diagndstico da treoidite supurativa aguda?LUTRASSONOGRAFADATEOHE | 83 I AVALIACAO ULTRASSONOGRAFICA DOS NODULOS TIREOIDIANOS Os nédulos da tireoide representam, na pratica clinica, problemas diagnésticos dificeis. Eles sdo detectados ciinicamente em cerca de 4 a 7% da populacdo, e essa frequéncia aumenta para 30 a 50% quando a USG é utiizada LEMBRAR ‘A frequéncia de nédulos tireoidianos aumenta com a idade, eles s4o quatro vezes mais frequentes nas mulheres do que nos homens e somente 5 a 10% so malignos, dependendo do sexo, da dade, da histria de exposigao a radiagao, da hist6riafamiiar € de outros fatores, Diante da descoberta de um nédulo, a principal meta é selecionar para cirurgia aqueles que possuem risco de malignidade e evitar a cirurgia desnecessaria para os nddulos benignos. AUSG da treoide, por ser ur método simples, ndo invasivo e apresentar boa correlago @ com os aspectos macroscépicos dos nédulos tiredideos, é um procedimento cada vez mais utiizado na avaliagao inicial da leso nodular da tireoide. Nenhum sinal é patognoménico para malignidade, A combinagao de algumas caracteristicas, como presenga de microcalciticagées, hipoecogenicidade e contornos irregulares, aumenta o risco de malignidade de uma lesdo. Dessa forma, a USG pode identifiar as lesdes nodulares com maior risco de malignidade, e permite selecionar os nédulos para as bidpsias. ultrassonogréficas de malignidade. Portanto, é importante identficar no s6 os nédulos, suspeitos para malignidade, como também estimar orisco de malignidade para as demais lesdes nodulares da tireoide. Os nédulos tireoidianos benignos ou malignos podem se apresentar com caracteristicas diversas, resultado da combinagao de diversos fatores, como: © Na pratica, os carcinomas bem diferenciados nem sempre apresentam caracteristicas, conteiido (sélido, misto ou liquido}; ecogenicidade (isoecoico, hipoecoico ou hiperecoico); halo hipoecoico periférico (presente ou ausente); calcificagées (presentes ou ausentes); contomos (regulares ou irregulares); numero de néduios; parénquima tireoidiano adjacente. ECOGENICIDADE O tecido treoidiano é caracterizado ultrassonograficamente pela proporgao de células e coloide. Em uma glandula normal, grande parte das ondas sonoras emitidas pelo transdutor atinge a interface entre as células e o coloide em Angulo reto e é refietida de volta 20 equipamento, sem dispersao, e aimagem ecografica resultante tera ecogenicidade normal (brilho normal).Para os tecidos macrofoliculares, as ondas sonoras atingirdo maior interface entre as células € 0 coloide em Angulo reto; portanto, uma maior quantidade de ondas sonoras sera refletida de volta ao equipamento, e a imagem resultante apresentara ecogenicidade aumentada ou hiperecoica (brilhante). Emtecidos microfoliculares, como na neoplasia microfoicuar, somente uma parcela pequena das ondas sonoras retoma ao transdutr,originando uma imagem com baixa ecogenicidade ou hipoecoico (escura). Os tecidos tireoidianos sem foliculos, como 0 tumor séido ou trabecular, néo apresentam interface entre as células € 0 coloide. Consequentemente, esses tecidos sao hipoecoicos. Os septos de fibrose so vistos como uma linha ecogénica atravessando o parénquima glandular. Foliculos dilatados com contetido coloide aparecem como pequenas estruturas arredondadas anecoicas (escuras). Os pequenos cistos também aparecem como imagens anecoicas arredondadas, podendo apresentar imagens hiperecoicas em seu interior, que correspondem ao coloide denso. LEMBRAR A ecogenicidade do tecido tireoidiano pode ser considerada, portanto, como uma medida da quantidade de coloide ou da quantidade de células. Como os tumores malignos geralmente sao estruluras microfoliculares, s6lidas ou trabeculares, uma lesao hipoecoica apresenta maior probabilidade de malignidade quando comparado a uma lesio iscecoica ou hiperecoica, No entanto, abaixa ecogenicidade nao é suficientemente especifica. Isso significa apenas que @ quantidade de céiulas esta aumentada e que o conteiido coloide esta diminuido em comparagdo ao tecido tieoidiano normal. O diagnéstico histolégico, nesses casos, pode ser tanto benigno quanto maligno. preditivo positivo (VPP) para malignidade de 50 a 63%. Os nédulos sblidos 'soecoioos, que Tepresentam 3 a 25% dos nédulos, so malignos em 7 a 25% dos casos. Jé os nédulos sblidos hiperecoicos, que representam 20% das lesdes nodulares, so malignos em 1,3 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmente sélidos so hipoecoicos em 55 a 96% dos casos (Figura 3 € 4)."° © ‘Abaixa ecogenicidade isolada ¢ uma caracteristica ultrassonogréfica importante, com valor Figura 3 Cort transversal do lobo esquerdo, Nédulo ‘Figura 4— Corte longitudinal do labo esquerdo, Néduio hjposcoico. ‘soecoice, Fonte: Arquivo do imagens do Or. Eduardo Kyosh Temimor. Fonte: culo d magons do Or. Eevardo Kyo Tomine g 8 2 2LUTRASSONOGRAFAOATEOHE | RS CALCIFICACOES ‘As calcificagdes aparecem como imagens acentuadamente hiperecoicas ou ecorrefringentes, com sombra aciistica posterior. Podem estar presentes no bécio coloide adenomatoso e nas neoplasias benignas e malignas da tireoide. Os depésitos de célcio so encontrados em diferentes tipos histol6gicos de c&ncer da tireoide, como: = papilifero; a medular; 1 carcinoma anaplésico, ‘As microcalcificagbes encontradas no carcinoma papiliferorepresentam os corpos psamomatosos, que sdo formados pelas calciicagdes de trombos intravasculares intratumorais ou extremidades infartadas das papilas malignas. Ultrassonograticos para o diagnéstico dos tumores malignos da tieoide, a combinagao entre as microcalcificagdes e o nédulo de textura sdlida mostrou aouradcia mais elevada de 77%, especificidade de 96% e VPP de 75%, porém a sua sensibilidade foi de apenas 30%. © Das varias combinagdes entre as microcalcificages e um dos outros achados Esses resultados sugerem que, em casos de discrepancia entre o diagnéstico ultrassonografico @ 0 ctolégico, todos os outros dados clinicos devem ser considerados e uma nova bidpsia para a confirmagao pode ser considerada. * Figura 5 ~ Core transversal do lobo dito. Niu de contomos imorecisos com microcalificagdes. Fonte: Arquivo imagens do Dr. Eduardo Kjos Tomimor HALO HIPOECOICO A presenga de halo hipoecogénico ao redor do nédulo tem sido considerada como um sinal de benignidade. Embora amaioria dos trabalhos relacione essa caracterstica com a cépsula do nédulo, no se sabe, a0 certo, o seu significado histolégico. Talvez a cépsula possa contribuir parcialmente para a explicagéo do halo, assim como o infitrado inflamatério pericapsular.CARACTERISTICAS ESTRUTURAIS DOS NODULOS TIREOIDIANOS Os nédulos tiredideos podem ser divididos ecoestruturalmente em cinco categorias: cisto; misto (predominantemente s6lido ou liquido); sélido hiperecoico; sélido isoecoico; sélido hipoecoico CO cisto significa exatemente um espaco preenchido por liquido coberto por céulas epiteiais. Entretanto, as alteracdes inflamatérias, ou outras, podem fazer com que um cisto verdadeiro perca a sua camada celular de revestimento e tome-se envolvido por tecido de granulaco ou fibrose. A camada de células eitelizis envolvendo o csto geralmente nao é neoplasica e, raramente, é maligna. O cisto representa aproximadamente 1 a 3% de todas as lesées nodulares, e é benigno em 98% dos casos. Figura 6 Corte wansversal do loto dleto, Cito Fonte: Arquivo de magens do Dr. Eduard Kjos Toor LEMBRAR ———————————— Uma imagem cistica anecoica, com uma massa solida em sua parede, contendo ‘mltiplos pontos hiperecogénicos e sugerindo microcalcificagées, pode estar associada a carcinoma papilifero.” Figura 7 Corte transversal e longituinal do obo esquerdo da treoide.Cisto com tumoragéo parietal Fonte: Aquvo de imagens do Dr. Eduard Kjos Toopreenchendo a lacuna provocada pela necrose do tecido tumoral, processo denominado © ‘As neoplasias sdlidas podem apresentar necrose isquémica, com conteido liquido de degeneracao cistica, que deve ser diferenciado de um cisto verdadeiro LULTRASSONOGRAFIADA TREOIDE | 52 Figura 8 - Corte transversal da treoide. Nédulo com érea de degeneracéo cistica central Fonte: Arquivo de imagens do Or. Edvard KyesiTominor Os nédulos sélidos com contetido liquido representam 25% das lesdes nodulares e sao malignos em 10 a 20% dos casos, * Os nédulos mistos so classificados como predominantemente sdlidos ou liquidos, quando a proporgdo de sdlido ou liquido é maior do que 50%, respectivamente. Figura 9- Cort iongtualnal do lato diet da trecide. Nédulo mito, Fonte: Arquivo i imagons do Dr. Eeuaréo Kiyoshi Tomer, Em geral, 0s nédulos sélidos benignos s20 isoecoicos ou hiperecoicos, com contornos regulares, com halo hipoecoico periférico completo e uniforme. Ja os carcinomas papiliferos da tireoide geralmente 0 hipoecagénicos, com contomos irregulares, com o halo hipoecoico parcial ou ausente e com microcalcificagées.11. Ahipoecogenicidade dos nédulos pode estar relacionada com AA) grande quantidade de coloide no interior dos foiculos B) tumores trabeculares ou sélidos. C) pequena quantidade de células. D) foliculo de dimensées aumentadas. Fesposta o final do artigo 12. Acombinagao de alguns fatores pode caracterizar os nédulos tireoidianos benignos 0U malignos. Que fatores sdo esses? 13, Aavaliagdo ultrassonogréfica dos nédulos tireoidianos permite concluir que 0s carcinomas papilferos da treoide sempre apresentam microcaleficagdes em seu interior. 08 nédulos sélides hipoecoicos apresentam menor risco de malignidade do que os nédulos isoecoicos. 08 nédulos sdlidos ou trabeculares geralmente sao hiperecoicos. 0s carcinomas diferenciados da treoide nem sempre apresentam caracteristicas malignas. Resposta no fina! do artigo 14. Quais sao as cinco categorias ecoestruturais dos nédulos tiredideos?LULTRASSONOGRAFIADA TREOIE | 33 CLASSIFICAGAO ULTRASSONOGRAFICA DOS NODULOS TIREOIDIANOS Como visto anteriormente, os carcinomas tireoidianos nem sempre apresentam caracteristicas ultrassonograficas sugestivas de malignidade. Os tumores malignos podem apresentar caracteristicas variadas, Para determinar a probabilidade de malignidade de todas as lesdes nodulares da tireoide, propde-se uma classificagéo ultrassonogréfica dos nédulostireoidianos de acordo com o seu risco de malignidade. Essa classificacao foi baseada nas caractersticas descritas no Quadro 1, a segui Quadro 4 eae eee MON tebi sad Lech Leas Classificagao Caract Contetido isto com contedido totalmente liquido CCisto com um tumor sbido em sua parede [Nédulointeiramente sdido 'Nédulo sdlido com uma érea liquida central [Nédulo misto ou complexe (com areas liquidas dispersas em um nédulo sélido) Isoecoico: nédulo sélide com amplitude de ecos igual ao do parénquima tireoidiano normal 18 Hipoecoico:nédulo sido com emplitude de e00s menor do que parénquima tireoidiano normal 18 Hiperecoico:nédulo sido com amplitude de ecos maior do que parénquima tieoidiano normal Contomos wm Regulares Imegulares equenas pontos hiperecogénicos, alguns com sombra actstca posterior, presentes no interior dos nodulos sdlidos Parénquimatieoidiano Pode se apresentar com textura homogénea e sem outras imagens nodulares adjacente ao nédulo ‘oucom textura heterogénea e com outras imagens nodulares solidas, mistas. ou cistos icas Ecogericidade | Microcalcicagies Com base nessas caracteristicas, os nédulos tireoidianos foram divididos em quatro grupos, corespondentes, progressivamente, maior probabilidade de malignidade da lesdo, conforme mostra 0 Quadro 2Quadro 2 Sn eso mesma eucey Grau Caracteristicas Grau | (benigno) m_Imagem anecoica arredondada, de paredes lsas e de contetdo liquido Grau il Nédulo misto, predominantemente liquido ou sétido (provavelmente m_Nédulo sdidoisoeccico ou hiperecoico, com au sem calcifcagGes grosseiras, com benigno) ‘ou sem componente lquido e com o restante do parénguime de texturaheterogénea, podendo se identificar outras imagens nodulares solidas, mistas ou cistos Grau ill 18 Nédulo séidoisoecoico ou hiperecoico, nico, em uma glandula de textura (indeterminado) _homogénea 18 Nédulo sido hipoecoico 1 Nédulo slido com uma drea liquida central 1& isto com um tumor parietal Grau lV 11 Nédulo sétdo hipoecoico, de contornos iegulares e com micracalcicagées em (suspeito para seu interior malignidade) Nesse estudo, * 2.468 pacientes portadores de nédulos tireoidianos foram submetidos ao exame ultrassonografico e & PAF guiada pela USG. Destes, 1.039 tiveram nédulos classificados ultrassonograficamente como grau | oul (benignos), 1.276 como grau Il (duvidoso ouindeterminado) € 153 como grau IV (suspeito para malignidade). ‘Ao se comparar os resultados da classificagao ultrassonogréfica e 0 diagnéstico citolégico, observa-se que, dos 1.039 nédulos clasificados como grat | ou Il ao exame ultrassonografico, 902 (86,8%) apresentaram citologia benigna, 96 (8,2%) ctologia indeterminada, 37 (3.6%) ctologia suspeita e 4 (0,4%) citologia maligna, Dos 1.276 pacientes portadores de nédulos grau Ill 0 exame ultrassonogréfico, 743 (68,2%) apresentaram citologia benigna, 272 (21,3%) indeterminada, 176 (13,8%) suspeita e 85 (6,7%) maligna. Cento e cinquenta e trés pacientes apresentaram nédulos grau IV ao exame ultrassonogratico, sendo que 38 (24,8%) apresentaram citologia benigna, 7 (46%) indeterminada, 20 (13,1%) suspeita e 88 (57 5%) maligna, De acordo com esses dados, 68,2% dos pacientes biopsiados apresentaram citologia benigna, 15,2% citologia indeterminada, 9,4% suspeita e 7,2% maligna. Os pacientes com material insuficiente ou inadequado para a analise citoldgica foram excluidos do estudo, jé que nao foi possivel realizar 0 exame citol6gico. Conclui-se que existe uma concordéincia entre os resultados da classticagdo ultrassonografica e citolégica. Do total de 2.468 nédulos analisados, 42% foram considerados benignos (grau | ou I) ao exame ultrassonografico Devido a0 seu aito valor preditivo negativa (VPN = 96,6%), esses nédulos podem ser acompanhados clinicamente, sem a necessidade de serem biopsiados. Entretanto, os nddulos clasificados como duvidosos ou suspeitos ao exame ultrassonogratico devem ser biopsiados (VPP = 64,5%).LULTRASSONOGRAFIADA TREOIE | 53 Do total de 142 pacientes portadores de cdncer da tirecide, somente 47,2% foram considerados suspeitos ao exame ultrassonogréfico, reforgando a nevessidade de se avaliar o risco de malignidade de todos os nédulos treoidianos (Tabela 1)."* Tabela 1 ro Cena Core oukaneerne Classificacao Exame citol6gico ultrassonogréfica Benigno Indeterminado Suspeito Maligno "Grau lell(n= 1.039) 902 (86.8%) 96 (9.2%) 37 (36%) 4 (04%) Grau ll (n= 1.276) 743 (68.2%) 272(21,3%) 178 (13,8%) 85 (6.7%) Grau V (n= 153) 38 (24.8%) 7 (4.6%) 20 (13.1%) 88 (57.5%) Fonte: Tomo colaboredores(2004,* Ao se comparar os resultados do exame ultrassonogratico com 0 exame anatomopatologico de 275 pacientes operados, observa-se que dois pacientes que apresentaram lesdes grau | (benigno) tiveram o exame anatomopatolégico benigno. De 56 pacientes com nédulos grau Il (benignos), 54 (96.43%) eram benignos e 2 (3,57%) eram malignos ao exame anatomopatolégico, Cento e quarenta e seis pacientes apresentaram nédulos grau Ill (indeterminado), sendo 73 (50%) benignos e 50% melignos 20 exame analomopatoldgico. Realizado o teste diagnéstico, a classificagdo ultrassonogrética grau Ill apresentou sensibildade de 98,59% e especificidade de 42,11%, €0 grau IV sensibilidade de 47,18% e especificidade de 96,99%. Para efeito de andlse estatistica, os nédulos classificados ultrassonograticamente como grau | e Il foram considerados benignos, e os nédulos classificados como grau Ill e IV foram considerados malignos. Dessa forma, de 88 pacientes portadores de nédulos classificados como benignos, 56 (96,55%) tiveram confirmagao histolbgica de lesdes benignas e 2 (3,45%) de lesdes malignas. De 217 pacientes com nédulos considerados malignos ao exame ullrassonografico, 77 (35,48%) tiveram diagnéstico anatomopatologioo benigno e 140 (64,52%) maligno. Asensibilidade do método {ol de 98,59%, especificidade de 42,11%, acuracia de 71,27% e odds ratio de 50,9 com IC 95%. © 15, Em relagdo & classificagao ultrassonografica dos nédulos tieoidianos, pode-se afirmar que A) 0 nédulo misto tem um alto risco de malignidade. B) ocisto com uma tumoragdo parietal, devido ao seu baixo risco de malignidade, no precisa ser biopsiado. ©) 0 nédulo sdlido hipoecoico é considerado indeterminado e deve ser biopsiado. D) 0s tumores malignos da tireoide so sempre considerados suspeitos a0 exame ultrassonografico. Fesposta no final do artigo16. De acordo com 0 risco de malignidade (Quadro 1), correlacione as colunas. (1) Contetido (_ ) Hipoecoico: nédulo sélido com amplitude (2) Ecogenicidade de ecos menor do que o parénquima (3) Contornos tireoidiano normal (4) Microcalcificagées (__) Nédulo misto ou complexo (com areas (6) Parénquima treoidiano liquidas dispersas em um nédulo sélido) (_ ) Pequenos pontos hiperecogénicos, alguns com sombra acistica posterior, presentes 1no interior dos nédulos sdldos. (_ ) Pode se apresentar com textura homogénea e sem outras imagens nodulares ou com textura heterogénea e com outras imagens nodulares sOlidas, mistas ou cistos. (_ ) Regulares e irregulares. Resposta 20 final do artigo UTILIZACAO DO DOPPLER COLORIDO NAAVALIAGAO DO NODULO TIREOIDIANO A.utilidade da USG com Doppler colorido no diagnéstico dos tumores malignos da tireoide ainda nao esté bem estabelecida. Frequentemente, encontram-se relatos na literatura demonstrando a utlidade da USG com Doppler colorido no diagnéstico dos nédulos malignos da treoide Da mesma forma, existem numerosos relatos que mostram uma baixa acurécia do método. Na pratica, a USG com Doppler colorido fornece mais um dado que pode ser iti na identiicagéo dos nédulos malignos da tireoide. "2° Emum estudo realizado para a avaliagéo da acuracia da USG com Doppler colorido no diagnéstico dos tumores malignos da tireoide, foi demonstrado maior risco de malignidade na presenga de vascularizacao predominante intranodular ou central. Porém, uma proporgao signficativa de carcinomas papiliferos no apresentou vascularizacdo intranodular. Nesse estudo, a classificagdo proposta por Lagalla mostrou baixa sensibllidade e acurécia na detecg’o de nédulos com citologia maligna, Jaa casstficagao descrita por Chammas e colaboradores apresentou alta acuracia, porém baixa sensibilidade. ‘Assim, 0 estudo conolui que o Doppler colorido nao deve substituir 0 estudo citopatolégico no diagndstico dos nédulos malignos da tireoide. Ele pode ser utilizado para auxiliar na escolha dos nédulos para biépsia.*LUTRASSONOGRAFADATREOHE | $3 Figura 10 Corte transversal longitudinal do labo diet da treoie com vascularizacdo centrale pentica, Fnte: Arquivo de magens do Or. Eduard Kost Tomar Figura 11 ~ Cero longitudinal do lobo esquerdo da teoide com vascuarzacao penitica, Fonte: Acuvo de imagens de Dr, EcuardoKyoshi Tomer SEGUIMENTO ULTRASSONOGRAFICO DO PACIENTE COM CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE CARACTERISTICAS ULTRASSONOGRAFICAS DOS LINFONODOS CERVICAIS METASTATICOS Os linfonodos cervicais reacionais possuem a mesma ecogenicidade dos musculos adjacentes. Ja 0 linfonodos metastaticos podem apresentar textura heterogénea e geralmente sao hipereooicos. Atextura heterogénea pode existir devida a presenga de areas liquidas dentro do linfonodo ou em virtude da presenca de microcaleificagbes. A hiperecogenicidade é causada pelo depésito de coloide e pela infitragao maligna do linfonodo. O génglio com contetido iquido ¢ altamente suspeito para malgnidade efrequentemente 6 encontrado em adultos jovens e criangas. Ele pode ser a expresso de um tumor mais agressivo com extensa necrose eliquefacéo. A ppresenga de microcalcificagdes no linfonodo também é bastante sugestiva de malignidade Essas microcaleificages, assim como nos nédulos malignos da tireoide, representam os corpos psamomatosos. Outra caracteristica importante que pode auxilia a identificar os linfonodos malignos é 0 seu padréo de fluxo vascular. Os linfonodos benignos geralmente apresentam fluxo no hilo central. Se 0 ganglo for acometido pelo tumor, 0 fluxo sanguineo no hilo é interrompido e a neovascularizagéo resultante da invaséo tumoral determinara um fluxo caético dentro do ganglio e na periferia ao longo da cépsula.” A presenca do hilo hiperecoico no interior dos linfonodos é um sinal caracteristico de benignidade. A auséncia do hilo hiperecoico nos linfonodos pode ser encontrada em individuos normais, especialmente em jovens, e nos linfonodos do nivel V. a avaliagdo do padrao de vascularizagao. Se a vascularizacao for periférica, o linfonodo © Oslinfonodos sem o hilo hiperecoico devem ser examinados pelo Doppler colorido para serd considerado suspeito e serd necessaria a realizagio da PAAF®Figura 12 - Corte longitudinal do génglio cervical com 0 hilo hiperecoco central, Fonte: Auto de imagens do Dr. Eduardo Koshi Tomimor LOCALIZAGAO DOS LINFONODOS CERVICAIS METASTATICOS O carcinoma papilifero pode acometer os ganglios cervicais ipsiiaterais dos niveis Ill e IV quase com a mesma frequéncia do compartimento central. Embora o tumor possa acometer o nivel Il, isso nao é muito frequente. Os linfonodos da regio submandibular frequentemente estao aumentados de tamanho. Isso ocorre porque @ boca apresenta frequentes microtraumas que induzem a atividade infiamatéria local. Jao nivel V raramente apresenta metastases linfonodais, exceto em pacientes com extenso comprometimento linfonodal pelo tumor.” VALOR DA ULTRASSONOGRAFIA PRE-OPERATORIA NA CONDUTA CIRURGICA INICIAL E recomendavel que se faga a USG cervical pré-operatéria de rotina diante do resultado Gtolagico positivo ou suspeito de malignidade Em uma série de 551 pacientes submetidos & tireoidectomia, 70 (12,7%) apresentaram linfonodos metastaticos néo palpaveis no compartimento lateral e 10 (1,8%) no compartimento central. De 37 (6.7%) pacientes com linfonodos palpaveis 20 exame fsico pré-operatbrio,o exame ultrassonogrético alterou o planejamento cirirgico em 15 (40,5%) pacientes. ‘AUSG, quando utiizada antes da primeira cirurgia para o diagnéstico dos linfonodos metastaticos, possui sensibiidade de 83,5%, especificidade de 97,7%, VPP de 88,8% e acurdcia de 95,2%. ‘As metéstases ganglionares da cadeia cervical lateral no nivel II sfo pouco frequentes, e a sua remocdo significa uma inciso cirdirgica muito mais extensa. Portanto, a limpeza ganglionar da cadeia cervical lateral pode ser realizada somente nos niveis Ill, IV e na por¢ao anterior do nivel VA disseogdo dos génglios do nivel I deve ser ealizada se houver indicagdo ultrassonografica Os ganglios metastaticos do compartimento lateral frequentemente apresentam caractersticas sugestivas de malignidade. Entretanto, as mesmas caracteristicas possuem menor sensibilidade no diagnéstico das metastases ganglionares do compartimento centralLUTRASSONOGRAFADATREOHE | 8 Uma vez diagnosticada a metéstase ganglionar no compartimento central, deve-se proveder & dissecgao dos ganglios pré-eringeos, pré-traqueais e paratraqueais.” Se a USG pré-operatoria identificar linfonodos metastaticos no compartimento central, sem linfonodo suspeito no comparlimento lateral, a impeza do compartimento central isolada ¢ o suficiente.* Nos iitimos anos, tem-se observado uma melhara na acuracia da USG no estadiamento dos linfonodos nos pacientes portadores de carcinoma papilifero da tireoide. Isso se deve & melhora da qualidade dos equipamentos de USG e também devido & padronizago dos critérios para 0 diagnéstico das metastases ganglionares, especialmente para os génglios cervicais laterais.* oO 17. Em relago aos linfonodos cervicais, pode-se afirmar que A) apresenca de contetido liquido é altamente sugestiva de benignidade. B) apresenca do hilo hiperecoico central é caracteristica de malignidade C) a metastase no compartimento cervical lateral no nivel Il ou V ndo € muito frequente. D) a dissecgdo dos génglios do nivel Il deve ser sempre realzada, independen- temente dos achados ultrassonogréficos. Resposta no final do artigo 48. Por que os linfonodos da regido submandibular frequentemente estio aumentados de tamanho? CASO CLINICO Paciente M.L. C.,38 anos, sexo feminino, queixa-se de aumento do volume cervical ha 4 anos. Refere, ainda, cansago, sonoléncia, queda de cabelo e obstipagao nesse periodo Como antecedentes familiares, refere que a mae foi operada da tireoide ha 15 anos. Os exames laboratoriais revelaram TSH = 18,5yg/mL; 1 Té livre = 0,4ng/al; = anticorpo antiperoxidase = 376UImL. ‘As USG da tireoide da paciente em corte longitudinal do lobo esquerdo e direito sao Visualizadas, respectivamente, a segui.Figura 13 — Coro longitunal do lobo esquerto da treo, Figura 14 - Corto longitudinal do lobo dirito da treoide Fonte: raiv de agens do Or. Eda Kyost Torimon Fonte: Arcuvo de agers do Or, EcuardoKiyosttTomimor. partir das informagdes descritas no caso clinica e das Figuras 13. 14, responda a questéo.a seguir. oO 19, Qual é a conduta mais indicada para essa paciente? AA) Bidpsia dos nédulos hipoecoicos do lobo cireto da tieoide, pois possuem maior risco de malignidade, B) Dosagem da tireoglobulina sérica para avaliar 0 risco de malignidade. C) Tireoidectomia pela possibilidade de linfoma da treoide. D) Bidpsia do nédulo do lobo esquerdo da treoide. Resposta no final do artigo HE CONCLUSAO AUSG da titeoide ¢ um excelente método de diagnéstico por imagem que tem sido cada vez mais utiizado no diagnéstico e no seguimento das doencas da tireoide. Ela permite diagnosticar e monitorar com preciso as doencas autoimunes e as lesdes nodulares da treoide, assim como avaliar seu risco de malignidade, possibiitando também o acompanhamento dos pacientes portadores de carcinoma diferenciado da tireoide com alta sensibilidade. Para seguimento de pacientes portadores de carcinoma diferenciado da treoide, a USG da regido cervical também tem papel fundamental, juntamente com a dosagem da tireoglobulina sérica Uma das limitagdes do método é 0 fato de ser totalmente operador-dependente, Portanto, 6 importante que o examinador tenha experiéncia na avaliaco ultrassonografica das patologias tireoidianas e que tenha conhecimento da fsiopatologia das mesma.LULTRASSONOGRAFIADA TREOIE | $2 IL RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS Atividade 4 Resposta: A Comentario: O volume tireoidiano pré-tratamento menor do que 50mL esté relacionado a menor chance de remisséo da doenga de Graves apés 0 tratamento com farmacos antitirecidianos. Atividade 5 Resposta: A Comentario: Na doenga de Graves, geralmente se encontra uma glindula hipoecoica e de textura homogénea na fase de tireotoxicose. Nos casos de cura apés o tratamento com farmacos antitireoidianos, pode-se encontrar glandulas de volume e ecogenicidade normais. Alividade 6 Resposta: D Comentario: Os pseudonédulos frequentemente encontrados na tireoidite crénica autoimune correspondem a areas de inftrado linfocitaio. Atividade 11 Resposta: B Comentario: Por terem pouco coloide, os tumores trabeculares ou sdlidos sao hipoecoicos. Atividade 13 Resposta: D Comentario: Os carcinomas papiliferos podem apresentar contomos iregulares ou microcaleficagdes, mas nem sempre apresentam caracteristicas malignas, Atividade 15 Resposta: C Comentario: Os nédulos sdlidos hipoecoicos sao considerados indeterminados na USG e possuem tisco de malignidade, Portanto, devem ser puncionados, Atividade 16 Resposta: 2, 1, 4, 5,3 Atividade 17 Resposta: C Comentario: As metéstases no compartimento cervical lateral nos niveis lou V séo poucos frequentes. Atividade 19 Resposta: D Comentarios: Nao ha indicagéo para biépsia das imagens hipoecoicas do lobo direto da trecide, Essas areas correspondem a éreas de intenso infitrado lnfoctario, No lobo esquerdo, hd um néduo sélido, levernente hipoecoico (atengdo para o parénquima trecidianohipoecoico), sem calcficagées, de contomos regulares, medindo 2.6 x 1,7om. Trata-se de um nédulo indeterminado ao exame ultrassonogrico. Esse nédulo deve ser biopsiado para afastar a possiblidade de carcinoma diferenciado da tide. A probablidade de ser um lnforna é baixa, em virtude da longa evolugdo e do aspecto urassonogréfico da leséo. Em geral, os lnfornas s80 acentuadamente hipoecoicos e possuem contomos booelados. A dosagem da treoglobulna sérica 6 inespectfica para o diagnostico diferencia dos nédulos tireoidianos.ME EREFERENCIAS 10. 11 12, 13. 14, 15. 47. Koischmitz D Grizmann N. Utrasound ofthe neck. Radiologic Clin North Am. 2000 Sep:38(6) 1029-46 Solbiati L, Rizzatto G, editors. 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