Comprendre la peau Smiologie dermatologique

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Lsions lmentaires dermatologiques

es lsions lmentaires sont communment classes en lsions primitives et secondaires. Mais dautres classifications simplement descriptives existent en fonction de leur caractre palpable et/ou visible, des altrations de la surface, de la consistance de la peau (tableau I). En effet, la description prcise des altrations de la surface permet de prvoir en partie les modifications histologiques sous-jacentes. Ces altrations indiquent ce qui se passe dans lpiderme et dans la couche corne. Une surface cutane normale signe labsence de lsions pidermiques (en dehors des anomalies de la pigmentation), signifiant que le processus pathologique a lieu dans le derme et/ou lhypoderme. La surface de la peau normale est lisse et son microrelief (alternance dlevures et de dpressions particulirement marques sur les paumes et les plantes) est visible. La surface de la peau peut ainsi tre modifie des faons suivantes : la surface peut tre paissie (kratose), la surface peut tre amincie (atrophie pidermique ou dermo-pidermique), la surface peut tre absente (perte de substance : rosion, fissure, ulcration...), la surface peut tre modifie et/ou remplace par un lment habituellement absent (squames, ncrose, crotes...). Sur le plan clinique, une altration de la surface cutane peut se traduire par une peau qui devient rugueuse, suin-

tante, squameuse, transparente ou dont le microrelief nest plus visible. Ces altrations sont alors des adjectifs permettant de mieux dcrire les lsions. Aussi, ds lors quune lsion est palpable, il faut dterminer si la lsion est palpable en soi ou si la lsion est palpable du fait dune altration de la surface cutane ou pour ces deux raisons.

Lsions primitives
MACULES Les macules (ou taches) sont des lsions primitives seulement visibles. Ce sont des taches dyschromiques, sans relief, ni infiltration. Elles peuvent tre colores (macules rouges et macules pigmentes) ou dcolores (hypochromies et achromies). Macules rouges Elles sont trs frquentes. Elles sont divises en 3 catgories en fonction des caractristiques de la vitropression : lrythme : sefface la vitropression, les macules vasculaires : seffacent en partie la vitropression, le purpura : ne sefface pas la vitropression.

Tableau I. Classification descriptive des lsions lmentaires dermatologiques.

I. Lsion visible, mais non palpable : la macule II. Lsion palpable Lsion contenu solide papule et plaque nodule q nouure q gomme vgtation Lsion contenu liquide vsicule, bulle pustule III. Altration de la surface rosion, fissure, ulcration squames kratose, corne crote gangrne, ncrose atrophie IV. Modification de la consistance de la peau sclrose atrophie dme V. Lsions intriques : toutes associations de 2 ou plusieurs des signes prcdents

Lrythme
Cest une macule rouge qui disparat compltement la vitropression. Elle correspond une congestion des vaisseaux du derme superficiel, dont la pression chasse le sang. On parle drythme actif pour dsigner un rythme rouge vif, congestif d une vasodilatation artriolo-capillaire. Cest la forme la plus frquemment rencontre. Lrythme peut tre intense ou au contraire ple. Selon que lrythme est la seule lsion lmentaire ou bien quil sassocie dautres lsions lmentaires on parle drythme maladie ou drythme symptme. Lrythme symptme se retrouve dans tous les tats inflammatoires cutans et fait partie du tableau de nombreuses affections dermatologiques. Quand dautres lsions lmentaires plus discriminantes sont associes telles que vsicules, bulles ou papules, lrythme passe alors au second plan. Lrythme maladie est le plus souvent une affection brve, ne dpassant pas 8 10 jours. Il est frquemment intriqu avec des lsions papuleuses, donnant un aspect dexanthme (= ruption cutane) maculo-papuleux, notamment dans certaines toxidermies. la fin de lruption, il peut tre suivi dune desquamation qui dure 2-3 jours. Lrythme maladie peut tre trs localis (exemple : 8S75

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brlure du 1er degr), rgional, ou encore gnralis. Les rythmes rgionaux se caractrisent par leur dure qui peut tre longue (plusieurs semaines). Deux types drythmes rgionaux sont plus frquents : lrythme des rgions dcouvertes (visage, dcollet et dos des mains), ou rythme photodistribu, doit faire voquer en premier lieu le rle de lexposition solaire (photodermatose) (fig. 9), lrythme localis aux grands plis cutans (inguinaux, axillaires, sous-mammaires, interfessier) ou intertrigo (fig. 10). Lrythme maladie est trs souvent gnralis. On dcrit 3 varits drythmes gnraliss selon le type de maladies auxquelles elles font rfrence : de type scarlatiniforme (ressemble la scarlatine) : rythme rouge vif, en grands placards continus sans intervalles de peau saine (fig. 11), de type morbilliforme (ressemble la rougeole) : rythme rouge tendu fait dlments de petite taille ( 1 cm de diamtre) avec intervalles de peau saine (fig. 12), de type rosoliforme (ressemble la rosole syphilitique) : rythme fait de taches roses, mal dlimites avec de larges intervalles de peau saine (fig. 13). Quel quen soit le type clinique, les rythmes gnraliss correspondent deux grandes causes : virales : sont en faveur le contexte pidmique, la notion de contage, de fivre, de syndrome grippal, lexistence dun nanthme (= ruption affectant les muqueuses externes) ou dadnopathies, mdicamenteuses : sont en faveur le prurit, le polymorphisme de lruption, losinophilie sanguine et la notion de prise mdicamenteuse rcente. Les rythmes gnraliss ne doivent pas tre confondus avec les rythrodermies (fig. 19), qui donnent un tableau drythme gnralis, touchant la quasi-totalit du revtement cutan, particulier par : lintensit de lrythme, de couleur rouge vif, lassociation dautres signes cutans : infiltration frquente, visible (signe du drap) et palpable, due un dme cutan profond, desquamation persistante plus ou moins paisse, troubles des phanres (paississement des ongles), la dure de lruption, qui dpasse plusieurs semaines, des signes gnraux associs (fivre, altration de ltat gnral), des adnopathies superficielles. Lrythrodermie est un syndrome grave dont les tiologies sont multiples (psoriasis, lymphome cutan, eczma, toxidermies). En cas de vasodilatation passive sans inflammation due une stase sanguine sans inflammation : la peau est alors froide au toucher et prend une nuance violace : on parle alors drythme passif (ou rythrocyanose). Dans ces rythmes passifs, on dcrit : la cyanose : souvent acrale (acrocyanose) (fig. 14), 8S76

le livedo : qui ralise un rseau cyanotique soit mailles fines et compltes (livedo rticulaire), soit mailles paisses, incompltes ou arborescentes (livedo racemosa) ; le livedo actif par vascularite est souvent infiltr la palpation et dpasse donc le strict cadre des rythmes (fig. 15).

Les macules vasculaires

Elles correspondent une dilatation vasculaire anormale par sa taille et sa permanence, et/ou un excs du nombre des capillaires dermiques. Elles disparaissent la vitropression. Il en existe deux grands exemples en pathologie : la tlangiectasie : lsion acquise, rouge, non pulsatile, formant un trait fin, tortueux souvent en arborisation ou en rseau ; elle est le plus souvent localise, en particulier au visage (couperose). Elle est diffrencier du vaisseau dermique normal vu par transparence dune peau atrophique (fig. 16), langiome-plan : lsion congnitale, de taille variable, ralisant des plaques rouges-violaces limites nettes, de topographie ubiquitaire, remarquables par leur fixit et leur chronicit tout au long de la vie (fig. 17).

Le purpura
Il correspond une extravasation de globules rouges dans le derme, due soit une inflammation de la paroi vasculaire avec parfois ncrose fibrinode (vascularite), soit une anomalie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopnie, thrombopathies). Le purpura par inflammation vasculaire est classiquement infiltr la palpation, ce qui le diffrencie cliniquement des purpuras dautres mcanismes, toujours plans et non infiltrs. Cest une tache rouge sombre qui ne sefface pas la vitropression et qui volue en quelques jours selon les teintes de la biligense (passe du rouge au bleu puis au jaune). Elle sige prfrentiellement aux rgions dclives (extrmits infrieures, lombes) o lhyperpression veineuse est maximale. Diffrentes formes smiologiques sont individualises : le purpura ptchial : petites taches dun ou deux mm de diamtre (les ptchies), souvent multiples, le purpura en vibices : tranes linaires, correspondant au dclenchement des lsions par une friction ou une striction cutane (exemple : lastique de chaussette), le purpura ecchymotique : placard de taille variable, le purpura ncrotique : tmoigne dune atteinte profonde, traduisant une oblitration vasculaire (thrombose) de mcanismes variables (voir dernier chapitre). Un purpura aigu a une grande valeur smiologique. Il impose la ralisation rapide dune numration de formule sanguine la recherche dune thrombopnie, et doit faire voquer un purpura fulminans (infection invasive mningocoque) sil est associ un syndrome septique. Dautres signes cutans (papules, rythme) peuvent accompagner le purpura (par exemple au cours du purpura rhumatode de lenfant [fig. 18]), mais le purpura reste dans ce cas la lsion lmentaire dominante qui doit tre prise en compte en premier lieu.

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Fig. 9. Macule rouge : rythme photodistribu (photosensibilisation mdicamenteuse) Fig. 10. Macule rouge : rythme invers ou intertrigo (candidose) Fig. 11. Macule rouge : rythme scarlatiniforme (scarlatine) Fig. 12. Macule rouge : rythme morbilliforme (toxidermie) Fig. 13. Macule rouge : rythme rosoliforme (syphilis secondaire)

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Fig. 14. Macule rouge : cyanose des extrmits (acrocyanose idiopathique) Fig. 15. Macule rouge : livedo de type racemosa (syndrome de Sneddon) Fig. 16. Macule rouge : macule vasculaire type de tlangiectasies localises unilatrales Fig. 17. Macule rouge : macule vasculaire type dangiome plan Fig. 18. Macule rouge : purpura (purpura rhumatode) Fig. 19. Erythrodermie (syndrome de Szary)

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Macules pigmentaires Elles sont dues une accumulation de pigment dans lpiderme ou dans le derme. Il sagit le plus souvent de mlanine, pigment naturel de lpiderme. La pigmentation est alors dune teinte qui peut aller du marron clair au noir, avec parfois un aspect gris-bleut (tache mongolique du nourrisson). Elle est accentue par la lumire de Wood. Les macules pigmentaires mlaniques peuvent tre : localises : dans la majorit des cas (exemples : chloasma ou masque de grossesse, tache caf-au-lait de la neurofibromatose) (fig. 20), gnralises : on parle alors de mlanodermie (exemple : mlanodermie de la maladie dAddison). Il peut sagir plus rarement de laccumulation dans la peau de pigment non mlanique, le plus souvent mtallique (fer dans lhmochromatose, argent dans largyrie). Dans ce cas, la pigmentation est variable, souvent ardoise, non accentue la lumire de Wood.

Macules achromiques Elles sont dues une diminution (macule hypochromique) ou une absence (macule achromique) de mlanocytes de lpiderme et/ou de scrtion de mlanine par ceux-ci. Elles se prsentent sous forme de tache claire de taille et de forme variables (fig. 21). Les termes respectifs pour le cuir chevelu sont la poliose (mche blanche) et la canitie (blanchiment des cheveux). Les hypochromies et achromies peuvent tre : primitives, acquises ou hrditaires, diffuses (albinisme) ou localises (sclrose tubreuse de Bourneville), secondaires (exemple : pityriasis versicolor). En pratique, les achromies secondaires sont de loin les plus frquentes et apparaissent sur les peaux pigmentes au cours de tout processus de cicatrisation. La leucomlanodermie est une association dhypochromie et dhyperchromie mlanique.

Fig. 20. Macule hyperpigmente (tache caf-au-lait)

Fig. 21. Macule achromique (vitiligo)

SQUAMES Ce sont des lsions visibles, spontanment ou aprs grattage doux la curette, et palpables. Elles sont le plus souvent primitives et frquemment associes dautres lsions lmentaires primitives, en premier lieu un rythme rali-

sant alors des lsions rythmato-squameuses (voir dernier chapitre). Les squames sont constitues de pellicules ou de lamelles cornes qui se dtachent plus ou moins facilement de la peau. Suivant lpaisseur et laspect des squames, on distingue (en fonction du type de maladies auxquelles elles font rfrence) : 8S79

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les squames pityriasiformes (fig. 22) : fines, blanchtres, farineuses, peu adhrentes et de petite taille (exemple : pityriasis versicolor) ; elles peuvent tre sches (dartres), ou au contraire grasses (sur le visage ou le cuir chevelu) ; les squames scarlatiniformes (fig. 23) : en grands lambeaux, homognes et peu paisses (exemples : scarlatine, certaines toxidermies mdicamenteuses) ; les squames icthyosiformes (fig. 24) : de taille et de forme rgulires, polygonales, ressemblant des cailles de poisson,

souvent trs sches (exemple : ichtyoses hrditaires) ; les squames psoriasiformes (fig. 25) : blanches, brillantes, paisses, de taille variable (souvent larges) et adhrentes ; le grattage progressif avec une curette montre un effritement en lamelles (signe de la bougie) ; elles sont caractristiques du psoriasis ; les squames folliculaires (fig. 26) : de petite taille, en semis, sigeant lmergence dun poil (exemple : pityriasis rubra pilaire).

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Fig. 22. Squame pityriasiforme (pityriasis versicolor) Fig. 23. Squame scarlatiniforme (phase de gurison dune toxidermie) Fig. 24. Squame ichtyosiforme (ichtyose vulgaire) Fig. 25. Squame psoriasiforme (psoriasis vulgaire) Fig. 26. Squame folliculaire (kratose pilaire)

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KRATOSES La kratose (ou hyperkratose) est un paississement corn plus large qupais. Cest une lsion primitive visible et palpable. Elle ralise des lsions sches, bien circonscrites ou au contraire diffuses, de taille variable, trs adhrentes. La palpation donne une impression de duret et de rugosit trs particulire. Lorsquelle est situe sur une base rythmateuse, elle constitue le principal lment lsionnel dune kratose actinique qui est une lsion frquente chez le sujet g (fig. 27). La kratose folliculaire se localise autour de lorifice pilaire, donne un aspect rpeux la peau et peut correspondre une origine constitutionnelle (kratose pilaire) ou des causes plus rares (maladie de Darier). Lhyperkratose peut avoir une topographie rgionale et touche alors frquemment les paumes et les plantes (kratodermie palmo-plantaire). Une corne est une kratose plus haute que large. Sur les muqueuses, laspect correspondant sappelle une leucokratose. LSIONS LIQUIDIENNES Vsicules Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles sont dues des altrations pidermiques localises rsultant de 2 mcanismes principaux : soit dune spongiose : dme inter-cellulaire marqu (exemple : eczma), soit dune ncrose kratinocytaire (exemples : herps, varicelle, zona). Elles ralisent des lsions en relief, translucides, de petite taille (1 2 mm de diamtre), contenant une srosit claire, situes en peau saine (exemple : varicelle) ou en peau rythmateuse (exemple : eczma). Elles peuvent tre hmisphriques, coniques (acumines), ou prsenter une dpression centrale (ombiliques). Des signes fonctionnels locaux sont souvent prsents : prurit, douleur type de brlure. La vsicule est une lsion fragile et transitoire, qui volue en quelques heures quelques jours vers :

la rupture : laissant scouler une srosit claire et laissant place une rosion suintante, puis une crote, la coalescence : ralisant des bulles (voir plus loin), la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus). Le regroupement des lsions vsiculeuses est trs vocateur dune infection virale virus herps. Elles peuvent tre : dissmines sur une peau saine (varicelle) (fig. 28), regroupes en bouquet (herps rcurrent), regroupes en bande suivant un mtamre sensitif (zona). Bulles Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles ralisent des lsions en relief, de grande taille (5 mm plusieurs cm) contenant un liquide qui peut tre clair, jauntre, ou hmorragique, qui scoule aprs rupture. Elles peuvent siger en peau saine ou au contraire sur une peau rythmateuse. Elles peuvent se localiser sur la peau, mais aussi sur les muqueuses externes (buccale, conjonctivale, nasale, ano-gnitales). Les signes fonctionnels locaux sont variables (prurit, douleurs type de brlure ou de cuisson). Comme les vsicules, ce sont des lsions fragiles et transitoires qui voluent vers : la rupture : laissant scouler le contenu liquidien et laissant place une rosion suintante entoure dune collerette dpiderme, puis une crote, la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus). Aprs cicatrisation, on peut observer une macule pigmente avec un semis de petits grains blancs (microkystes pidermiques). Le signe de Nikolski est le dcollement cutan provoqu par une pression latrale du doigt en peau apparemment saine. Ce signe, non spcifique, est le tmoin dune dermatose bulleuse grave (exemple : ncrolyse pidermique toxique ou syndrome de Lyell). Le mcanisme de formation des bulles est variable. On distingue : les bulles par clivage intra-pidermique : elles sont dues une acantholyse (rupture des desmosomes entranant une perte de cohsion des kratinocytes de lpiderme) par mcanisme auto-immun (comme dans le pemphigus, fig. 29 et 29 bis) ou une ncrose kratinocytaire par mcanisme immuno-allergique (comme dans le syndrome de Lyell) ; elles peuvent tre trs superficielles, sous-cornes, par acantholyse superficielle ou par mcanisme toxinique (exemple : pidermolyse staphylococcique), les bulles par clivage dermo-pidermique : elles sont dues des altrations des protines constitutives de la jonction dermo-pidermique aboutissant la rupture de celle-ci, par mcanisme auto-immun (exemple : pemphigode bulleuse, fig. 30 et 30 bis) ou par mutation gntique (comme dans les pidermolyses bulleuses hrditaires). Les bulles cutanes tmoignent presque toujours dune dermatose grave, engageant parfois le pronostic vital. La gravit est lie ltendue des dcollements bulleux, latteinte des muqueuses externes et au terrain (ge). 8S81

Fig. 27. Kratose (kratose actinique)

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Pustules Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles sont dues un afflux de polynuclaires neutrophiles dans lpiderme ou les follicules pilo-sbacs. Elles ralisent des lsions en relief ou plus rarement planes, de taille variable (souvent infrieures 1 cm), de couleur blanche ou jauntre, contenant une srosit louche ou du pus franc. Elles peuvent survenir par transformation secondaire pustuleuse de vsicules ou de bulles. Les signes fonctionnels sont variables. Elles sont fragiles et transitoires, donnant secondairement des rosions et des crotes. Les pustules peuvent tre : soit folliculaires : acumines, centres par un poil, de sige intra-pidermique ou dermique, le plus souvent lies une infection dun ou plusieurs follicules pilo-sbacs (exemple : folliculite bactrienne) ; les pustules fermes se prtent bien au prlvement bactriologique, qui sera ralis avec une pipette strile ; soit non folliculaires (fig. 31) : intra-pidermiques, assez planes, superficielles, dun blanc laiteux, coalescentes et le plus souvent amicrobiennes (exemple : psoriasis pustuleux, maladie de Behet) ; leur sige est intra-pidermique ; en cas de bulle de grande taille, le pus peut parfois dcanter pour former un hypopion. LSIONS INFILTRES Papules Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. La lsion est une levure saillante dont le relief superficiel est bien peru la palpation, non indure, solide (ne contenant aucun liquide), bien circonscrite et de petite dimension (diamtre infrieur 1 cm). Elle peut tre ronde, ovalaire, polygonale et/ou ombilique. Si elle est plus grande, cest une plaque. La plaque peut rsulter de la confluence de petites papules ou se constituer demble. Selon laspect anatomo-clinique, on distingue diffrents types de papules :

derme superficiel ; leur partie centrale est gnralement excorie par le grattage, car elles sont constamment prurigineuses ; cette excoriation est recouverte par une crote ; par infiltrat cellulaire (fig. 34 et 35) : inflammatoires, fermes, nettement surleves, de couleur rouge cuivre ou encore violette, parfois purpuriques, fermes, infiltres, non rductibles la pression (exemple : lichen plan) ; les cellules infiltrant la peau sont le plus souvent des lymphocytes (normaux ou anormaux) ou des cellules macrophagiques (histiocytes), mais aussi des polynuclaires neutrophiles, des mastocytes, cellules cancreuses, etc. ; leur forme peut tre banalement ronde et hmisphrique, parfois aplatie et polygonale ce qui peut orienter le diagnostic ; leur surface peut tre lisse, ou au contraire couverte dune petite squame pouvant tre en collerette ; ces papules peuvent tre fortement prurigineuses, le grattage pouvant modifier leur aspect et entraner un phnomne de lichnification (paississement de la peau prenant un aspect quadrill) ; les papules par infiltrat cellulaire sont de dure variable, toujours suprieure plusieurs semaines, parfois trs longue ; dysmtaboliques (fig. 36) : par surcharge dermique dun matriel amorphe (lipides, amylose, mucine), fermes, gnralement asymptomatiques, souvent jauntres ou de la couleur de la peau normale, dvolution chronique (exemple : xanthomes, fig. 37). Une biopsie cutane est souvent ncessaire, voire indispensable, en cas de papules par infiltrat dermique afin de dterminer leur nature exacte. Dans le cas des papules dysmtaboliques, des colorations histochimiques particulires permettent, gnralement assez facilement, didentifier au microscope la substance dpose (amylose, mucine).

La papule folliculaire (fig. 39)

Elle correspond une atteinte du follicule pileux. Si elle est pidermique, elle est acumine, dure, centre par lorifice folliculaire. En cas datteinte dermique, elle est plus arrondie. Elle peut tre responsable dune alopcie secondaire.

La papule miliaire
Elle est rare, en rapport avec une atteinte des glandes et canaux sudoraux. Elle est rouge et acumine. Nodules (figs. 40, 41, 42) Ce sont des lsions primitives visibles et surtout palpables. Elles sont dues une atteinte inflammatoire ou tumorale primitive du derme rticulaire et/ou de lhypoderme. Elles ralisent des levures plus ou moins saillantes, arrondies ou ovalaires, de grande taille (suprieure 1 cm), solides, fermes et infiltres la palpation. Leur couleur est gnralement peu prononce, parfois rouge vif, voire purpurique. Les signes fonctionnels locaux associs (douleur) sont trs variables selon ltiologie. Plusieurs synonymes existent selon la taille de la lsion nodulaire : une nodosit (terme peu usit) est un nodule de petite taille (0,5 cm 1 cm) ; une nouure est un nodule de grande taille (plusieurs cm), tal et peu saillant, douloureux, dvolution aigu : au cours de lrythme noueux (fig. 40), les nouures caractristiques

La papule pidermique
Elle est due une hyperplasie de lpiderme, correspondant histologiquement une acanthose. Elle est souvent sche et kratosique, de taille variable (exemple : verrue plane [figs. 32 et 33]).

La papule dermique
Elle est due histologiquement une augmentation circonscrite de la masse. Selon la nature des modifications du derme, on distingue les papules dermiques : dmateuses (fig. 38) : rose ple, de consistance lastique, partiellement et temporairement rductibles la pression, transitoires, migratrices et souvent associes un prurit local (exemple : urticaire) ; quand ldme est situ profondment, il peut entraner une dformation affichante (dme de Quincke) ; les papules de prurigo sont de petite taille (1-2 mm de diamtre), et de structure mixte : dues la fois un paississement de lpiderme et un dme du 8S82

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Fig. 28. Vsicule rcente en peau saine (varicelle) Fig. 29. Bulle intra-pidermique apparaissant en peau saine (pemphigus vulgaire) Fig. 30. Bulle cutane sous-pidermique en peau rythmateuse (pemphigode bulleuse) Fig. 31. Pustules multiples, non folliculaires, sur fond rythmateux (pustulose exanthmatique aigu gnralise) Fig. 29 bis. Pemphigus profond Cavit intra-pidermique par clivage acantholytique suprabasal, sans aspect inflammatoire Fig. 30 bis. Pemphigode Bulle sous pidermique dcollant la totalit de lpiderme du plancher dermique infiltr par quelques polynuclaires osinophiles, et dont la cavit est remplie de srosit

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Fig. 32. Papules pidermiques multiples (verrues planes) Fig. 33. Verrue plane (histologie) Figs. 34 et 35. Papule par infiltrat cellulaire inflammatoire (lichen plan) Fig. 36. Papules dysmtaboliques ou par surcharge (xanthomes)

Fig. 37. Xanthome (aspect histologique) Fig. 38. Papules dmateuses (urticaire commune) Fig. 39. Papules folliculaires (pityriasis rubra pilaire)

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sigent au jambes, sur les crtes tibiales. La gomme (terme peu utilis) est un nodule qui volue progressivement vers le ramollissement et lulcration. Elle est souvent dorigine infectieuse. La dure dvolution clinique des nodules est trs variable : aigu (6 8 semaines), subaigu (3 6 mois), ou chronique (suprieure 6 mois). Les tiologies des nodules sont inflammatoires (exemples : sarcodose (figs 41, 42), rythme noueux) ou tumorale (exemple : lymphome cutan). Dans la grande majorit des nodules dvolution chronique, une biopsie cutane est ncessaire au diagnostic tiologique. Vgtations (fig. 43) Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles sont dues une prolifration anormale, exophytique, de lpiderme, souvent associe un infiltrat cellulaire du derme, notamment des papilles dermiques. Elles ralisent des lsions trs superficielles, faisant une surlvation de plusieurs mm au moins par rapport au plan de la peau. Leur teinte est trs variable, rouge ou de la couleur de la peau normale. Leur surface est trs irrgulire, mamelonne, donnant parfois un aspect en chou-fleur : elle est gnralement daspect charnu et fragile (aspect en framboise) ou plus rarement kratosique et gristre (simulant une verrue vulgaire). La localisation des vgtations est ubiquitaire,

mais elles sont plus frquentes sur les muqueuses ou autour des orifices naturels.

Lsions secondaires
CROTES (fig. 44) Ce sont des lsions visibles, secondaires la coagulation dun exsudat sreux, hmorragique ou purulent, qui correspondent un stade volutif de lsions lmentaires primitives diffrentes : bulles, vsicules, pustules aboutissent la formation dune crote. Une crote doit tre enleve, la fois pour bien voir la lsion lmentaire sous-jacente, et pour assurer une dsinfection toujours ncessaire.

Fig. 41. Nodule cutan de cause inflammatoire (sarcodose)

Fig. 40. Nouures dissmines sur les deux jambes (rythme noueux)

Fig. 42. Sarcodose

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CICATRICE La cicatrice correspond laboutissement dun processus de rparation impliquant surtout le derme aprs une perte de substance ou une inflammation cutane. Elle associe souvent atrophie et sclrose (voir plus loin). Les cicatrices pathologiques en relief sont des lsions secondaires visibles et palpables, caractrises par une tumeur dure secondaire une prolifration de fibroblastes associe un excs de fibres collagnes. On en distingue deux types : la cicatrice hypertrophique (fig. 45) : en relief, bombe, bien limite, rgulire, de couleur de peau normale et dont lvolution est en gnral spontanment rgressive en 12 18 mois, la cicatrice chlodienne : daspect similaire, mais avec des prolongements en pince de crabe et surtout une volution extensive sur plusieurs annes ; elle est plus frquente sur peau noire, et dans certains siges (partie suprieure du tronc).

ATROPHIE, SCLROSE (fig. 46) Atrophie Cest une lsion visible et palpable. Elle est lie lamincissement de la peau par diminution ou disparition de tout ou partie de ses parties constitutives. Elle peut tre pidermique, dermique, hypodermique, ou toucher plusieurs compartiments cutans. Elle ralise une lsion en cupule dprime plus ou moins profonde, lisse et nacre. La surface se ride la pression tangentielle. Elle peut au contraire apparatre en relief par hernie des lments sous-jacents. Lapprciation se fait la palpation qui repre la dpression. Les lments sousjacents (capillaires, veines, relief osseux) deviennent anormalement visibles. Une pokilodermie associe atrophie, tlangiectasie et pigmentation rticule.

Fig. 43. Vgtations (condylomes gnitaux)

Fig. 44. Crote secondaire un imptigo

Fig. 45. Cicatrice de type hypertrophique (chlode)

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Fig. 46. Aspect clinique de sclrose et datrophie cutanes (morphes)

Sclrose La sclrose est une lsion visible et surtout palpable. Cette lsion est caractrise par un paississement et une perte de llasticit cutane (condensation des lments constitutifs du derme). La peau est dure et a perdu sa souplesse, se mobilisant mal sur les plans profonds. Elle sobserve dans des maladies inflammatoires (sclrodermie) et dans linsuffisance veineuse des membres infrieurs (dermo-hypodermite sclrodermiforme). PERTES DE SUBSTANCE (fig. 47) Les pertes de substance cutanes sont des lsions visibles et palpables. Selon leur profondeur, on distingue : Lrosion (ou exulcration) : perte de substance superficielle fond plat, bien limite, gurissant sans squelle cicatricielle. Elle intresse lpiderme et le sommet des papilles dermiques ; le fond est humide et suintant, ou recouvert dune crote secondaire ; de petits points rouges (0,1 0,2 mm) correspondent aux papilles dermiques. Lulcration : perte de substance plus profonde, atteignant le derme, voire lhypoderme, bords plus ou moins rguliers, gurissant en laissant une cicatrice squellaire ; sa surface peut tre rouge, ou jauntre (fond fibrineux), ou

croteuse, ou noire (ncrose) ; sa cicatrisation se fait par le comblement de la perte de substance par des bourgeons charnus, puis par pidermisation partir des bords ou des annexes. Lulcre est une perte de substance chronique sans tendance la cicatrisation. Sur les membres infrieurs, elle est souvent dorigine vasculaire. La fissure est une rosion ou une ulcration linaire, sigeant prfrentiellement dans un pli, ou aux paumes et aux plantes. Une fissure superficielle des plis est une rhagade. La perlche est une fissure des commissures labiales. Le mal perforant est un ulcre indolore, en raison dun dficit sensitif neurologique. Il prdomine aux points dappui plantaires. La gangrne est une ncrose tissulaire noirtre dorigine vasculaire ou infectieuse. Elle sulcre secondairement. La ncrose est prcde par un rythme avec cyanose dont la particularit est dtre froid la palpation : il aboutit soit demble une coloration noire et un aspect sec, soit une vaste bulle contenant un liquide rousstre sous lequel apparat le tissu noir. Llimination des tissus ncrotiques aboutit ensuite une ulcration. Lescarre est une ncrose secondairement ulcre au point de pression (ischmie dappui). Elle peut dpasser lpaisseur de la peau et atteindre les muscles, les tendons, les os et articulations. La gangrne et lescarre sont associes une perte de la sensibilit, une coloration noire, puis une limination de la ncrose avec un sillon dlimination. Le chancre est une rosion ou une ulcration au point dinoculation dune infection contagieuse. Le phagdnisme est un mode dextension centrifuge dune ulcration. Il est souvent douloureux.

Tumeurs cutanes
Une tumeur cutane ne correspond pas une lsion lmentaire particulire. Elle est gnralement solide, circonscrite, de taille et de consistance variable, en relief ou incluse dans la peau. Elle peut en fait tre reprsente par toutes les sortes de lsions lmentaires primitives (papules, nodules, lsions rythmateuses ou rythmatosquameuses) ou secondaires (ulcrations, crotes, cicatrices). Elle peut tre unique ou multiple, bnigne ou maligne. Les tumeurs cutanes peuvent tre dveloppes : soit partir de lpiderme (exemples : carcinomes, mlanomes), soit partir des lments constitutifs du derme (fibroblastes, vaisseaux, nerfs, annexes...), soit partir de cellules anormalement prsentes dans la peau (exemples : mtastases, lymphomes) (fig. 48). Il nexiste en fait aucun critre smiologique simple qui puisse trancher entre bnignit et malignit. Sur le plan volutif, les tumeurs stables ou au contraire trs rapidement 8S87

Fig. 47. Ulcration de jambe daspect ncrotique (dorigine artrielle)

Lsions lmentaires dermatologiques

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Dans tous les cas o le diagnostic clinique nest pas certain ou une tumeur maligne est suspecte, une biopsie cutane enlevant de prfrence la totalit de la lsion permettra un diagnostic histologique de certitude et un traitement adapt, qui sera le plus souvent chirurgical.

Lsions associes (ou intriques)

De nombreuses dermatoses sont constitues dune association de lsions lmentaires primitives ou secondaires caractristiques de ces affections. Ceci sobserve dans de nombreuses dermatoses communment observes : les macules ou les papules sont frquemment squameuses, ralisant alors des lsions rythmato-squameuses ; lorsque celles-ci sont de type psoriasiforme, arrondies ou ovalaires et sigent sur certaines rgions de prdilection (coudes, genoux, lombes, cuir chevelu), elles voquent en premier lieu un psoriasis ; mais le psoriasis peut aussi se manifester sur le plan cutan par une rythrodermie ou des lsions pustuleuses gnralises ou localises ; des papules purpuriques peuvent sassocier des nodules, un livedo ou des ulcrations dans le cadre dune vasculite cutane ; lacn commune est polymorphe et associe des papules, des pustules et des microkystes ferms ou ouverts (comdons) touchant les rgions cutanes sborrhiques (visage, rgion thoracique) ; le plus frquent des carcinomes cutans, le carcinome basocellulaire associe souvent plusieurs lsions lmentaires dans la mme tumeur : nodules avec ulcration secondaire, crotes, pigmentation, aspect sclreux cicatriciel ; leczma se prsente sous forme de lsions rythmateuses en placards assez bien limits qui associent des lsions lmentaires diffrentes qui se superposent au cours de la pousse de la maladie : rythme, dme, vsicules, excoriation, suintement, crote, lichnification ; il est utile de savoir reconnatre les lsions lmentaires de leczma pour apprcier lintensit de celui ci ; au cours de la dermatite atopique (eczma constitutionnel), des scores cliniques (SCORAD) sont utiliss pour valuer la gravit de la maladie avant et aprs traitement.

Fig. 48. Tumeur cutane ulcre (lymphome cutan)

volutives sont plutt des tumeurs bnignes, les tumeurs malignes tant plus souvent lentement extensives. Le caractre douloureux est, contrairement aux ides reues, gnralement vocateur dune tumeur bnigne, alors que les tumeurs malignes sont remarquablement indolores (sauf au stade terminal). Nanmoins, de nombreuses tumeurs bnignes sont indolores.

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