Ro VeriSque documento: won poralitecdCLIICAANDES SALUD CONCEPCION BRE FACTURA POR RAZON SOCIAL Feena 27-02-2023 Sistema Cinco a yaaeees Hom 161845 Seavicios mEDICOs cuc LTDA Pig 1 FICHACLINICA 28068, PACIENTE, Palomino Silva ivan Alenjandro INGRESO N° 18 RUT 6.414.007-6 PREVISION NUEVA MASVIDA S.A TIPODE REGISTRO ADMISION FECHADECIERRE 15:12-2022 CONVENIO NMASVIDALE FECHADE INGRESO 2-1-2022 44:50 FECHADEALTA — 26:1-2022 11:20 FECHADE VALORIZACION 16-12-2022 RUT MEDICO MeDICo ESPECIALIDAD N° Boletas: 7290879 HONORARIOS MEDICOS -ARSENALERA DESCRIPCION DETALLE FECHA COB SIH INH, CODIGO CANT AFECTO. EXENTO WA ‘TOTAL ‘Adenoma 0 cancer prostatic, reseccion . 22/11/2022 902085-20 4 o sass Sub Tota owes (oats oTRO DESCRIPCION DETALLE FECHA COB. SIH INH. CODIGO CANT AFECTO EXENTO ‘IVA _TOTAL. ‘Adenoma o cancer prostaleo,reseccion 22/11/2022 “isoa0s5-34 1 © 300.900 0 300.000 300.000 She Gower QU a WY 6-Se7-Jua ekS& rivisvida PROGRAMA DE ATENCION MEDICA DEPARTAMENTO DE BENEFICIOS (Doumentes valorzades: Bones) roto am. reat IM NMI DUA Fecha de Atencién : 22/11/2022 Petiodo de Cony fe « 2511112022 Pacente 6.414,007-8 IVAN ALEJANOROIPALOMINO SILVA Cotizanie 6.416,007-8 NAN ALEJANERO” PALOMINO SILVA Agencia ‘CASA MATRIZ Valorzacion + Gopage en Giiniea Prestador ! 14326/550-1 BAEZAANDRADE , RODRIGO Ne Ceonvenio| Dircoién_: CLINICA UNIVERSITARIA Toi] Gosigo [ial ‘Deserigetin Prestacin n° Vator [Sani i 1902055 20 ADENOMAOCANCERPROSTATICO,RESECGS 100 95.160 401,208 503,084 Sub toial por prestador: —_Presiaciones Valores ($i; "98550 481,206 ° 0 503.544 Copagoen Clinicas 503,946 Prestador : 76,018.992-6 GL. UNIVERSITARIA DE CONGEPCION (LIBRE ELEC! N° Convenio Direceton_: AVDA, JORGE ALESSANDRI 2047 [GIG] Césiga IA] ___Desengcon Pretacion |W] Valor Boniica [Cob Seg_[ Bos lan_|_—Covaae G801005 | “ESTUBIOHSTOPATOLOGICO CONTEGNOAS 3.00 92.880—«S7.747 36,188 0801007 ESTUDIOHISTOPATOLOGICO CONTIGO CO! 3.00 123.450 78,805, soe : c201001 DACAADENOSPTALPAGION NTEGRAL CUT 260 S07.261 607231 a SICI001 MEDICAMENTOSCUNCOS ENHOSEMALEAGE 700 847.978 A778 a 2201001 GASTOSNO CUBIERTOS POR EL FLAN 1905617 ° ser 3101002 WATERALESCLMCOSEN HOSPAL@ACION +00 301.698 49,003 45999 1802065 08 ADENOMA CANCERAROSTATID,RESECCIO 100 S115 287749 mas Subtotal por presdor: ——Prostaciones-—‘Valoen(§):”—«2g34.a86 2,423,606 ° 0 antase “Copagoenciines$ 411.489 Pretlador ; 76.004,995.0 SERVICIOS MEDICOS CUC LTDA, (LIBRE ELECCION N* Comenio Direcion_: AVDA JORGE ALESSANDRIN" 2047 IE] cago 1 ‘Desergain Presiaion 3 [var —TBontica | Gab Seg] Bes Pan | Copano 1802065 40 ADENOWAO CANCER PROSTATICO.RESEEGE 100 99515 | 99.510 5 Subtotal por presiador: —-Prestaciones —«=Valowes(§):=«=«SRS—_9.510 ° ‘ 5 CCopagaen Ciien s TotlPAM: 1 Preslacionse Valores (9); 9620000 B7TBRBD > 9 Sieate : CopegcenCiinice$ 918,408 ‘GOPAGO CALCULADO ALA FECHA DE IMPRESION DEL PROGRAMA MEDICO 596 Fl GOBERTURA PODRA RECALCULARSE Al. MOMENTO DE LA EMISION DEL PROGRAMA MEDICO # 570.710. go fete ~ Tepe Eau 5.64 VA yaw. 105 AYPlan PLENO PLE 833 Plan con Cobertiura REG aa laammaesslieror Ot MOE ENIPRESEAciones Obstétricas y de Neonatologia TOREDE | YOPEWINIMO | AMRLAGON BONFICACON | AtoGart De PRESTACIONES UE | parBenescare | COBERTURA oYecs dace | en 0) @ & 7 s | HORA cnt nna ATORA SE DaCam Cad sence Coens Dee ida grec ogalstaur Vatrbleaivare: Cini Fe an rei ones eds Qurigces SN “a mo ewe ie es tena ‘COBERTURA, Taber iatous Coes = a teenie ae Poulos banie Pane ee |corateemeene ENGKBRETINGDS [eenecue ws eee tee | ScraPiea Swed im Eisai) enania ig laa o Pe lt im Howat ies oe a my ce eee ee VAM: VECES ARANCEL MASVIDA [ENUNCUA A LOS EXEDENTE DE COTIZACIOVEN PLANES INDIVIDUALES COMFENSADOS. eset le dsp eye nt ne dlanico R18 OLN Te 0, meager ey 20277, ge ia orga 3 cobio dela sun deeded Kec oar eae | Ro | ““rasaiéa | caUadele defomcto Toate Re ot Cora ian he i Me hcelemes decton : roan : ‘OTRAS CORERTLRAS COERTURA NTERNAGONAL BOMIFCACION DE ACLIKDD ALOS TPIS EXPRESADS EN LAS COLLMINAS( COMET DENTAL EN LAN COMPLEMENTARO: haps peta sna conned aged pane dle ad Hodes reece dole see desc x30) 6 Sa ee Se Cleo nes eC con reds ue Imvngh cles vgn cen hp Mn lad de pretudrsy Arnel etn pnb cv soci de ani ect da ye20358-16 Vv pam n* 2983402PROTOCOLO OPERATORIO. Pi te Regehr Ipacerte: van Aetna Pacino Sha RUT/PASAFORTEY GACT. esse PPabelins Pans ova de ni: 2-1-2022 1690 Ware d imine. 08 1-00028180 Caren Op 12mm [Seunno: RODRGOALSIANOROEAEZAANOAADE —_Anestosiat: ANDAADE AUIZ CARMEN PATRIA larsenaer: PAOLA HERNANDEZ DELGADO yuo lav Audet: Enero: ‘ox Anat Psbetonen: Matra Pedi: ‘using Terese te ano ae a Ire Cru: uavon Hoo deanestste; xacuicea Teen ele eS ile SS laser hs Cipla: URSLOSA hein: eres DiaghOstico PaenPERATORIO: Sdenoma de prose blaanésmio0 POSTOPERATORO: ‘QPERACION PROPUESTA: ‘OPERACION REALZADA: ‘DESCRIEGION DE ACTH OPERATORO: sia Mouse ee nam de roe sesec coop ge wiodeses ‘oy Feovente de Comaresas 5 RecvenadeAguise Protas no ‘1 SOHIED ALANDROBAGEA RADA Rar Mscasso~ ‘raja asponeaneCLINICA ANDES SALUD ad ra 05288 EPICRISIS MEDICA Concepeéa COMPROBANTE DE ATENCION & [Fecha te ngreso= sari acza vas cient: han Alana Plone Sa RUTSEATACOTS Eads 6 TGR eT) Tec Egeos Sia 0 ) uexosTIc0 DEINGRESO: ADENONADE PROSTATE usubsTen os EeREsO; ‘ADENOIA DE PROSTATA oop ew ‘SE REALIZARTU PRCETATA |NBIGAGIONES OF EaRESO ; gePos0 RELATIO BESiveN uve UGUADS ABUONATE PARAEPCTANGL 1 GRAUO CADA SHAS a a RODRIGO BAEZA ANDRADE. 4308 5804 UuRoLOGiKABULTO emt 7 me pacinte ‘ormpecarant qu roelbe aeRAU.T.: 76.018.992-8 RU.T.: 76.094.395-9 BOLETA ELECTRONICA BOLETA EXENTA ELECTRONICA N° 634375 iON cue LTDA Monto Totals: 903 944 a Ba ais as “Tinbro Eosiénico S11 Re, 60 del 2044 ‘ews.partalitne!Fecha Ensen 207022028 OA NW" Documents ,326968-017975, ° 2480078 NANALEIANORO PALOMINO SLVR creicnra G4V40578 NANALEIANORO PALOMNOSLVA = B Les FaeterCom. 0.98 Folo PA. 7090161157 estado 14,328,550 BAEZA ANDRADE , RODRIGO Sonica! 78031,115-4 Baeza y Grossmann Limtads 20 CLINICA UNIVERSITARIA, CONCEPCION “1802055 20 ADENOMA O GANGER PROSTATIGO, RESECCION ENDOSCOPIGA DESC 1.00 995.150 491.206 ° ‘Copage en Ciien $03.44 Médico Trelante CL. UNIVERSITARIA DE CONCEPCION (LIBRE ELECCION) Totalas 1 “seize «01208 ° ‘Condiciones de Uso del Bono Web Nuava Masvid: rcién médica el bono debe se presentado, en formal impreso, en la craccién 1. Almomento de Indleada dal prestaor. | | | Ba 9) | Peseta see ite aa ancien | dete sale su sevolicon y dessctvacisn, 4. La tramitacion dela devolucion cel copago de un bono no ulizado debe realzarse en cualquier cfcina de clon Nueva Hasvida derto de los 30 tas dase td emis: “EVITE LA SUPLANTAGION, PUEDE TENER CONSEGUENCIAS LEGALES PARA UD.” | | u \ ale 3 Encaso de que elbone hay aio enon liao: tncn mie no hay conertaco Nacsa ole pee in Fochaéron 20022023 OAS sis Midsyida ; CT wCopsane Suoestrare 14160075 VAN ALEIANORO PALOMINO SLVA Gruul 84140078 NANALEJANORO PALOMINO SIVA ries icon, 0.88 oie PAM. 7000161157 ls ior 760189928 CL. UNIVERSITARIA DE CONCEPCION (LIBRE ELEC Socieved76,018.992-8 CLINICA ANDES SALUD CONCEPCION S/ eonién AVDA. JORGE ALESSANDRI 2047, TALCAHUANO ec 7 aoe | =e s oBoiste ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CON TECNIGASTRTOOUICAS NE 300 ——~a2ae0 O80iG07 ESTUDIOMISTOPATOLOSICO CONTINGION CORRIENTE DE AIOPSIAD 300 «23450. Ta.a08 ° 1902385 08 ADENOMA GANGER PROSTATIC, RESECCION ENOOSGOPICA Desc 100 um tTS«—«2O7TH8, ° 201201 IACAMADE HOSPTALIZACION INTEGRAL CUDADOS BASCOS.(SAL 300 «0720107231 0 301001 MEDIGAMENTOS CLINICOS EN HOSPALIZAION to earsre ear ° 201G01 _GASTOS HO CURIERTOS Pom Et Pla ton sei7 ° °nT 8.414.007-8 IVAN ALEJANDRO PALOMINO SILVA seneician) 6414.00 WVANALEJANDRO PALOMINO SILV 78.036.385-8 SERVICIOS MEDICOS CUC LTDA. (LIBRE ELECCION 76.034.3 IC108 MEDICOS GUC LIMITADA, in AVDA JORGE ALESSANDRIN°2047, TALCAHUANO “1502085 49 ADENOMA O CANCER PROSTATICO, RESECCION ENDOSCOPICA DESC Profesional Mésico: SERVICIOS MEDICOS CUC LTDA. (LIBF Copage en Clinica Méaico Tratante: CL. UNIVERSITARIA DE CONCEPCION (LIBRE ELECI “Condiciones de Uso dal Bono Web Nueva Maaviday 1. Al memento dela alencién médica o bono debe ser presenta, on format impreso, en la dreccién indteada dol prestador 2, Elbono es ldo durante 30 diag desde la fecha de su ein [En caso de que el bono heya sido entragado al prestador la atencin médica no aa haya concretado debe soll su aevolicln y desectvacion, L's tramitacién de la devolucion del copago de un bono no ublizado debe realizarse en cush Iquier oficina de | tiontnNsra Masa done Ga x abt dose woes "EVITE LA SUPLANTAGION, PUEDE TENER CONSECUENCIAS LEGALES PARA UD:Fecha Impresién : 20-02-2023 ee = masvida PROGRAMA DE ATENCION MEDICA be Sten Oe ero mea ean ere ae Ad 58 19 Folio PAM: 000161157 Fecha Atancién : 22-11-2022 Periodo de Cobro : 22-11-2022 -25-11-2022 ) ae Paciente: -6414007-8 IVAN ALEJANDRO PALOMINO SILVA ae Cotizante 6414007-8 IVAN ALEJANDRO PALOMINO SILVA Agencia (CASA MATRIZ Valorizacién : Copage en Clinica Prestador : TS2555041 BAEZA ANDRADE , RODRIGO ‘No Convenio Direccién : _ CLINICA UNIVERSITARIA E& Cadigo [1A Descripcion Prestacion Ne] Valor] Bonifice. | Cob. Seg. | BES Plan | Copago 1002065 20 ADENOMAOCANCERPROSTATICO, 1 695.150 491.208 03.948 RESECOION ENDOSCOPICA DESOBSTRUCTIVA, CURLQUIER TECNICA (UN), BIPOLAR. LASER U oTROS) ‘Sub total por prestador’ — Prestadigites #1) Valores ($)i 99880") 401.206: eons, Copago en Clinica : 509.944 Prestador : 760180028 (GL. UNIVERSITARIA DE CONCEPCION (LIBRE ELECCION) No Convenio Direccién : _ AVDA, JORGE ALESSANDRI2067 Ge Géaigo PIR Descripelon Prestacion Ne | valor [Bonifes. | cob. Seg. | BES Plan | Copage 801005 ““ESTUDIOHISTOPATOLOGICO GON 3928807. 747, 35133 TEGNIGAS HISTOQUIMIGAS, NIVELES, DECALCIFIGACION (por cada lamina) 0801007 -ESTUDIOHISTOPATOLOGICOCON 32.40 76,808, 46.064 TINGION CORRIENTE DE BIOPSIA DIFERIDA CON ESTUDIO SERIADO (MINIO 10 MUESTRAS) DE UN ‘ORGANO 0 PAR, 201001 © DIACAMADEHOSPITALIZACION = 3.507.231 807.231 INTEGRAL CUIDADOS BASICOS. (SALA 1cAMA) 3401001 MEDICAMENTOS CLINICOS EN. + sars7e 847376 HOSPITALIZACION. 3201001 GASTOSNOCUBIERTOSPOREL = 517 5617 PLAN, 3101002 MATERIALES CLINICOS EN 1 s91698 s48.c0a «s.003, HOSPITALIZACION 41902055 0§ ADENOMAOCANCERPROSTATICO, 1 588.115 287,743 278312 RESECCION ENDOSCOPICA DESOBSTRUGTIVA, GUALQUIER TECNICA (UN), BIPOLAR, LASER U OTROS) Prestacloiies #57 = SVatored!(@)i=/gss4-s95 (2122908) e372 = _copage en 1 Clinica : 4nat0 ‘Subitotsl’por prestador’ Prestadar : 760843959 SERVIGIOS MEDICOS CUGLTDA. (LIBRE ELECCION) No Conveni Direccidn: AVDA JORGE ALESSANDRI N* 2047 Ge Ghaigo [IA Descripdn Prestacian We] valor | Bonifea. | Cob. Seq, | GES an | copaas 1902065 4) ADENOMAOGANCER PROSTATICO, 1 oo5is 99510 5 RESECCION ENDOSGOPICA DESOBSTRUCTIVA, CUALQUIER TEONICA (UNI, BIPOLAR, LASER U OTROS) ‘Sub total por prestador: Prestaciones: 1 Valores ($): «99.515. 98.510 5mas . recta tmp ave Masyida PROGRAMA DE ATENCION MEDICA “DEPARTAMENTOS DE BENEFTCIOS(Dosamertos vasrzacos Banas) Foto PAM: 7000361157 Fecha Atrcén : 22-11-2022 Period de Cobra: 22-11-2022 -25-112022 Pacente:6414007-8 IVAW ALEJANDRO PALOMINO SILVA Catiznte: 64140078 IVAWALEIANDRO PALOMINO SILVA Agencia: CASA MATRIZ Vakrizniin: Copaga en cies (Copago'en clinica 25: ‘Total PAM: Prestaciones Valores ($) : ae Copago en Clinica: COPAGO CALCULADO A LA FECHA DE IMPRESION DEL PROGRAMA MEDICO COBERTURA PODRA RECALCULARESE AL MOMENTO DE LA EMISION DEL PORGRAMA MEDICOCotzante = masvida Beneficiario: (6414007-8] PALOMINO SILVA, IVAN ALEJANDRO 16414007-8) PALOMINO SILVA, IVAN ALEJANDRO LIQUIDACION DETALLE DE ATENCIONES DE SALUD ‘Agencia : [698] CASA MATRIZ Fecha Em'sisn : 20-02-2023 Prestador: CL. UNIVERSITARIA DE CONCEPCION (LIBRE ELECCION) Prestador /Insttucién: [76018992-8] CL. UNIVERSITARIA DE CONCEPCION (LIBRE ELECCION) Documents asocisco: PAM Ne 7000161157 ENDOSCOPICA DESOBSTRUCTIVA, CUALQUIER TECNICA (UNI, BIPOLAR, LASER U OTROS} ‘NOAMATIVALLECAL viceNTE. INFORMACION MENIMA QUE DEBEN PROPORCIONAR LAS ISAPRES EN LAS LIQUIDACIONES DE COBROS POR ATENCIONES DE SALUD: Dando cumplimanto# a obigacién estebockia en a oreuar IF N°319 de le Superntendorcia de Salus, paramos a su dsposicin sta liquidsoion, que detalia las prestaciones y coberurasrealzadas,respecta a gastos no cubieros, prestscones no avancelad, ‘abertura propareonal de para y cobertura minima legal Chaise Deserta Presiacn Cont [Valor [Bont $ Observeciones col tapes Lond ——=«$0. SO Nomepesntn aso medio deca prie m2 Win devetne Log $9 SO Norepesens un ats més deste pr lo (pene tine coeur 03 eaecabade no —-§9 SO Noreen un gusto meses dea, porie Gye notre cba ot sable, 1000 $5617 SO No repeat pst mies diet, poo Cpe ne tere coun ee lest 100 «$9_‘SONorepeentn in gso més dis, pore Geno tere cobra © — 240 aDENoNA ocinvensmosténco,RESECCION 1900 $99515 599510 Seok cofeua mini pl Pagina 1 de 1Folio PAM cea x Fecha ale s\yiciq DETALLE DE COBROS DUPLICADOS DE ACUERDO A NORMA #9 masvida TECNICA CONVENIDA Fecha Inicio ¢ Fecha Fin Cobre Fecha Impresign : 20-02-200 Hora Impresién: 9:48:27 Cotlzante Inco Vigencia Nombre Beneficario 64140078 __ PALOMINO SILVA IVAN ALEJANDRO (01-06-1994 PALOMINO SILVA IVAN ALETANDRO. anda cumplimiento a la Norma Técnica convenida con ol prestador, es que no corresponde seain contrate suscrito, el cobro adiconal de las prestaciones detalladas mas adelante, ya que estas se encuentran Incorporadas dentro del precio del Dis ‘Cama o Derecho de Pabeliin, seain corresponda, por lo que se trata de un cobro duplicado. Prestasén Casi, rastader _restatin Cli Interna Prostacor cant, Teta ccbageDesenpctin catgo Deserpién ut Nombre oO Tosales 0 #0 Pigina 1 de 1CLINICAANDES SALUD CONCEPCION cha 27-02-2023 SA PRE-FACTURA POR RAZON SOCIAL Sistema Cinico 76,094,395. ee SERVICIOS MEDICOS CUC LTDA. rahe FICHACUNICA 28868 PACIENTE Palomine Siva ivan Alenjandro INGRESO Nt 16 RUT 6.414.007-8 PREVISION NUEVA MASVIDA S.A TIPO DE REGISTRO ADMISION FECHADE CIERRE 16-12-2022 CONVENIO NMASVIDALE FECHADE INGRESO 22.11.2022 14:50 FECHADEALTA 28-11-2022 11:30 FECHA DE VALORIZAGION 16-12-2022 RUT MEDICO Mevico ESPECIALIDAD N° Boletas: 7290877 HONORARIOS MEDICOS -ARSENALERA DESCRIPCION DETALLE FECHA COB, SIH INH CODIGO CANT AFECTO. EXENTO. VA” TOTAL ‘Adenoma 0 canoar prostatico, reseccion 22/11/2022 1902085-40 1 0 w5I6 0 M9515 Su Tota oss Oe ts orRo DESCRIPCION DETALLE FECHA GOB. S/H INH. CODIGO CANT _AFECTO EXENTO. WA ‘TOTAL ‘Adenoma o cancer prostatco, eseccion 22/1/2022 1902056-31 1 0 300.000 ‘© 300,000 Sub Total: © 300.000 © 300.000LINCAANNES SALUD CONCEPCION BRE EACTURAA POR RAZON SOCIAL fem rans Sama cinco Te0t8.982-8 Pig, 2 tes CLINICA ANDES SALUD CONCEPCION S.A. FICHAOUNIGA anaes PAGIENTE Palomino Siva van Atenondro IWoRESOw 76 ur sataoors PREVISION NUEVA MASVIDAS.A TPODE REGISTRO ADMISION FECHADE CIERRE te.a-2022 CONVEM NMASVIDALE FECHADEINGRESO 22-11-2022 4:50 FECHADEALTA 2641-2022 1:30 FECHA DE VALORIZACION 46.12.2022 RuTMEDICO weD1c0 ESPECIALIOAD IN: Boletas: 7290877 ANATOMIA PATOLOGICA DESCRIPCION DETALLE FECHA COB. S/H INH. CODIGO CANT AFECTO _EXENTO. VA TOTAL “Eat opto con enieas hi 280d csotoas 3 0 wea 0880 Ceti hstopacegco conden arte 232022 wor 3 a 1eses 0234s Sub Tot oes 0 anna DERECHO PABELLON DDESCRIPCION DETALLE FECHA COB. SM NH CODiGOANT__AFECTO EXENTO. WA TOTAL ‘noma ootenr pesos, reves 12008 ioneoes-od 1 ahaa cased a. Been8 Sub ia Wea aoseo e309 078 DIACAMA DESCRIPCION DETALLE FECHA COB. SiN Ni GO0\G0 ANY AFECTO EXENTO” WA ToTAL Dia Cara de Hesptlzacon regal Gus zarva0g@ caoioo + aOR on nT? Dia car ce Hoepalzacen negral Cur Zava0z2 caoioo + azae 0 200% 168077 Dia Cana de Hosplzncen negra! Cn 2a vatzz centoct ‘ecu 0 298 165077 Sub Toa 826 0 t099s 207231 FARMACIA PUBLICO (NSUMOS Y PERFUMERIA) DESCRIPCION DETALLE FECHA COB.SM INH. CODIGO”CANT_AFECTO. EXENTO”” WA TOTAL SUERO FISIOLOGICO 6066 BOLEA™ aarta0dd vom! 1204 0 tom 626d SUERO FISIOLOGICO 20006 BOLEA _za/t022 soo 1a ote 62 Sub Toa Tosa 0 B00 taaae FARMACOS DESCRIPCION DETALLE FECHA COB. SiH INH. CODIGO CANT AFECTO EXENTO IVA TOTAL BUERO FsIoL0@IGO 3LITROS ———aavacen “aiameaas 6 tate 0 mass vas METMIZOL 167M, AMBOLLA COPING 2012022 foomner 4 828 148s rane ETOROLAGO DMG. 1 AMBOLLAE 2am doo -8 dain oases 525s PARACETAMOL S00MGIEOML FRASCO 201172022 oor 8 aeaar 0 ages saame ACANTEX 16 GRASCO AMPOLLA CEF 22112022 scoouese 218788 0 1438 soee bDAZOLAM SMGAMLANPOLLA DORN 22112022 fococers 13072 om 4rar SUEROFISIOLOGICDILTRCS ——2i2ne2 coos «6 ease 0 mass aes ATROPINAMGMLAMPOULA——_2artnze auorres 11th o 28 te10 BUPNAGANAHPEREARICA 754M 2a"t2022 woooous «123064 a 4376 zrat0 EFEDRINAGONG'MLAMPOLLA—zartiaze coconst? = 18200 een UDecANAZ EMLAMPOLLA ——aartaze comet 4 aan 0 ae zor SUERO FISIOLOSICO 20m AMPOLLA. 23112002 socom 22a oa 2040 SUERORINGER LAGTATO so0cczarance wove 2120 0 aia 13378 KETOPROFENO EV. 10MG ANPOLLA 2artince socosoor 4 az02 0 tes 74a GEL WORIGANTE-ANESTESIGO UROL 2312022 sooner? 125060 0 ayer 20421 AGUA DESTILADA 5o2ce aevninoaa ooo 4 arz0 oe se17 UDCCANA2 SMLAMPOLA ——aaanee wooo 42a 0 ae 207 SUERO IRIGACION VESICAL 9 LTRO 232022 socom «3 cna trae 107487 SUEROFISIOLOGICO 3\ITROS—zat2022 cous 2 aoe 0 rei «7078 AGUA DESTILADA s0cc asvizoze accor 4 = tat ase 2260 SUEROFISIOLOGICO Teoxee © aatuz022 wocorssa 212002 0 2am (MaGLINICA ANDES SALUD CONCEPCION SA. ‘Sistema Cinico PRE-FACTURA POR RAZON SOCIAL 76.018.992-8 CLINICA ANDES SALUD CONCEPCION S.A. Fecha 27-02-2023 H Pag. 1407.02 3 des FICHACLINICA 28358 INGRESO Ne v6 TIPODE REGISTRO ADMISION FECHA DE INGRESO 22-11-2022 14:50 FUTMEDICO| ESPECIALIDAD PACIENTE, Palomino Silva ivan Alenjandro RUT 6.414,007-6 FECHA DE CIERRE 16-42-2022 FECHADEALTA 26-11-2022 11:20 mepico PREVISION NUEVA MASVIDA S.A CCONVENIO NMASVIDALE FECHA DE VALORIZACION 16-12-2022 N° Boletas: 7290877 FARMACOS DESCRIPCION DETALLE (CEFADROXILO 5¢0 MG CAJAX 6 CAP SUERO FISIOLOGICO $ LITROS (OMEPRAZOL 20G CAPSULA PARACETAMOL 1G COMPRIRAIDO SUERO FISIOLOGICO 10006¢ INSUMOS CLINICOS DESCRIPCION DETALLE BATA PAGIENTE(REF, 5201) DESECHAL BIKINI DESECHABLE ADULTO QUIRUF (CUBRECALZADO PAR DESECHAALE GORRO ENFERMFRADESECHABLE C MEDIAS PARA VARICES CLIPPER ‘SABANILLA TRANSVERSAL UNIDAD DI IMOMETROXOESECHABLE)DIGITAL SABANILLA GIVELCRO DESECHABLE) JERINGA SC LUER LOCK DESECHAB REGULADOR DE FLUJO ESTERIL DES SET ORINATIPO I (AARECOLA) HUMIDIFICADOR DESECHABLE PRELL AGUJA DESECHABLE 256 X 1" AGUJA ESPINAL 25GX4 TROCAR PUN ALARGADOR VENOSO SUCH CILLAVE. [BAJADA SUERO ECOFIX INYECCION E ELECTRODO DESECHABLE ADULTO HIsoPO CURACION LV CATETER 20 X 1 1/4 DESECHABLE: JERINGA 20CC TH (LUER SLIP)DESEC MASCARILLA VENTURI ADULTO DESE: TAPA ROA DESECHABLE TEGADERM 5X7 CIGASA DESECHALE TEGADERM 1624 DESECHABLE(LEUKI BAJADA EN Y BAXTER (SET IRRIGACIC JERINGA 2000 TH (LUER SLIP)DESEC JERINGA 5060 PUNTA CATETER DESE PLACA ELECTR BISTURIADULTO E-75 BOLSAASPIRACION 2000/82006¢ (REI SUJETADOR SONDA FOLEY TUBO NO CONDUCTIVO SMT [ASPIRAt MASCARA LARINGEA 4 LMA UNIQUE (1 SONDA FOLEY 2 22FR SIMPLASTIC F SET ORINA TIPO | (AARECOLA) Fain con. oa "TOTAL CODIGO CANT AFECTO EXENTO. VA 2anizoe rooootss 1 13618 02588 16207 2arii2022 40002425 t 20.032 0 3m8 23.898 zari2022 40000745 1 216 o 41 27 2anni2022 400021523 os 0 104125; zane022 4oooiae2 6301 oO nier 7498 ‘Sub Tota "701.582 0 133.208 834.866 FECHA COB, SIH INH. CODIGO CANT AFECTO, TOTAL 2ann2022 002300007 + o ° zanvaoz2 soozzececa o ° ° zanwa022 soozsococa o ° ° zasnv2022 so0230ce0s o ° ° zasnwa022 0023000114 26.064 ° 31966 zasnweaze ‘50030000201 19772 0 3887 (22.839 pesite022 so0s0000s1 4 4720 0 a (S817 zarrwe0ze ‘sc0so0005s 1 0 ° ° ° zayi2022 sooson00se + 19.385 0 3678 23034 zuwr2022 0015000081 754 0 ular zanvre0n2 secso00050 1 8.930 0 137 azar 2arire022 so0so00052 1 10.208 0 1955 12.282 zurre022 socs200052 1 18.469, 0 star 19.587 zanirecee soot00012 1 548 ) 2avriroca2 sooroo0ts +t 48.385 0 a403 21.878 2evniro022 sog3300003 1 5498 0 10% 6.598 zavrsrec22, soosaoa1n 4 3.105 ee ee zuri02 00300002 & 2730 0 sig 329 zanna 0030000291 2.562 0 487 3.049 zavve022 sogsso0007 1 4040 0 768 4.808 2arnnrenze sootscooge 1 1788 ee ee 2artiro0z2 soosz00063 1 ° 0 ° ° zayr12022 50033000254 4575 0 85.8 zariren2 TESOO7 1 eart © 1229 7.700 zart1/2022 002000201 3507 Cr zari2ma2 sooztce19 1 33018 0 741g 48482 aviira0a2 50015000081 1768 0 3362108 zarii2o2 50015000071 3.788 © 719 4.804 zaviana2 sooztootst 1 ° ° ° 0 zaniana2 sooztnet7s 4 ° ° ° ° 2aeni2022 025000791 17240 0 3275 20818 2serii2022, 003000059 1 ° ° ° o 2arrti2022 wooia? 4 31637 0 6on 37648 2svtti2022 soozsocavo 1 54399 © 10595 64.735 2svttia022 soosoncas2 2 20592 0 s91z 24508GUNICAANDES SALUD CONCEPCION BRE EACTURA POR RAZON SOCIAL ‘Ssiema Clinico 76.018,992-8 ‘ CLINICA ANDES SALUD CONCEPCION S.A. Fecha 27-02-2023 Hoa 1407.02 Pig, 4 d06 FICHACLINICA 24368, PACIENTE: Palomino Silva van Alenjandro INGRESO N° 176 Rur 6.414.007-8 PREVISION NUEVA MASVIDA S.A TIPODE REGISTRO ADMISION FECHADE CIERRE 16-12-2022 CCONVENIO NMASVIDALE FECHADEINGRESO 22-41-2022 14:50 FECHADEALTA 25-11-2022 11:30 FECHA DE VALORIZACION 16-12-2022 RUTMEDICO| méDico ESPECIALIDAD N* Boletas: 7290877 INSUMOS CLINICOS e DESCRIPCION DETALLE FECHA COB, SIH INH. GODIGO CANT _AFECTO_EXENTO PAQUETE OPERATORIO 6020 0250) 23/11/2022 ~~=~=~=~S~S*~*«S OBAOOTC 0 @ MANGAARTROSCOPIA13X250CM 2/11/2022 ‘soozt00117 1 ° a ° 0 BAJADA SUERO ECOFIK INYECCION E 22/11/2022 soosonota 2 6210 2 1480 7.990 PARCHE CURITA REDONDO DESECHA 26/11/2022 sooscoocs1 1 143 ooo” 170 REMOVEDOR DE PARCHE 2si1r2022 Sootiocass 1 ane 0 m5 (07 GASAESTERIL 5 X SCM (NU GAUZE) 25/11/2022 socz0000s 1 ° 0 ° a Sub Total 333.060 0 63436 397.505, MATERIALES DE ASEO DESCRIPCION DETALLE "608, SIH INH. CODIGO CANT AFECTO. EXENTO WA __TOTAL ESTUCHE DE ASEO 500300001 o oe aa ° Sub Total ° 0 ° °CLINICA ANDES SALUD CONCEPCION SA PRE-FACTURA POR RAZON SOCIAL anes Sétama Cinco 14.326.550-1 Sad oa ia RODRIGO ALEJANDRO BAEZA ANDRADE FICHACUNICA 28368 PACIENTE Palomino Siva Nan Alenjandko INGRESON® 176 nur 6414.007-8 PREVISION NUEVA MASVIDA S.A TIPODE REGISTRO ADMISION FECHADE CIERRE 46-12-2022 CONVENIO NMASVIDALE FECHADEINGRESO 22-11-2022 16:50 FECHADEALTA 26-1-202 11:30 FECHA DE VALORIZACION 16-12-2022 RUTMEDICO wMéIco ESPECIALIDAD, N Boletas: 7290877 oTRO en DESCRIPCION DETALLE FECHA COB. S/H INH. CODIGO GANT AFECTOEXENTO.IVA__TOTAL ‘Adenoma o cancer prostatico, raseccion « 22/11/2022 1902055-20 1 996.180 ‘Sub Teta: 995.160CLINICAANDES SALUD CONCEPCION Fecha 27-02-2023 SA PRE-FACTURA POR RAZON SOCIAL ee Sietoma Clinica RESUMEN Me FICHACLINICA 26958 PACIENTE Palomino Siva van Alenjanaro INGRESO Ne v8 RUT 6.414.007-8 REVISION NUEVA MASVIDA S.A TIPODE REGISTRO ADMISION FECHADE CIERRE 16-12-2022 CONVENIO NMASVIDALE FECHADEINGRESO 22-11-2022 14:60 FECHADEALTA 28-11-2022 11:30 FECHA DE VALORIZAGION 16-12-2022 RUTMEDICO MEDico ESPECIALIDAD AFEGTO _EXENTO WA TOTAL 76.084385.9 SERVICIOS MEDICOS CUC LTDA. 0 88518 0 398.515 76.018992-8 CLINICAANDES SALUD CONCEPCION S.A. 1913745 257.010 363.810 © 2634.985 14.320.5001 RODRIGO ALEJANDRO BAEZ ANDRADE 998,150 TOTAL CARGOS: 3.929.030