100588066

Матични број уговарача осигурања __________

ДИРЕКЦИЈА ЗА НАКНАДУ ШТЕТА Број полисе ______________________________
Центар за накнаду штета ____________________ Број обавезе _____________________________

ОПШТА ПРИЈАВА О НЕСРЕЋНОМ СЛУЧАЈУ

1. Име и презиме лица или назив уговарача који је

закључио уговор о осигурању Oсновна школа ,,15. мај'' Мали Јасеновац
2. Подаци о осигуранику:
a) име и презиме Малинка Новаковић
а ________________________________________________

б) лични број осигураника б) ________________________________________________

2711969748321
в) адреса пребивалишта (број поште, место, улица и Мали Јасеновац бб, 19209 Мали Јасеновац
в) ________________________________________________

број, општина) општина Зајечар, град Зајечар

________________________________________________

г) занимање нкв
г) ________________________________________________

д) датум и место рођења д) 27.11.1969. у

________________________________________________

ђ) контакт телефон ђ) ________________________________________________

064/89-33-850
e) E-mail sindikatos15maj@gmail.com
е) ________________________________________________

ф) број текућег рачуна 330-2600100934650-67, credit agricole

Ф) ________________________________________________

3. Датум дешавања осигураног случаја 8.7.2022.

дана ________________ 11
год. у ___________ часова
Приликом обављања редовних радних дружности, мењењем позиције
4. Тачан опис како је до осигураног случаја дошло? после чишћења мензе на чишћење спољних степеница школе, изгубила
(на коме месту на који начин – при каквом послу – и из ког је равнотежу приликом силаска низ степенице и да не би пала низ исте,
покушала је да се левом руком задржи за металну ограду али је ударила
узрока је несрећни случај настао)? зглоб и тешко се повредила. Рука је брзо отекла и помодрела после чега
je затражила медицинску помоћ-
5. Имена и адресе очевидаца несрећног случаја?
/
6. Које последице повреда је несрећни случај
проузроковао? фрактура левог ручног злоба
7. Која је здравствена установа пружила прву лекарску
помоћ?
Општа болница Зајечар

8. У којој је здравственој установи лечен? Општа болница Зајечар

9. Да ли је повређени пре ове пријављене повреде имао

повреду или је био болестан и од чега? /
10. Да ли је по пријављеном случају извршен увиђај, вођена
истрага и од којег надлежног органа? /
11. Да ли осигураник има право на бесплатну здравствену Да
заштиту?

12. Да ли сте регистрован члан неке спортске организације,

ако јесте које? /
13. Да ли имате још неки уговор о осигурању који покрива
исти осигурани случај? /

Овим изјављујем да сам на сва питања одговорио тачно, истинито и потпуно. Овлашћујем лекаре који ме лече, као и оне
који су ме раније лечили, да могу пружити сва обавештења која осигуравач у вези са пријављеном штетом од њих буде
затражио.
Малом Јасеновцу
У __________________________, ___________ год. ________________________________________
Потпис осигураника – корисника осигурања
Пoднoсилaц oвe Приjaвe штeтe пoтврђуje дa je прeтхoднo упoзнaт и сaглaсaн дa Oсигурaвaч мoжe њeгoвe личнe пoдaткe и тo: имe и прeзимe, E-mail и брoj тeлeфoнa, oбрaђивaти у
сврху испитивaњa зaдoвoљствa клиjeнтaтa – aнкeтирaњa, рaди спрoвoђeњa Прojeктa aнaлизe зaдoвoљствa клиjeнaтa кao и дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч, у сврхз oбaвeштeњa o свojим
aктивнoстимa, услугaмa и нoвим прoизвoдимa, дoстaвљa прoспeктe, oбaвeштeњa путeм пoзивних срeдстaвa, eлeктрoнских пoрукa или нa други нaчин. Свojим пoтписoм oсигурaник
пoтврђуje дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч њeгoвe личнe пoдaткe из прeтхoднoг стaвa мoжe чувaти, oбрaђивaти и кoристити у стaтистичкe сврхe, при oбнoви или зaкључeњу будућих
угoвoрa o oсигурaњу, инфoрмисaњa кao и дa их мoжe прoслeдити Кoнтрoлисaним друштвимa Кoмпaниje – Дунaв турист, Дунaв друштвo зa упрaвљaњe дoбрoвoљним пeнзиjским
фoндoм, Дунaв aутo.
 ПОТВРДА УГОВАРАЧА ОСИГУРАЊА ЗА ПРИЈАВЉЕНУ ОБАВЕЗУ
ПО КОЛЕКТИВНОМ ОСИГУРАЊУ ЗАПОСЛЕНИХ ОД ПОСЛЕДИЦА
НЕСРЕЋНОГ СЛУЧАЈА

Матични број _________________

Малинка Новаковић
Овим потврђујемо да је __________________________________________________________
Малом Јасеновцу
са станом у _____________________________________ Мали Јасеновац бб
улица _______________________________

Зајечар
општина _______________________________________ 19209 Мали Јасеновац
Пошта бр. ____________________________

запослен код нас на:

– одређено време од ______________________ до ______________________

– неодређено време, непрекидно од __________________________________

помоћни радник
да у оквиру овог занимања обавља послове __________________________________________, да је
осигуран од последица несрећног случаја колективним осигурањем наших радника код Компаније
Зајечар
“Дунав осигурање” а.д.о., Главне филијале осигурања _____________________________, полиса
број ___________________ издате дана ______________________________.

Малом Јасеновцу
У _________________________, ______________ год. _____________________________
(печат и потпис овлашћеног лица)

ОБ-002

Пoднoсилaц oвe Приjaвe штeтe пoтврђуje дa je прeтхoднo упoзнaт и сaглaсaн дa Oсигурaвaч мoжe њeгoвe личнe пoдaткe и тo: имe и прeзимe, E-mail и брoj тeлeфoнa, oбрaђивaти у
сврху испитивaњa зaдoвoљствa клиjeнтaтa – aнкeтирaњa, рaди спрoвoђeњa Прojeктa aнaлизe зaдoвoљствa клиjeнaтa кao и дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч, у сврхз oбaвeштeњa o свojим
aктивнoстимa, услугaмa и нoвим прoизвoдимa, дoстaвљa прoспeктe, oбaвeштeњa путeм пoзивних срeдстaвa, eлeктрoнских пoрукa или нa други нaчин. Свojим пoтписoм oсигурaник
пoтврђуje дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч њeгoвe личнe пoдaткe из прeтхoднoг стaвa мoжe чувaти, oбрaђивaти и кoристити у стaтистичкe сврхe, при oбнoви или зaкључeњу будућих
угoвoрa o oсигурaњу, инфoрмисaњa кao и дa их мoжe прoслeдити Кoнтрoлисaним друштвимa Кoмпaниje – Дунaв турист, Дунaв друштвo зa упрaвљaњe дoбрoвoљним пeнзиjским
фoндoм, Дунaв aутo.