Bh) Ficha de Admissao do Cliente Informag6es Pessoais Nome: Endereco: Bairro: Cidace: Estado: Telefone: Celular: Email: OK enviar emails? S/N Ocupacao: Estado Civil: Solteiro Casado Unido Estavel Nome de um Contato de Emergéncii Atinidace: Contato: Informages Adicion: Vocé estd tormando algum medicamento? Sim Néo Sesim, informe: Vocé est grat sim So Sesim,hé quanto tempo, elguma preocupagse? Vocé sofre de alguma dor crénica? sim Nio _ Sesim, informe: Ha alguma coisa que fez vocé se sentir melhor ou pior nos tiltimos dias? Voce tem algum ferimento? sim Nao Sesim, informe: Informe se algum dos seguintes itens se aplicaa vocé: Cancer Dores de cabeca/Enxaquecas; la Fibromialgia Artrite Ataque cardiaco Diabetes Disfuncao renal Proteses dearticulagdo Codgulos de sangue Pressdo alta/baixa Dorméncia Entorses/Distenses Depresséo Ansiedade Outro:Informagées de Tratamento ST Sea qualquer momento durante a sesso vocé se sentir mal ou inquieto, avise imediatamente. Vocé est convidado a relatar suas experiéncias durante a sesso ou entao, voce pode solicitar 0 encerramento da sessao. Vocé jé realizou tratamento energiético ou Reiki antes? sim Nao Se sim, hd quanto tempo e qual foi o resultado? Voc® jf teve algum outro tratamento holistico ou natural realizado antes? Sim Nao Se sim, qual foi, hd quanto tempo e qual foi o resultado? Quais so seus objetivos para esta sesso de Reiki? Marque todas as opg5es aplicdveis: Alivio fisico Sim No Sessim, explique: Alivioemocional Sim Noe sim, explique: Alivio espiritual sim Nao. Sesim, explique: Se aplicavel, marque as areas de preocupacéo no grafico abaixo: i Ao assinar abaixo, vocé concorda que preencheu este formulério da maneira mais honesta e completa possivel, e ird avisar se algo mudar a qualquer momento. Vocé entende que o Reiki é uma modalidade de terapia natural complementar e nao invasiva, para ajudar a fortalecer sua propria capacidade de autocura e nao deve substituir qualquer tratamento médico ou psicolégico, seja ele urgente, essencial ou rotineiro, feito por um médico oupsicdlogo. dj Termo de Ciéncia do Cliente Assinatura do Cliente: Data: Termo de Ciéncia do Reikiano(a) Ao assinar 0 abaixo, vocé concorda em realizar sua sesso de Reiki com intengao pura e amorosa, a fim de servir a0 bem maior e mais elevado de seu cliente e também aconselhou seu cliente sobre o que esperar antes, durante e apss a conclusao da sesso. Assinatura do Retkiano(a): Data: