Paludisme de l'enfant Objectif du cours Définir le paludisme grave et compliqué Connaitre les principales formes cliniques du paludisme Connaitre les enfants a risque de paludisme grave et compliqué. Expliquer la physiopathologie du paludisme simple et grave Décrire les critéres de gravité au cours d'un accés palustre Prendre en charge le paludisme simple et le paludisme grave et compliqué Enumerer les principaux moyens de prévention du paludismePlan du cours Introduction A. Epidémiologie Fréquence Agent pathogéne Les voies de transmission Le vecteur Le cycle du parasite Le reservoi Les enfants a risque de paludisme grave et compliqué Les facteurs favorisant le passage de l'accés palustre simple au paludisme grave et compliqué munité palustre Les resistances B. Physiopathologie 1. Palu simple 2. Palu compliqué C. Signes cliniques 1. Paludisme simple 2. Paludisme compliqué 3. Examen complémentaire 4. Evolution et séquelles D. Prise en charge 1. Paludisme simple 2. Paludisme grave et compliqué E. Prophylaxie ConclusionINTRODUCTION Le paludisme ou malaria, ou « soumaya» en Bamana est I'un des rares fléaux de santé publique qui ait traversé des siécles sans jamais perdre de son ampleur. II constitue avec Vinfection VIH/Sida et la tuberculose, les 3 grandes priorités sanitaires du moment dans nos pays. Crest une parasitose due a la présence et & la multiplication dans l'organisme d'un protozoaire du genre Plasmodium déterminant une érythrocytopathie avec hémolyse. Ce plasmodium ou hématozoaire est transmis par des moustiques du genre Anophéle. A. EPIDEMIOLOGIE 1. Fréquence: Premiére endémie parasitaire mondiale, le paludisme concerne prés de la moitie de la population mondiale et affecte 300-500 millions de personne par an 1+" motif de consultation dans les services de santé au Mali (37%), le paludisme est la principale cause de mortalité (13%) dans la population générale, il cause plus d'1 million de décés par an chez les enfants de moins de 5 ans. 2. Agent pathogene (parasite): Il agit d’un protozoaire ou hématozoaire du genre Plasmodium. Actuellement cing espaces sont retrouvées chez "homme. Ces espdces différent par des criteres biologiques, cliniques, et par leur répartition géographique ... — Plasmodium falciparum dont l'incubation varie de 7 a 12 jours — P.ovale dont incubation est trés variable, 15 jours minimum - _ P.vivax dont I'incubation varie entre 11 et 13 jours = P.malariae dont I'incubation peut atteindre 15 8 21 jours. — _ P.knowlesi, trés mal connue, elle a été identifiée chez les macaques de l’Asie du sud Est. 3. Mode de transmission © Piqure d’anophéle femelle infectée * Transfusion sanguine (paludisme transfusionnel) . Transplacentaire (paludisme congénital) 4. Cycle de développement: (cf cours parasitologie) Trois étapes peuvent étre identifiées: Anophélienne, humaine tissulaire et humaine érythrocytaire - La phase hépatique ou tissulaire ou pré-érythrocytaire ou exo érythrocytaire, correspond a la phase d’incubation, cliniquement asymptomatique. - La phase sanguine ou érythrocytaire, correspond a la phase clinique de la maladie.5. Réservoir du parasite: Lhomme est le seul réservoir connu pour les 4 anciennes espéces. Plasmodium knowlesi est inféodé au macaques 6. Le vecteur: Le parasite est transmis par un moustique, 'anophéle femelle © Quiesthématophage * Pique surtout le soir * Ses larves se trouvent dans les collections d'eau. * Son développement est influencé par le régime des pluies, Pagriculture, la ‘Température et I'altitude. 7. Vimmunité palustre * Limmunité passive, transmise de la mére a l'enfant, protégeant ce dernier pendant les 4.4 6 1e™ mois de vie; © Liimmunité semi acquise ou prémunition qui est une immunité fragile, d'installation lente (6 & 10 ans), retardée par la chimio prophylaxie et entretenue par les réinfestations 8. Les enfants a risque de paludisme grave et compliqué: © Enfants 4gés de moins de Sans © Enfants immunodéprimés (VIH+ © Enfants drépanocytaires SS, SC © Enfant neuf ou venant d'une zone hypo endémique 9, Facteurs favorisants le passage du paludisme simple au palu grave et compliqué : © _Lanégligence et/ou l'ignorance des parents © Les retards : retard de prise de décision d’aller consulter, retard pour atteindre le centre de santé, et celui pour recevoir les soins. © Non application des protocoles de prise en charge du paludisme simple. 10. Résistances : — Les souches résistantes a la chloroquine sont apparues dans les années 1980. — Llapparition recente de résistances aux artémisinines dans la region du Mekong en asie est particuligrement préoccupante.B- PHYSIOPATHOLOGIE PALUDISME SIMPLE substance pyrogénes Pigment malarique> Eclatement synchrone des rosaces phénoménes > > immunologiques Hémolyse > > Eclatement des Débris d’hématies >> Hématies Hémoglobine bilirubine > Lyse des GR Libération des Ladhérenceetla _——» “Y*okines (TNF) séquestration des hématies parasitées Ralentissement Hypo perfusion d'organes —. Sécrétion de substances Pyrogénes fievre thrombopénie Ac témoin Anémie Splénomégalie Ictére ANOXIE ==> FIEVREC. LES SIGNES CLINIQUES : On distingue 2 types de paludisme: - _ lepaludisme simple : qui peut étre causé par lune des cing espéces de plasmodium - Le paludisme grave et compliqué : Dont le Plasmodium falciparum est la seule espéce incriminée. 1- Clinique du paludisme simpl Pas de signes spécifiques : Tableau de p ‘on vivant en zone d’endémie) rappelant une gastro entérite ou une fiévre isolée 10 infection (1*" accés d'un now Tableau typique (fiévre élevée, céphalées, frissons, sueurs, courbatures, asthénie) Parfois, tableau d’ambara gastrique chez le nourrissons (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, anorexie). Al’examen on peut noter une paleur, un sub-ictére, une hépato-splénomégalie etc... 2- Clinique du paludisme grave : 1. Hyper parasitémie > 5% GR parasités chez enfant vivant en zone d’endémie, et 4% chez enfant neuf 2. Coma stade2 et plus 3. Convulsons généralisées 4. Choc / collapsus 5. Syndrome hémorragique / CIVD 6. SDRA par cedéme pulmonaire ou par acidose métabolique (ph<7,25) 7. Hypoglycémie 8 Anémie grave (Hb <5g / dl) 9. Insuffisance rénale / oligurie (<400ml/j) 10. Hémoglobinurie macroscopique Liictére surtout s'il s'associe 4 un dysfonctionnement d’organne et la prostration doivent aussi attirer notre attention.3. Diagnostic différent — Palu simple Rougeole, oreillon, varicelle, pneumonie, otite aigue, infection urinaire, fievre typhoide. — Palugrave Méningite, méningo encéphalite, septicémie, coma acido-cétonique ou hypoglycémique, épilepsie. D, LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES © LaGE, le TDR (test de diagnostic rapide) et le frottis mince (FM) reviennent positifs Les autres examens seront demandés en fonction des signes de gravité: * _LaNBS révéle une anémie avec hyperleucocytose le plus souvent © Glycémie, fonction rénale © Tonogramme, le PH E, EVOLUTION ET SEQUELLES: — Laccés palustre simp! Evolution favorable si diagnostic précoce et traitement adapté ; Méconnu ou mal traité, l'accés simple peut se repeter et/ou évoluter vers un palu grave — Le paludisme grave et compliqué: Evolution spontanée se fait vers la mort en 72H ; Traitement précoce et correcte, la guérison est la régle Traitement tardif ou mal conduit décés nombreux et séquelles fréquentes. — Les séquelles du palu grave: 10 20 % des enfants qui survivent a un accés de paludisme grave sont porteurs de séquelles neurologiques : Cécité, hémiplégie, aphasie, trouble du comportement, débilité mentale... F. PRISE EN CHARGE Objectifs : Normaliser la parasitémie et assurer la guérison Prévenir et traiter les complications Moyens : Antipaludéens, antalgique antipyrétique, solutés, anticonvulsivants ...Les principaux anti paludéens actuellement utulisés sont: La quinine: Alcaloide extrait de écorce de quinquina, a action schizonticide, peu de souches d’hématozoaires y sont résistantes. L’Artémether : L’artéméther est un éther méthylique liposoluble de la dihydroartémisinine, qui possade une activité schizontocide trés rapide sur les formes sanguines de P. falciparum et P. vivax. La Luméfantrine : appartient a la famille des aryle-alcools aminés. Le site d'action antiparasite des deux composants est la vacuole alimentaire du plasmodium. L’absorption a jeun est trés faible, les parents doivent donner ce médicament aux enfants aprés un repas normal Artésunate : Agit au niveau érythrocytaire en pénétrant dans le parasite grace a sa lipophilie suivant un mécanisme d'absorption encore mal élucidé Amodiaquine : la majeure partie de la molécule est métabolisée en monodeséthylamodiaquine lors du passage dans le foie. C’est la monodeséthylamodiaquine qui est le composant actif. I. Traitement étiologique: 1) Palu simple: Les combinaisons thérapeutiques base d’artémisinine (CTA) sont recommandées par le PNLP (Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme). Deux combinaisons sont retenues par le Mali parmi les cing proposées par '0MS. Artéméther + luméfantrine } Artésunate + amodiaquine PNLP Artésunate + méfloquine Artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine Dihydroartémisinine + pipéraquine * Les sels de quinine et l’artémether peuvent étre utilisés par voie injectable en cas de vomissement fréquent au cours d'un paludisme simple. * Posologie : Artémether + lumefantrine 20/120mg |Tranches d’age/Poids our 1 Jour 2 jJour 3 5-14 Kg (Gmois 83 ans) 2 a z = 15-24 Kg (4 a6 ans) ra i re 25 34kg (7810 ans ) ; e : o é o 35 Kg et pls is ie i CTA (suspension) Artemether (80 mg + Lumefantrine:\080mg suspension 6D mlEnfant de O a 3 ans et entre 5 et I4kg = Iflacon de 6Oml, Enfant de 4 @ 8 ans entre 16 et 25 kg= | flacon de (20m! Dose en ml = 1,4 x poids de l'enfant en une prise pendant 3jours, soit: Poids de l'enfant Quantité en millitre en prise unique ur 2" jour 3°" jour §-Bkg(Ga8mois) | 10m {0 mi 10 mi 9 12kg (9 a 24 mois) 15 ml 15 ml 15 ml 13 - 15 kg (22 3 ans) 20 mi 20 mi 20 mi 16 - 18kg (4 a 6 ans) 25mi 2ml 25m 19.422 kg (687) 30 ml 30 ml 30 mi 73 a 25 ky (B ans) 365ml 35m 35 ml Expliquer aux parents quand revenir immédiatement NB: La prise de la premiére dose doit étre supervisée chez les enfants. Si l'enfant vomit dans les 30 mn, reprendre la dose. + Artesunate-Amodiaquine : Tranches c'agefpoide Premier jour | Deuxiéme jour | Troisiéme jour detraltement | detraitement | do traitement Enfant'de mole G2 T8M Parggunaie | V2 eompam’ | Te comprine | TH compre (Poids<10kg) Amodiaquine | 4/2 comprime | 1/2 comprimé | 1/2 comprime EifantdeT87ans | aresunate | TeamBre | Teomprims——)Teomprine (Poids 10 4 20kg) Amodiaquine | + comprimé 1 comprimé 4 comprimé. Enfants de 7a 13ans | qrecunaie | 2eomipnmes | Zeomprines —] Pcornprines (Poids 21 a 40 kg) Amogiaquine | > comprimés | 2comprimés | 2 comprimés. ‘Apts Tans Anécunaie | 4eomprimés | 4 comprimes | 4 compimes (Poids > 40 kg) Amodiaquine | 4 comprimés | 4 comprimés | 4 comprimés > Indication ° Sans vomissement : traitement oral a base de CTA ° Avec vomissements fréquents : Artémether IM ou Perfusion de sels de quinine ou de quinine base. Relai par voie orale dés que possible Comment prendre les médicaments, quand revenir immédiatement, ‘Terminer le traitement méme si amélioration Poursuivre l'alimentation pendant la maladie et I'hygiéne du milieu de vie, utilisation de moustiquaire imprégnée.2) Paludisme grav. Le traitement du palu grave ne doit souffrir d’aucun retard. Ilse fait au centre de santé et nécessite une surveillance accrue et une prise en charge symptomatique des complications > Molécule et posologie: © Quinine en perfusion : Dose de Charge actuellement controversée (20mg/kg de sels de quinine en une perfusion de 4h) Dose Entretient (toutes les 8h) : 10 mg/kg de sels de quinine (8 mg/kg de quinine base) en perfusion de 2 heures. Si perfusion impossible donner la méme dose de sels de quinine (10 mg/kg) toutes les 8 heures en IM, donner de l'eau sucrée pour compenser "hypoglycémi © Artémether toujours en IM : Dose de charge 3,2 mg/kg en une injection et 1,6 mg/kg de dose d’entretien matin et soir pendant 3 jours ou une fois par jour pendant 5 jours > Eléments de surveillance : ‘Température, FR, FC, Diurése et aspect des urines, etat d'hydratation Coloration de la peau et des muqueuses, saturation en oxygéne Conscience etc... Il, Traitement symptomatique: © Hypoglycémie : Faire en IV 3 ml/kg de sérum glucosé a 10%). . Coma : Evaluer le niveau de conscience, aspirer et mettre en position latérale de sécurité et surveiller * Convulsions : Administrer le diazépam 0,5 mg/kg en IR aspirer et mettre en ion latérale de sécurité, Corriger Hyperthermie, et une éventuelle hypoglycémie, . Déshydratation sévére : Administrer 100 ml/kg de solution de Ringer en 5 heures chez le nourrisson et en 3 heures chez l'enfant. o Etatde choc: 10 ml de sérum salé ou du sang total en perfusion de 30 mn © Anémie inférieure a 6g/dl : transfuser 10ml/kg de culot globulaire ou 20ml /kg de sang total * — Oligurie: (avec diurése inférieure 4 4ml/kg), évaluer I’état d’hydratation et faire ‘2mg/kg en iv de furosémide. . (Edéme Aigu des Poumon (OAP) : position demi assise, oxygénation, furosémide IV 2-4 mg/kg. 10G. PROPHYLAXIE: La prévention du paludisme grave et compliqué passe par 1- Traitement précoce et correct du palu simple selon le protocole national 2- Protection de l'enfant contre les piqaires infectantes: © — Moustiquaires et rideaux imprégnés d'insecticides © Grillages fins aux ouvertures des portes et fenétres * Port d’habits recouvrant le corps das le crépuscule jusqu’au matin * Utilisation de produit répulsif : Mousticologne, Moustifluid, Biovectrol. 3- Lutte ani vectorielle contre les larves et les moustiques * Lutte anti- larvaire : ¥ _ Asséchement des points d’eau et Elimination des gites larvaires, Y Tuer les moustiques et leurs larves dans l'eau (insecticides sur l'eau). . Lutte contre les moustiques adultes : Insecticides, désherbage des concessions et alentours; évacuation correcte des déchets liquides et solides ; éviter I'élevage et la culture dans les maisons et aux alentours 4- Chimio prophylaxie : elle concerne © Les sujets neufs en séjour temporaire dans une zone d’endémie, © Lesenfants drépanocytaires homozygotes SS ° Les femmes enceintes CONCLUSION: Malgré les efforts, le paludisme reste une préoccupation majeure de santé de l'enfant Malien. Le diagnostic ne pose pas de probléme, mais le retard a la consultation et/ou au démarrage d’un traitement adéquat sont a la base des formes graves au pronostic redoutable a