FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT) asTBUEION rATUTA @| mz [- RESUMEN DE SU PEDIDO: Solicito Participay en ef proceso de contrato docente 2023 — Modalidad _contratacién Por la PUN, nivel Secundaria- Area: INBLE i= DEPENDENCIA 0 AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: - - — SENOR OTRECTOR OF LA UGEL Chycusfo-IulL li. DATOS DEL SOLICITANTE: B Pesos Rata [Avelido Patemo: TLTo JApellido Matemo: | CANAZA Nombres: |JosMark ALexanoed persone sie [Razén Social ipo de Documenta: ow: 449% 34z¢0] Ru: [ foyugy3Feoy cE. [IV.- DIRECCION: [TIPO DE VIA: ‘Avenida: iron: %) Calle: Pasaje Carretera Prolangacién: Nombre del via Wr. Chucusto n° ¥56 -Puno de muete: | 456 J ee ner Ps we toe Ki sete ipo de Zona titanzacée: I] Pueblo oven: [—] uniad Vernal: []Coruno Habtaconal Psertamirto Hunan cooperative Reson Zona mustiak | —|CenroPeblado Coser soca Gx Func: JOvos espectoay: §— [7] a Notre e zon Bagato SAN ANToNZO [Referencia: Departamento: Puno Provinis: Puiwo Distrito: Puno ‘Audtorizo se me natiique lstonos: | 945437897 al siguiente corso electronica | Yosai tic 88 gmatl.com CARO ini er peer eno pes OTD bs ts GATT IV. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO Que de awerdo ai Dectete Supreme N° 004-2025 -Minedu, Solicito farticipar en la Sea tea ta cid docente 2023 de acverdo al orden d. ia evaie locents 2. el nivel secondavin= Area de Ingizs, Por @io presente los requisi fag 2xigides para ja contrata ction docente 2023. Por lo expvesto Rvego a usted acceder o mi Soficifud por Ser de jos Viz DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: Solicitud (Fut), PNE, titulo profesionade ficenciads en educacion ¥ Titele de Segvnda ee tule ingles (registrados en Sunedu), constanda EIB, constancia de regimen pensionayio ovvos BN, anex: rar 9540; 14; 12 debidamente iWenedos, firmados 9 con huctia dactilar, uli, 34 de enero del 2023 aa LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO Per consutas sobre su time ngrese a: wwwaninedu gob.pe y hag cc en: 2omiee sea lame a 6185677REPUBLICA DEL PERU A NOMBRE DE LA NACION EL RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO ee z i = © A Conseo Universitaria Canfired Tule de Sepuuda “Cypetalidad cn: Docencia en Ldioma Ertranjero Inalés Fosmark Alexander ito Canaza guicn deijud de haber cunplide con los requisites extigidles, spor la Facultad de: Gienciag de fa Eoucacion Cseudcla G Edueacion Seeundaria “Capedide y Firmade Dane, a les OS dis del mes de Enero dd 2019 g ofeste nal de: tia Gules Dr. Paleo Carlos Mayaca Medina eclar Decana LUNA.P.00018068INSCRITO EN LA OFICINA DE REGISTRO DE GRADOS Y TITULOS. Lire i Folio 024 Registro N° (002-19-T-$-E-DOC-LEXT.ING-UNA Namero de Diploma 00015048 ae |NFORMAGION DE OBTENCION DEL DIPLOMA = | Céaigo e a Universidad 012 Tipo de Documento DN Nimero de Documenta 4497370 ‘Abrevatura Gradolitulo s Facultad Ciencias de fa Edueacion Programa de Estudios ‘Segunda Especaizacion Profesional en Docencia en Idioma Extranero Inglés Titulo Segunda Especialidad en Docencia en Iaioma Exiranjero Inglés Modalided de Obtencion Sustentacion do Tosis Modalidad de Estudios P Fecha de Consojo Universitario | 08 de Enero del 2019 Resolucion Recto 0020.2018-R-UNA Fecha de Resolucioa Rectoral | 08 do Enero del 2019 Tipo de Emision dl Diploma ° Sa J MINISTERIO DE EDUCACION DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION DE PUNO foes A. ‘CoM NY 025838 epediaits en Educactén fie Corioadon, UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO. IIA ‘UNAPOOO15048¥ REPUBLICA DEL PERU A NOMBRE DE LA NACION EL RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO Cun here a. Thule g rofesion al des Hicenciado en Edueacion en la Cppecialidad de: Arngua, Literatura, Psicologia n Filosofia Fosmark Niczander Gito Canaza guicn deyuds de haber cunfplide can os requisttes evigides, ipor la Facultad des Ciencias de fa Coneacion Ale cape dA presente Diplo ma para que se le rece Nozed come tal. Dade y firmade en Pano, ales 20 dias del mes de Noviembre del 2015 y iit —— Jecano My. soitoerCoasace Neg @ Secfetario General LUNA-P-00002383INSCRITO EN LA OFICINA DE REGISTRO DE GRADOS Y TITULOS, ‘TomolLibro N° XxxIV Folio N° 262 Registro N° 1193-15-T-LIC-EDUC-UNA Diploma N° (90002303 INFORMACION DE OBTENCION DEL DIPLOMA Cédigo de la Universidad on Documento de Identidad 44973770 Titulo Profesional Liconciado en Educacién Especialidad ‘Lengua, Literatura, Psicologia y Filosofia Modalidad de Obtencién Sustentacin de esis Fecha de Consejo Universitario | 26 de Noviembre del 2015 N° de Resolucién Rectoral 3479-2015-R-UNA, [Fecha de Resolucién Rectoral_ | 26de Noviembre dl 2015 Tipo de Emision Original Con DNI. Nro, WUAFBALO__ queda Inserito en el Registro de Titulos Pedagdgicos con el Nro.O.L245.0.-R DRER. me Fa Wats pe ae Sees as UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PS RUBINO CHALLO MER Cm. a7 REGIONAL DIRECTOR UNAP00002393,Wey oto “yay owcoo ovowovon 97 or mb avr] 4 apuoroar po opinfr p on sopuany tags whoeyp aaqhioyfl © POF Pp omnpmonng, oferwog, Po say any rugosa opuomuanbuoyo-nnopngadifo 0p MprDYS tigi SHIT NY, og prmpp vig noneonpi By op sonny ap pryprig mg eof pula toponbn sop oppo Dy nnn oy sapnmyayy? yamag’o ONWIGILIY 130 TYNGISUN QUGISHIAINA WIIG HOLDIY 13 Fe NOIOVN V'14d duaWON V (REM) THO git WomnendenTeLeestoy EEE ERRI™ aN ING WOO ag TT Ta Sarees “eN) og e oF runova ewosaud 13 OND NOIOVONGE HC TVNOIDEY NOIDOTHIG ae DIDYDNGD 5." OUBLSININ | ae OOMUIgpEDW OPIN ep onsiBoy3133, 13:14 ep. Pd a0 ecu ecey ‘aboutblank Suey ee) Sete ic) Peer ccund ee ne ny Registro de Grados y Titulos REGISTRO NACIONAL DE GRADOS ACADEMICOS Y TiTULOS PROFESIONALES ‘Modialidad de estudios: PRESENCIAL Ean aga Tio CmzaJomacAlnandr | Fin de dans: 080119 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL pstasse odd eens PRESENCTAL ene Fechamates 22092014 Feshe cp 21/11208 To Prasad Lindon Pasion Tio Canam JmarAlzader | Lng titrstra, Peng Meni UNIVERSIDAD NACIONAL DEL pian Fes dina 2615 aun TITO CANAZA, JOSMARK ALEXANDER DNI 44973770 BACHILLER EN CIENCIAS DE LA EDUCACION Fecha de diploma: 14/09/2012 Modalidad de estudios: ~ Fecha matricul: Sin informacién (?**) Fecha egreso: Sin informacion (***) UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PERU about blank 1“REGISTRO NACIONAL DE DOCENTES BILINGUES DE LENGUAS ORIGINARIAS DEL PERU igo do CONSTANCIA DE DOMINIO DE LENGUA ORIGINARIA La Direccién General de Educacién Bésica Alternativa, Intercultural Bilingde y de Servicios Educativos en el Ambito Rural (DIGEIBIRA), a través de la Direccién de Educacién Intercultural Bilingue (DEI8), por la presente, hace constar que el(la) docente: TITO CANAZA JOSMARK ALEXANDER \dentificado(a) con DNI N° 44973770; ha participado del proceso de evaluacién del nivel de dominio de lengua originaria, desarrollado en coordinacién con la 210005-UGEL CHUCUITO en el 2022, en el marco de la Resolucién Ministerial N° 630-2013 MINEDU. De los resultados de la evaluacién realizada, se tiene que el/la referido/a docente ha sido incorporado/a en el REGISTRO NACIONAL DE DOCENTES BILINGUES DE LENGUAS ORIGINARIAS DEL PERU, con el siguiente nivel de dominio: Lengua originaria : AIMARA Oral BASICO Escrito EN INICIO Esta constancia es vilida hasta el 31 de agosto del 2025. 05 de octubre del 2022 Director/de Educacién intercultural Bilingde Importante: El presente documento quedaréanulad automticament sea docente titular, antes de conc elperiodo de vides (rns de agosto el 2025), se presenta aun nuevo proceso de evluacn de domino dea lengua oiiara; en cuyo caso, la respectiva Constancia remplazars en todos sus etremos a éta La falefcacén,aduteracén o modicacién de esta constancia, en su totalidado en pate es un delito contra af pi, en la modaidad de faseacion de documentos, conforme lo establece el artculo 427" del Cécigo Pena, portal tivo falgulerinstancl se encuentra facitada a nterponer Ia denuncarspectva ante el gano jusical competentCONSULTA DE AFILIADO AL SNP Fecha de impresién: lunes 30/1/2023 Fecha de ultima actualizacién : 30/1/2023 Hora de impresion: 09:54, am Datos Generales Documento de identidad D.NA. 4497370 Nombres y apelidos JOSMARK ALEXANDER TITO GANAZA Condi Es afilladalo del Sistema Nacional de Pensiones, Leyenda D.NI. Documento Nacional de Identidad Nota: Sitienes alguna consulta contactanos a través de ONP te escucha (01) 634 2222, opcién 3 "FIN DEL REPORTE ***** Lainlormacién proporcionada es solo pava ines de conaila, carece de valor agaPY Banco de la Nacién CONSTANCIA DE CONSULTA DE CCI (CUENTA DE AHORROS EN MN Thre Cuer: TTO GANAZA JORMA Cena ena Ved Vr Wut de Arras: ot 7043619 N° CCI: 018-701-004701636193-34 Fecha: 30/01/2023 Hora: 14:07:45ANEXO 8 DECLARACION JURADA M4 PARA EL. PROCEDIMENTO DE CONTRATACION Yo,. A054 ARK 2... ANAS A. E Identificado (a) con D1 4.7.9.. con fecha de ngcimienio AFISRIER y domicitio actual Sy. Ghucsite, 2.48.6 ~ Pawo correo electronico..422ai.tis BRC. 3 2m..y telefono. 448 1948.9 F DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘No ] ]'$€] Cumplo con los requisiios de formacion y especiicos para Ta modalidad, nivel o dy area curricular © campo de conacimiente a le que postulo, los mismos que se acreditan ante el omit No_| [3X | Tengo buena conducta No Gozo de buena salud fisica y mental que permita ejercerla docandia, No “Tengo menos de 65 aos. D4 |_| S| He sido sancionado adminisiraivamente por falia muy grave, bajo cualquier marco normative, en los utimos cinco (6) afios. ‘Si | He sido sancionado administrativamente bajo cualquier marco normative con case temporal fen el cargo sin goce de remuneraciones desde treinta y un (31) dias hasta doce (12) meses, 1 Jos Glimos dos (2) aos, previos a la inscripcién al procedimiento al que postula BE] S| He sido sancionado administrativamente bajo cualquier marco normativo con suspension en el cargo hasta por treita (30) dias calendarios, en el timo aio, previo a la inscripcién al procedimiento al que postula. [DX] |S! | He sido sancionado adminisratvamente bajo cualquier marco nommalivo con amonestacion, en los itimos seis (6) meses, previos a la inscrpcién al procedimiento al que postula. BE |_| SI_[ Cuento unicamente con estudios de quinto de secundaria [Be |_[Si_[ Estoy inhabiltado para el ejercicio profesional o el ejercicio dé Ta uncién publica. [2éq_| [Si | He sido condenado con sentencia fime por delito doloso, DK] _| Si | He sido condenado por el delito de terrorismo, apologia del terrorism, delito contra la libertad sexual, deltos de corupcién de funcionarios o delitos de trfico de drogas. DE] |S! | He sido condenado en cualquiera de los deliios previsios en la Ley N* 20988 y la Ley N° 30794. [;BeC|_[ Si_[ Estoy comprendido en los delitos detalados en el articulo 2 de la Ley N° 30807. Pz] [Si | Tengo medida de separacion preventiva de una IE al momento de la postulacién o agjudicacion, DR | | Si | Cuento con una jomada laborala tiempo completo en alguna otra Insttucion publica o privada, que afecte la jomada laboral de la plaza que adjudica No ‘La veracidad de la informacion y de la documentacion que adjunto en copia simple ‘Adicionalmente, solo para quien postula a IE ubicadas en zona de frontera No | [33€] Soy peruano de nacimiento Doy a conocer y autorizo' al Jefe de personal, al comité o al directoria dela IE, a ser notifcadola a través {el correo electrénico y teléfono sevialado en la presente, del resultado de la evaluacion ola propuesta para acceder a una plaza de contrato docente, Firmo la presente declaracién de conformidad y en caso de resulta falsa la informacién que proporciono, ‘me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la LPAG, el Decreto Legislativo N° 1367 y otras nnormas legales convexas, autorizando a efectuar la comprobacion de la veracidad de la informacién declarada en el presente documento, Dado en la ciudad de...1¥. a los. 3.4...dias del mes de.&NE9, del 208.3 ei Ont. AMET SEXO (Huella daciatindce derecho) Ley N* 29733 Ley de Proteccién de Datos, Titulo | aréculo § Principio de consentimientoANEXO 9 DECLARACION JURADA DE REGISTRO, (REDERECI), (REDAM), (RNSSC) y DELITO DOLOsoO. Yo... LOSMARK... Wncago | fe) BP Ne SPA GLAT, ALEXAN. DNL actual DK | si | Estoyinscrtola en o egistro de agravio dol estado (REDEREC!) sudores de reparaciones civiles por delitos en De | st | estarinscitoa en et Registro de Deudores Almentarios Morosos (REDAM) 's1 | Cuento con inhabiltacion o suspensién vigente, edministrativa ojusicialincrta 0 Re 1o en el registro nacional de sanciones contra servidores cvies (RNSSC) DK | s1_ | Tengo condena por delito doloso ylo con sentencia firme Firmo la presente declaracién de conformidad con lo establecido en el TUO de la LPAG, y en caso de resultar falsa la informacién que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la LPAG, el Decreto Legislativo N° 1367 y otras normas legales convexas, autorizando a efectuarla comprobacién de la veracidad de la informacién declarada ‘en el presente documento. Dado en la ciudad de...FUN%...... alos.3A4..dias del mes de.@22K8 del 20.2.3 Firma) ~ Huella dactilar Ou: WMI F SEZ... (ee derecho)ANEXO 10 DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTISMO. Yo, AOSMARK... ALEXANDER... TE. Az A Identificado con, DNL NP y domicilio actual en. FY. ERE. WE ASE ~ PBNO DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de [ST] @tinidad, vinculo conyugal, de convivencia o unién de hecho con funcionarios o directivos de la UGEL 0 miembros del Comité. En el caso de haber marcado como SI, sefiale lo siguiente. Nombre completo de la persona con la que es pariente o tiene vinculo de afinidad, conyugal, de convivencia o uunién de hecho, en la entidad. Cargo que ocupa El grado de parentesco Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. Dado en ta ciudad de... 14.14... a tos.34..dias del mes de-&ME¥2, del 208.3 Huella dactilar (Indice derecho) il DNI:ANEXO 11 DECLARACION JURADA DE DOBLE PERCEPCION EN EL ESTADO a MARK, identificado con DNIN' domiciliaria:....¥-..¢h Distrito: .. en el DECLARO BAJO JURAMENTO: Tengo conocimiento que ningun funcionario 0 servidor piiblico puede NO [SZ] 425empefiar més de un empleo o cargo puiblico remunerado, (‘con excepcién de uno més por funcidn docente, de acuerdo a lo sefialado en la segunda disposicién complementaria final de la presente norma), CBRETSI] Percibo otra remuneracién a cargo del Estado En el caso de haber marcado como SI, sefiale lo siguiente. Nombre de la Insiitucién por la que percibe 0 percibira remuneracion a cargo del Estado: Cargo que ocupalra: Condicién Laboral: {_}Nombrado (_) Contratado Horario Laboral: Direccién de la institucion: (NO) (SI) Tengo incompatibilidad de distancia y con el horario de trabajo de dicho vinculo laboral. Dado en ta ciudad de..1YI5._... alos.34..dias del mes de. NEYO, del 202.2 Firma DNI: ANVFZFTO Huella dactilar (Indice derecho) “Ast. 40" de ia Constiucin Politica del Per y aticulo 3 de la Ley N° 28175 Ley Marco del Empleo Publica, La Informacién contenida en la presente decieracin jrada ser sujeto de conta posterior a cargo de la UGEL, a fn de corroborarlainexstencia de incompailbaidag horara ni de distancia,ANEXO 12 DECLARACION JURADA DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES - LEY N° 28991* vo, * TOSMARK..ALEXANOER..T2T9...£ identificado con DNI N°... 1494.34 2.9. DECLARO BAJO JURAMENTO: (SI) me encuentro afiiado(a) al siguiente Sistema Pensionario: 2X] SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones) Integra Profuturo Habitat Prima CUSPP: Fecha Afliacion: No estar aflliado a ningin sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiiarme al: (__) Sistema Nacional de Pensiones (ONP) (_) Sistema Privado de Pensiones (AFP) Dado en a ciudad de..A¥.Ni.... atos.34..dias del mes de.2MeKe. del 202.3 Firma ONI? HHIFSFFO Huella dactiler (Indice derecho) Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la informacién que consigna en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me someteré ala sancién que establece la Ley. * (rtcuo RT. 16) del Decreto Suprema N*,D.S 009-2008-TR y , Decreto Suprema N™.S 063-2007-EF